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支氣管哮喘的規范化治療方案
作者：本刊編輯部
【關(guān)鍵詞】  支氣管　哮喘

　　哮喘是一種對患者及其家庭和社會(huì )都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥幾乎是所有類(lèi)型哮喘的共同特征，也是臨床癥狀和氣道高反應性的基礎。氣道炎癥存在于哮喘的所有時(shí)段。雖然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎癥為主的規范治療能夠控制哮喘臨床癥狀。國際一項研究表明，經(jīng)氟替卡松/沙美特羅固定劑量升級和維持治療，哮喘控制率接近80%。盡管從患者和社會(huì )的角度來(lái)看，控制哮喘的花費似乎很高，而不正確的治療哮喘代價(jià)會(huì )更高。

 　   長(cháng)期治療方案的確定

  　  哮喘的治療應以患者的病情嚴重程度為基礎，根據其控制水平類(lèi)別選擇適當的治療方案。哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實(shí)際狀況，如經(jīng)濟收入和當地的醫療資源等。要為每個(gè)初診患者制訂哮喘防治計劃，定期隨訪(fǎng)、監測，改善患者的依從性，并根據患者病情變化及時(shí)修訂治療方案。哮喘患者長(cháng)期治療方案分為5級，見(jiàn)表1。
   
　　對以往未經(jīng)規范治療的初診哮喘患者可選擇第2級治療方案；哮喘患者癥狀明顯，應直接選擇第3級治療方案。從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級中都應按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入裝置進(jìn)行聯(lián)合治療時(shí)，可作為控制和緩解藥物應用。
   
　　如果使用該分級治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應該升級，直至達到哮喘控制為止。當哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級。建議減量方案：①單獨使用中、高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50%；②單獨使用低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥；③聯(lián)合吸入激素和長(cháng)效吸入型β2受體激動(dòng)劑(LABA)的患者，將吸入激素劑量減少約50%，仍繼續使用LABA聯(lián)合治療。當達到低劑量聯(lián)合治療時(shí)，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用LABA，單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。上述減量方案尚待進(jìn)一步驗證。通常情況下，患者在初診后2～4周回訪(fǎng)，以后每1～3個(gè)月隨訪(fǎng)1次。出現哮喘發(fā)作時(shí)應及時(shí)就診，哮喘發(fā)作后0.5～1個(gè)月內進(jìn)行回訪(fǎng)。
   
　　對于我國貧困地區或低經(jīng)濟收入的哮喘患者，視其病情嚴重度不同，長(cháng)期控制哮喘的藥物推薦使用：①吸入低劑量激素；②口服緩釋茶堿；③吸入激素聯(lián)合口服緩釋茶堿；④口服激素和緩釋茶堿。這些治療方案的療效與安全性需要進(jìn)一步臨床研究，尤其要監測長(cháng)期口服激素可能引起的全身不良反應。

  　  急性發(fā)作的處理

 　   哮喘急性發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴重程度以及對治療的反應。治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，同時(shí)還需要制定長(cháng)期治療方案以預防再次急性發(fā)作。

 　   對于具有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者，需要給予高度重視，這些患者應當盡早到醫療機構就診。高?；颊甙ǎ孩僭袣夤懿骞芎蜋C械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；②在過(guò)去1年中因為哮喘而住院或看急診；③正在使用或最近剛剛停用口服激素；④目前未使用吸入激素；⑤過(guò)分依賴(lài)速效β2受體激動(dòng)劑，特別是每月使用沙丁胺醇(或等效藥物)超過(guò)1支的患者；⑥有心理疾病或社會(huì )心理問(wèn)題，包括使用鎮靜劑；⑦有對哮喘治療計劃不依從的歷史。

