甲亢的治療方法主要有藥物治療、放射性碘131治療及手術(shù)治療，其中，抗甲狀腺藥物（Antithyroid Drugs，ATD）是國內采用最多的治療方法。接下來(lái)，我們就重點(diǎn)談?wù)勱P(guān)于甲狀腺藥物治療的那些事。
一
甲亢藥物治療的優(yōu)點(diǎn)與不足
與手術(shù)及放射性碘治療相比，甲亢的藥物治療有利有弊：
優(yōu)點(diǎn)：療效確切、用法簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng )、不會(huì )造成“永久性甲減”；
缺點(diǎn)：療程較長(cháng)（1年半到兩年，甚至更長(cháng)），停藥后容易復發(fā)（接近50%），少數患者用藥后會(huì )出現肝損害、粒細胞減少、皮膚過(guò)敏等藥物不良反應。
二
抗甲狀腺藥物（ATD）的作用機理是什么？
臨床常用的ATD主要有丙基硫氧嘧啶（PTU）和他巴唑（MMI），其作用機制是抑制甲狀腺激素的合成，但對甲狀腺濾泡內已經(jīng)合成的甲狀腺激素不起作用，也不能阻止甲狀腺激素的釋放。因此，服用ATD后需要經(jīng)過(guò)1～2周，待甲狀腺濾泡內儲存的激素消耗至一定程度后方能見(jiàn)效，而要將高代謝狀態(tài)降至正常水平則往往需要4～8周。
三
哪些甲亢患者適合用藥物治療？
藥物治療甲亢的適應癥有：①病情較輕、甲狀腺輕中度腫大者；②年齡在20歲以下、孕婦、年邁體弱或合并嚴重心肝腎等病癥而不宜手術(shù)者；③手術(shù)前準備階段；④手術(shù)后復發(fā)且不宜用放射性131碘治療者；⑤放射性131碘治療后的輔助治療者。
四
ATD的分類(lèi)、特點(diǎn)及選用
抗甲狀腺藥物分兩大類(lèi)：硫脲類(lèi)和咪唑類(lèi)，其代表藥物分別是丙基硫氧嘧啶和甲硫咪唑（又叫“他巴唑”）。丙基硫氧嘧啶的半衰期僅為1～2小時(shí)，藥效持續時(shí)間短，故需每日3次服藥；而他巴唑的半衰期為4～6小時(shí)，作用可維持24小時(shí)，故可將全天藥量于早晨一次頓服，療效等同于每日3次口服。
一般說(shuō)來(lái)，甲亢藥物治療首選他巴唑（甲巰咪唑，MMI），因其作用較強、藥效持久而穩定、肝毒性較小、患者治療依從性好。但“孕早期甲亢”或“甲亢危象”時(shí)，則應首選PTU，這是因為PTU通過(guò)胎盤(pán)量較少，對胎兒的影響相對較小，還有就是PTU可在外周組織抑制T4轉變?yōu)榛钚愿叩腡3，起效較快，故常用于“甲亢危象”的救治。
五
ATD有哪些副作用？如何應對？
ATD的副作用主要有白細胞減少、肝功能損害及皮膚過(guò)敏反應等，嚴重者可導致粒細胞缺乏、肝功能衰竭及全身剝脫性皮炎。因此，在用藥期間應定期監測血常規及肝功。
1）當白細胞低于4×109/L，中性粒細胞低于2×109/L時(shí)，須加用升白細胞藥物（如利血生、鯊肝醇、維生素B4）。如果經(jīng)過(guò)上述治療，白細胞仍低于3×109/L，中性粒細胞低于1.5×109/L，同時(shí)伴有發(fā)熱、咽痛、關(guān)節痛等“粒細胞缺乏”癥狀時(shí)，患者要立即停藥，同時(shí)給予粒細胞集落刺激因子（G-CSF），加用有效廣譜抗菌素對癥治療，有條件的患者應予消毒隔離，否則會(huì )導致嚴重感染甚至危及生命。
2）對于肝功異常，要注意區分究竟是甲亢本身引起的，還是服用抗甲狀腺藥物所致。如果肝功異常發(fā)生在藥物治療之前，說(shuō)明是由甲亢本身引起，可以在保肝治療的同時(shí)，繼續服用ATD，患者的肝功一般會(huì )隨著(zhù)甲亢的緩解逐漸好轉；如果肝功異常是在服藥之后出現的，說(shuō)明是ATD所致，是否繼續用藥要視病人具體情況而定：①如果只是輕度肝功異常，可以繼續服用ATD，同時(shí)加用保肝藥物，并密切觀(guān)察肝功變化；②如果肝功能損害嚴重（如膽汁淤積性黃疸），肝酶進(jìn)行性升高，則應立即停藥，并加大保肝力度，可酌情給予激素治療，待肝功能好轉后改行“放射性131碘治療”或“手術(shù)治療”。
3）對于藥物引起的皮膚過(guò)敏反應（皮膚瘙癢、皮疹等），輕者可加用抗過(guò)敏藥物（如氯雷他定）。倘若皮疹嚴重，惡化成“剝脫性皮炎”，則須立即停藥，并采用糖皮質(zhì)激素治療。
六
當一種ATD出現嚴重副作用時(shí)，是否可換用另一種ATD？
甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶兩個(gè)藥的交叉反應率較高（50％），所以，服用其中一種發(fā)生嚴重不良反應（粒細胞缺乏、嚴重肝功能損害或藥物性皮疹）時(shí)，為慎重起見(jiàn)，一般不建議換用另一種ATD。此時(shí)，可考慮放射性碘治療或手術(shù)治療。
七
甲亢藥物治療分哪幾個(gè)階段？如何調整用藥劑量？
甲亢藥物治療分“控制期”、“減量期”和“維持期”三個(gè)階段，每個(gè)階段的時(shí)長(cháng)個(gè)體差異性較大，總的整個(gè)療程大約需要1.5～2年，甚至更長(cháng)。
1）“控制期”：又稱(chēng)“初治期”，此期的藥物用量最大，可根據患者病情的輕重給予丙基硫氧嘧啶100～150毫克（2～3片），每日3次，或他巴唑10～15毫克（2～3片），每日2次（他巴唑半衰期長(cháng)，故也可將全天藥量一次頓服）。一般用藥1～2周后開(kāi)始起效，經(jīng)過(guò)4～8周，患者甲亢癥狀（如怕熱、多汗、心慌、亢奮等）緩解，T3、T4恢復正常之后（注：因TSH回升滯后于T3、T4下降，故此時(shí)TSH有可能仍低于正常），進(jìn)入“減量期”。
2）“減量期”：每2～3周減一次，每次減丙基硫氧嘧啶50～100毫克（或他巴唑5～10毫克），當減至每日丙基硫氧嘧啶用量為25～100毫克（或每日他巴唑用量為2.5～10毫克），并且患者病情控制良好時(shí)，即可轉入“維持期”。整個(gè)減量過(guò)程大約需要2～3個(gè)月。
3）“維持期”：用最小有效劑量的抗甲狀腺藥物將甲功維持在正常水平，時(shí)間長(cháng)達1～1.5年或更長(cháng)，目的是防止病情復發(fā)。
需要注意的是，在用藥的任何階段，尤其當病人遭受感染或精神受創(chuàng )時(shí)，需加大藥量，待病情穩定后再逐漸減量。
八
如何掌握ATD停藥指征？
ATD治療的缺點(diǎn)是停藥后甲亢的復發(fā)率高（50%左右），第一年復發(fā)率最高，特別是在停藥后的前6個(gè)月內，4～5年后很少見(jiàn)復發(fā)。停藥后復發(fā)一直是令人頭疼的的問(wèn)題。
甲亢是一種自身免疫性疾病，其中，促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）是導致本病的主要原因，抗甲狀腺藥物雖然能在短期內（1～2個(gè)月）使病人甲亢癥狀緩解、甲狀腺激素水平恢復正常，但要使血液中TRAb轉陰卻需要較長(cháng)時(shí)間（1年以上）。過(guò)早停藥很容易導致患者甲亢復發(fā)。
甲亢的停藥指征包括以下幾點(diǎn)：①甲亢癥狀完全緩解，甲狀腺明顯縮小，甲狀腺血管雜音消失，突眼改善；②甲功（FT3、FT4、TSH）恢復正常，TRAb轉陰；③維持治療所需藥物劑量很小（如他巴唑2.5～5mg/d以下，最好是2.5mg，qod）；④總的療程達到2年以上。
全部達到以上四條標準，停藥后復發(fā)率低。對于達不到上述要求的患者，應延長(cháng)抗甲狀腺藥物的療程。停藥后復發(fā)者可再用抗甲狀腺藥物治療，或改用放射性131碘或手術(shù)治療。
九
甲亢治療過(guò)程中，出現甲減怎么辦？
甲亢藥物治療時(shí)出現甲減，一般都是由于抗甲狀腺藥物劑量過(guò)大引起的。
如果患者尚未完成足療程治療，可以采取短暫停藥，停藥2周左右，然后再接著(zhù)治療；也可將抗甲狀腺藥物減量，同時(shí)加用優(yōu)甲樂(lè )。
如果抗甲亢療程已基本接近尾聲（達到1年半），TSH恢復正常達半年以上，TRAb已轉陰，可以直接停藥。
十
如何保證用藥安全及療效？
為確保用藥安全，除了定期復查甲功之外，還要密切監測血常規及肝功，尤其是在用藥初期（前2個(gè)月），一定要加大監測密度，防范藥物不良反應的發(fā)生。另外，在飲食方面，一定要注意限制碘的攝入，甲亢病人應當食用無(wú)碘食鹽，不吃海鮮類(lèi)高碘食物，忌用含碘藥物和含碘造影劑，否則會(huì )使藥物療效大打折扣。
本文首發(fā)丨醫學(xué)界內分泌頻道 本文作者丨山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任醫師 王建華
責任編輯丨曹前
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