程門(mén)雪遺稿
程門(mén)雪
前言：程門(mén)雪（1902-1972）：字九如，有壺公、蒲石山房、書(shū)種廬、晚學(xué)軒、補讀齋諸號，婺源人。十六七歲時(shí)為名醫汪蓮石受業(yè)弟子，后又拜入丁甘仁門(mén)下，1921年畢業(yè)于上海中醫專(zhuān)門(mén)學(xué)校。其學(xué)術(shù)思想，融張仲景與葉天士為一爐，學(xué)貫古今，匯通中西，為近代中醫大家之一。其八篇遺稿，均為生前所未發(fā)表者。而崩漏、帶下、胎前、妊娠、產(chǎn)后諸篇，短小精悍，內容豐富，匯而觀(guān)之，直可視為一部袖珍中醫婦科學(xué)。細而研之，于婦科臨證諸法，大有裨益。今將其五篇婦科專(zhuān)著(zhù)，著(zhù)錄于后，共同道參研。
崩漏篇
崩漏，重癥也，輕者纏綿成損，重者立致殞生，其治可不審乎。昔人云：崩如山崩，忽然大下；漏如卮漏，不斷淋漓。一則橫決莫制，一則漫無(wú)關(guān)防，癥見(jiàn)雖有不同，其為血之不守則一也。原其致病之由，有因脾虛不能統血者；有因熱在下焦，迫血妄行者；有因元氣大虛，不能收斂其血者；有因宿瘀內阻，新血不能歸經(jīng)而下者。因既不同，癥亦各異。因其癥異，而考其病因，就其病因，而酌為治法，庶幾乎病無(wú)遁形，治無(wú)遺漏矣。沖任不能攝血者，當分陰陽(yáng)調治。陽(yáng)虛者血來(lái)必淡，膚容必晄，唇口不榮，爪甲無(wú)色，肢體畏冷，軟弱不仁，熱之不暖，似無(wú)感覺(jué)，腰脊痠軟，畏寒尤甚，或腰冷如冰，背寒如浸，脈來(lái)沉遲而微弱。治分緩急兩法：急者，益氣以培生陽(yáng)；緩者，溫攝以固下真。以沖任陽(yáng)虛，本宜溫攝下元，固補奇脈，惟癥勢急者，陽(yáng)微欲脫，變在頃刻，溫攝之品，只能固補于平時(shí)，不能挽回于一瞬，若守成方，緩不濟急。此時(shí)惟有回陽(yáng)固氣，佐以潛降，暫回欲脫之陽(yáng)。待其氣固陽(yáng)回，徐圖固補。參附、芪附、龍牡、真武為必用急用之要方也。緩者癥雖陽(yáng)虛，暫無(wú)脫象，當宜血肉有情之品為之主，佐以溫腎填精，助陽(yáng)攝納之品為佐。固補奇經(jīng)，緩圖功效，多服久服，自見(jiàn)奇功。血肉有情如鹿角、鹿茸、羊肉、羊腎、膃肭、河車(chē)之屬；益腎陽(yáng)填精如蓯蓉、巴戟、狗腎、故紙、骨碎補、杜仲、肉桂、茴香之類(lèi)；攝納如紫石英、赤石脂、五味、金櫻、龍、牡之屬。觀(guān)其病情輕重，進(jìn)退制方，此沖任陽(yáng)虛之治法也。沖任陰虛者，血來(lái)必鮮，時(shí)時(shí)顴紅，面白唇丹，外寒內熱，熱在骨髓，心嘈心熱，腹中氣沖，食過(guò)如饑，舌絳，脈來(lái)細數，或兩尺數駃。血去陰傷，陰虛陽(yáng)亢，涓涓不塞，五液將枯。治非育陰潛陽(yáng)，涼榮清火不可。亦分輕重兩法：輕者熱重血鮮而多，熱重于虛，涼榮清火為主，育陰滋燥佐之。涼榮如生地、白芍、桑葉、丹皮、地榆、地骨、青蒿、白薇之類(lèi)；清火如知母、黃柏、黃芩、黃連、童便之類(lèi)；育陰如女貞、旱蓮、阿膠、天麥冬、鮑魚(yú)之類(lèi)；滋燥如麻仁、芝麻、柏子仁、雞子黃之類(lèi)。待其火熱漸平，方能全用育陰之劑，以為善后。