辨證論治，成也病機，敗也病機，病機是中醫臨床的不二法門(mén)。有病機才有辨證論治。病機是疾病的本質(zhì)，規范“辨癥求機”思維，決定“證”（證候，后同）本質(zhì)。學(xué)習中醫理論，培養“辨癥求機”思維，是中醫臨床的基本前提。只有入了病機之門(mén)，才有中醫的臨床，誠如明·張景岳在《類(lèi)經(jīng)》中所說(shuō)：“病機為入道之門(mén)，為硅步之法，法有未善，而局人心目，初學(xué)得之，多致終身不能超脫，習染既久，流弊日深”。
《素問(wèn)·至真要大論》在賦予了病機的疾病本質(zhì)的語(yǔ)義的同時(shí)，還確立了病機的邏輯和臨床原則，闡述了病機的人文價(jià)值，區別了病因和病機、癥狀和病機。今天開(kāi)始，我將分四個(gè)部分，討論《素問(wèn)·至真要大論》的病機。
一論《素問(wèn)·至真要大論》病機
經(jīng)文：本乎天者，天之氣也，本乎地者，地之氣也，天地合氣，六節分而萬(wàn)物化生矣。故曰：謹候氣宜，無(wú)失病機。
一、自然客觀(guān)的實(shí)事求是
“氣宜”，古代有醫家當成是一個(gè)治療的概念，如明·吳崑《黃帝內經(jīng)素問(wèn)吳注》：“氣宜，氣之所宜。如用寒遠寒，用熱遠熱，用溫遠溫，用涼遠涼。飲食居處，亦復如是。謹候氣宜之謂也?！逼鋵?shí)，《至真要大論》在這里，把“氣宜”作為病機的客觀(guān)基礎?！爸敽驓庖恕敝?，論述“天地合氣，六節分而萬(wàn)物化生”，“無(wú)失病機”之后回答“其主病何如？司歲備物，則無(wú)遺主矣?！薄爸敽驓庖恕闭Z(yǔ)義承前，“無(wú)失病機”語(yǔ)義啟后，前是“天地合氣，六節分而萬(wàn)物化生”，謹候的“氣宜”，應該是“天地合氣”的“氣宜”，后是“其主病何如？司歲備物，則無(wú)遺主矣?！睙o(wú)遺和無(wú)失對應，說(shuō)明“司歲備物”的根據，即根據什么來(lái)“司歲備物”?！八練q”，憑借、分析、求證的客觀(guān)是“歲”，“歲”有五運六氣之別，以“歲”為根據思考疾病本質(zhì)，就是“謹候氣宜，無(wú)失病機”。有了病機的認識，再根據病機性質(zhì)，確定具體的治療方藥、針灸溫熨等方法，就是“司歲備物”的過(guò)程?！八練q備物”以“運氣”為客觀(guān)，運氣不同，病機不同，所備之物也當不同。
這里的“謹候氣宜”和后面病機十九條前的“無(wú)失氣宜”，都強調了自然客觀(guān)的求實(shí)求是。自有了文化之后，人類(lèi)的主觀(guān)理性日益增強，對很多事物有了主觀(guān)的見(jiàn)解，甚至有了主觀(guān)的標準和規范。為了防止主觀(guān)認識的偏差，《至真要大論》對疾病本質(zhì)-病機的認識，就一再強調“謹候氣宜”，“無(wú)失氣宜”，尊重活生生的人，尊重自然，在完全自然客觀(guān)的基礎上“審察病機”，絕不能用主觀(guān)去規定客觀(guān)，也不能將表象等同本質(zhì)。
自然客觀(guān)主要在天地，天地不外氣交氣化，氣交氣化規律不外五運六氣，有司天在泉，有左右間氣，有主氣有客氣，盛衰往復，動(dòng)態(tài)變化，有其時(shí)有其氣，非其時(shí)也會(huì )有其氣。在錯綜復雜的“天地合氣”規律之中，主運、主氣是不變的，初、二、三、四、五、終六個(gè)不同時(shí)段，終而復始，年年如此。初之氣風(fēng)木，二之氣君火，三之氣相火，四之氣濕土，五之氣燥金，終之氣寒水，循環(huán)往復，維持“天地合氣”的動(dòng)態(tài)平衡?！疤斓睾蠚狻钡膭?dòng)態(tài)平衡不是機械地動(dòng)態(tài)平衡，存在主客加臨、司天在泉、標本勝復等差異性。五運六氣是天地自然亙古不變的一般規律和隨機變化的特殊規律的綜合性認識，守“天地合氣，六節分而萬(wàn)物化生”的規律，結合“司氣者主歲同，然有余不足”的特殊性，把握現實(shí)的“天地合氣”的“氣宜”特征，便是“謹候氣宜”。
