合理應用抗菌藥
張 永 信
復旦大學(xué)附屬華山醫院
傳染病學(xué)教研室抗生素研究所
抗菌藥是臨床上最常用的藥物，其治療細菌感染和細菌性傳染病的療效確切，為各科醫生廣泛應用。然而，濫用抗菌藥的現象十分普遍，這不僅使療效降低，而且增加了藥物的毒副反應，加重了細菌耐藥性，甚至喪失治療和搶救的時(shí)機，給病人的健康與生命帶來(lái)危害。
合理用藥的關(guān)鍵是針對致病菌選用最合適的藥物。因此，對中度、重度細菌感染，在應用抗菌藥物前必須先收集臨床標本如血、痰、尿、腦脊液、膿液做細菌培養，想方設法盡早明確致病菌的種類(lèi)，并測定其藥敏。當致病菌明確時(shí)，可選擇抗菌作用強、毒性低的品種用于臨床，?？色@得滿(mǎn)意療效。然而，臨床上大多數情況為致病菌尚未明確或病情危急，或屬輕癥感染時(shí)，可根據感染的部位、獲得的途徑、患者的年齡、病史與臨床特征等先作經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療的方案針對引起感染最可能的致病原。本期刊登的一組專(zhuān)題筆談涉及臨床常見(jiàn)細菌感染的經(jīng)驗用藥，其實(shí)用性強。讀者可結合本地各種感染常見(jiàn)致病菌的種類(lèi)及其藥敏狀況作相應的調整。
經(jīng)驗用藥若取得良好療效，一般可繼續用藥直至痊愈。若療效不滿(mǎn)意，可根據細菌培養的結果和藥敏試驗調整用藥?？傊?，盡早確定致病原是合理用藥最重要的前提，各級醫院均應建立良好的細菌學(xué)診斷常規，并予以認真落實(shí)。
供臨床選用的抗菌藥品種繁多，臨床醫生應善于將每一種藥物最突出的藥理特點(diǎn)用于治療，以取得最佳療效。藥物獨特的抗菌譜與抗菌作用往往決定其主要的適應證。此外，盡量選擇安全、毒性低，有足夠濃度的藥物到達感染部位也很重要。
聯(lián)合用藥主要限于單一抗菌藥難以控制的嚴重感染或混合感染、病原菌不明的嚴重感染、易產(chǎn)生耐藥的感染，以及藥物毒性大通過(guò)聯(lián)合用藥減少劑量，或藥物在感染部位的濃度低、聯(lián)合易滲入該組織的品種。因此，聯(lián)合用藥的指征更加嚴格。聯(lián)合用藥的目的在于增強抗菌作用，提高療效。臨床上宜以繁殖期殺菌劑(如β—內酰胺類(lèi))與靜止期殺菌劑(如氨基糖苷類(lèi))聯(lián)合，常獲協(xié)同作用；而避免繁殖期殺菌劑與快速制菌劑(四環(huán)素、氯霉素類(lèi)、大環(huán)內酪類(lèi))聯(lián)合，以防拮抗可能。
盲目地預防應用抗菌藥比治療性濫用更嚴重，臨床上應規范預防用藥指征，其中手術(shù)后感染的預防用藥是重點(diǎn)。擅自選用第三、四代頭抱菌素、氨基糖苷類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)等廣譜抗菌藥作為預防用藥，企圖防止多種細菌感染，常適得其反，術(shù)后耐藥菌株感染反而增多，這必須糾正。
老人、兒童、孕婦、乳婦、肝、腎功能不全者、免疫缺陷者的感染在選用抗菌藥時(shí)，必須考慮其不同生理、病理狀態(tài)對藥物體內過(guò)程的影響。肝、腎功能不全者發(fā)生細菌感染在臨床上較為常見(jiàn)，臨床醫生應熟悉如何選用安全、有效的品種，并正確地調整劑量與用藥方案。
呼吸道感染的經(jīng)驗用藥
王曉丹 瞿介明
200032 復旦大學(xué)附屬中山醫院肺科
呼吸道感染是臨床的常見(jiàn)疾病，據感染的部位不同可分為上呼吸道感染和下呼吸道感染。前者多為病毒感染，可無(wú)臨床癥狀或癥狀輕微，且具自限性，大多無(wú)需特別治療；后者在病原學(xué)、臨床表現及治療上均要復雜得多，可分為氣道感染和肺實(shí)質(zhì)感染、急性氣管—支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作和支氣管擴張癥繼發(fā)感染等屬氣道感染，肺炎、肺膿腫則屬肺實(shí)質(zhì)感染，臨床上統稱(chēng)肺部感染。肺部感染的治療包括：抗感染治療、呼吸治療(吸氧、機械通氣等)、支持治療、免疫治療和一般治療(止咳祛痰平喘等)。其中以抗感染治療最為重要，其藥物的選擇合理與否關(guān)系到治療的成敗，故本文主要介紹肺部感染的抗感染藥物的應用。
1 經(jīng)驗性抗感染用藥
根據病原學(xué)報告及藥敏實(shí)驗結果來(lái)選擇敏感抗生素是最理想的，但這在臨床上受到諸多限制，如病原體的培養與鑒別需一定的時(shí)間，先前用藥的影響、采樣時(shí)間和方法的不合理和技術(shù)設備的局限使病原學(xué)報告的可信度下降，所以在臨床的實(shí)際工作中，往往需要醫生根據各種臨床資料先進(jìn)行經(jīng)驗性的治療，比較重要的臨床資料有季節、地域、患者年齡、既往病史、感染獲得途徑(社區感染或院內感染)、感染種類(lèi)、嚴重程度和伴隨狀況等，同時(shí)結合本地區或本醫院肺部感染常見(jiàn)病原體及耐藥性判斷可能病原體而選擇敏感抗生素。病原學(xué)檢查陰性或無(wú)法進(jìn)行病原體分離培養時(shí)，只能根據經(jīng)驗用藥。需指出的是，經(jīng)驗治療并不是無(wú)奈之舉，而是必須和相當重要的治療措施之一，臨床上對門(mén)急診的輕、中度肺部感染仍以經(jīng)驗性治療為主，而對重癥肺炎經(jīng)驗性抗感染治療正當與否不僅關(guān)系到病程長(cháng)短，也影響感染的轉歸。
在經(jīng)驗性治療前可先做一些快速的病原學(xué)檢查，如通過(guò)痰涂片大致判斷痰菌為革蘭陽(yáng)性球菌或革蘭陰性桿菌，從而使藥物選擇具有針對性。
1．1 氣道感染的治療 急性支氣管炎常為病毒感染，成人中以鼻病毒、腺病毒、流感病毒多見(jiàn)；兒童以呼吸道合胞病毒最常見(jiàn)。一般無(wú)需抗感染藥物治療，適當對癥處理即可。慢性支氣管炎急性發(fā)作時(shí)感染病原體主要為細菌，流感／副流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌較常見(jiàn)。若患者有氣急加重、痰量增加和膿性痰三項表現中至少兩項時(shí)為抗生素應用指征，可選擇復方新諾明、阿莫西林、環(huán)丙沙星、第一、二代頭孢菌素等。支氣管擴張癥繼發(fā)感染中，輕癥以肺炎鏈球菌、流感桿菌多見(jiàn)；重癥以金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌多見(jiàn)，需應用具抗假單胞菌活性的β—內酰胺類(lèi)(頭孢他啶、頭孢哌酮等)抗菌藥物，必要時(shí)可合用氨基糖苷類(lèi)藥物。
1．2 肺部感染的治療 社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)患者多為免疫功能正常人群，少數伴有免疫受損及慢性基礎疾病，致病菌主要有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、軍團菌、流感病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡他莫拉菌等，革蘭陰性桿菌較為少見(jiàn)，占5％~31％。常用的抗菌藥物有大環(huán)內酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、青霉素、氨芐西林、林可霉素、復方新諾明、第一代頭孢菌素等。對于輕癥患者，若年齡小于60歲或無(wú)合并癥，可選擇阿莫西林、第一代頭孢菌素、大環(huán)內酯類(lèi)、多西環(huán)素等；大于60歲或合并基礎疾病的患者，可選用二代頭孢菌素、氨芐西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉維酸鉀、大環(huán)內酯類(lèi)等；重癥患者應選用β-內酰胺類(lèi)／β內酰胺酶抑制劑或第二代、第三代頭孢菌素，此類(lèi)感染中革蘭陰性桿菌所占比例相對較大，故最好選用抗銅綠假單孢菌的β-內酰胺類(lèi)和環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類(lèi)藥物。