重者陰虛為甚，血鮮而少，點(diǎn)滴不絕，皮膚干澀，骨蒸無(wú)汗，咽干口燥，鬢發(fā)焦枯，舌絳中干，脈細數而澀。陽(yáng)由陰亢，熱自虛來(lái)，五液焦槁，津血皆涸。非用大劑滋陰壯水，不能制其無(wú)畏之陽(yáng)光。宜大劑三甲復脈為主，而以上列育陰諸品佐之，更當復入潛陽(yáng)攝納之法，以冀挽回于萬(wàn)一。惟病至此者，每成不救，以其陰液已涸，而復涓漏不除，生者既難，去者不復，雖有神丹，亦奈之何哉。此沖任陰虛者之治法也。大抵陽(yáng)虛者每兼脾土，多見(jiàn)食少不運，大便溏瀉諸癥，治宜兼溫脾陽(yáng)；陰虛者每兼肝木，多見(jiàn)頭暈眼花，耳鳴心悸諸癥，治宜兼清風(fēng)木，此又一定之理也。況肝為藏血之臟，脾為統血之所，脾為后天，女子又以肝為先天，故崩漏諸癥，肝脾亦為緊要之侯，肝虛則血不藏，脾虛則血不統也。純?yōu)楦翁摬徊卣?，當分寒熱：虛熱者，甘酸咸寒補之，如二至丸、丹地四物湯、阿膠雞子黃湯之類(lèi)。若兼脾虛不統者，歸芍異功散、歸脾湯、當歸補血湯、圣愈湯之類(lèi)。肝脾兩虛，藏統失職，治宜并顧是也。更有進(jìn)乎此者，脾為陰土，肝為剛臟，脾臟喜溫而惡涼，病多偏于虛寒；肝臟喜清而惡溫，病多偏于實(shí)熱。每有肝實(shí)脾虛，脾寒肝熱之癥，肝熱不藏，脾寒失統，肝實(shí)宜瀉，脾虛當補者。治既兼乎二臟，尤當溫清并進(jìn)，寒熱同投，瀉實(shí)補虛，溫寒清熱者，少有不合，便失病機。昔人成方如膠艾四物、膠姜飲、側柏葉湯、黃土湯之類(lèi)，均為此癥化裁。而交加散一方，尤為奇妙，生地涼肝熱，生姜溫脾寒，一寒一熱，銖兩悉稱(chēng)。其生地絞汁不煎，尤有深意，煎則涼潤性減，不能散生姜之溫，而行清肝之力也。昔人治崩，熱用荊、芩，寒取姜、艾，以為定法，而不知二者合用，尤能立建奇勛。蓋夾雜之病多，單純之癥少，故寒熱并用者，治效獨多耳。又有肝脾郁結之癥。肝郁，木失條達者，逍遙散疏之；脾郁，陰火下流者，升陽(yáng)散火湯散之。書(shū)所謂木郁達之，火郁發(fā)之，結者散之也?；馂橛艋?，升之散之，火遂炎上之性，自不逼血妄行。若見(jiàn)熱投涼，火愈下郁，崩愈不止矣。舊論以歸脾湯為郁傷心脾之主方，加味逍遙為肝脾郁結之主方，其中均有可議。逍遙燥土升木，能治肝脾郁結，其妙處正在只用升散開(kāi)發(fā)，不用降泄，方與治郁火達發(fā)之旨相合，若加丹、梔，苦寒沉降，火無(wú)上達之期，是愈益其郁，自相矛盾矣。歸脾養心和肝，調營(yíng)益氣，自是要方，惟因郁結而經(jīng)事不行者，用之極宜，無(wú)須更動(dòng)，若因郁傷而崩漏不止者，則方中木香行氣之品，斷不可用。血既不止，而通其氣，氣行血行，當奔駛矣。古人謂歸脾之妙，只在木香一味，得補中有行，靜中有動(dòng)之旨。但為閉塞之癥而言，若言崩漏，則不能作如是解也。有熱在下焦，逼血妄行者，其人平時(shí)必經(jīng)事超前，色必紫黑，脈必弦數，其癥多沸熱不斷，宜荊芩四物湯加貫仲炭、丹皮、藕節之類(lèi)。荊芥炒黑，清榮止血，極有功效。熱去則血無(wú)所逼，漏不止而自止。后以育陰柔肝清榮之品，調理自愈。古人謂暴崩漏宜溫攝，久崩漏宜清通。所謂清通，即是熱在下焦之癥也。其言暴久，亦有分等，蓋暴崩亦有宜清者，久漏亦多宜溫者，惟當審癥施治。大抵宜溫攝者，須有虛脫之形；宜清通者，必見(jiàn)熱盛之象。