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作者：郭藝芳    作者單位：050051河北省石家莊市,河北省人民醫院心臟科

【關(guān)鍵詞】  循證醫學(xué) 老年 高血壓 防治策略

 1  老年高血壓的流行病學(xué)與臨床特點(diǎn)

　    Framingham流行病學(xué)研究顯示，隨著(zhù)年齡增長(cháng)高血壓的患病率逐漸增加。在年齡<60歲的人群中，高血壓的患病率為27%；但在≥80歲的老年人群中，高血壓的患病率高達90%。2002 年衛生部全國居民營(yíng)養與健康狀況調查資料顯示，我國≥60歲老年人群的高血壓患病率為49%，顯著(zhù)高于整體人群的18.8%。雖然在老年人群中高血壓的流行趨勢非常嚴重，但其控制狀況卻很不理想。研究發(fā)現，隨著(zhù)年齡增長(cháng)高血壓的控制率逐漸下降[1]。在年齡<60歲、60～79歲和≥80歲的人群中，血壓滿(mǎn)意控制率分別為38%、28%和23%。在我國，僅32.2%的老年高血壓患者接受治療，其滿(mǎn)意控制率僅為7.6%[2]。這些數據提示，我國老年高血壓的防治工作亟待加強。

    與中青年患者相比，老年高血壓有許多特殊的臨床表現：(1)單純收縮期高血壓更為多見(jiàn)；(2)脈壓增大；(3)血壓波動(dòng)幅度增大；(4)易發(fā)生體位性低血壓；(5)常伴有多種心血管系統或非心血管系統疾患。這些臨床特點(diǎn)顯著(zhù)增加了老年人降壓治療的難度，成為老年高血壓患者血壓達標率低的客觀(guān)原因。

    2  老年人降壓治療的循證醫學(xué)新證據

　    由于老年是高血壓的獨立危險因素，老年人高血壓患病率顯著(zhù)高于中青年人，因此迄今已完成的上百項大規模降壓治療試驗中，大部分研究涵蓋了60～80歲的老年患者，這些試驗及其亞組分析均有力論證了積極有效的降壓治療可以使老年患者顯著(zhù)獲益。而一些專(zhuān)門(mén)針對老年高血壓患者所進(jìn)行的研究如老年收縮期高血壓研究(SHEP)、歐洲收縮期高血壓臨床試驗(SystEur)、SystCHINA、上海硝苯地平降壓治療臨床試驗(STONE)以及瑞典老年高血壓試驗(STOPHypertension），更進(jìn)一步證實(shí)控制老年人高血壓可以降低其靶器官損害的危險性。因此，關(guān)于＜80歲的老年高血壓患者是否應進(jìn)行降壓治療并不存在太多爭議。

    長(cháng)期以來(lái)，由于專(zhuān)門(mén)針對≥80歲老年人的降壓治療研究很少，國內外學(xué)者對≥80歲老年高血壓患者的降壓治療策略一直存在很大爭議，在很大程度上影響了這一特殊人群的血壓控制率。近年來(lái)，隨著(zhù)相關(guān)研究證據的逐漸積累，≥80歲老年高血壓患者降壓與獲益之間的關(guān)系日漸明朗。高血壓最佳治療(HOT)China研究中80～90歲亞組分析顯示，老年高血壓患者應用長(cháng)效鈣通道阻滯劑(CCB)降壓效果顯著(zhù)，達標率高，且顯著(zhù)降低了心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率[3]。這一研究為≥80歲老年患者的降壓治療提供了重要依據。而新近結束的另一項大型臨床研究HYVET(hypertention in the very elderly trial)試驗更為有力地論證了在≥80歲老年人群中積極控制血壓的重要性[4]。該研究采用隨機、雙盲、安慰劑對照設計，共入選3845例≥80歲老年高血壓患者，其坐位SBP 160～199 mmHg，和(或)坐位DBP 90～109 mmHg，隨機分為活性藥物治療組（緩釋吲達帕胺1.5 mg或加用培哚普利2～4 mg）與安慰劑組。其主要終點(diǎn)為致死性或非致死性腦卒中事件發(fā)生率，次要終點(diǎn)為總死亡率、心血管死亡率、心臟性死亡率、腦卒中死亡率以及骨折發(fā)生率。隨訪(fǎng)2年的結果顯示，與安慰劑組相比，活性藥物治療組總死亡率降低21% (P=0.02)，腦卒中發(fā)生率降低30%(P=0.06)，致死性腦卒中發(fā)生率降低39%(P=0.05), 致死性和非致死性心力衰竭發(fā)生率降低64% (P<0.001)，嚴重不良心血管事件發(fā)生率降低34%(P<0.001)。HYVET研究的結果提示，對于高齡老年高血壓患者，將血壓控制在＜150/80 mmHg可從降壓治療中獲益。這一研究為老年人群的降壓治療提供了有力證據，并將對今后的高血壓防治策略產(chǎn)生重要影響。