醫院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)90％為細菌感染，主要致病菌是革蘭陰性桿菌(腸桿菌科細菌，銅綠假單胞菌，不動(dòng)桿菌等)、革蘭陽(yáng)性球菌(金黃色葡萄球菌為主)及厭氧菌。其他還有真菌、結核和非結核分枝桿菌、卡氏肺泡子蟲(chóng)和巨細胞病毒等，多見(jiàn)于免疫抑制患者。HAP的病原譜廣，耐藥菌較為多見(jiàn)，藥物選擇較困難，常用耐酶和廣譜青霉素類(lèi)、頭孢菌素、氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)等。常規抗菌治療無(wú)效時(shí)應考慮厭氧菌或真菌感染而加用抗真菌或抗厭氧菌藥物。
2 病原學(xué)診斷對呼吸道抗感染經(jīng)驗用藥的指導意義
呼吸道病原體采樣及診斷和藥敏試驗對于調整最早的經(jīng)驗性用藥具有十分重要的指導價(jià)值。經(jīng)驗治療效果不佳或醫院獲得性感染特別是重癥肺炎最好能行病原學(xué)檢查以獲得確切的藥物選擇依據。需注意的是培養的假陽(yáng)性和假陰性問(wèn)題，臨床醫生需據經(jīng)驗性治療的效果、流行病學(xué)和患者的臨床表現判斷檢驗結果的準確性。當原先的經(jīng)驗性治療有效而與培養和藥敏試驗結果不一致時(shí)，則應按原方案治療；反之，若經(jīng)驗性治療療效不明顯，則應根據病原學(xué)診斷作相應調整。所以，不僅經(jīng)驗性治療前需分析各種臨床資料，判斷可能性比較大的致病微生物，選用通常對此種病原體較為有效的抗感染藥物加以治療，億依據病原學(xué)診斷更改方案前也應如此。常見(jiàn)肺部感染病原體如肺炎鏈球菌引起的肺炎，首選青霉素類(lèi)，可選紅霉素、林可霉素和頭孢菌素類(lèi)藥物。金黃色葡萄球菌肺炎，首選青霉素G；產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌，則選苯唑西林或第一代頭孢菌素、克林霉素；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌選用萬(wàn)古霉素、氟喹諾酮類(lèi)、利福平、磷霉素、復方新諾明等。流感嗜血桿菌肺炎，首選氨芐西林，次選頭孢克洛、頭孢呋辛等。革蘭陰性桿菌肺炎，首選哌拉西林或第一、二代頭孢菌素加氨基糖苷類(lèi)，次選第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)。銅綠假單胞菌肺炎，首選哌拉西林加氨基糖苷類(lèi)，次選頭孢他啶、氟喹諾酮類(lèi)。軍團菌肺炎，首選大環(huán)內酯類(lèi)，次選四環(huán)素、利福平、復方新諾明。厭氧菌肺炎，首選克林霉素，次選青霉素、甲硝唑和頭孢西丁。念珠菌感染可選氟胞嘧啶、酮康唑、氟康唑；曲菌感染，首選兩性霉素B。
感染性腹瀉的經(jīng)驗治療
黃 海 輝
200040 復旦大學(xué)附屬華山醫院抗生素研究所
感染性腹瀉是全球最重要的疾病之一，估計其發(fā)病率為每年30億~50億，死亡率每年約為300萬(wàn)。在發(fā)展中國家，感染性腹瀉是5歲以下小兒最常見(jiàn)的疾病，也是導致死亡的最主要原因。
1 確立可能的病原茵
根據腹瀉病程、發(fā)病年齡、發(fā)病季節及流行情況、大便性狀、大便的肉眼和鏡檢結果，可估計最可能的病原診斷。
1．1 年齡與發(fā)病季節 小兒尤其是2歲以下的嬰幼兒腹瀉，發(fā)生在夏季以產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌為常見(jiàn)，發(fā)生在秋冬季的水樣腹瀉則以輪狀病毒腸炎可能性大；成人水樣腹瀉發(fā)生在5~6月要考慮成人輪狀病毒腸炎，發(fā)生在夏季以產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌腸炎的可能性較大。老年人腹瀉最常見(jiàn)的病原為艱難梭菌、大腸埃希菌O157：H7和沙門(mén)菌屬細菌。
1．2 大便性狀 急性水樣便約占腹瀉者的70％，多為病毒或產(chǎn)腸毒素性細菌所致。粘膿或膿血便約占30％、多為侵襲性細菌感染。如血多膿少或呈果醬樣、要考慮阿米巴腸病。水樣便或米湯樣便、腹瀉不止伴有嘔吐者，并迅速出現嚴重脫水，要考慮雷亂。
1．3 流行情況 細菌或病毒所致的急性腹瀉可呈暴發(fā)流行；寄生蟲(chóng)性腹瀉常呈散發(fā)流行，且是營(yíng)養不良的重要原因。
1．4 艾滋病患者 30％～60％發(fā)生感染性腹瀉，大多呈遷延性或慢性經(jīng)過(guò)，偶也有急性發(fā)作者；大便呈水樣，很少有血便，常伴明顯體重減輕。病源多樣化，除常見(jiàn)的致病微生物外，尚可有各種原蟲(chóng)如隱孢子蟲(chóng)屬等和病毒如巨細胞病毒等引起的水樣腹瀉
2 治療原則
重視對癥治療和支持治療。腹瀉與嘔吐可致不同程度的脫水、休克、酸堿平衡失調和電解質(zhì)紊亂等，從而危及生命，所以嚴重腹瀉治療最為緊要的是補充足夠的水分和電解質(zhì)。
由于大多數的感染性腹瀉是自限性的，約50％在3天內可以自行緩解，所以應避免所有的腹瀉病人都常規給予抗生素的經(jīng)驗治療。
老年人、糖尿病患者、肝硬化者、免疫功能缺陷者包括HIV感染者、接受化療的患者由于可能發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，應給予相應的抗菌經(jīng)驗治療。此外，衛生工作者、幼兒教師、嚴重的侵襲性腹瀉患者或腹瀉時(shí)間延長(cháng)者也應予以抗感染治療。
嚴重腹瀉者在應用抗菌藥之前，首先要留大便標本送細菌培養。
3 經(jīng)驗治療
3．1 針對失水的治療 嘔吐不嚴重的輕、中度失水患者可給予口服補液。每升口服補液中含葡萄糖20g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鈉3.5g、氯化鉀1.5g?？诜亢退俣纫暰唧w情況而定，第一個(gè)6小時(shí)成人約700ml／h，兒童為15~25ml／(kg·h)，以后視腹瀉量增減，一般每排出1份補以1．5倍。重度失水者宜無(wú)用靜脈補液，病情好轉可口服時(shí)即改口服補液。如無(wú)上述口服補液，可用米湯500ml加細鹽1.5～2.0g替代。
3．2 綜合治療 根據發(fā)病場(chǎng)所、年齡、病情輕重、病程及可能的病原，進(jìn)行綜合治療。
3．2．1 社區獲得性腹瀉
3．2．1．1 成人腹瀉可能的病原為病毒、志賀菌屬、沙門(mén)菌屬、空腸彎曲菌、大腸埃希菌O157：H7等。如為嚴重的血樣便而不伴發(fā)熱，則大腸埃希菌O157：H7感染的可能性增大。
治療輕癥者僅需補液，避免含有乳糖和咖啡因的飲食；中度腹瀉的患者需要補液以及抗腸蠕動(dòng)的藥物(血便者禁用抑制腸蠕動(dòng)的藥物)，如洛哌丁胺，首劑4mg，以后每次稀便后2mg，最多不超過(guò)16mg／d；或者次水楊酸鉍每天4次口服，每次2片(262mg)。
嚴重腹瀉的患者除補液外，首選氟喹諾酮類(lèi)抗生素(如環(huán)丙沙星每次500mg，每天2次口服)，療程3~5天，其次選用復方SMZ~TMP，每次800mg／160mg，每天2次口服；也可選用磷霉素、多西環(huán)素等，其療程3~5天。
3、2、1．2 嬰幼兒腹瀉常見(jiàn)的病原有輪狀病毒、諾沃克病毒、沙門(mén)菌屬、大腸埃希菌、志賀菌屬等。
病情輕者僅需補液，中、重度患者可選用復方SMZ-TMP，劑量分別為 SMZ50mg／(kg·d)與TMP10mg／(kg·d)，分2次給藥，也可選用新霉素、慶大霉素等口服，療程5天。如為小于3個(gè)月的嬰兒或免疫功能缺陷者療程需14天。
