急診肺血栓栓塞癥臨床分析
廖 偉610213四川成都市雙流縣第二人民醫院
肺血栓栓塞癥(PTE)是肺栓塞的一種類(lèi)型，PTE為來(lái)自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病。
危險因素
包括任何可以導致靜脈血液瘀滯、靜脈系統內皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素。分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N。原發(fā)性危險因素由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝酶缺乏等。常以反復靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現。臨床常見(jiàn)的PTE主要由繼發(fā)性因素所導致，包括骨折、創(chuàng )傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥；心肺疾病，如房顫、慢性心功能不全；肥胖；吸煙作為獨立的危險因素近年來(lái)得到普遍重視；長(cháng)途乘飛機或乘車(chē)旅行；惡性腫瘤；以下肢深靜脈血栓DVT最為常見(jiàn)。
癥狀和體征
臨床上出現下列癥狀和體征者，應高度考慮肺栓塞的可能：突發(fā)性呼吸困難、胸痛、咯血；不明原因的急性右心衰竭或休克；肺動(dòng)脈瓣區收縮期雜音、P2亢進(jìn)。有資料統計，肺栓塞的臨床癥狀中，呼吸困難占84%，以原因不明的勞力性呼吸困難最常見(jiàn)，胸痛74%，焦慮59%，咳嗽53%，咯血30%，出汗27%，暈厥13%；體征：呼吸增快(＞16次/分鐘)者占92%，肺部啰音58%，第二心音亢進(jìn)53%，心動(dòng)過(guò)速44%，血栓性靜脈炎32%，下肢水腫24%，心臟雜音23%，紫紺19%。需要特別指出的是，在下肢靜脈的檢查中，如患者淺靜脈擴張、僵硬度增加、腫脹，一側大腿周徑較對側大1cm即有診斷意義。臨床上所謂肺梗死三聯(lián)征，即同時(shí)出現呼吸困難、胸痛、咯血，僅見(jiàn)于不足30%的患者。目前血流動(dòng)力學(xué)改變程度是病情評價(jià)的主要指標，血流動(dòng)力學(xué)不穩定被認為是急性肺栓塞時(shí)預后較差的早期可靠指標，而伴有休克的患者病死率是其他患者的3～7倍。也有文獻報道，急性肺栓塞后，尿酸升高，可能因為低氧血癥使腎血管收縮而導致血流量降低。
D-二聚體
D-二聚體是一種特異的纖維蛋白降解產(chǎn)物，其水平的升高常提示一定程度的凝血過(guò)程的活化或纖維蛋白降解產(chǎn)物的清除受損，因此可用于肺栓塞的診斷。歐洲和我國急性肺栓塞的診斷與治療指南均使用ELISA法檢測血漿中的D-二聚體。腫瘤、創(chuàng )傷、感染、心腦血管病、惡性腫瘤、感染性疾病及年齡等諸多因素均可使D-二聚體升高。文獻報道，D-二聚體升高的特異性在30～39歲年齡段為72%，而在80歲以上年齡段特異性降至9%。所以，D-二聚體＞500μg/L對肺栓塞的陽(yáng)性預計值較低，不能用來(lái)診斷肺栓塞。血漿D-二聚體陰性結果，可基本除外急性肺栓塞。
動(dòng)脈血氣分析
肺栓塞發(fā)生時(shí)，由于栓塞遠端的肺組織不能進(jìn)行良好的氣體交換，因此，低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡－動(dòng)脈氧分壓差增大在肺栓塞患者中很常見(jiàn)。有報道確認的52例肺栓塞患者818%的PaO2＜805mmHg，8%的PaCO2和PaO2均正常，提示血氣指標尚不能作為確認本病的主要依據。
心電圖變化
肺栓塞的心電圖改變是非特異性的，但如能結合病情，仔細觀(guān)察心電圖動(dòng)態(tài)變化則是頗有價(jià)值的。其心電圖常是一過(guò)性的、多變的，需動(dòng)態(tài)觀(guān)察。結合臨床癥狀、體征，可作為初步篩選肺栓塞的常規檢查方法。下列表現，結合臨床癥狀可診斷為肺栓塞，即①SIQⅢTⅢ圖形；②QRS波電軸右偏；③暫時(shí)性完全性或不完全性右束支傳導阻滯；④右胸導聯(lián)T波倒置。其中以①④最為重要，肺栓塞的早期心電圖表現為T(mén)波倒置(68%～75%)，且與栓塞程度有良好的相關(guān)性。動(dòng)態(tài)心電圖檢測有一定的臨床意義。影像學(xué)技術(shù)
胸部X線(xiàn)片：典型肺栓塞可見(jiàn)到區域性肺氣管紋理的稀疏、纖細，肺透過(guò)度增加，未受累部分可呈現紋理相應增多。累及范圍較大時(shí)可觀(guān)察到肺動(dòng)脈高壓征象，如中心肺動(dòng)脈突出、右下肺動(dòng)脈干增寬伴截斷征、肺動(dòng)脈段膨隆及右心室擴大征等。臨床上很難見(jiàn)到典型的胸片表現，尤其是非大面積PTE。其他非特異性表現有肺實(shí)變或肺不張、胸膜滲出。盡管這些改變不能作為肺栓塞的診斷標準，但仍有助于與肺栓塞癥狀相似的其他心肺疾病的鑒別診斷。
超聲心動(dòng)圖：在血流動(dòng)力學(xué)不穩定又可疑肺栓塞的患者，行床邊超聲檢查，看到栓子，即可確診。經(jīng)胸廓常規超聲檢查可發(fā)現右室壁局部運動(dòng)輻度降低，右心室和(或)右心房擴大，室間隔左移和運動(dòng)異常，近端肺動(dòng)脈擴張，右房室瓣反流速度增快等。這些征象僅說(shuō)明右心室負荷過(guò)重，不能作為肺栓塞的確定診斷指標，只有在肺動(dòng)脈近端發(fā)現栓子才能確認肺栓塞。有報道認為，右室局部室壁運動(dòng)異常是診斷急性肺栓塞的特異征象。經(jīng)胸廓超聲顯像模糊，檢查中很少看到實(shí)際栓子，能看到的多為大栓子作用于右心后引起的間接征象。
螺旋CT掃描：CT檢查能夠發(fā)現段或亞段以上肺動(dòng)脈內血栓，是常用確診PTE手段之一。直接征象表現為肺動(dòng)脈內充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)；間接征象表現肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區或盤(pán)狀肺不張。中心肺動(dòng)脈擴張及遠端血管分支減少或消失。GuptaA報道60例疑似PTE患者診斷的敏感性和特異性接近100%。增強螺旋CT亦可以建立肺血管三維影像，直接顯示肺血管形態(tài)、血栓部位、受損情況。
磁共振顯像(MRI)：對段以上肺動(dòng)脈血栓診斷敏感性和特異性較高。適用于對碘造影劑過(guò)敏者。顯示周?chē)头嗡ㄈЧ?，同時(shí)可以顯示肺栓塞后肺組織的低灌注區。有研究表明，其敏感性為75%-100%，特異性為42%～100%。
結 論
PTE的臨床表現缺乏特異性，易與其他疾病相混淆，臨床上漏診與誤診率極高。其發(fā)病率和死亡率亦較高。及時(shí)準確作出診斷，采取有效治療方法，可以改善患者的預后。對各種診療方法的熟練掌握，提高綜合判斷能力，可以提高PTE患者的檢出率。參考文獻
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