【概述】 強直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一種慢性進(jìn)行性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節，脊柱骨突，脊柱旁軟組織及外周關(guān)節，并可伴發(fā)關(guān)節外表現。嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節強直。AS是脊柱關(guān)節病的原型或稱(chēng)原發(fā)性AS；其它脊柱關(guān)節病并發(fā)的骶髂關(guān)節炎為繼發(fā)性AS。通常所指及本指南所指均為前者。 AS 的患病率在各國報道不一，如美國為0.13%-0.22%，日本本土人為0.05%-0.2%，及我國為0.26%。以往認為本病男性多見(jiàn)，男女之比為10.6：1；現報告男女之比為為2：1到3：1，只不過(guò)女性發(fā)病較緩慢及病情較輕。發(fā)病年齡通常在13-31歲，30歲以后及8歲以前發(fā)病者少見(jiàn)。 AS的病因未明?；蚝铜h(huán)境因素共同在發(fā)病中發(fā)揮作用。HLA-B27（下稱(chēng)B27）與AS的發(fā)病密切相關(guān)，并有明顯家族發(fā)病傾向。正常人群的B27陽(yáng)性率因種族和地區不同差別很大，如歐洲的白種人為4%-13%，美國黑人為2%-4%，我國為2%-7%。我國A S患者B27的陽(yáng)性率達91%。普通人群AS的患病率約為0.1%，在A(yíng)S患者的家系中為4%，在B27陽(yáng)性的AS患者中，其一級親屬中AS患病率高達11%-25%。這充分表明B27陽(yáng)性者或有AS家族史者患AS的危險性增加。但是，大約80%的B27陽(yáng)性者并不發(fā)生AS，以及大約10%的AS患者為B27陰性。AS的發(fā)生還有如腸道細菌及腸道炎癥等其他因素參與。AS的病理性標志和早期表現之一為骶髂關(guān)節炎。脊柱受累到晚期的典型表現為竹節狀脊柱。外周關(guān)節的滑膜炎在組織學(xué)上與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎難以區別。肌腱末端病為本病的特征之一。因主動(dòng)脈根部局灶性中層壞死可引起主動(dòng)脈環(huán)狀擴張，以及主動(dòng)脈瓣膜尖縮短變厚，從而導致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。 【臨床表現】 本病發(fā)病隱襲。最常見(jiàn)的癥狀是腰背痛，非典型者可以周?chē)P(guān)節炎開(kāi)始?；颊咧饾u出現腰背部或骶髂部疼痛和/或發(fā)僵，半夜痛醒，翻身困難，晨起或久坐后起立時(shí)腰部發(fā)僵明顯，但活動(dòng)后減輕。有些患者感臀部鈍痛或骶髂部劇痛，偶向周邊放射?？人?、打噴嚏、突然扭動(dòng)腰部疼痛可加重。疾病早期疼痛多在一側呈間斷性，數月后疼痛多為雙側呈持續性。隨病變由腰椎向胸頸部脊椎發(fā)展，則出現相應部位疼痛、活動(dòng)受限或脊柱畸形。 24%-75%的AS患者在病初或病程中出現外周關(guān)節病變，以膝、髖、踝和肩關(guān)節居多，肘及手和足小關(guān)節偶有受累。非對稱(chēng)性、少數關(guān)節或單關(guān)節，及下肢大關(guān)節的關(guān)節炎為本病外周關(guān)節炎的特征。我國患者除髖關(guān)節外，膝和其他關(guān)節的關(guān)節炎或關(guān)節痛多為暫時(shí)性，極少或幾乎不引起關(guān)節破壞和殘疾。髖關(guān)節受累占38%-66%，表現為局部疼痛，活動(dòng)受限，屈曲孿縮及關(guān)節強直，其中大多數為雙側，而且94%的髖部癥狀起于發(fā)病后頭5年內。發(fā)病年齡小，及以外周關(guān)節起病者易發(fā)生髖關(guān)節病變。 本病的全身表現輕微，少數重癥者有發(fā)熱、疲倦、消瘦、貧血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端炎在本病常見(jiàn)。