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隨著(zhù)治療疼痛經(jīng)驗的積累，越來(lái)越多的腰痛患者從各種渠道找來(lái)，聽(tīng)得最多的話(huà)就是：“孔醫生，我腰部周?chē)募∪馓貏e的緊，每天腰彎不下，彎下去以后想直起來(lái)就非常困難，甚至會(huì )腰部疼痛牽扯臀部和下肢也不舒服，活動(dòng)一會(huì )之后呢，又感覺(jué)舒服一些，但是只要稍微累一點(diǎn)或是第二天又感覺(jué)加重了，反反復復的；去醫院拍片檢查說(shuō)是腰椎椎間盤(pán)突出、腰椎間盤(pán)退變”。幾乎在咨詢(xún)我的患者中，或多或少都會(huì )有這方面的描述，都會(huì )拿著(zhù)手中的檢查報告質(zhì)疑，到底哪位醫生說(shuō)得對？究竟要如何治療才能改善？今日孔醫生和您一起來(lái)聊一聊。
其實(shí)，在我診療的過(guò)程中，腰痛患者的確存在所說(shuō)的這些情況，拿過(guò)片子一看，都有腰椎間盤(pán)突出或是退行性改變，但是只要認真查體評估后，就會(huì )發(fā)覺(jué)影像的結果和我自己徒手檢查的結果不吻合。那怎么進(jìn)行診斷找出腰痛的原因呢？首先我們來(lái)看一下大家的誤區：
影像學(xué)檢查作為（特別是核磁共振或CT）腰痛患者的診斷依據是否恰當？
在臨床中，經(jīng)常會(huì )發(fā)覺(jué)這樣的現象，有些大夫一旦遇上腰痛的患者時(shí)，就讓患者去拍個(gè)MRI，結果在這些腰痛的人群中，影像報告一般都會(huì )有腰椎間盤(pán)膨出、突出或是退變字樣，難道只要是腰痛，就和椎間盤(pán)都有關(guān)系，想一想都不可能。
然而，在25—40歲的人群里，有35%左右的人會(huì )有椎間盤(pán)的退變或膨出，也有腰腿痛的癥狀，但是這個(gè)癥狀并不是椎間盤(pán)引起的；一部分并沒(méi)有腰痛癥狀的人可能在體檢時(shí)，會(huì )發(fā)覺(jué)拍個(gè)MRI，卻有椎間盤(pán)的退變或膨出。而到了60歲以上的人群里邊，大多數的MRI里面都是陽(yáng)性的，都有椎間盤(pán)的膨出，甚至是突出等，但這部分人未必就有癥狀。
以上這些情況足以說(shuō)明，影像不是唯一診斷的標準，它僅僅是一個(gè)輔助檢查。雖說(shuō)在片子上，結構的確是椎間盤(pán)突出的表現，但并不是一定引起您腰腿痛的直接原因。目前很多研究也證實(shí)，MRI與腰痛癥狀的關(guān)聯(lián)性并不高，因此只有醫生高度懷疑您腰痛或是神經(jīng)放射可能是腰椎間盤(pán)突出導致，必須結合臨床徒手具體檢查考慮，是否需要MRI？而不是一來(lái)就拍片，就此作為診斷的依據，這是不規范的做法，也是誘導病患走入誤區的原因。
若是不全靠片子，應該從哪方面考慮呢？
在之前的文章中也寫(xiě)了很多，由于導致腰部疼痛的可能病因非常的多：有特定病因的，比如脊柱側彎、腰椎間盤(pán)突出，腰椎椎管狹窄、腰椎滑脫失穩、腰椎骨折或是腫瘤等，這類(lèi)有特定病因導致的腰痛人群是相對較少的，約占15%左右；也有約85%的腰痛人群是沒(méi)有具體的病因的，在臨床上診斷為“非特異下腰痛”或“功能性腰痛”，這類(lèi)疼痛，若是再去看片子來(lái)診斷，就會(huì )進(jìn)入誤區，同時(shí)對接診的醫生考驗也大，需要豐富的臨床經(jīng)驗和緊密的診療思維。特別是患者拿著(zhù)影像檢查時(shí)，的確片子上有椎體或是間盤(pán)結構變化，可結構的變化和您的癥狀體征不吻合，就得靠醫生啟動(dòng)緊密的診療思維和經(jīng)驗來(lái)判斷。
若腰部周?chē)募∪馓貏e的緊，每天腰彎不下，彎下去以后想直起來(lái)就非常困難，甚至會(huì )腰部疼痛牽扯臀部和下肢也不舒服，活動(dòng)一會(huì )之后呢，又感覺(jué)舒服一些，但是只要稍微累一點(diǎn)或是第二天又感覺(jué)加重了，反反復復的話(huà)，醫生會(huì )從以下幾方面考慮：
1.胸腰筋膜問(wèn)題
胸腰筋膜是長(cháng)在我們背部肌肉上的一層致密結締組織，主要附著(zhù)在腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、背闊肌和臀大肌上，包括前、中、后3層，每一層都與這些肌肉有著(zhù)纖維聯(lián)系。隨著(zhù)久坐辦公人群越來(lái)越多，彎腰駝背的坐姿的出現，保護腰椎和控制自身姿勢的腰部周?chē)∪馊撼霈F了不平衡，從而影響了腰部各層肌筋膜的失衡紊亂，就會(huì )導致以下典型的癥狀。