3、2、1．3 慢性腹瀉常見(jiàn)的病原為氣單胞菌屆、彎曲菌屬、沙門(mén)菌屬、結核分枝桿菌等細菌以及阿米巴原蟲(chóng)、藍氏賈第鞭毛蟲(chóng)等寄生蟲(chóng)。治療首選環(huán)丙沙星，500mg，每日2次，用5天。如果腹瀉仍繼續，可選用甲硝唑，250mg，每日2次，用7天作為經(jīng)驗治療。小兒避免用氟喹諾酮類(lèi)抗生素。
3．2．2 醫院獲得性腹瀉 以艱難梭菌引起的偽膜性腸炎為常見(jiàn)，好發(fā)于胃腸道癌腫手術(shù)后，以及腸梗阻、惡性腫瘤、充血性心力衰竭、尿毒癥、糖尿病、再生障礙性貧血等患者應用抗菌藥物的過(guò)程中，老年患者尤易發(fā)生。除萬(wàn)古霉素外，幾乎所有抗菌藥物都可引起本病，其中氨芐西林、林可霉素、克林霉素等的發(fā)生率較高，多于抗菌藥物應用過(guò)程中或停藥后2~3周內發(fā)生。
治療輕癥者只需停藥可望有效，中等至重癥患者需補充水、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)。如經(jīng)上述處理無(wú)效，則應給甲硝唑口服，劑量成人250mg，每日4次，或500mg，每日3次口服或滴注，小兒l5~30mg／(kg·d)，分3次給藥，療程7天；如復發(fā)時(shí)可再用甲硝唑口服，無(wú)效時(shí)可改用萬(wàn)古霉素口服，成人每日0.5—2.0g，分3~4次服，小兒20~40mg／(kg·d)，分4次給藥，療程7天。
3．3 幾種特殊情況下的感染性腹瀉
3．3．1 旅行者腹瀉 大多發(fā)生于抵達旅游地后的3～5日，不同地理區域病原略有不同。產(chǎn)腸毒素大腸埃希菌最為常見(jiàn)，占30％～70％，其他如志賀菌屬、沙門(mén)菌屬、輪狀病毒等病原發(fā)病率較低。賈第鞭毛蟲(chóng)腹瀉潛伏期為1～3周，故常于返家后發(fā)病。輕者不治自限。有脫水者補充水分和電解質(zhì)。懷疑細菌性腹瀉者及時(shí)予以氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥，如環(huán)丙沙星，500mg，每日2次，用3天，也可選用多西環(huán)素、復方SMZ～TMP等。如懷疑為賈第鞭毛蟲(chóng)感染時(shí)選用甲硝唑，250mg，每日2次，用10～14天。不宜用氟喹諾酮類(lèi)者可選用阿齊霉素，首劑500mg，以后每天250mg，用4天，小兒l次予以5～10mg／kg。
3．3．2 嬰兒壞死性腸炎 可能的病原菌為大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌和產(chǎn)氣莢膜桿菌。首選藥物為替卡西林(75mg／kg，每12～6小時(shí)1次)+抗假單胞菌的氨基糖苷類(lèi)抗生素[如阿米卡星7．5mg／kg(每24小時(shí)1次)～7．5mg／kg(每12小時(shí)1次)]或第三代頭孢菌素(如頭抱他啶50mg／kg每12～8小時(shí)1次)；其次可選用萬(wàn)古霉素+抗假單胞菌的氨基糖苷類(lèi)抗生素±克林霉素(5mg／kg每12～6小時(shí)1次)，或氨芐青霉素(50mg每12～6小時(shí)1次)+抗假單胞菌的氨基糖苷類(lèi)抗生素+甲硝陛。根據體重與出生天數調整劑量，用藥期間需監測腎功能，有條件者監測萬(wàn)古霉素及氨基糖苷類(lèi)抗生素的血藥濃度。
尿路感染的經(jīng)驗用藥
陳 章 景
200040 復旦大學(xué)附屬華山醫院抗生素研究所
尿路感染(UTl)是由各種病原體入侵泌尿系統引起的疾病。尿路感染是常見(jiàn)的感染性疾病之一，可發(fā)生于所有人群，多見(jiàn)于女性，尤其是育齡期婦女。男性發(fā)病較少，嬰幼兒、老年人、腎移植患者、尿道結構或功能異常者容易患病。
單純性尿路感染最常見(jiàn)的病原菌是革蘭陰性桿菌，其中大腸埃希菌占80％以上。復雜性和反復發(fā)作性尿路感染的病原菌主要為腸桿菌科(包括大腸埃希菌、變形桿菌屬等)、假單胞菌屬等，腸球菌屬、表皮葡萄球菌所致感染近年有所增加。孕婦無(wú)癥狀菌尿常見(jiàn)病原菌為需氧革蘭陰性桿菌和溶血葡萄球菌。
尿路感染的治療目的在于消滅尿路病原體，緩解癥狀，清除感染灶，預防復發(fā)和長(cháng)期并發(fā)癥，防止病原入血導致菌血癥。尿路感染的經(jīng)驗治療必須針對上述常見(jiàn)病原菌，結合當地的細菌耐藥性監測結果并根據尿路感染的不同類(lèi)型選擇敏感的抗菌藥物。常用于尿路感染的抗菌藥物與給藥方案表1。
1 一般治療
應鼓勵患者適量飲水。有發(fā)熱等全身感染癥狀者應臥床休息?？煞锰妓釟溻c(1g，3次／天)堿化尿液，以減輕膀胱刺激癥狀，并能增強氨基糖苷類(lèi)抗生素、青霉素、紅霉素及磺胺等藥物的療效，但也可使四環(huán)素、呋喃妥因的藥效下降。有誘發(fā)因素者應去除誘因，如腎結石、輸尿管畸形等。
表1 尿路感染的常用抗菌藥物與給藥方案
| 口 服 給 藥 | 靜 脈 給 藥 |
| 復方SMZ-TMP 800mg／160mg bid | 環(huán)丙沙星 200mg bid |
| 呋喃妥因 100mg tid | 氧氟沙星 200mg bid |
| 多西環(huán)素 100mg bid | 苯唑西林 1~2g q4h |
| 阿莫西林 1．5~4g分3~4次 | 哌拉西林 2g q4h |
| 阿莫西林／克拉維酸 375mg tid | 氨芐西林／舒巴坦 1.5~3g q6h |
| 頭孢氨芐 250~500mg tid或qid | 阿莫西林／克拉維酸 1.2g q8h |
| 頭孢拉定 250~500mg tid或qjd | 頭孢唑林 1~2g q12h |
| 頭孢克洛 250~500mg tid | 頭孢呋辛 0.75~1.5g q8h |
| 頭孢呋辛酯 250~500mg bid | 頭孢曲松 1~2g q24h |
| 環(huán)丙沙星 250~500mg bid | 頭孢噻肟 2g q8~12h |
| 左氧氟沙星 100~200mg bid | 阿米卡星 7.5~12mg/（kg.d） qd |
| 氧氟沙星 200~300mg bid | 慶大霉素 3~5mg/（kg.d） qd |
| 諾氟沙星 200mg tid | |
| 吡哌酸 500mg bid~qid | |
| 磷霉素氨丁三醇 2~4g分2~4次或3g頓服 | |
2 抗感染治療
抗感染治療最好在清潔中段尿細菌培養及藥物敏感試驗結果指導下進(jìn)行，因此應盡可能在用藥前留取清潔中段尿做細菌培養。不同類(lèi)型尿路感染應采取不同的治療方案。
2．1 急性單純性膀胱炎 幾乎所有急性單純性膀胱炎的初發(fā)病例均為大腸埃希菌所致，故宜選用毒性小、口服方便、價(jià)格低廉的抗菌藥物如復方SMZ-TMP、阿莫西林、頭孢氨芐、頭孢拉定、吡哌酸、諾氟沙星等3日療法，亦可選用呋喃妥因7日療法，或磷霉素氨丁三醇3g單劑頓服。
癥狀持續超過(guò)7天、近期有尿路感染史、應用陰道隔膜、年齡≥65歲者或孕婦宜采用7日療法。孕婦宜選用青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)或磷霉素等，避免應用喹諾酮類(lèi)及多西環(huán)素。骨骼系統尚未發(fā)育完全的小兒不宜用喹諾酮類(lèi)，8歲以下小兒應避免應用多西環(huán)素。
2．2 急性腎盂腎炎 急性腎盂腎炎的病原菌也以大腸埃希菌為主，約占80％以上，其次為變形桿菌及凝固酶陰性葡萄球菌。
門(mén)診治療適用于輕、中度感染者?？蛇x用口服復方SMZ-TMP、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢呋辛酯、阿莫西林、阿莫西林／克拉維酸等，亦可選用氧氟沙星、諾氟沙星等喹諾酮類(lèi)藥物，療程10—14天。
