三焦理論在腫瘤治療中的應用
《內經(jīng)》首先提出三焦的名稱(chēng)，并敘述了三焦的部位和功能，但對三焦的某些具體概念的論述不夠明確，《難經(jīng)》又提出了“心主與三焦為表里，俱有名而無(wú)形”的論點(diǎn)后，三焦的“有名無(wú)形”之說(shuō)，導致后世醫家爭論不休。有“臟腑三焦”、“部位三焦”、“經(jīng)脈三焦”、“辨證三焦”之說(shuō)，但對三焦是上焦、中焦、下焦的合稱(chēng)，為六腑之一，屬臟腑中最大的腑，是身體氣機和水液的通道，這點(diǎn)是明確一至的。
橫膈以上為上焦，包括心、肺；橫膈以下至臍為中焦，包括脾、胃；臍以下為下焦，包括肝、腎、大腸、小腸、膀胱、女子胞。
但對肝是處于中焦還是下焦的問(wèn)題，《靈樞·脹論》“肝大”、“肝偏傾”、“脅下痛”，肝居脅里，當位于中焦?！秲冉?jīng)》的脈法和晉代王叔和的《脈經(jīng)》中，均以肝應左關(guān)（右關(guān)為脾胃），而屬于中焦?！端貑?wèn)·金匱真言論》王冰注明確指出“肝為陽(yáng)臟，位于中焦，以陽(yáng)居陰，故為陰中之陽(yáng)也?！睆牟课粍澐侄?，肝歸屬于中焦。至于清代吳鞠通《溫病條辨》將溫病后期出現的一系列肝的病癥，歸于下焦的病變范圍后，則肝屬下焦又成為辨證概念，但眾溫病中的后期諸證，都是腎精之病，而不是肝。肝風(fēng)內動(dòng)，也是腎精虧虛不能養肝。本人認為，肝不應是下焦，從肝的部位上來(lái)看處于中焦，另外從肝的生理功能上來(lái)看，肝是一身氣機的萌發(fā)點(diǎn)，腎之門(mén)戶(hù)。下焦之氣要升發(fā)，全賴(lài)肝的疏發(fā)之性。我們日常見(jiàn)心情郁悶，馬上就見(jiàn)胃口不開(kāi)的中焦失運之癥，這說(shuō)明了肝和脾同處中焦。古人說(shuō)肝在下焦，是因為肝藏血的角度理解，如果從肝主疏泄的角度理解，肝自是在中焦。另外從歷代醫家治療肝氣郁結的藥方來(lái)看，著(zhù)重都是在運脾胃為主，酌加些理氣藥和風(fēng)藥以促進(jìn)氣機的升發(fā)，才謂之疏肝。治療肝膽胰的病變，從古至今大多沒(méi)離開(kāi)脾胃，皆從脾胃下手，就自是腎陽(yáng)虧虛無(wú)力升發(fā)的郁癥，單純用溫補腎陽(yáng)反使病情變生濕熱，而在溫補腎陽(yáng)的基礎上再加健運脾胃，肝氣才能真正的升發(fā)。
《靈樞·營(yíng)衛生會(huì )》中說(shuō)：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆?！?是三焦三個(gè)部位功能的表述。
上焦主要指胸中，包括心肺二臟。心主血，推動(dòng)血液運行于全身。肺主氣，主宣發(fā)肅降，將水谷精氣布散于全身。所謂“如霧”，是形容上焦心肺敷布氣血，猶如霧露彌漫之狀，灌溉并溫養全身臟腑組織的作用。上焦輸布精氣象霧露蒸騰一樣，得有足夠的陽(yáng)氣，所以《傷寒雜病論》中治療胸痹所用的藥方，如瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯，治療肺病的小青龍湯，大多采用溫陽(yáng)化痰法，主要就是因為心為太陽(yáng)，溫煦全身五臟六腑氣血經(jīng)絡(luò )四肢百骸，上焦易陽(yáng)虛，陽(yáng)虛則痰濁上蒙，所以治療上焦的疾病多采用了溫陽(yáng)化痰之法。
上焦之治，有“上焦如羽，非輕不舉”，所以治療肺病，用藥得用質(zhì)輕、或氣味偏輕的藥，使藥性浮于胸肺之中，而少用生牡蠣等重鎮質(zhì)沉之藥，另外對于質(zhì)重味滋性寒的藥，亦不利肺氣的宣發(fā)。所以治療肺癌當考慮到肺的生理功能，所以本人治療肺癌，幾乎方方不離麻黃，就是取其宣發(fā)氣機，以振奮上焦之陽(yáng)氣。肺要有陽(yáng)氣才能宣發(fā)，才能排痰毒于體外，所以治療肺癌切勿用藥過(guò)寒，以免肺中之痰伏閉不出，病更不得愈。
中焦如漚，《難經(jīng)》“中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷?！敝薪怪饕干细共?，包括脾、胃及肝、膽等內臟。胃主腐熟，脾主運化，肝膽主疏泄，并分泌、排泄膽汁以助消化。因此，中焦具有消化、吸收并轉輸水谷精微和化生氣血的功能。漚，是浸泡的意思。所謂“如漚”，是形容中焦脾胃腐熟、運化水谷，進(jìn)而化生氣血的作用。中焦之癌癥有胃癌、肝癌胰腺癌等。中焦脾升胃降和肝膽的疏泄，使中焦成為人體氣機升降的樞紐，胃為貯痰之器，氣機稍有不順則脾失健運，胃的通降作用就會(huì )減弱，痰濕就會(huì )積于胃中，痰濕中阻，又進(jìn)一點(diǎn)影響氣機的通暢。