疼痛癥狀主要局限在腰背周邊的肌肉范圍；
這種疼痛的特點(diǎn)是，早上起床的時(shí)候較為明顯，活動(dòng)活動(dòng)之后就有緩解，但第二天又易反彈；疼痛會(huì )隨著(zhù)您的疲勞而加重；
有些患者可能在睡覺(jué)的時(shí)候翻身，誘發(fā)了疼痛，能疼醒；
平躺休息時(shí)候會(huì )覺(jué)得疼痛也有明顯加重。
2.保護腰椎的肌肉無(wú)力，核心穩定問(wèn)題
每一天面對繁重的工作，很多人不會(huì )去鍛煉一下腰背部的肌肉，只會(huì )想著(zhù)累了躺一躺或是去養生館按摩放松?？赏霈F這類(lèi)問(wèn)題時(shí)，就是因為您的腰部無(wú)力，沒(méi)辦法支撐所致。
在腰部上的穩定肌肉分兩類(lèi)：一類(lèi)是腰背部表層的肌肉（也稱(chēng)外核心穩定?。?，另一類(lèi)是腰背部深層的肌肉（也稱(chēng)內核心穩定?。?，主要長(cháng)在椎體上或是直接影響著(zhù)腹內壓及椎體。在此，著(zhù)重強調內核心肌群，由于易被忽略。
內核心肌群主要包括4塊，分別是就是多裂?。▓D中標記1）、膈?。▓D中標記2）、腹橫?。▓D中標記3）、盆底?。▓D中標記4）；如下圖所示：
由于內核心肌群組成腹腔，在其收縮運動(dòng)時(shí)就會(huì )形成腹壓的動(dòng)力，來(lái)維持著(zhù)腰椎的穩定；并不是僅靠骨骼來(lái)支撐人體上半部分的體重。它的功能好比您腰部出現拉伸后，醫生建議您帶的“腰圍”。若是您的內核心無(wú)力，就沒(méi)法來(lái)維持腰部的穩定，只能靠表層的肌肉來(lái)維持，也就導致表層肌要干兩份工，從而就會(huì )出現以下癥狀：
腰部背容易疲勞，總感覺(jué)坐一會(huì )或是站一會(huì )就會(huì )酸軟無(wú)力；
不輕易的腰部活動(dòng)，就出現腰扭傷伴發(fā)疼痛；
腰背部表層緊張僵硬，出現束縛感。
彎腰后不易往后直起來(lái)。
3.腰椎-骨盆-髖關(guān)節穩定肌組合短筋膜鏈緊張問(wèn)題
在這個(gè)組合策略中有三塊很重要的穩定肌肉，分別是腰方肌、臀中肌和梨狀肌。
這三塊組合肌肉的功能就是腰部后仰、側屈，穩定骨盆，提骨盆邁腿行走；所以當您站立或是行走時(shí)，就需要它們來(lái)收縮穩定骨盆，若是出現緊張無(wú)力，沒(méi)法激活，就會(huì )直接影響外旋肌群來(lái)代償，導致局部的過(guò)度緊張。若是這個(gè)短筋膜鏈組合哪一環(huán)節出現問(wèn)題，就會(huì )產(chǎn)生以下癥狀：
站久后會(huì )出現坐骨神經(jīng)支配區域的疼痛；
站不久，也走不遠，經(jīng)常需要蹲下來(lái)休息方可前行；
彎腰后，后仰困難；
腰部緊張僵硬，臀部酸麻脹痛；
骨盆高低，骶髂紊亂，久坐不適。
如何針對此類(lèi)問(wèn)題進(jìn)行治療？
1.對于治療，還是那句話(huà)，首先得學(xué)會(huì )自身姿勢管理，不要干治痛又致痛的事情，在這里提出來(lái)說(shuō)，是因為在我接觸的患者中，基本全部人都犯這樣的毛病。疼痛了會(huì )來(lái)醫院找大夫治，離開(kāi)醫院就忽略了自身的鍛煉習慣，禁忌姿勢等。
2.針對此類(lèi)問(wèn)題治療，孔醫生不太主張去做按摩、理療、針灸和沖擊波等；不是因為這些治療沒(méi)用，而是由于這些治療僅僅是從局部處理，可能對有些人有用，而對有些人沒(méi)用。為什么會(huì )存在這個(gè)區別呢？主要是沒(méi)有去分析疼痛的機理，針對治療措施不強。
3.最好就是科學(xué)合理的康復鍛煉，讓您腰背部周?chē)募∪庾兊酶臃€定。不過(guò)每一個(gè)人的腰痛，病因機制都會(huì )不一樣，所以在選擇鍛煉方法上務(wù)必慎重，不可盲目模仿。最好就是先找大夫咨詢(xún)過(guò)后，對您自身腰痛有一定了解后，再來(lái)針對性練習。
針對文章中常見(jiàn)的三個(gè)致痛病因，給出3組自我鍛煉方法。（請注意：不一定適合全部腰痛患者，若是練習中有不適即刻停止）
胸腰筋膜問(wèn)題導致腰痛的康復鍛煉
內核心穩定問(wèn)題導致腰痛的康復鍛煉
短筋膜鏈組合問(wèn)題導致腰痛的康復鍛煉
總結
腰痛人群比較龐大，病因都是因人而異的，所以在分析疾病上，應該以“癥狀體征+醫生的徒手檢查評估+輔助的影像檢查”為原則來(lái)進(jìn)行，盡可能詳細查找，為后續治療做下鋪墊。
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