    3  老年高血壓的治療

    與中青年高血壓患者相同，老年高血壓患者的降壓治療應包括非藥物治療（即改善生活方式）與藥物治療兩部分。非藥物治療應被視為防治高血壓的基石。有效地糾正不良生活方式不僅可以直接降低血壓水平，還有助于改善降壓藥物的療效。改善生活方式主要包括以下內容：(1)適當減輕體質(zhì)量；(2)合理膳食，減少鈉鹽的攝入，適當補充鉀和鈣鹽，增加膳食纖維攝入；(3)減少脂肪攝入，適量增加不飽和脂肪酸攝入；(4)限制飲酒；(5)根據患者具體情況，進(jìn)行科學(xué)的運動(dòng)鍛煉；(6)減輕精神壓力，保持心理平衡。

    藥物治療是控制老年人血壓的主要措施。由于老年高血壓患者存在著(zhù)許多與中青年患者不同的臨床特點(diǎn)，因此其降壓治療策略亦有所不同。在為老年患者實(shí)施降壓藥物治療時(shí)更應遵循平穩降壓、安全有效的原則，并努力簡(jiǎn)化治療方案，以便提高其治療依從性。目前常用降壓藥物主要包括5大類(lèi)，即CCB、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）以及β受體阻滯劑。對于中青年患者，這5類(lèi)降壓藥物均安全有效，都可用于一線(xiàn)治療。但在老年患者中，降壓藥物的選擇則有所不同。

    3.1  CCB  CCB類(lèi)藥物在老年高血壓的治療中具有充分證據。更為重要的是，此類(lèi)藥物還具有最多的“本土化”循證醫學(xué)證據。近年來(lái)先后結束的HOTChina、非洛地平降低事件(FEVER)、STONE以及SystChina等研究一致顯示CCB對于我國老年高血壓患者具有良好療效。此類(lèi)藥物不僅可以顯著(zhù)提高老年人單純收縮期高血壓的達標率，更可顯著(zhù)降低心血管終點(diǎn)事件的發(fā)生率，因而被視為老年高血壓患者的首選用藥。

    3.2  利尿劑  多個(gè)歐美人群的降壓治療臨床試驗表明，利尿劑對于單純收縮期高血壓有良好效果，且能夠降低心血管事件特別是卒中的發(fā)生率，還可降低死亡率，因而也被推薦為老年人降壓治療的基本用藥。HYVET研究進(jìn)一步肯定了噻嗪類(lèi)利尿劑在老年高血壓治療中的重要地位。然而，迄今為止尚缺乏以我國人群為基礎的大型臨床試驗證據，我國現行指南對利尿劑的推薦主要以國外研究為依據。由于長(cháng)期應用大劑量利尿劑可顯著(zhù)增加電解質(zhì)紊亂、糖及脂代謝異常的風(fēng)險，老年高血壓患者使用利尿劑應從小劑量開(kāi)始，并注意監測不良反應，如低鉀血癥與高尿酸血癥等。

    3.3  ACEI與ARB  由于老年高血壓患者中以低腎素活性者更為多見(jiàn)，因此ACEI或ARB類(lèi)藥物的降壓效果可能弱于中青年患者。此二類(lèi)藥物的優(yōu)勢在于對心率和心排出量無(wú)明顯影響，不影響代謝，不良反應較少，因此仍可作為一線(xiàn)降壓藥物。若CCB和(或)利尿劑不能使血壓達標時(shí)，聯(lián)合應用ACEI或ARB可增強降壓效果，提高達標率。

    3.4  β受體阻滯劑  近年來(lái)，關(guān)于此類(lèi)藥物在降壓治療中的地位一直存在爭議。越來(lái)越多的研究顯示，在老年高血壓患者的治療中，雖然β受體阻滯劑與其他降壓藥物的降壓幅度相似，但其在靶器官保護方面，特別是降低腦卒中發(fā)生率與冠心病事件方面的效果卻不理想[56]。因此若非存在冠心病或心力衰竭等強適應證，多數學(xué)者主張不宜將β受體阻滯劑用于老年高血壓患者的一線(xiàn)治療。

    3.5  α受體阻滯劑  由于此類(lèi)藥物不良反應（特別是體位性低血壓）較為多見(jiàn)，目前國內外相關(guān)指南已不推薦將其用于一線(xiàn)降壓藥物。但由于老年男性高血壓患者中良性前列腺增生癥非常多見(jiàn)，而α受體阻滯劑對后者有較好療效，因此在老年高血壓的治療中這類(lèi)藥物仍有一定地位。應用此藥治療時(shí)應從小劑量開(kāi)始，于睡前服用，根據患者治療的反應逐漸調整劑量，并注意監測立位血壓以避免發(fā)生體位性低血壓。

    總之，近年來(lái)陸續揭曉的臨床研究表明，高血壓嚴重危害著(zhù)老年人群的身體健康，科學(xué)合理的降壓治療有助于減少高血壓所致的靶器官損害，降低心血管事件的危險性。因此在今后的臨床實(shí)踐中，應著(zhù)力加強對老年高血壓的關(guān)注，改善其防治水平。

【參考文獻】
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