久漏不止，而無(wú)虛象，則知其漏久不止之故，必別有所因而然。若屬虛癥久延，必致殞其生命，即不致此，其虛弱之行，在所必見(jiàn)也矣。今漏久而不見(jiàn)虛象，當知非虛，既非虛則漏何以不止，推求原理，必屬下焦有熱，血海不藏，熱逼而血妄行也。治此之癥，自當清通為法，非謂一切久崩久漏，均可清通，惟久漏無(wú)弱象，或久崩服補攝而更劇者，方可用此。此讀古人書(shū)所不宜拘泥者也。有元氣大虛，氣不攝血者，此癥暴崩為多，其來(lái)極驟，如堤之決，如山之崩，崩至如潮，奔驟不止。崩后氣喘汗出，頭暈眼黑，面唇晄白，肢冷畏寒。崩癥之血，其色先紅后淡，純至全為黃水。若不速治，或治不如法，即有喘脫之虞，此崩癥之至急者也。蓋以血隨氣行，氣升血升，氣脫血脫，元氣大虛，中氣不舉，氣既下陷，血亦隨之。況氣為血固，血為氣戀，未崩之先，氣脫則血無(wú)所固，如水無(wú)堤，豈能免于橫溢，而崩遂成。既崩之后，血脫則氣無(wú)所戀，如魂無(wú)依，豈能助其升舉，而崩益盛。以此因緣，連環(huán)增劇，茍不為施治，非至陰陽(yáng)決離，氣血兩脫不止。治之之法，一則由氣虛而成崩，當以補氣為主；二則血脫者宜益氣，亦當以益氣為主?？芍獏?、芪為必需之要藥。人參大補元氣，黃芪補中，兼益下焦衛氣，與此癥極宜，惟須多用、專(zhuān)用，始有大力。凡治此種大癥急癥，藥貴重貴專(zhuān)，輕則力薄，薄則力雜，均不中病。再當驗其兼證，如純見(jiàn)氣血下脫之象者，宜補氣為主，佐以升舉固澀，升其下陷，澀其下脫也。如補中益氣湯加赤石脂、禹余糧之類(lèi)，重用參、芪治之。如既有氣虛下脫，又兼面赤戴陽(yáng)，咽干咽痛，脈洪大無(wú)根者，宜補元益氣為主，育陰潛陽(yáng)為佐，以血去陰傷，陰虛陽(yáng)亢，若一味補氣升舉，與氣虛固宜，與陰虛陽(yáng)亢則不合。且升舉為有虛陽(yáng)上浮者所忌也。如生脈散用人參扶元，麥冬育陰，五味斂虛，頗為合劑，再加花龍（骨）潛戀，則更善矣?；蛑赜命S芪至數兩，而以炮姜、艾葉、側柏、童便之類(lèi)佐之，以此治前癥尤佳。補元氣，降虛火，引血歸經(jīng)，面面俱到，每有重癥險象服之得效者，亦一善法也。
總之，元氣大虛之癥，自非峻用參、芪不可，惟須知補氣之品，多助氣流通，癥既滑脫，稍行其氣，血必不止，即參、芪亦能行氣，不必烏、附、青、陳始然。故每見(jiàn)氣虛補氣而倍劇者，此則不知藥性之理故耳。用時(shí)必兼固澀靜戀之品，始能得力，而不致反為所用?；蜃羯?，或兼固澀，或附滋戀并酸收，審癥而施，奏效如響。而止血引經(jīng)之品，如炮姜、艾炭、黑草、棕炭、牛角腮灰、絲瓜絡(luò )灰、藕炭、血余灰、釜臍墨之類(lèi)，亦當佐用不缺。又有熏法，坐法以為外治，如血崩大虛厥脫者，以黃芪十數斤，煎湯置床下熏之，嚴閉窗戶(hù)，使氣不泄，藥氣內達，厥脫自回。稍輕能起坐者，則置凈桶中坐之，熱氣上騰，藥力亦速。更內服參附、芪附、龍牡，回陽(yáng)潛陽(yáng)，補元固氣之劑，內外并治，亦有得生者，此許胤宗法也。有瘀血阻其新血，積而成崩者，水滿(mǎn)則溢，堤漲則決，如《金匱》云：婦人半產(chǎn)后，漏下不絕，唇燥漱水，及宿有癥痼，續得漏下者。其漏下均為宿瘀阻其生化，新血不得流通，遇瘀而停，日積月累，愈聚愈多，一旦滿(mǎn)而外溢，則為崩漏，書(shū)所謂"癥不去，血不止"者是也。