1/4的患者在病程中發(fā)生眼色素膜炎，單側或雙側交替，一般可以自行緩解，反復發(fā)作可致視力障礙。神經(jīng)系統癥狀來(lái)自壓迫性脊神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng)痛、椎骨骨折或不全脫位以及馬尾綜合片，后者可引起陽(yáng)萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺(jué)遲鈍、踝反射消失。極少數患者出現肺上葉纖維化。有時(shí)伴有空洞形成而被認為結核，也可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。主動(dòng)脈瓣閉鎖不全及傳導障礙見(jiàn)于3.5%-10%的患者。AS可并發(fā)IgA腎病和淀粉樣變性。 【診斷要點(diǎn)】 1. 對本病診斷的最好線(xiàn)索是患者的癥狀，關(guān)節體征和關(guān)節外表現及家族史。AS最常見(jiàn)的和特征性早期主訴為下腰背發(fā)僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中極為常見(jiàn)的一種癥狀，但大多數為機械性背痛非炎性疼痛，而本病則為炎性疼痛。以下5項有助于脊柱炎引起的炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鑒別：（1）背部不適發(fā)生在40歲以前；（2）緩慢發(fā)??；（3）癥狀持續至少3個(gè)月；（4）背痛伴發(fā)晨僵；（5）背部不適在活動(dòng)后減輕或消失。以上5項有4項符合則支持炎性背痛。 2. 骶髂關(guān)節和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽(yáng)性體征。隨病情進(jìn)展可見(jiàn)腰椎前凸變平，脊柱各個(gè)方向活動(dòng)受限，胸廓擴展范圍縮小，及頸椎后突。以下幾種方法可用于檢查骶髂關(guān)節壓痛或脊柱病變進(jìn)展情況：（1）枕壁試驗：正常人立正姿勢，后枕部應貼近墻壁而無(wú)間隙。而頸僵直和（或）胸椎段畸形后凸者該間隙增大至幾厘米以上，致使枕部不能貼壁。（2）胸廓擴展：在第4肋間隙水平測量深吸氣和深呼氣時(shí)胸廓擴展范圍，兩者之差的正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎廣泛受累者則使胸廓擴張減弱。（3）Schober試驗：測量雙髂后上棘連線(xiàn)中點(diǎn)上垂直距離向上10cm，向下5cm分別作出標記，然后囑患者彎腰（保持雙膝直立位）測量脊柱最大前屈度，正常移動(dòng)增加距離在5cm以上，脊柱受累者則增加距離多少于4cm。（4）骨盆按壓：患者側臥，從另一側按壓骨盆可引起骶髂關(guān)節疼痛。（5）Patrick試驗（下肢4字試驗）：患者仰臥，一側膝屈曲并將足跟放置到對側伸直的膝上。檢查者用一只手下壓屈曲的膝（此時(shí)髖關(guān)節在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手壓對側骨盆，可引出對側骶髂關(guān)節疼痛則視為陽(yáng)性。 3. X線(xiàn)表現具有診斷意義。AS最早的變化發(fā)生在骶髂關(guān)節。該處的X線(xiàn)片顯示軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節融合。通常按X線(xiàn)片骶髂關(guān)節炎的病變程度分為5級：0級為正常，Ⅰ級可疑，Ⅱ級有輕度骶髂關(guān)節炎，Ⅲ級有中度骶髂關(guān)節炎，Ⅳ級為關(guān)節融合強直。對于臨床或疑病例，而X線(xiàn)片尚未顯示明確的或Ⅱ級以上的雙側骶髂關(guān)節炎改變者，應該采用計算機斷層（CT）檢查。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)還在于假陽(yáng)性少。但是，由于骶髂關(guān)節解剖學(xué)的上部為韌帶，因其附著(zhù)引起影像學(xué)上的關(guān)節間隙不規則和增寬，給判斷帶來(lái)困難。