一本久久a久久精品综合香蕉_ 清名醫鄭重光“ 傷寒治效”中四逆湯的應用淺探

清名醫鄭重光《素圃醫案》“ 傷寒治效”中

四逆湯的應用淺探

郭錦晨
安徽中醫藥大學(xué)
《素圃醫案》系清新安名醫鄭重光晚年的醫案集，全書(shū)4 卷計收 184 案。

鄭重光為火神派前期的扶陽(yáng)醫家，醫案具有鮮明的火神派風(fēng)格?！?傷寒治效”53 例中以四逆湯加減形式治療 38 例。他重視陽(yáng)氣，擅用姜附，特色突出，四逆湯在《素圃醫案》“ 傷寒治效”中應用廣泛。

鄭重光是明末清初新安名醫，字在辛，號素圃，晚號完夫，安徽歙縣人…。臨證詳慎周密，于傷寒、溫病尤多發(fā)明，著(zhù)《素圃醫案》4卷，卷一為“傷寒治效 ”53例，其中以四逆湯加減形式治療38例，足見(jiàn)其重視陽(yáng)氣，擅用、廣用、重用姜附之特色。四逆湯是張仲景《傷寒論》中治少陰病的重要方劑，鄭重光大量化裁使用了四逆湯，把四逆湯作為回陽(yáng)救逆的重要方劑，且以腎為中心，兼及其他臟腑。其加減變化靈活多樣，把應用范圍由《傷寒論》中的少陰病拓展到傷寒、暑證、瘧疾、痢疾、中風(fēng)、男病、女病等各種病證。通過(guò)對《素圃醫案》“傷寒治效”中四逆湯化裁運用經(jīng)驗的總結，對于我們加深對四逆湯的理解以及提高臨床療效大有裨益。

1 四逆湯以回陽(yáng)救逆為核心
四逆湯源于《傷寒論)323條：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯” 組成為附子(一枚，生用，破八片)，干姜(一兩半)，炙甘草(二兩)。關(guān)于原文方名存在兩種爭議，一種認為本方主治少陰寒化證陰盛陽(yáng)虛而致的四肢逆冷，故方名四逆湯；一種認為應為“回逆湯”，也即“回陽(yáng)救逆”的意思，根據遣唐使帶去日本所抄錄的《古本康平傷寒論》(年代顯然比國內現存的宋本《傷寒論》要早)，且從文理上解讀也應是回逆。關(guān)于方劑內涵，呂英認為，四逆之名其內涵對應人體生命而言是土不能伏火之意，此方之宗旨是火生土、土伏火。附子之功效是欲達到釜底少火生氣，使北方之坎卦能正常發(fā)揮其二陰抱一陽(yáng)應有的作用。干姜、炙甘草執中州，干姜之辛溫本質(zhì)是迎陽(yáng)歸舍，炙甘草為佐藥，一者取其益氣溫中，二者解毒，三者調和諸藥。主治心腎陽(yáng)衰之臟厥或少陰病(四肢厥逆，惡寒躇臥，嘔吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脈微)，為回陽(yáng)救逆的代表方劑。與張仲景《傷寒論》中不同的是，鄭重光在《素圃醫案》“傷寒治效”中運用附子至一兩時(shí)可見(jiàn)到，更多的是四逆湯 “日進(jìn)三劑”，“夜投三劑”，足見(jiàn)其重用附子之特色，也更擅于用姜附進(jìn)行扶陽(yáng)救逆。

2 “ 傷寒治效 ”中四逆湯的加減規律
鄭重光在《素圃醫案》‘ 傷寒治效”中廣泛運用四逆湯進(jìn)行加減，或加茯苓、人參，或加桔梗，或加人參，或加半夏、茯苓，或加當歸四逆湯，或加豬膽汁湯，或兼用烏梅丸等等，頗具章法。

2 ． 1 回陽(yáng)益陰法

四逆湯加茯苓、人參，即茯苓四逆湯，適宜于少陰陽(yáng)虛，陰液不繼的病證。茯苓感天地太和之氣化，不假根而成，能補先天無(wú)形之氣，安虛陽(yáng)外脫之煩。人參配茯苓，補下焦之元氣?！秲扰_方議》云“四逆湯以復陽(yáng)氣，加人參、茯苓以復陰氣也?！眳请[南案“ 因大勞后得時(shí)疫，初病但發(fā)熱身痛，胸脹作嘔……不知連日所服何藥，已傳少陰，將致亡陽(yáng)”，遂立方茯苓四逆湯。

2 ．2 回陽(yáng)利咽法
四逆湯加桔梗，適用于少陰寒證，咽喉無(wú)音的病證。四逆湯中甘草與桔梗并行，同為舟輯之劑，姜附溫里回陽(yáng)，共奏破陰回陽(yáng)利咽之功。葉奉宇媳案“ 孕三月，惡寒嘔吐，腹痛下利……寒極于下，陽(yáng)氣不升”，遂以四逆湯加桔梗。