住院治療適用于重度感染以及門(mén)診治療無(wú)效者，抗菌藥物以靜脈給藥為宜。氨芐西林／舒巴坦常用于敏感腸桿菌科細菌、腸球菌感染，重癥者可聯(lián)合阿米卡星或慶大霉素。苯唑西林、頭孢唑啉、頭孢呋辛可用于葡萄球菌感染，必要時(shí)可聯(lián)合阿米卡星或慶大霉素。哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭抱噻肟等對于嚴重院內革蘭陰性菌所致尿路感染的療效顯著(zhù)，聯(lián)合阿米卡星或慶大霉素更可提高療效。藥敏試驗敏感者亦可選用氧氟沙星或環(huán)丙沙星注射劑。熱退(通常需48—72小時(shí))后可根據體外藥敏試驗結果改用口服給藥?？偗煶碳s14天。
2．3 復雜性尿路感染 復雜性尿路感染最常見(jiàn)的病原菌為較耐藥的大腸埃希菌、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、假單胞菌屬及凝固酶陰性葡萄球菌。
門(mén)診治療適用于輕、中度感染，可選用口服頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢呋辛酯、阿莫西林、阿莫西林／克拉維酸以及吡哌酸、諾氟沙星等喹諾酮類(lèi)藥物，療程10—14天。
懷疑菌血癥者需住院治療，首先根據尿液涂片革蘭染色結果給予經(jīng)驗治療，選用哌拉西林、氨芐西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等，必要時(shí)聯(lián)合阿米卡星或慶大霉素，然后根據藥敏結果調整抗菌藥物。熱退后改用口服抗菌藥，總療程14—21天，至少10—14天。
存在復雜因素者應盡可能去除之。對不能矯正尿路異常及不宜進(jìn)行手術(shù)者的復雜性尿路感染，在感染控制后可予長(cháng)期小劑量抗菌藥物預防性應用，如每晚口服復方SMZ-TMP l~2片、呋喃妥因50~100mg或頭孢拉定0．5g，每2周輪換，一般療程6個(gè)月。
留置導尿管者最常見(jiàn)的病原菌為變形桿菌屬、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬、沙雷菌屬及大腸埃希菌等，部分尚可見(jiàn)念珠菌屬等真菌感染。若發(fā)生無(wú)癥狀菌尿，需密切觀(guān)察病情變化，一般不用抗菌藥物。一旦有感染的臨床癥狀或懷疑和肯定合并菌血癥者，應首先拔除或更換留置時(shí)間超過(guò)2周的導尿管，并行抗感染治療，療程2周，治療方案同復雜性尿路感染。
男性尿路感染患者治療選用復方SMZ-TMP、多西環(huán)素、氧氟沙星或環(huán)丙沙星，療程10~14天，不應采用短程療法。
2．4 反復發(fā)作性尿路感染 反復發(fā)作性尿路感染的病原菌可為腸桿菌科、假單胞菌屬、葡萄球菌屬、腸球菌屬等。治療包括急性發(fā)作時(shí)治療、長(cháng)期預防及性生活后預防。急性發(fā)作的治療選用藥物同3日療法。感染控制后予以復方SMZ-TMP等抗菌藥物長(cháng)期預防，首次療程6個(gè)月，如停藥后感染復發(fā)則再度治療，療程需延長(cháng)至2年。預防給藥適用于末孕育齡婦女尿路感染半年中再發(fā)≥2次或全年再發(fā)≥3次，及5歲以下兒童存在膀胱、輸尿管3~4度反流者。與性生活有關(guān)的尿路感染，可于性生活后服用復方SMZ-TMP等抗菌藥物。
懷孕期及月經(jīng)期應注意外陰清潔。更年期婦女服用尼爾雌醇1~2mg，每月1~2次，可增強局部尿路粘膜的抵抗力。絕經(jīng)后婦女，陰道局部應用雌激素軟膏可降低尿路感染的發(fā)生率。
2．5 無(wú)癥狀菌尿 一般無(wú)癥狀菌尿造成腎損害者少見(jiàn)，也不會(huì )出現腎功能衰竭，除非患者有尿路梗阻、糖尿病或濫用解熱鎮痛藥，所以一般不作為治療對象。但孕婦、泌尿道診療操作前后、糖尿病、免疫缺陷者及學(xué)齡前兒童需進(jìn)行治療。存在膀胱輸尿管反流的5歲以下兒童若不治療易導致腎損害?？咕幬锏倪x用根據細菌培養及藥敏結果，可選藥物同急性單純性膀胱炎，療程3天。
婦產(chǎn)科感染性疾病的經(jīng)驗治療
劉 楊
復旦大學(xué)附屬華山醫院抗生素研究所
正常情況下陰道內存在大量寄殖菌，包括各種需氧菌、兼性厭氧菌和專(zhuān)性厭氧菌。婦產(chǎn)科感染大多為多種病原菌的混合感染，2／3以上感染病例可分離出厭氧菌。因此早期診斷，針對可能的病原菌及感染部位選擇合適的抗菌藥物對預后至關(guān)重要。
1 前庭大腺和尿道旁腺感染
常為混合感染，且常以厭氧菌為主。最常檢出的厭氧菌為脆弱類(lèi)桿菌、消化鏈球菌，而淋球菌檢出率高達20％，其他常見(jiàn)的需氧菌為大腸埃希菌、變形桿菌和克雷伯菌屬。腺導管梗阻為主要誘因。在病程初期可局部熱敷或用高錳酸鉀溶液坐浴，膿腫形成后通常需外科切開(kāi)引流。嚴重軟組織感染者，選用抗生素需針對厭氧菌和革蘭陰性桿菌，可予克林霉素每12小時(shí)600—900mg加慶大霉素1．5mg／kg，每日2次靜脈滴注。
2 陰道炎
陰道炎的常見(jiàn)病原體為念珠菌屬、滴蟲(chóng)和厭氧菌屬，且往往混合感染。
念珠菌性陰道炎臨床表現常為外陰瘙癢和粘稠的干酪樣分泌物，其致病菌80％~90％系白色念珠菌。治療以陰道內局部用藥為主，每晚睡前放置。治療方案包括：制霉菌素栓劑10萬(wàn)u 14天療法，痊愈率超過(guò)90％；克霉唑栓劑單劑500mg，或每日200mg，連用3天，或每日100mg，連用7天；咪康唑栓劑也是有效藥物之一，每日200mg，連用3天。咪唑類(lèi)及三唑類(lèi)口服亦可應用，但療效并不優(yōu)于局部用藥?？蛇x用酮康唑200mg口服，每日2次，3~5天。再發(fā)性感染可于月經(jīng)周期第5~11天局部應用抗真菌藥物或第5~6天予口服治療。
滴蟲(chóng)性陰道炎臨床表現多為外陰瘙癢及大量泡沫樣分泌物伴惡臭。標準療法為甲硝唑2g，單劑口服，痊愈率95％。替代方案為甲硝唑250mg，每日3次，或500mg，每日2次，療程7天。妊娠期前3個(gè)月禁用甲硝唑，可予克霉唑栓劑局部治療。為防止和預防復發(fā)，性伴侶需同時(shí)接受治療。滴蟲(chóng)性陰道炎易在月經(jīng)后復發(fā)，故月經(jīng)后連續復查陰道分泌物3次滴蟲(chóng)陰性的患者方為治愈。
若臨床表現為惡臭的陰道分泌物則考慮細菌性陰道炎，常見(jiàn)病原菌為陰道加德諾菌、普雷沃菌屬和消化鏈球菌等厭氧菌及人支原體。治療方案包括：甲硝唑250mg，每日3次或500mg，每日2次，療程7天；甲硝唑2g單劑口服；克林霉素300mg，每日3次，療程7天；頭孢羥氨芐500mg，每日2次口服7天。后兩者可用于孕婦。局部應用2％克林霉素栓劑5gI每晚陰道內放置，療程7天；0.75％甲硝唑凝膠5g，每日2次陰道內放置共5天。治療期間禁止性生活，男女雙方同時(shí)治療。
3 子宮頸炎
粘液膿性子宮頸炎的主要病原體包括淋球菌、沙眼衣原體及單純皰疹病毒等。急性發(fā)病考慮淋球菌感染者治療首選頭孢曲松125~250mg單劑給藥；其他還可選用頭孢唑肟500mg、頭抱噻肟500mg或大觀(guān)霉素2g，1次肌肉給藥；環(huán)丙沙星500mg、氧氟沙星400mg或諾氟沙星800mg，1次口服；頭孢呋辛酯1g加用丙磺舒1g頓服。由于30％~60％的淋球菌性宮頸炎患者合并衣原體感染，故需同時(shí)治療。推薦方案為多西環(huán)素100mg，每日2次或米諾環(huán)素每天晚上100mg口服，療程7天。替代方案為阿齊霉素1000mg單劑口服；紅霉素500mgI每日4次，或氧氟沙星300mgI每日2次，口服7天。急性期禁止性生活。慢性宮頸炎可用新霉素溶液局部涂敷，或用電灼、激光治療，以促使消炎及上皮生長(cháng)。對于子宮頸肥大、糜爛面廣者可考慮做子宮頸錐形切除術(shù)。
4 盆腔感染