另外，類(lèi)似于關(guān)節間隙狹窄和糜爛的骶髂關(guān)節髂骨部分的軟骨下老化是一自然現象，不應該視為異常。磁共振成像技術(shù)（MRI）對了解軟骨病變優(yōu)于CT，但在判斷骶髂關(guān)節炎時(shí)易出現假陽(yáng)性結果，又因價(jià)格昂貴，目前不宜做為常規檢查項目。 脊柱的X線(xiàn)片表現有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關(guān)節模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴重的骨化性骨橋表現稱(chēng)為為“竹節樣脊柱”。恥骨聯(lián)合、坐骨結節和肌腱附者點(diǎn)（如跟骨）的骨質(zhì)糜爛，伴鄰近骨質(zhì)的反應性硬化及絨毛狀改變，可出現新骨形成。 4. 活動(dòng)期患者可見(jiàn)血沉增快，C-反應蛋白增高及輕度貧血。類(lèi)風(fēng)濕因子陰性的免疫球蛋白輕度升高。雖然AS患者HLA-B27陽(yáng)性率達90%左右，但者無(wú)診斷特異性，陰性有助于排除AS，而陽(yáng)性者不能作國診斷AS的依據。 5. AS的診斷現仍沿用1966年紐約標準，或1984年修訂的紐約標準，條件如下： （1） 紐約標準（1966年）：有X片證實(shí)的雙側或單側骶髂關(guān)節炎（按前述0-Ⅳ級分級），并分別附加以下臨床表現的1條或2條，即，①腰椎在前屈、側屈和后伸的3個(gè)方向運動(dòng)均受限；②腰背痛史或現有癥狀；③胸廓擴展范圍小于2.5cm。根據以上幾點(diǎn)，診斷肯定的 AS要求有： X線(xiàn)片證實(shí)的Ⅲ-Ⅳ級雙側骶髂關(guān)節炎，并附加上述臨床表現中的至少1條；或者X線(xiàn)證實(shí)的Ⅲ-Ⅳ級單側骶髂關(guān)節炎或Ⅱ級雙側骶髂關(guān)節炎，并分別附加上述臨床表現的1條或2條。 （2）修訂的紐約標準（1984年）：①下腰背痛的病程至少持續3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側屈方向活動(dòng)受限；③胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常值；④雙側骶髂關(guān)節炎Ⅱ-Ⅳ級，或單側骶髂關(guān)節炎Ⅲ-Ⅳ級。如果患者具備④并分別附加①-③條中的任何1條可確診為AS。
從上述2種標準可見(jiàn)，它們均缺乏對早期患者診斷的敏感性。為此，對一些暫時(shí)不符合AS診斷標準的患者，如其表現符合歐洲脊柱關(guān)節病研究組制訂的脊柱關(guān)節病初步診斷標準，也可列入此類(lèi)進(jìn)行診斷和治療，以免延誤病情。該診斷標準為：炎性脊柱痛或非對稱(chēng)性以下肢關(guān)節為主的滑膜炎，并附加以下項目中的任何一項，即：①陽(yáng)性家族史；②銀屑??；③炎性腸??；④關(guān)節炎前1個(gè)月內的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；⑤雙側臀部交替疼痛；⑥肌腱末端??；⑦骶髂關(guān)節炎。 【鑒別診斷】 強直性脊柱炎應與下列疾病相鑒別： 1 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎（RA）：AS與RA的主要區別是： (1) AS在男性多發(fā)而RA女性居多。 (2) AS無(wú)一例外 有骶髂關(guān)節受累，RA則很少有骶髂關(guān)節病變。 (3) AS為全脊柱自下而上地受累，RA只侵犯頸椎。 (4) 外周關(guān)節炎在A(yíng)S為少數關(guān)節、非對稱(chēng)性，且以下肢關(guān)節為主；在RA則為多關(guān)節、對稱(chēng)性和四周大小關(guān)節均可發(fā)病。 (5) AS無(wú)RA可見(jiàn)的類(lèi)風(fēng)濕結節。 (6) AS的RF陰性，而RA的陽(yáng)性率占60%~95%。 (7) AS以HLA-B27陽(yáng)性居多，而RA則與HLA-DR4相關(guān)。