“天地合氣”是動(dòng)態(tài)的，前后相關(guān)，環(huán)環(huán)相扣，春生夏長(cháng)秋收冬藏?！疤斓睾蠚狻庇谐Ｓ凶?，有太過(guò)之氣，有不及之氣，有非時(shí)之氣，有標、有本、有中，有旺有衰、有勝有復，五藏因應協(xié)調紊亂，就會(huì )發(fā)生疾病，所以“謹候氣宜”，在于“無(wú)失病機”?！爸敽颉钡摹皻庖恕笔鞘裁础皻庖恕?？是當時(shí)、當下的“氣宜”，是五運六氣規律在現實(shí)之中的“氣宜”?，F實(shí)的寒熱溫涼、風(fēng)火濕燥，無(wú)不是“天地合氣”的結果，是五運六氣動(dòng)態(tài)變化的必然，皆影響生命之氣而發(fā)生“之化之變”，因此通過(guò)五運六氣的具體分析，把握了當下“天地合氣”的具體情況，也就做到了“謹候氣宜”。
五運六氣是宇宙生命學(xué)，深奧而微妙，錯綜而復雜，沒(méi)有古天文知識，不懂《易經(jīng)》，很難掌握。五運六氣的現實(shí)狀況，《黃帝內經(jīng)》一般分為至而未至、至而太過(guò)、至而適至三種情況。在現實(shí)的自然客觀(guān)，氣不外太過(guò)氣、不及氣與平氣，根據四季的寒熱溫涼之氣，分析當下的氣候特點(diǎn)，是至而未至、至而太過(guò)還是至而適至，也能夠做到“謹候氣宜”。如立春之后，溫氣上升，漸漸暖和是為平氣，要是立春之后沒(méi)有暖和，還是寒風(fēng)呼嘯，就是至而未至，是不及；沒(méi)有經(jīng)過(guò)暖和過(guò)程，一下子熱起來(lái)，就是至而太過(guò)，是有余。同樣道理，夏天之不熱，秋天之不涼，冬天之不寒，是不及；夏天太熱、秋天很冷、冬天太寒，是太過(guò)。
活生生的人的疾病，與“天地合氣，六節分而萬(wàn)物化生”密切相關(guān)，是“風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變”的生命異常?！爸敽驓庖?，無(wú)失病機”的要求，就是結合當下的氣候特點(diǎn)，去分析病機，即把當下的自然之氣與活生生的人的疾病聯(lián)系起來(lái)，把握現實(shí)的疾病本質(zhì)?；钌娜伺c自然相因相應，臨床沒(méi)有獨立于自然客觀(guān)之外的疾病，把人當人的醫學(xué)，把人與自然氣候聯(lián)系起來(lái)，獲得疾病本質(zhì)的判斷。
二、治病必求于本
《陰陽(yáng)應象大論》強調“治病必求于本”，《至真要大論》回答了何為本。何為本？病機為本?！爸敽驓庖?，無(wú)失病機”，“無(wú)失”者，不能失去、失掉，失去、失掉了，本就沒(méi)有了。病機之本，是“謹候氣宜”的意義所在。
需要注意的是，人類(lèi)在社會(huì )中生存，文化社會(huì )之中的人事往來(lái)，對生命的影響作用越來(lái)越大，甚至超過(guò)了“天地合氣”。如今的疾病，不僅自然之氣有關(guān)，個(gè)人性格情志有關(guān)，而且社會(huì )文化之氣也有關(guān)，因此“謹候氣宜”的“氣宜”，既有四時(shí)氣候之寒熱燥濕，也有社會(huì )人事之勞逸苦樂(lè )，還有個(gè)人性格的剛柔勇怯，環(huán)境污染之氣，競爭壓力之氣，都屬于病機的“氣宜”。
“氣宜”是多樣的，病機的基本性質(zhì)不外寒熱虛實(shí)?！皻庖恕迸c病機的關(guān)系，不是線(xiàn)性的機械關(guān)系，而是“之化之變”的關(guān)系，“之化之變”的病機性質(zhì)，不僅因時(shí)而異、因地而異，而且因人而異，故“謹候氣宜”，只有以活生生的人的臨床癥狀和多維聯(lián)系的臨床資料為客觀(guān)依據，綜合分析、客觀(guān)求證，才能做到“無(wú)失病機”。如路志正說(shuō)：“蓋人生天地之間、社會(huì )之中，疾病之成，因素非止一端，故于辨病、辨證之時(shí)，必參天地之高下，氣之溫燥，稟賦厚薄，性別男女，年齡老幼，形志苦樂(lè )……合是數者，計較分毫，議方治療，方克適中?！保ā夺t論醫話(huà)薈要》）