其人必腹有痞塊，其崩必數月一下。痞塊者，宿瘀之外征也；數月一下者，以其崩乃盈科而流，必間數月，始有盈滿(mǎn)之可能。若時(shí)時(shí)淋，則漏卮不塞，斷不能盈。不能盈，亦斷不成崩也。其治不必治崩，不宜止澀，但當去其宿結，宿積去則血無(wú)所阻，新血暢行，按月而下，崩不治而自止矣。此崩因宿積，治宜去瘀者之原理也。輕者桂枝大黃、桃仁承氣，重者抵當湯丸、大黃蟅蟲(chóng)丸之類(lèi)攻之。若素體虛弱，不能用攻，及無(wú)堅積不可攻者，倘余癥頗同，或未來(lái)之先，先有腹痛筋掣，既崩之后，血來(lái)成塊，色紫者，此氣滯血凝，積久成崩，與上所述者大半相同。所不同者，一因瘀阻，一因氣滯耳。甚則兩目黯黑，肌膚甲錯，大類(lèi)干血瘀象，以氣滯則血凝，亦能成瘀也。此不可攻，但當理氣，氣行則血自調，氣不滯則血不停，血不積則崩不成。若用攻瘀，犯其無(wú)過(guò)，必多遺害。其理以一則由瘀而礙血，一則因氣而停瘀。因瘀者其結堅，非攻不下；因氣者其結輕，氣順即行。攻瘀者乃破其舊積，非攻其新停之血，以其新積之血，滿(mǎn)而自下，無(wú)待于攻也。理氣者乃防其復積，其已積者已從崩而下，即有余留，亦屬易行，行氣已足，不必用攻也。其癥則因瘀者必見(jiàn)堅凝之象，因氣者必有氣滯之形。從數月一下，辨其積血成崩；從堅結有無(wú)，辨其因瘀因氣，思過(guò)半矣。簡(jiǎn)言之，則因瘀而崩者，重則攻崩，輕者但宜調氣。因氣而凝者，則無(wú)論輕重，均以理氣為先，古人謂調經(jīng)以理氣為主，確有深意。
帶下篇
江南之人，十女九帶。良以土地卑濕，風(fēng)俗靡侈，或以思想之無(wú)窮，或屬六淫之侵賊，故病者甚眾。然輕者不為害，重者非藥不可。帶下之名，亦有數說(shuō)。帶脈環(huán)腰，狀如束帶，帶失約束，白液綿綿而下，故曰帶下，此一說(shuō)也。帶下者，婦人隱疾，不便明言，古人束裳以帶，故諱言腰以下之隱疾為帶下，此二說(shuō)也。痢出后竅，乃邪熱傳于大腸；帶出前陰，乃濕熱注于胞中，二證大致相同，痢古稱(chēng)滯下，帶亦即滯下也。其云帶下者，滯下之誤耳，此三說(shuō)也。雖各不同，均有其理，但于帶下之病理治法無(wú)干，可以存而不議。至言帶下之病源，則《素問(wèn)》以任脈為病。其文曰："任脈為病，男子內結七疝，女子帶下瘕聚。"王注謂"任脈起于胞中，上過(guò)帶脈，似束帶狀，故曰帶下。"但以文義言之，不曰帶脈為病，而言任脈為病，則帶下之名，決非如上述帶脈似束帶狀之義。以帶下與瘕聚并言，則滯下之理似當，若以帶脈不束為論，則不當引經(jīng)義任脈為病之旨。然以實(shí)驗所得，則帶任二脈均有造成此病之可能。且普通帶病亦不能限定一因，其源甚眾。言病則有內因、有外因，言癥則有虛有實(shí)。虛者有寒熱之不同，實(shí)者有風(fēng)冷、濕熱之不同。更有純虛之癥，當全用填補者；純實(shí)之癥，全用攻下者。以言乎治，則溫清通澀，升補攻下均可依癥而施。今特分言如下?！端貑?wèn)》曰："思想無(wú)窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，發(fā)為白淫。"即白帶如泉，清而腥氣特重，近身即聞。其因則以"思想無(wú)窮，所愿不得"八字為總綱，而有室女與已嫁之別。