  　  輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家中或社區中治療。家庭或社區中的治療措施主要為重復吸入速效β2受體激動(dòng)劑，在第1小時(shí)內每20分鐘吸入2～4噴。隨后根據治療反應，輕度急性發(fā)作可調整為每3～4小時(shí) 2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2小時(shí)6～10噴。如果對吸入性β2受體激動(dòng)劑反應良好(呼吸困難顯著(zhù)緩解，PEF占預計值＞80%或個(gè)人最佳值，且療效維持3～4小時(shí))，通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應不完全，尤其是在控制性治療的基礎上發(fā)生的急性發(fā)作，應盡早口服激素(潑尼松龍0.5～1 mg/kg或等效劑量的其他激素)，必要時(shí)到醫院就診。

   　 部分中度和所有重度急性發(fā)作均應到急診室或醫院治療。除氧療外，應重復使用速效β2受體激動(dòng)劑，可通過(guò)壓力定量氣霧劑的儲霧器給藥，也可通過(guò)射流霧化裝置給藥。推薦在初始治療時(shí)連續霧化給藥，隨后根據需要間斷給藥(每4小時(shí)1次)。目前尚無(wú)證據支持常規靜脈使用β2受體激動(dòng)劑。聯(lián)合使用β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能制劑(如異丙托溴銨)能夠取得更好的支氣管舒張作用。茶堿的支氣管舒張作用弱于LABA，不良反應較大,應謹慎使用。對規則服用茶堿緩釋制劑的患者，靜脈使用茶堿應盡可能監測茶堿血藥濃度。中重度哮喘急性發(fā)作應盡早使用全身激素，特別是對速效β2受體激動(dòng)劑初始治療反應不完全或療效不能維持，以及在口服激素基礎上仍然出現急性發(fā)作的患者?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當，不良反應小。推薦用法：潑尼松龍30～50 mg或等效的其他激素，每日單次給藥。嚴重的急性發(fā)作或口服激素不能耐受時(shí)，可采用靜脈注射或滴注，如甲基潑尼松龍80～160　mg或氫化可的松400～1　000 mg分次給藥。地塞米松因半衰期較長(cháng)，對腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強，一般不推薦使用。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法有可能減少激素用量和不良反應，如靜脈使用激素2～3天，繼之以口服激素3～5天。不推薦常規使用鎂制劑，可用于重度急性發(fā)作(FEV1 25%～30%)或對初始治療反應不良者。哮喘急性發(fā)作的醫院內治療流程，見(jiàn)圖1。

 　   重度和危重哮喘急性發(fā)作經(jīng)過(guò)上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無(wú)改善甚至繼續惡化，應及時(shí)給予機械通氣治療，其指征主要包括：意識改變、呼吸肌疲勞、PaCO2≥45 mm　Hg，等。表1  根據哮喘病情控制分級制定治療方案← 降級治療級別  升級 →第1級第2級第3級第4級 第5級哮喘教育、環(huán)境控制按需使用短效（略）
   
　　可先采用經(jīng)鼻(面)罩無(wú)創(chuàng )機械通氣，若無(wú)效應及早行氣管插管機械通氣。哮喘急性發(fā)作機械通氣需要較高的吸氣壓，可使用適當水平的呼氣末正壓(PEEP)治療。如果需要過(guò)高的氣道峰壓和平臺壓才能維持正常通氣容積，可試用允許性高碳酸血癥通氣策略以減少呼吸機相關(guān)肺損傷。
   
　　初始治療癥狀顯著(zhù)改善，PEF或FEV1占預計值百分比恢復或個(gè)人最佳值＞60%者可回家繼續治療，PEF或FEV1為40%～60%者應在監護下回到家庭或社區繼續治療，治療前PEF或FEV1＜25%或治療后＜40%者應入院治療。在出院時(shí)或近期的隨訪(fǎng)時(shí)，應當為患者制訂一個(gè)詳細的行動(dòng)計劃，審核患者是否正確使用藥物、吸入裝置和峰流速儀，找到急性發(fā)作的誘因并制定避免接觸的措施，調整控制性治療方案。嚴重的哮喘急性發(fā)作意味著(zhù)哮喘管理的失敗，這些患者應給予密切監護、長(cháng)期隨訪(fǎng)，并進(jìn)行長(cháng)期哮喘教育。
  
　　大多數哮喘急性發(fā)作并非由細菌感染引起，應嚴格控制抗菌藥物的使用指征。