“中焦如衡，非平不安”，衡，指的是稱(chēng)桿，稱(chēng)東西時(shí)稱(chēng)桿會(huì )高低動(dòng)蕩，要把稱(chēng)桿處于平衡時(shí)才能稱(chēng)東西，所以治療中焦之病的用藥，要相對的平衡。如《傷寒雜病論》的半夏瀉心湯等藥方，看起來(lái)是寒熱并用，補泄一體，但整個(gè)藥方的用藥上還是處于相對的平衡。所以治療肝癌、胃癌等中焦的癌癥，用藥上得處于相對的平衡。過(guò)熱過(guò)寒，過(guò)浮過(guò)沉，都不利中焦氣機的通達雖有時(shí)治療重癥肝炎會(huì )重用生大黃來(lái)通泄，但這是針對病邪的一時(shí)應及處理，而不能作為一個(gè)長(cháng)期治療的主體思路。且用生大黃的目的，亦是為了去中焦之腐濁，使腐濁之邪去而氣機得暢。
下焦如瀆，下焦主要指下腹部，包括腎、膀胱及大小腸，主要生理功能為傳導糟粕，排泄二便。糟粕的排泄，一是從大腸排出大便，一是從膀胱排出小便?！叭鐬^”，是形容下焦腎與膀胱排泄水液作用，猶如疏通溝渠，使水濁不斷外流的狀態(tài)。水溝排廢物，得通暢才能排，但水溝的通暢在于陽(yáng)氣的溫煦和氣化。陽(yáng)性向上，濕性向下，所以下焦之病多寒多濕，所以《傷寒雜病論》中治療子宮肌瘤等疾病用桂枝茯苓丸溫陽(yáng)利水來(lái)治療，使濕去陽(yáng)通而次瘤可消散。下焦的癌癥有子宮內膜癌、卵巢癌、宮頸癌、大腸癌、前列腺癌等，這些癌癥很多癥狀上看到的都是陽(yáng)虛有濕的表現，所以治療下焦之癌癥，一定要考慮到通陽(yáng)和氣化的問(wèn)題。但陽(yáng)氣之根源在于腎，所以治療下焦部位的癌癥，自然是補腎為主要大法。另外看水濕的程度，如果水濕重則用利藥以通水溝，水濕不重則用燥藥升清陽(yáng)以解之。
但臨床上很多腫瘤沒(méi)有在臟腑內，而是在臟腑之外?！鹅`樞·脹論》所說(shuō)的“臟腑之在胸脅腹里之內”的論述，以及臨床對三焦部位概念的具體運用而言，擬不將頭面、四肢歸屬于三焦部位。但如果從三焦的部位和氣化上辨別，治療方面上焦用溫陽(yáng)化痰、補氣養陰，中焦用健脾和胃化痰散結，下焦用溫陽(yáng)化濕通便。這樣去理解，結合五臟六腑的生理功能指導用藥，促使三焦氣機通利，五臟六腑功能調和平衡，身體的內環(huán)境從根本上得到改善或修復，這才是真正的治療癌癥之要義。
但三焦是相通的，《難經(jīng)》“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！薄八愿辛?，謂三焦也，有原氣之別使，主持諸氣?！薄叭拐?，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑?！痹拿鞔_地說(shuō)明三焦是人體元氣(原氣)升降出入的道路，人體元氣是通過(guò)三焦而到達五臟六腑和全身各處的?！吨胁亟?jīng)》對三焦通行元氣的生理作用作了更為具體地描述“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之府，總領(lǐng)五臟六腑、營(yíng)衛、經(jīng)絡(luò )、內外、左右、上下之氣也。三焦通，則內外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內調外，營(yíng)左養右，導上宣下，莫大于此也?！?br>元氣根于腎，通過(guò)三焦別入十二經(jīng)脈而達于五臟六腑，故稱(chēng)三焦為元氣之別使。因為三焦通行元氣于全身，是人體之氣升降出入的通道，亦是氣化的場(chǎng)所，故稱(chēng)三焦有主持諸氣，總司全身氣機和氣化的功能。但上中下三焦因為部位不同，對于身體氣化作用亦有所側重，并不是說(shuō)可以把三焦孤立的分為三個(gè)部分。如肺癌病人，雖說(shuō)沒(méi)有見(jiàn)明顯的腎虛癥，也一樣要考慮到腎氣虧虛的問(wèn)題，因為氣本雖在肺，但氣之根卻在腎。臨床上常見(jiàn)一肺癌病人有夜尿頻、腰酸無(wú)力等癥狀，治療必要補腎，而不是機械的用一些抗癌藥攻病，這就是上焦之病可從下治。而有些膀胱癌患者，尿不暢的同時(shí)又見(jiàn)呼吸順的肺氣不利之表現，治療也要考慮到宣肅肺氣的問(wèn)題，加用理肺之藥，以達到下病上治的目的。
所以，對于三焦問(wèn)題，不能機械地割裂三焦，治療上可以上焦之病，可從下治；下焦之病，可從上治；中焦之病，可上下分治；亦可三焦并治。以整體的統一觀(guān)來(lái)對待三焦，才能應對千變萬(wàn)化的疾病。
吳南京
2016年12月16日星期五
于杭州
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