盆腔感染泛指盆腔炎癥，但臨床上常指急性輸卵管炎，也稱(chēng)急性子宮附件炎、急性盆腔炎。常見(jiàn)病原菌為淋球菌、衣原體、厭氧菌、腸桿菌科及鏈球菌。本病通常為一種以上病原菌的混合感染，往往有厭氧菌，因此抗菌藥物的抗菌譜需覆蓋上述病原菌。體溫＜38℃，白細胞計數≤11.0×109/L，無(wú)腹膜炎證據，腸鳴音活躍，能口服藥物的輕、中度感染患者可以門(mén)診治療。治療方案為：①阿莫西林-克拉維酸每8小時(shí)625mg口服或本品注射劑每8小時(shí)1．2g靜脈滴注；氨芐西林-舒巴坦每8小時(shí)1．5g靜脈滴注；②氧氟沙星300mg，每日2次口服加克林霉素300mg，每日3次口服。病情危重的住院病人可采用：①克林霉素每12小時(shí)600~900mg聯(lián)合慶大霉素首劑2mg／kg，繼以1．5mg／kg，每日2次靜脈滴注；②頭孢噻肟每8小時(shí)2g或頭孢曲松每日2g聯(lián)合甲硝唑500mg，每日2次靜脈滴注。部分患者有合并沙眼衣原體可能，故上述方案還可聯(lián)合多西環(huán)素100mg每日2次口服；孕婦或乳婦可改用羅紅霉素每日300mg或紅霉素500mg，每日3次口服。靜脈給藥需用至癥狀、體征緩解后至少48小時(shí)，總療程均為14天。如經(jīng)適當抗菌藥物治療后，發(fā)熱仍持續或盆腔有腫塊，考慮盆腔膿腫形成者，應手術(shù)切除或引流。慢性盆腔炎單獨應用抗菌藥物療效不佳時(shí)，可考慮與腎上腺皮質(zhì)激素合用，并用離子透人等物理療法。盆腔內如有炎性包塊久治無(wú)效者，需手術(shù)引流或切除病灶。
5 感染性流產(chǎn)
絕大多數為混合感染。最常見(jiàn)病原菌為革蘭陰性桿菌，尤其是大腸埃希菌、鏈球菌、腸球菌屬和厭氧菌，特別是消化鏈球菌和產(chǎn)β內酰胺酶類(lèi)桿菌屬；淋球菌和沙眼衣原體亦常見(jiàn)。產(chǎn)氣莢膜桿菌多見(jiàn)于非法墮胎，以溶血、黃疽、低血壓、腎功能衰竭和彌散性血管內凝血為特征表現，病死率50％~85％。早期抗生素治療對預防盆腔內血栓性靜脈炎、盆腔膿腫和感染性休克的發(fā)生至關(guān)重要。手術(shù)清除宮內壞死組織，保持引流通暢亦是決定預后的關(guān)鍵因素，輕、中度感染者可選用氨芐西林-舒巴坦每8小時(shí)3g或阿莫西林-克拉維酸每6小時(shí)1．2g靜滴。疑為膿毒血癥或感染性休克者需聯(lián)合用藥，以覆蓋可能病原菌。治療方案包括：①克林霉素每8小時(shí)600mg或甲硝唑每8小時(shí)500mg靜滴聯(lián)合氨芐西林每6小時(shí)2g靜滴和氨基糖苷類(lèi)；②第三代頭孢菌素(如頭孢噻肟每8小時(shí)2g或頭孢曲松每12小時(shí)2g)聯(lián)合甲硝唑每8小時(shí)500mg或克林霉素每12小時(shí)900mg靜滴；由于本方案對腸球菌屬無(wú)效，可加用氨芐西林；耐甲氧西林葡萄球菌高度流行區宜加用萬(wàn)古霉素；③亞胺培南每12小時(shí)1g靜脈滴注。梭狀芽胞桿菌如產(chǎn)氣莢膜桿菌引起的膿毒血癥應用大劑量青霉素治療。
6 產(chǎn)后子宮內膜炎
產(chǎn)褥感染仍是引起產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，若不及時(shí)診治，預后嚴重。產(chǎn)后子宮內膜炎發(fā)生率約5％，通常為生殖道需氧菌和厭氧菌的混合感染。需氧菌常見(jiàn)的有大腸埃希菌、陰道加德諾菌和鏈球菌，厭氧菌常見(jiàn)者為類(lèi)桿菌屬、普雷沃菌屬和消化鏈球菌。治療首先應清除宮內的殘留胎盤(pán)組織和壞死組織，并做細菌培養。絕大多數宮內感染為混合感染，因此即使血中僅分離到一種病原菌，選用的抗生素覆蓋面也需廣。治療方案為：①克林霉素每12小時(shí)600~900mg，聯(lián)合慶大霉素1．5mg／kg，每日2次靜滴，治愈率90％~95％；②氨芐西林-舒巴坦每8小時(shí)3g或阿莫西林-克拉維酸每6小時(shí)1．2g靜滴，其療效與克林霉素聯(lián)合慶大霉素相仿；③如為A組鏈球菌子宮內膜炎，選用青霉素1200萬(wàn)~1600萬(wàn)u／d靜滴，亦可選用克林霉素、頭孢唑啉或紅霉素?？咕幬镄栌弥翢嵬撕?/span>48小時(shí)。
細菌性腦膜炎的經(jīng)驗治療
揚 帆
復旦大學(xué)附屬華山醫院抗生素研究所
細菌性腦膜炎是一類(lèi)嚴重感染性疾病，病死率和后遺癥發(fā)生率高。在充分考慮病原學(xué)特點(diǎn)和抗菌藥物、藥理特性的基礎上進(jìn)行及時(shí)、有效的抗菌治療，是提高治愈率、降低病死率和減少后遺癥的保證。
1 病原學(xué)
細菌性腦膜炎的病原菌因發(fā)病場(chǎng)所、患者年齡、基礎疾病和預防接種情況而異。
1．1 院外獲得性細菌性腦膜炎 常見(jiàn)病原菌包括肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟球菌、流感嗜血桿菌、B組溶血性鏈球菌和單核細胞增多李斯特菌，其中各年齡段及不同基礎疾患情況下病原菌的構成為：
1．1．1 新生兒中以B組溶血性鏈球菌、大腸埃希菌、單核細胞增多李斯特菌為多見(jiàn)。
1．1．2 嬰幼兒及18歲以下末成年人中以流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟球菌和肺炎鏈球菌多見(jiàn)。在一些廣泛接種流感嗜血桿菌疫苗地區，該組患者病原菌構成中流感嗜血桿菌明顯減少，從而與成人組病原菌構成趨一致。
1．1．3 18歲以上成人中以肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟球菌多見(jiàn)，50歲以上患者尚見(jiàn)單核細胞增多李斯特菌和革蘭陰性桿菌。
1．1．4 免疫缺陷人群中單核細胞增多李斯特菌和革蘭陰性桿菌常見(jiàn)，脾切除和酗酒患者易患肺炎鏈球菌腦膜炎。
1．2 醫院獲得性腦膜炎 多發(fā)生于創(chuàng )傷和神經(jīng)外科手術(shù)后、新生兒、免疫缺陷者、感染性心內膜炎以及敗血癥患者，主要病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。
2 治療原則
2．1 在留取血和腦脊液細菌培養標本并做腦脊液涂片革蘭染色后，應及時(shí)進(jìn)行經(jīng)驗治療。
2．2 根據患者發(fā)病場(chǎng)所、患者年齡、基礎疾病等病史資料推測可能的病原菌，選用抗菌譜覆蓋大多數可能病原菌的殺菌劑，針對不同病原菌的治療藥物如下：
2．2．1 肺炎鏈球菌在國內仍以青霉素敏感菌株多見(jiàn)，首選青霉素；青霉素中度敏感菌株可選用第三代頭孢菌素頭孢曲松或頭孢噻肟；青霉素耐藥菌株宜選用頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合萬(wàn)古霉素(或去甲萬(wàn)古霉素)，美羅培南亦可選用；第三代頭孢菌素中頭孢噻肟因蛋白結合率低、游離藥物濃度高而優(yōu)于頭孢曲松；第三代頭孢菌素中頭孢他啶、頭孢哌酮對肺炎鏈球菌抗菌活性較差，且頭孢哌酮腦脊液濃度較低，它們不適用于治療肺炎鏈球菌腦膜炎。
2．2．2 腦膜炎奈瑟球菌，首選青霉素或氨芐西林，耐藥者選用頭孢曲松或頭孢噻肟；國內病例多由對磺胺藥物敏感的A群所致，仍可選用復方SMZ-TMP。
2．2．3 流感嗜血桿菌，由于對氯霉素耐藥以及產(chǎn)β-內酰胺酶的菌株不斷增多，推薦應用頭孢噻肟或頭孢曲松；有研究顯示第二代頭孢菌素頭孢呋辛治療流感嗜血桿菌腦膜炎失敗率較高，應予重視。
2．2．4 B組鏈球菌，首選大劑量青霉素或氨芐西林與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合應用，頭孢曲松或頭孢哌酮亦可作為替代藥物，青霉素過(guò)敏者可選用萬(wàn)古霉素(或去甲萬(wàn)古霉素)。
2．2．5 單核細胞增多李斯特菌，青霉素或氨芐西林與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合應用。青霉素過(guò)敏者可用復方SMZ-TMP加氨基糖苷類(lèi)。
2．2．6 革蘭陰性桿菌，主要為醫院獲得性感染，宜選用頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、哌拉西林、氨曲南等藥物聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)，耐藥者選用美羅培南。