AS與RA發(fā)生在同一患者的機遇為1/1~20萬(wàn)。 2 椎間盤(pán)突出：該病限于脊柱，無(wú)疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現，所有實(shí)驗室檢查包括血沉均正常。如有必要可進(jìn)行CT或MRI或脊髓造影術(shù)以明確診斷。 3 結核：對于單側骶髂關(guān)節病變要注意同結核或其他感染性關(guān)節炎相鑒別。 4 彌漫性特發(fā)性骨肥厚（DISH）綜合征：該病發(fā)病多在50歲以上男性，患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運動(dòng)受限。其臨床表現和X線(xiàn)所見(jiàn)常與AS相似。X線(xiàn)可見(jiàn)韌帶鈣化，常累及頸椎和低位胸椎。常有沿著(zhù)至少四節相連的椎體前外側有流注形鈣化與骨化，然而骶髂關(guān)節和脊椎骨突關(guān)節無(wú)侵蝕，晨起僵硬感未加重，血沉正常。HLA-B27與此病無(wú)關(guān)。 5 強直性脊柱炎是血清陰性脊柱關(guān)節病的原型，在診斷時(shí)必需與骶髂關(guān)節炎相關(guān)節的脊柱關(guān)節病如銀屑病關(guān)節炎（PsA）、萊特樂(lè )綜合征（RS）等相鑒別。 【治療方案及原則】 AS尚無(wú)根治方法。但是患者如能及時(shí)診斷及合理治療，可以達到控制癥狀并改善預后。應通過(guò)非藥物、藥物、和手術(shù)等綜合治療，緩解疼痛和發(fā)僵，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢，防止脊柱或關(guān)節變形，以及必要時(shí)矯正畸形關(guān)節，以達到改善和提高患者生活質(zhì)量目的。 1 . 非藥物治療 （1）對患者及其家屬進(jìn)行疾病知識的教育是整個(gè)治療計劃中不可缺少的一部分，有助于患者主動(dòng)參與治療并與醫師的合作。 長(cháng)期計劃還應包括患者的社會(huì )心理和康復的需要。 （2）勸導患者要謹慎而不間斷地進(jìn)行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關(guān)節的最好位置，增強椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亞于藥物治療。 （3） 站立時(shí)應盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應保持胸部直立。應睡硬板床，多取仰臥位，避免促進(jìn)屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現上胸或頸椎受累應停用枕頭。 （4） 減少或避免引起持續性疼痛的體力活動(dòng)。定期測量身高。保持身高記錄是防止不易發(fā)現的早期脊柱彎曲的一個(gè)好措施。 （5） 對疼痛或炎性關(guān)節或其他軟組織選擇必要的物理治療 2. 藥物治療 （1）非甾類(lèi)抗炎藥（簡(jiǎn)稱(chēng)抗炎藥）：這一類(lèi)藥物可迅速改善患者腰背部疼痛和發(fā)僵，減輕關(guān)節腫脹和疼痛及增加活動(dòng)范圍，無(wú)論早期或晚期A(yíng)S患者的癥狀治療都是首選的?？寡姿幏N類(lèi)繁多，但對AS的療效大致相當。吲哚美辛對AS的療效尤為顯著(zhù)。如患者年輕，又無(wú)胃腸、肝、腎及其他器官疾病或其他禁忌證，吲哚美辛可作為首選藥物。方法為：吲哚美辛25mg，每日3次，飯后即服。夜間痛或晨僵顯著(zhù)者，晚睡前用吲哚美辛栓劑50mg或100mg，塞入肛門(mén)內，可獲得明顯改善。其他可選用的藥物如阿西美辛90mg每日1次。雙氯芬酸因品牌、劑型及劑量不同可參考說(shuō)明書(shū)使用，通常每日總劑量為75~150mg；萘丁美酮1000mg，每晚1次；美洛昔康15mg，每日1次；及依托度酸400mg，每日1次。新藥羅非昔布25mg每日1次，及塞來(lái)昔布200mg每日2次，也用于治療本病。 