意淫于外，所愿不遂，每多發(fā)于室女，以及師尼寡婦。若已嫁有夫之?huà)D，則入房太甚而得者為多。細言之，則內因之中又分二種：意淫于外，為純粹內因；入房太甚，為內因中之兼不內外因者矣。論治則房室太過(guò)者，以寡欲為根本解決之法。以多欲則陰精消耗，水竭泉枯，相火愈熾，火爍津液，如泉而下，不竭不止。左尺主水，右尺主火，水虧火旺，故右尺必數駃弦數。節欲之外，再以方藥治之，則養陰清火、滋腎制相為一定不移之法，如六味丸、知柏八味丸、大補陰丸、三甲飲之類(lèi)，均可按癥取用。若脈不數而遲，不弦而弱，面色萎黃，唇口晄白，舌淡納少，少腹作痛，腰痠冰冷，或重墜如帶重物，則屬虛而兼寒，又非溫補不可。初則溫脾，繼則溫腎，終則以有情血肉溫補奇脈。溫脾如異功、理中、香砂、豆蔻、益智之類(lèi)；溫腎如腎氣、四神、膠姜、膠艾之類(lèi)；溫補奇經(jīng)如鹿茸、鹿角、狗脊、巴戟、羊肉、虎骨膠之類(lèi)。初起宜溫，溫之不應則補之，補之不應則升之，升之不應則澀之，澀之不應則非治奇經(jīng)不可矣。其腰重墜而作冷者，近效附子白術(shù)湯甚效。若帶下如崩欲脫，非大劑補中益氣，加熟地、龍牡不為功。老年體虛者每多此癥，不可不知也。若癥見(jiàn)虛弱而有口苦咽干，五心煩熱，脈數苔黃，舌絳諸象，是虛而兼熱，其帶必兼黃色，或赤白相雜，宜補虛之中少佐清熱為用。如洋參、沙參、川斛、麥冬、天冬、蓮子、玉竹、扁豆之類(lèi)。一派清靈之品，補而不膩者為君，以治其虛，少佐知、柏、丹、澤、芩、連之品，一二味為佐，以治其熱。其必取用苦寒者，一則以苦寒之品能清下熱，一則以苦寒之質(zhì)能堅陰也。若胃氣強者，可用厚味，則三甲復脈、大補陰丸、知柏八味各方均可加減取用。兼赤者，丹地四物、荊芩四物、六味丸均屬效方。依癥進(jìn)退，治無(wú)不效。此虛熱帶下之大要治法也。其屬實(shí)癥者，有風(fēng)冷所致者，《圣惠方》曰："婦人帶下，由受于風(fēng)冷入于脬胞而成。"嚴用和亦云："勞傷過(guò)度，沖任虛損，風(fēng)冷踞于胞絡(luò )，此病所由生也。且婦人平居之時(shí)，血欲常多，氣欲常少，方謂主氣有源，百疾不生。倘或氣倍于血，氣倍生寒，血不化赤，遂成白帶。"其癥腰冷重墜，下半體無(wú)汗，帶下清稀，子戶(hù)作冷，少腹時(shí)痛，喜熱畏寒，雖無(wú)虛象，實(shí)屬寒邪，治非溫散不可。楊仁齋謂："帶下之由于風(fēng)冷停宿者，官桂、干姜、細辛、白芷為要藥。先散寒邪，后為封固。若初起即用溫補，風(fēng)冷便無(wú)出路。"可謂要言不煩。其治宜用辛溫、香燥之品，燥以勝濕，溫以勝寒，辛以散風(fēng)也。風(fēng)冷甚者，可以坐藥暖之。風(fēng)冷既除，再用溫腎燥土之劑以善其后。如參、術(shù)、艾、附之類(lèi)可也。若無(wú)風(fēng)而但屬濕痰勝者，其人必屬體豐，體豐多痰，痰滯下流，帶脈不舉，帶下稠濃，白滑如涕，但重不痛，脈來(lái)沉滑。宜二陳、平胃、星香、導痰之類(lèi)?；蛴蔑L(fēng)以燥濕亦可。但治其痰，痰清而滯自減。痰滯結者，可用十棗、滌痰之類(lèi)攻之，峻去其痰，源清則流自潔，此通因通用法也。藥雖峻而用靈，癥重者非此不效，惟少見(jiàn)耳。世傳威喜丸為濕痰帶下效方，實(shí)則黃蠟油膩，犯胃欲惡，殊不適用，惟帶脈虛滑而脾有濕痰，虛多濕少者頗宜。