2．2．7 甲氧西林敏感葡萄球菌宜選用大劑量苯唑西林等耐酶青霉素；但葡萄球菌腦膜炎主要為醫院獲得性感染，多數病原菌為甲氧西林耐藥菌株，對現有β-內酰胺類(lèi)藥物均不敏感，應首選萬(wàn)古霉素(或去甲萬(wàn)古霉素)聯(lián)合利福平、磷霉素等藥物，亦可選用替考拉寧（Teicoplanin）。
2．3 選用易透過(guò)血腦屏障的藥物。由于血腦屏障的存在，抗菌藥物在腦脊液中的濃度常明顯低于血清濃度。根據腦膜通透性常用抗菌藥物可分為以下四組：
2．3．1 無(wú)論腦膜是否有炎癥均易透過(guò)血腦屏障，在腦脊液中達治療濃度：氯霉素，磺胺藥，利福平，甲硝唑等。
2．3．2 炎癥時(shí)在腦脊液中可達治療濃度：青霉素，氨芐西林，哌拉西林，頭孢呋辛，頭孢噻肟，頭孢他啶，頭孢曲松，磷霉素，氧氟沙星，環(huán)丙沙星，頭抱吡肟，美羅培南等。
2．3．3 炎癥時(shí)在腦脊液中可達一定濃度：萬(wàn)古霉素，頭孢唑啉，頭孢哌酮，苯唑西林，阿莫西林，鏈霉素，阿米卡星，慶大霉素，妥布霉素，奈替米星，紅霉素等。
2．3．4 無(wú)論是否有炎癥均不易透過(guò)血腦屏障：芐星青霉素，克拉維酸，克拉霉素，阿齊霉素，林可霉素，克林霉素等。
2．4 制定合理的給藥方案
2．4．1 應大劑量靜脈給藥，以保證腦脊液血藥濃度較長(cháng)時(shí)間超過(guò)對病原菌的最低殺菌濃度。
2．4．2 現有β-內酰胺類(lèi)藥物中除頭孢曲松半衰期達8小時(shí)外，其他藥物半衰期多短于2小時(shí)，宜每日多次或持續靜脈給藥。
2．4．3 感染控制后血腦屏障通透性下降，腦脊液藥物濃度降低，因此病情好轉后不可立即減量。
2．4．4 應盡量避免鞘內給藥，以免產(chǎn)生抽搐等不良反應。如選用藥物腦膜通透性較差時(shí)可根據情況輔以鞘內給藥，每周2~3次，每次劑量：慶大霉素成人5~10mg，阿米卡星成人25mg，兒童為成人劑量的1／10—1／2；鞘內注射時(shí)，應反復以腦脊液邊稀釋?zhuān)呑⑷搿?/span>
2．4．5 療程視不同病原菌而異，肺炎鏈球菌腦膜炎10~14天，流感嗜血桿菌7~14天，腦膜炎奈瑟球菌5~7天，B組鏈球菌14~21天，單核細胞增多李斯特菌至少21天，腸桿菌科細菌以及銅綠假單胞菌3~4周；繼發(fā)于感染性心內膜炎的腦膜炎患者療程為4~6周；其他細菌性腦膜炎一般為10~14天，需結合臨床情況及病人治療后的反應確定。
3 經(jīng)驗治療
3．1 對腦脊液涂片革蘭染色結果為陰性患者予以下治療
3．1．1 新生兒腦膜炎病原菌以B組鏈球菌、單核細胞增多李斯特菌和大腸埃希菌多見(jiàn)，應給予氨芐西林聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松。
3．1．2 嬰幼兒及18歲以下未成年人病原菌可能為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和腦膜炎奈瑟球菌，宜選用頭孢噻肟或頭孢曲松。
3．1．3 年齡大于50歲或免疫功能低下的病人，病原菌包括肺炎鏈球菌、單核細胞增多單核細胞增多李斯特菌和革蘭陰性桿菌，應選用氨芐西林聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松。
3．1．4 醫院獲得性感染，如神經(jīng)外科手術(shù)后和腦脊液引流病人，病原菌以葡萄球菌、類(lèi)白喉桿菌和革蘭陰性桿菌(包括銅綠假單胞菌)常見(jiàn)。應選用萬(wàn)古霉素(或去甲萬(wàn)古霉素)聯(lián)合抗假單胞菌的藥物如頭孢他啶、哌拉西林等。
3．2 腦脊液涂片革蘭染色結果陽(yáng)性患者根據鏡檢結果治療如下
3．2．1 見(jiàn)革蘭陰性雙球菌者提示病原菌為腦膜炎奈瑟球菌，應用青霉素。
3．2．2 見(jiàn)革蘭陽(yáng)性雙球菌提示病原菌為肺炎鏈球菌，首選青霉素。
3．2．3 見(jiàn)革蘭陽(yáng)性桿菌或球桿菌提示病原菌為單核細胞增多李斯特菌，宜選用氨芐西林或青霉素聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)藥物。
3．2．4 見(jiàn)革蘭陰性桿菌選提示病原菌為流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌，院外獲得性感染應選用頭孢噻肟或頭孢曲松；醫院獲得性感染應選用頭孢他啶或哌拉西林聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)藥物。
敗血癥的經(jīng)驗治療
陳軼堅 吳菊芳
復旦大學(xué)附屬華山醫院抗生素研究所
敗血癥是由各種病原微生物(細菌和真菌)及其毒素侵入血流所引起的臨床綜合征，是一種重癥全身性感染。典型的敗血癥主要臨床表現為：驟發(fā)寒戰、高熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、皮疹、肝脾腫大和神志改變等一系列嚴重臨床癥狀，嚴重者可引起休克、彌散性血管內凝血(DIC)和多器官功能衰竭。近年來(lái)敗血癥以醫院內獲得者增多，且病原菌常呈多重耐藥，病死率高，因此早期診斷及針對病原菌治療極為重要。在尚未獲得病原菌前根據原發(fā)病、誘發(fā)因素、感染部位等盡早予以經(jīng)驗治療也是至關(guān)重要的。
1 確立可能的病原菌
引起敗血癥的病原菌以需氧菌最為常見(jiàn)，約占90％以上，厭氧菌占5％—7％，真菌2％左右。敗血癥的經(jīng)驗治療首先需確立可能的病原菌，其種類(lèi)通常與以下因素有關(guān)：
1．1 發(fā)病場(chǎng)所 醫院內敗血癥的病原菌以葡萄球菌屬最常見(jiàn)，其次為克雷伯菌屬、沙雷菌屬、腸桿菌屬、假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬、黃桿菌屬和腸球菌屬等，厭氧菌所致院內敗血癥主要為脆弱類(lèi)桿菌。院外敗血癥的病原菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙門(mén)菌屬、變形桿菌屬、肺炎鏈球菌等。
1．2 原發(fā)病灶和入侵途徑 葡萄球菌敗血癥的最常見(jiàn)誘因是留置各種導管裝置，其次為皮膚軟組織感染。革蘭陰性桿菌敗血癥常見(jiàn)于胃腸道、膽道、泌尿道及腹腔感染者。脆弱類(lèi)桿菌等厭氧菌敗血癥多伴腹腔、盆腔感染。真菌性敗血癥的原發(fā)灶以肺部感染較常見(jiàn)。
1．3 性別與年齡 成人中慢性肺部疾患、泌尿生殖疾病、膽系感染多見(jiàn)，由腸桿菌科細菌、腸球菌屬和厭氧菌所致的敗血癥較小兒多見(jiàn)；兒童中則以肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、沙門(mén)菌敗血癥更為常見(jiàn)；女性由于尿路感染多于男性，因此大腸埃希菌敗血癥明顯較男性為多。
1．4 免疫功能狀態(tài) 免疫功能低下，如艾滋病、肝硬化、糖尿病、器官移植、長(cháng)期應用免疫抑制劑及放療、化療者易發(fā)生耐藥的革蘭陰性桿菌、葡萄球菌屬和真菌敗血癥。
2 病原菌的變遷及細菌敏感性
近年來(lái)引起敗血癥的病原菌發(fā)生了明顯的變化。金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌屬敗血癥的發(fā)生率有較明顯的上升。真菌性敗血癥也較80年代明顯增多，且除白念珠菌以外的其他念珠菌的比例上升。細菌對抗菌藥物的敏感性也呈下降趨勢。在院內敗血癥中約50％以上的金黃色葡萄球菌為甲氧西林耐藥者。革蘭陰性桿菌對第三代頭孢菌素的耐藥性也呈逐年增高趨勢，尤其是大腸埃希菌對氟喹諾酮類(lèi)的耐藥性達50％以上。
3 經(jīng)驗治療