2 ．3 回陽(yáng)益氣法
四逆湯加人參，即四逆加人參湯，適用于虛寒下利，陽(yáng)亡液脫真陽(yáng)外越之證。汪象成兄令眷案 “兩尺脈全無(wú)，嘔逆不已，手足厥冷……此真陽(yáng)飛越”急用四逆加人參。方純石兄案“ 兩頤腫痛先瘍科所醫……至八日見(jiàn)招，腫勢將陷，寒熱交作……又傳人少陰”，遂用大劑四逆湯加人參三錢(qián) 。

2 ．4 回陽(yáng)溫散法
四逆湯加當歸四逆湯，適用于厥陰病陰陽(yáng)錯雜寒熱并見(jiàn)宜表里兼溫者。又令媳汪宅未出閣閨女案“ 甲申春月，感寒喉痛……此脈沉寒，未經(jīng)溫散，直入于里”，此法當表里雙溫，逼寒外解，鄭用當歸四逆湯溫經(jīng)散寒加四逆湯回陽(yáng)救逆。

3 “ 傷寒治效”中四逆湯的應用特點(diǎn)
3．1 劑有大小。據癥而施
四逆湯中君藥附子的劑量在“ 傷寒治效”中有二錢(qián)、三錢(qián)、五錢(qián)、七錢(qián)五分、斤許等類(lèi)，依病情輕重斟用，如吳季履兄案中“ 因冷極于內，遏其陽(yáng)于外……幸神氣未昏，手足未厥”，用附子斤許。湯劑服法有日服一劑、日服三劑、夜投三劑、日進(jìn)四劑、三日九劑等，病勢危重，服用更甚重劑，如吳云翼兄案“ 現亡陽(yáng)煩躁，狂呼撫幾而立……急用四逆湯加人參三錢(qián) ，夜投三劑”。此亦體現鄭重光重用姜附之特色，凸顯火神派風(fēng)格。

3．2 形證相參，善辨虛實(shí)
臨證之時(shí)，需用四逆湯劑的病癥都頗顯危重。鄭重光每每能條分縷析，層層剝筍。續溪堪輿案“其語(yǔ)音清響，身輕自能起臥，無(wú)煩躁下利 ……病脈似少陰，而實(shí)太陰也 ?！贝俗C內實(shí)似虛，冷證似熱，其用四逆湯加人參，作太陰霍亂治法。汪次履兄案“蓋腐氣本于腎，脈既細緊，斷非胃熱……此為少陰身熱可知”，此真寒假熱之頑疾，鄭據其脈證立方茯苓四逆湯加桂枝、半夏，用藥一個(gè)半月乃愈。

3．3 深諳藥理，知所宜避
方安止郡丞案“ 因病重又請一醫參治，作腎虛用八味地黃湯加人參……因吐汗多，遂致亡陽(yáng)……急用真武湯換干姜，每劑人參五錢(qián)，附子三錢(qián)……方得神清利止”，本案前醫用八味地黃湯溫陽(yáng)之旨相悖，鄭熟知扶陽(yáng)勿夾陰藥，果斷將生姜換為干姜。邵子易兄案“ 素有中寒痰證，數日腹中微痛……先醫者已用炮姜附子蒼樸溫消”，鄭言“ 病在少陰，蒼樸耗氣，白亡閉氣，須急扶不宜疏氣 ”。

3．4 中知人事，“暗渡陳倉”
《素問(wèn)·氣交變大論》曰：“夫道者，上知天文，下知地理，知人事?！彼哪鏈懈阶佣拘院艽?，常人不敢輕服。鄭重光每每此先暗投附子，取效后再相告，恐病家疑畏。又令郎年十五歲“ 因夏月貪涼食冷，致仲秋發(fā)熱腹痛……此內真寒而外假熱，少病也，用茯苓四逆湯，暗投附子”。楊紫瀾兄案“ 今已手足厥冷脈已沉細，若不急溫，必加下利 ……而楊兄素惡熱藥 ……暗投子二錢(qián)”。

4 結語(yǔ)
四逆湯始創(chuàng )于張機，大膽廣用于火神派。因肝腎同源、乙同源，四逆湯力能溫補命門(mén)真火，并能助肝陽(yáng)?！?素圃醫案“傷寒治效”中四逆湯扶陽(yáng)以各種加減形式主要運用于少陰病鄭胸有定見(jiàn)，不畏謗議，熟諳熱藥之理，常起沉疴頑疾。從所載案中可以看出鄭重光尤重陽(yáng)氣，喜用附子，擅用四逆湯，加減活，特色突出，不愧為火神派前期的一代扶陽(yáng)名家。值得一提是，在“傷寒治效”中還附有誤治案，“存為舌鑒”，足見(jiàn)鄭重光學(xué)為醫之精誠。

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