“氣宜”有同有異，同者“天地合氣”，亙古不變，春溫夏熱秋涼冬寒，晝夜明暗，風(fēng)霜雨雪等；異者，寒熱之早晚微甚，社會(huì )狀況的和平戰亂，個(gè)人的生活習慣、文化修養、性格緩急等?！盁o(wú)失病機”既要“謹候”亙古不變的“氣宜”，也要“謹候”因時(shí)、因地、因人而異的“氣宜”，知常達變，才能做到“無(wú)失病機”。臨床“失病機”者，很多與沒(méi)有“謹候氣宜”，或者“謹候”的“氣宜”不真有關(guān)?！皻庖恕钡牟C意義也有常有變，雖然都是寒熱虛實(shí)，但不同時(shí)代、不同社會(huì )是有差異的。如李東垣時(shí)代戰亂頻繁，民不聊生，病機多元氣虧虛；葉天士時(shí)代溫熱之氣太過(guò)，溫病流行，病機多熱邪內盛?！爸敽驓庖?，無(wú)失病機”的中醫臨床，沒(méi)有一成不變的規范標準，實(shí)事求是辨證論治，因此不同醫家有不同的臨床體驗，形成多姿多彩的各家學(xué)說(shuō)，如近代四川之鄭欽安以姜桂附的溫熱扶陽(yáng)，河北的張錫純之大劑量熟地滋養陰津。
不知何時(shí)開(kāi)始，中醫不以辨證論治為本，不講“謹候氣宜，無(wú)失病機”，而是遵從“派”的門(mén)戶(hù)之見(jiàn)，扶陽(yáng)派就是姜桂附、滋陰派就是大熟地，補土派就是白術(shù)茯苓。不可否認，中醫有金元四大家之不同，葉薛吳王之差異，南北溫清之區別，但這許許多多的不同，并不是因為“派”的不同，而是“謹候氣宜，無(wú)失病機”的不同。三因制宜、辨證論治，不同時(shí)代、不同地域、不同社會(huì )狀況有不同的“氣宜”條件，而不同“氣宜”條件影響活生生的人，就會(huì )形成不同的病機，唯有客觀(guān)求證，才能“無(wú)失病機”。曾經(jīng)有個(gè)脾虛濕滯的腹瀉病人，五六年的姜桂附溫陽(yáng)無(wú)效，后從四川來(lái)京求治于我，我用六君子湯配四苓湯，三劑瀉止。
三、無(wú)派之困 臨床為是
中醫臨床，只有實(shí)事求是的辨證論治。今天不同了，許多人熱衷于這樣流派、那樣流派，把活潑潑的辨證論治，局限在“派”的框框里，教條機械?！爸敽驓庖?，無(wú)失病機”的原則，是客觀(guān)求實(shí)求是的原則，無(wú)論是滋陰、扶陽(yáng)，還是攻下、補土，無(wú)論是重先天，還是重后天，都只有以當下的證候病機性質(zhì)為根據，是寒則溫，是熱則清，是實(shí)則瀉，是虛則補，不管青紅皂白，據“派”而處方，因“派”而用藥，雖有所中，不過(guò)僥幸。
張仲景創(chuàng )立辨證論治，以“觀(guān)其脈證，知犯何逆，隨證治之”為臨床基本程序，突出了“謹候氣宜，無(wú)失病機”的臨床原則?！坝^(guān)其脈證”是辨證論治的第一步，主要目的在收集和確認臨床病人的脈癥和其它臨床資料，包括了天時(shí)、地理、人事等內容，屬于“謹候氣宜”的范疇?！爸负文妗笔潜孀C論治的第二步，通過(guò)病機要素和病機要素關(guān)系的分析判斷，形成具體的證候病機?！半S證治之”是第三步，有法、方、藥三個(gè)環(huán)節，因證而立法，因證而選方，因證而用藥。三個(gè)環(huán)節，步步深入，落實(shí)到具體的方藥之后，才能算是“無(wú)失病機”。方藥沒(méi)有和證候病機對應，就失去了病機，故“隨證治之”是落實(shí)“無(wú)失病機”的關(guān)鍵。
實(shí)事求是是辨證論治的靈魂，“觀(guān)其脈證”是“謹候氣宜”的實(shí)事求是，“知犯何逆，隨證治之”是“無(wú)失病機”的實(shí)事求是。處方用藥“無(wú)失病機”，就是要以臨床證候病機性質(zhì)為依據，“方證對應”為原則，諸如少陰陽(yáng)虛用四逆輩，陽(yáng)明無(wú)形熱邪用白虎湯，少陽(yáng)半表半里用小柴胡湯，皆是“無(wú)失病機”。不論“知犯何逆”，統統溫陽(yáng)，一律姜桂附，就有失病機了。