由于敗血癥病情危急，故在留取血和有關(guān)標本后即根據患者原發(fā)病種類(lèi)、誘發(fā)因素、免疫狀況、流行病學(xué)資料、可能的病原菌及本地區的細菌敏感狀況盡早給予經(jīng)驗治療，待細菌培養和藥敏結果調整用藥。3．1 抗菌藥物治療原則 敗血癥為重癥感染應選用殺菌劑，一般可采用有協(xié)同作用的兩種藥物聯(lián)合應用，如繁殖期殺菌劑(青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi))聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)(如阿米卡星、慶大霉素)。劑量大于一般治療量，宜靜脈滴注或靜脈推注，血清殺菌滴度需達1：8以上，至少1：4。療程宜足，一般維持至體溫正常后7~10天，如有遷徒病灶者則需更長(cháng)。
3．2 根據入侵途徑及感染部位選擇抗菌藥物
3．2．1 皮膚軟組織、手術(shù)后傷口感染 可能致病菌為葡萄球菌屬，常見(jiàn)者為金黃色葡萄球菌。首選苯唑西林(為每次1~3g，每日4次給藥，最大可至每日200mg／kg)或頭孢唑啉(3~4g／d，分2~3次靜脈給藥)等第一代頭孢菌素獨用或加氨基糖苷類(lèi)(如阿米卡星0．8~1．2g／d分1~2次緩慢滴人靜脈內)。也可根據藥敏與病情選用林可霉素、紅霉素或磷霉素等與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合，若為甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌感染應首選萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素。
3．2．2 呼吸道感染
院外獲得者：可能致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等，首選青霉素，青霉素過(guò)敏者可選用頭孢唑啉等第一代頭孢菌素。若為吸人性肺炎，可能致病菌為口腔厭氧菌。首選大劑量青霉素(如每日1000萬(wàn)u左右)，也可選用氨芐西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉維酸。
院內獲得者：可能致病菌為革蘭陰性桿菌包括肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等腸桿菌科細菌、金黃色葡萄球菌等，首選哌拉西林(8~16g／d，分4次靜脈給藥)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)，也可選用第三代頭孢菌素。院內吸人性肺炎，可能致病菌為腸桿菌科細菌、厭氧菌。首選哌拉西林+甲硝唑(靜脈給藥0．5g每日2次)。若為氣管切開(kāi)或使用機械通氣患者，可能致病菌為腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌。首選哌拉西林等聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)(如阿米卡星)。也可選用頭孢他啶、頭孢哌酮、氟喹諾酮類(lèi)注射劑單用或聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)。
3．2．3 泌尿道感染 最常見(jiàn)病原菌為大腸埃希菌、變形桿菌屬、腸球菌屬等，首選廣譜青霉素或第一代頭孢菌素。若為留置導尿、尿路手術(shù)后敗血癥，可能致病菌為腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、腸球菌屬和真菌的感染。首選哌拉西林等聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)，青霉素類(lèi)與β-內酰胺酶抑制劑合劑如氨芐西林+舒巴坦，或阿莫西林+克拉維酸。也可選用氨基糖苷類(lèi)+哌拉西林或第三代頭孢菌素。
3．2．4 腹腔、盆腔、肝膽系統 可能致病菌為腸桿菌科細菌、脆弱類(lèi)桿菌等厭氧菌。首選哌拉西林+甲硝唑，氨芐西林+舒巴坦，或阿莫西林+克拉維酸。也可選用氨基糖苷類(lèi)+甲硝唑或克林霉素。耐藥者可選用第三代頭孢菌素+克林霉素或氯霉素。
3．3 應用導管及輸液裝置者敗血癥抗菌藥物選擇 可能致病菌為葡萄球菌屬、腸桿菌屬、念珠菌屬。金黃色葡萄球菌首選苯唑西林+氨基糖苷類(lèi)(用法同上)，耐藥者選用萬(wàn)古霉素。腸桿菌科細菌選用第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)注射劑單用或聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)。
3．4 特殊情況下敗血癥的抗菌藥物選擇
3．4．1 嚴重燒傷后敗血癥 最常見(jiàn)致病菌為葡萄球菌屬、銅綠假單胞菌，也可為腸桿菌科細菌和真菌等。金黃色葡萄球菌應首選萬(wàn)古霉素或聯(lián)合磷霉素，銅綠假單胞菌及腸桿菌科細菌可選哌拉西林等+氨基糖苷類(lèi)，頭孢他啶、頭孢哌酮、氟喹諾酮類(lèi)注射劑單用或聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)。
3．4．2 新生兒敗血癥 因新生兒免疫防御功能未完善，細菌入侵門(mén)戶(hù)多，易導致敗血癥。病原菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、B組溶血性鏈球菌、大腸埃希菌等革蘭陰性細菌為多見(jiàn)。宜選用青霉素及頭孢菌素類(lèi)藥物，如氨芐西林等或加頭孢曲松治療，避免應用氨基糖苷類(lèi)。有必要應用氨基糖苷類(lèi)和萬(wàn)古霉素時(shí)需進(jìn)行血藥濃度監測。應注意給藥劑量和方法不同于成人。
3．4．3 免疫缺陷者敗血癥 病原菌以葡萄球菌屬、革蘭陰性桿菌和真菌等為多見(jiàn)，耐藥程度高，首選頭孢他啶(成人1~2g每日3次)或頭孢吡肟(2g每日2次靜脈推注或快速靜脈滴入)，產(chǎn)超廣譜酶革蘭陰性菌感染也可選用亞胺培南-西司他丁或美羅培南(成人劑量為每日2~3g，分2~3次靜脈滴注)。金黃色葡萄球菌感染則首選萬(wàn)古霉素。
4 局部感染病灶、原發(fā)病及對癥治療
在抗感染同時(shí)應對原發(fā)性或遷徒性感染病灶應予以清除。對泌尿道或膽道感染伴有梗阻者，應予以手術(shù)治療去除梗阻因素。此外，應盡早去除體內留置裝置。
給予足夠的營(yíng)養和各種維生素，保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時(shí)予輸血、血漿、白蛋白等支持療法。注意口腔衛生，加強護理，防止發(fā)生真菌性口腔炎、繼發(fā)性腸炎和褥瘡等。
手術(shù)后感染的預防
林 東 昉
復旦大學(xué)附屬華山醫院抗生素研究所
隨著(zhù)無(wú)菌術(shù)和抗菌藥物的發(fā)展，手術(shù)后感染的發(fā)生率正在下降，但感染仍屬手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，對患者的預后具有重要的影響。因此，在外科領(lǐng)域中，適當給予抗菌藥物的預防應用對于降低手術(shù)后傷口感染的發(fā)生率，減輕患者痛苦、降低醫療費用有著(zhù)不容忽視的作用，同時(shí)對延緩細菌耐藥性的加重也有重要意義。
手術(shù)后感染取決于一系列復雜的因素，包括：①患者因素：如是否存在免疫缺陷、營(yíng)養狀況等；②手術(shù)操作因素：如手術(shù)創(chuàng )傷的大小、是否植入假體等；③微生物因素：細菌本身的侵襲力與毒力因子、抵抗宿主免疫的能力、對抗菌藥的耐藥性等；④圍手術(shù)期抗菌藥的預防應用。手術(shù)后感染常見(jiàn)的致病菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌屬、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等。但病原菌與手術(shù)的清潔程度和手術(shù)部位也有很大關(guān)系，清潔手術(shù)以及部分清潔-污染手術(shù)后感染常見(jiàn)葡萄球菌屬引起的皮膚軟組織感染，在糖尿病和接受透析患者中更為多見(jiàn)?，F代的無(wú)菌術(shù)能減少皮膚上的寄殖菌，但不能清除皮膚附屬器如毛囊、汗腺中的細菌，這些細菌的播散是造成感染的主要原因。污染手術(shù)后感染的病原菌多與手術(shù)過(guò)程中牽涉到的空腔臟器的寄殖菌有關(guān)，如結腸、直腸手術(shù)后可見(jiàn)大腸埃希菌、脆弱類(lèi)桿菌感染。選用的抗菌藥應能夠覆蓋該部位感染的常見(jiàn)病原菌。