抗炎藥的不良反應中較多的是胃腸不適，少數可引起潰瘍；其他較少見(jiàn)的有頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細胞減少，水腫，高血壓，及過(guò)敏反應等。醫師應針對每例患者的具體情況選用一種抗炎藥物。同時(shí)使用2種或2種以上的抗炎藥不僅不會(huì )增加療效，反而會(huì )增加藥物不良反應，甚至帶來(lái)嚴重后果?？寡姿幬锿ǔＰ枰?使用個(gè)月左右，待癥狀完全控制后減少劑量，以最小有效量鞏固一段時(shí)間，再考慮停藥，過(guò)快停藥容易引起癥狀反復。如一種藥物治療2-4周療效不明顯，應改用其他不同類(lèi)別的抗炎藥。在用藥過(guò)程中應始終注意監測藥物不良反應并及時(shí)調整。 （2）柳氮磺吡啶：本品可改善AS的關(guān)節疼痛、腫脹和發(fā)僵，并可降低血清IgA水平及其他實(shí)驗室活動(dòng)性指標，特別適用于改善AS患者的外周關(guān)節炎,并對本病并發(fā)的前色素膜炎有預防復發(fā)和減輕病變的作用。至今，本品對AS的中軸關(guān)節病變的治療作用及改善疾病預后的作用均缺乏證據。通常推薦用量為每日2.0g,分2-3次口服。劑量增至3.0g/d, 療效雖可增加，但不良反應也明顯增多。本品起效較慢，通常在用藥后4-6周。為了增加患者的耐受性。一般以0.25g, 每日3次開(kāi)始，以后每周遞增0.25g，直至1.0g，每日2次，或根據病情，或患者對治療的反應調整劑量和療程，維持1-3年。為了彌補柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎作用欠強的缺點(diǎn)，通常選用一種起效快的抗炎藥與其并用。本品的不良反應包括消化系癥狀，皮疹，血細胞減少，頭痛，頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常（停藥可恢復）?；前愤^(guò)敏者禁用。 （3）甲氨蝶呤：活動(dòng)性AS患者經(jīng)柳氮磺吡啶和非甾類(lèi)抗炎藥治療無(wú)效時(shí)，可采用甲氨蝶呤。但經(jīng)對比觀(guān)察發(fā)現，本品僅對外周關(guān)節炎、腰背痛和發(fā)僵及虹膜炎等表現，以及血沉和C-反應蛋白水平有改善作用，而對中軸關(guān)節的放射線(xiàn)病變無(wú)改善證據。通常以甲氨蝶呤7.5mg-15mg，個(gè)別重癥者可酌情增加劑量，口服或注射，每周1次，療程半年-3年不等。同時(shí)，可并用1種抗炎藥。盡管小劑量甲氨蝶呤有不良反應較少的優(yōu)點(diǎn)，但其不良反應仍是治療中必須注意的問(wèn)題。這些包括胃腸不適，肝損傷，肺間質(zhì)炎癥和纖維化，血細胞減少，脫發(fā)，頭痛及頭暈等，故在用藥前后應定期復查血常規，肝功能及其他有關(guān)項目。 (4) 糖皮質(zhì)激素： 少數病例即使用大劑量抗炎藥也不能控制癥狀時(shí)，甲基潑尼松龍15mg/（kg.d）沖擊治療，連續3天，可暫時(shí)緩解疼痛。對其他治療不能控制的下背痛，在CT指導下行皮質(zhì)類(lèi)固醇骶髂關(guān)節注射，部分患者可改善癥狀，療效可持續3個(gè)月左右。本病伴發(fā)的長(cháng)期單關(guān)節（如膝）積液，可行長(cháng)效皮質(zhì)激素關(guān)節腔注射。重復注射應間隔3-4周，一般不超過(guò)2-3次。糖皮質(zhì)激素口服治療既不能阻止本病的發(fā)展，還會(huì )因長(cháng)期治療帶來(lái)不良反應。 （5）其他藥物：一些男性難治性AS患者應用沙立度胺（Thalidomide，反應停）后，臨床癥狀和血沉及C-反應蛋白均明顯改善。初始劑量100mg/d，每10天遞增100mg，至300mg/d維持。用量不足則療效不佳，停藥后癥狀易迅速復發(fā)。本品的不良反應有嗜睡，口渴，血細胞下降，肝酶增高，鏡下血尿及指端麻刺感等。因此對選用此種治療者應做嚴密觀(guān)察，在用藥初期應每周查血和尿常規，每2~4周查肝腎功能。對長(cháng)期用藥者應定期做神經(jīng)系統檢查，以便及時(shí)發(fā)現可能出現的外周神經(jīng)炎。 <>< body=""><> | 