中醫歷史上，不“謹候氣宜，無(wú)失病機”的教訓很多，最為慘痛的要數金元時(shí)期的中醫了。金代，“遭壬辰之變，五六十日之間，為飲食勞倦所傷而歿者，將百萬(wàn)人，皆謂由傷寒而歿”（《脾胃論·序》）飲食勞倦所傷，癥狀表現類(lèi)似傷寒，同樣有頭身疼痛，惡寒發(fā)熱，可當時(shí)的中醫，忽視了“京師戒嚴，迨三月下旬，受敵者凡半月，解圍之后，都人之不受病者，萬(wàn)無(wú)一二”的“氣宜”狀況，沒(méi)有“謹候氣宜”，更沒(méi)有分析病機，頭痛醫頭腳痛醫腳，把內傷脾胃、元氣不足之“證”，“作外傷寒邪、表實(shí)有余之證，反瀉其表”，“既病而死者，繼踵而不絕。都門(mén)十有二所，每日各門(mén)所送，多者二千，少者不下一千，似此者幾三月”（《內外傷辨惑論·辨寒熱》）。李東垣則不同，他“謹候氣宜”，根據當時(shí)戰亂勞役、饑飽不勻的“氣宜”客觀(guān)，運用《內經(jīng)》理論分析病機，補脾胃、升清陽(yáng)、泄陰火，挽回了許多人的生命。當時(shí)創(chuàng )立的補中益氣湯、清暑益氣湯、升陽(yáng)益胃湯等等，療效至今都還十分顯著(zhù)。
“氣宜”是動(dòng)態(tài)變化的“氣宜”，活生生的人是差異性的人，今天不是過(guò)去的重復，臨床不是理論的翻版。五運六氣動(dòng)態(tài)變化，人事情感因人而異，社會(huì )狀況因時(shí)而變，因此臨床沒(méi)有一成不變的病機，若不“謹候氣宜”，就會(huì )失掉病機。病機的臨床性質(zhì)因時(shí)而異、因地而異，因人而異，病機的表現形式因時(shí)而異、因地而異，因人而異。在有些地域環(huán)境，陽(yáng)虛多于陰虛，故多四逆湯、理中湯，有些地域環(huán)境，陰虛多于陽(yáng)虛，故多熟地麥冬當歸，有些熱邪偏勝當主清，有的寒邪偏勝當主溫，這不是“派”之使然，而是“氣宜”使然，是“謹候氣宜，無(wú)失病機”的必然。不客觀(guān)分析，求證病機，就會(huì )犯溫而反寒，清而反溫，補而反瀉，瀉而反補的錯誤，甚至出現“桂枝下咽陽(yáng)盛則斃，承氣入胃陰盛以亡”的情況。
“天地合氣，六節分而萬(wàn)物化生”。萬(wàn)物之中，人居其一，人之發(fā)病，與“天地合氣”的“氣宜”密切相關(guān)。狹義“氣宜”，指“天地合氣”形成的風(fēng)寒暑濕燥火，廣義“氣宜”，除了風(fēng)寒暑濕燥火之氣，自還包括了社會(huì )苦樂(lè )之氣、文化觀(guān)念之氣、情感喜怒之氣、飲食勞逸之氣。氣有多樣，氣有主次，“無(wú)失病機”就必須“謹候氣宜”。
機械僵化、墨守門(mén)戶(hù)之“派”，既違“謹候氣宜”，又?！盁o(wú)失病機”。清代醫家揚栗山“留心此道，年近四旬，鄉闈已經(jīng)七困，肇于乾隆九年甲子，猶及謝事寒水大運，證多陰寒，治多溫補，縱有火毒之證，亦屬強弩之末。自茲已后，而陽(yáng)火之證漸多矣，向溫補宜重者變而從輕，清瀉宜輕者變而從重。迨及甲戌乙亥，所宜重瀉者，雖極清極解而亦弗驗矣，勢必蕩滌而元梟之勢始殺。致甲申乙酉，蕩滌之法向施于初病者，多有首尾而難免者矣”（《傷寒瘟疫條辨》）“陰寒”者溫之，是“謹候氣宜，無(wú)失病機”，“陽(yáng)火之證漸多”而“極清極解”，同樣是“謹候氣宜，無(wú)失病機”?！皻庖恕弊兓绊懖C由寒轉溫，立法處方隨之而變--“溫補宜重者變而從輕，清瀉宜輕者變而從重”，乃至于“勢必蕩滌而元梟之勢始殺”，是“謹候氣宜，無(wú)失病機”的真實(shí)寫(xiě)照。揚栗山認為，病機變化與自然時(shí)空的“大運”密切相關(guān)，因此，他在《傷寒瘟疫條辨》開(kāi)篇就明確提出，“治病須知大運辨”。
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