并非所有手術(shù)均需預防用抗菌藥，濫用非但不能使術(shù)后感染發(fā)生率降低，而且更易造成耐藥菌感染，增加治療困難。因此應嚴格掌握預防用藥指征：①手術(shù)視野有顯著(zhù)污染；②手術(shù)時(shí)間長(cháng)、污染機會(huì )大；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜、血管、關(guān)節置換等；④手術(shù)涉及重要器官，若發(fā)生感染將造成嚴重后果者；⑤免疫缺陷患者或高齡。
作為預防性用藥需具備以下條件：①安全有效，能殺滅最主要的致病菌；②不良反應少；③易于給藥；④價(jià)格低。清潔手術(shù)和部分清潔-污染手術(shù)的預防用藥主要為防止葡萄球菌引起的皮膚軟組織感染，因此常選用第一代頭孢菌素，尤以頭孢唑啉的應用最為普遍。污染手術(shù)后的感染包括葡萄球菌屬和手術(shù)部位寄殖菌引起的感染，選用藥物須兼顧兩者。
預防用藥的目的是使手術(shù)開(kāi)始時(shí)傷口周?chē)难芎徒M織內有較高的藥物濃度，以殺滅可能侵入傷口的細菌，因此，抗菌藥物應于術(shù)前30分鐘或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥。對時(shí)間較短的(2~3小時(shí)以?xún)?/span>)清潔手術(shù)如周?chē)苁中g(shù)、人工起搏器埋藏，以及腔中含菌量少的部位如膽道手術(shù)等，均于術(shù)前用藥1次。對時(shí)間較長(cháng)的(4小時(shí)以上)手術(shù)，為保持血和組織中足夠的藥物濃度，在術(shù)中每隔3小時(shí)可加用1次。
不同器官組織進(jìn)行手術(shù)時(shí)，預防術(shù)后感染選用抗菌藥的方法如下：
1 口咽部大手術(shù)
口咽部常有草綠色鏈球菌和厭氧菌寄殖，這些細菌對青霉素大多敏感，預防用藥一般選用青霉素160萬(wàn)U靜脈滴注，術(shù)后青霉素相同劑量，每8小時(shí)1次，共8次。對青霉素過(guò)敏者可在術(shù)前用克林霉素600~900mg靜脈滴注，必要時(shí)也可聯(lián)合應用慶大霉素2mg／kg。
2 胃、十二指腸手術(shù)
除胃酸分泌和胃蠕動(dòng)失常外、上消化道手術(shù)后感染發(fā)生率較低。術(shù)前單次頭孢唑啉1g或頭孢呋辛0．75g肌注或靜注。
3 闌尾手術(shù)
單純闌尾炎是否需預防用藥目前意見(jiàn)尚不一致。有闌尾穿孔或壞疽者，則可繼發(fā)大腸埃希菌、脆弱類(lèi)桿菌等的混合感染，此時(shí)用藥為治療性應用范疇。
4 結腸、直腸手術(shù)
為污染手術(shù)，手術(shù)前晚清潔灌腸，術(shù)前1天下午1、2和11時(shí)口服新霉素(或卡那霉素)和紅霉素各1g，也可改為新霉素1g加甲硝唑500mg或克林霉素600mg口服，服用間隔時(shí)間同上。麻醉誘導時(shí)，給予頭孢西丁2g靜脈滴注；或頭孢唑啉1g加克林霉素600mg或甲硝唑500mg，均靜脈滴注。結腸、直腸手術(shù)后發(fā)生大腸埃希菌、脆弱類(lèi)桿菌、腸球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等感染的機會(huì )較多，術(shù)后再用同等劑量靜脈滴注，每6小時(shí)1次，共4次。
5 膽道手術(shù)
預防用藥指征為年齡超過(guò)70歲，以往有膽道手術(shù)史、膽總管結石、急性膽囊炎，進(jìn)行膽管-小腸吻合術(shù)者。術(shù)前用頭孢唑啉lg或頭孢呋辛0．75g肌注或靜注。
6 腹部穿刺傷
需緊急手術(shù)，術(shù)前用哌拉西林2g靜脈滴注聯(lián)合甲硝唑 0．5g靜脈滴注，術(shù)后相同劑量，每8小時(shí)1次，連用2~5天。
7 泌尿外科
尿路結石而無(wú)尿路感染者應盡量避免導尿，尤其留置導尿。有尿路感染者手術(shù)前應使尿培養轉陰或至少手術(shù)開(kāi)始前已應用抗菌藥治療。尿路結石經(jīng)保守治療無(wú)效而需手術(shù)者，應根據病原菌藥敏選用抗菌藥。一般多采用哌拉西林、氨芐西林／舒巴坦或氟喹諾酮類(lèi)藥物。經(jīng)腹前列腺切除術(shù)前靜脈滴注頭孢唑啉1g，經(jīng)尿道前列腺切除前，靜脈滴注環(huán)丙沙星200mg或哌拉西林2g可能對預防術(shù)后感染有益。
8 經(jīng)陰道子宮切除及剖宮產(chǎn)術(shù)
經(jīng)陰道子宮切除?？沙霈F大腸埃希菌、脆弱類(lèi)桿菌、腸球菌屬、消化球菌等感染，故術(shù)前宜用哌拉西林2g靜脈滴注，術(shù)后2g，每6小時(shí)1次，共4次。對青霉素類(lèi)過(guò)敏者可改用克林霉素600mg加慶大霉素80mg靜脈滴注，術(shù)前30分鐘開(kāi)始，術(shù)后克林霉素600mg每6小時(shí)1次，共4次，加慶大霉素80mg靜脈滴注，每8小時(shí)1次，共3次。剖宮產(chǎn)術(shù)者夾住臍帶后靜注頭孢唑啉1g即可，如羊膜破裂時(shí)間較長(cháng)，可每8小時(shí)1次同量，再用2~3次。
9 人工關(guān)節置換或開(kāi)放性骨折清創(chuàng )術(shù)
術(shù)后感染的病原菌可能為葡萄球菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌等，術(shù)前用頭孢唑啉1g靜脈注射，術(shù)后同量，每6小時(shí)1次，連用3次。
10 感染性心內膜炎的預防
對具有罹患感染性心內膜炎高度、中度危險因素者可預防用藥，以減少菌血癥所致感染性心內膜炎的機會(huì )。高度危險因素包括：人工心臟瓣膜、有感染性心內膜炎史、先天性紫鉗型心臟病、主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全、室間隔缺損、心臟手術(shù)史。中度危險因素包括：二尖瓣脫垂、單純二尖瓣狹窄、三尖瓣疾病、心臟瓣膜退行性變且伴有輕度血流動(dòng)力學(xué)異常。此類(lèi)患者接受口咽部、呼吸道、上消化道操作時(shí)，在術(shù)前1小時(shí)可口服1劑阿莫西林2g，若對青霉素過(guò)敏，可改用口服紅霉素500mg，若患者不能口服用藥，可在術(shù)前30分鐘肌注或靜滴氨芐西林2g，其后6小時(shí)再用氨芐西林1g肌注或靜滴。若為泌尿生殖道或腸道手術(shù)，有腸球菌感染可能時(shí)，可在術(shù)前30分鐘應用氨芐西林2g靜滴聯(lián)合慶大霉素1．5mg／kg(最大不超過(guò)120mg)，其后6小時(shí)再加用氨芐西林1g靜滴，對中度危險度者可在術(shù)前30分鐘口服阿莫西林2g 。
最后需要強調的是，抗菌藥對手術(shù)后感染的預防具有重要作用，但綜合性的預防措施仍是第一位的，如積極的術(shù)前準備、嚴格的無(wú)菌術(shù)、減小手術(shù)創(chuàng )傷等，不能過(guò)分依賴(lài)抗菌藥的作用。在預防應用抗菌藥后，手術(shù)中仍應留取合適的臨床標本送培養。 （2002，03—25 收稿） [于小雪 編發(fā)]
選自《中國臨床醫生》
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