亦當煎好去油，然后可服也。其濕熱帶下，帶色必黃，身無(wú)虛象，但常帶下，苔黃口苦，小溲短赤，宜苦辛燥濕，苦寒清熱，如二妙丸之蒼術(shù)、黃柏同用甚為可法。傅氏女科用苡仁、黃柏一方，以治濕熱帶下清靈周到，取用極效。兼赤者夾心火，心與小腸相表里，小腸為火府，宜瀉小腸，用導赤散加山梔。兼青者夾肝火也，土濕木陷，肝郁不舒，郁而化火者，宜加味逍遙散，或黑防風(fēng)、白芍、川楝、烏梅、左金等疏之和之。肝膽相火有余，熱逼下注，癥現有余者，龍膽瀉肝湯、柴胡清肝飲之類(lèi)瀉之。濕熱既除，始用清養之品，以資調理。若赤白帶下已久，少腹作痛，來(lái)而甚多，體見(jiàn)虛弱，而氣滯血不調者，用震靈丹虛實(shí)同治。氣滯血凝，故用乳、沒(méi)；體虛滑脫，故用禹、脂。一則澀其久帶，一則溫通其痛，亦一通補之良方也。而世人莫用，藥肆中十九不備，妙藥不傳，其湮沒(méi)者眾矣，誠可惜哉。昔謂女科帶下，有如男子白濁，均為濕熱下流，非通不可。其言誠是，惟不能統治一切帶下者。昔人有分白帶、白濁、白淫為三癥者，謂白帶時(shí)時(shí)流出，清冷稠粘；白濁則隨小便而來(lái)，渾濁如泔；白淫常在小便之后而來(lái)，亦不多，此男精不攝，滑而自出也。其辨白淫，另出一解，頗覺(jué)新穎。其癥亦多，其因非相火旺即腎氣虛。腎氣虛不能攝精，相火旺亦不能攝精。至其所論白帶，乃白帶屬虛寒者之一種耳。所論白濁，與帶下之屬濕熱者同治而異其名，固可辨而不必辨者也。大抵濕熱帶下，初起宜通利，如四芩、八正、六一、分清之類(lèi)，治濁者均能治帶。久則傷其腎陰，純用通劑，或致虛虛之流弊，當育陰與通利同用。豬苓之用阿膠、春澤之用人參、威喜之用黃蠟、六味之用地黃、山藥，均是虛實(shí)同顧。王冰謂"壬水患其不流，葵水患其不足。"其不流者，正由不足而來(lái)，欲通其流，誠非滋其不足不可矣。此濕熱帶下之大略也。更有純虛之癥，宜于用補者，如脾虛者，甘溫補脾，必佐升陽(yáng)；腎虛者，咸溫補腎，必佐澀精。肝虛者，甘酸斂肝，必兼伸木；奇經(jīng)虛者，更以血肉填補，兼以介類(lèi)潛之，石類(lèi)鎮之，咸以引之，酸以收之，苦以堅之，澀以固之，治虛之法備矣。又有純實(shí)之證，非攻不可。帶下本為通病，而更用通法，即所謂通因通用也。潔古謂濕熱帶下，冤結而痛者，先以十棗湯下之。子和治痰實(shí)帶下，以導水禹功丸瀉之。丹溪治痰滯帶下，以小胃丹通之。均為治痰水結滯，純實(shí)之癥立法。若《準繩》所謂腸有敗膿，淋漓不已，腥穢特甚，臍腹結痛者，當祛瘀排膿?！督饏T》所謂小腹里急，腹滿(mǎn)，曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在小腹者，宜祛瘀破蓄，則又為瘀血結滯，純實(shí)之癥立論矣?？傊?，純虛之癥。治不離于肝脾腎，而極于奇經(jīng)；純實(shí)之癥，治不出瘀血痰結。論帶至此，其大法已漸備，若再詳其細則，考其變遷，則在乎博覽各家之專(zhuān)書(shū)矣。
胎前篇
婦人胎產(chǎn)，列為專(zhuān)科，代有名家。婦科之書(shū)，浩如煙海，非能以數言盡也?！督饏T》亦列婦女一門(mén)，明乎胎產(chǎn)之證，雖非專(zhuān)家，而其大旨，亦當知曉。故今所言者，乃僅釋《金匱》之?huà)D人病耳。婦人門(mén)共分三證，即妊娠、產(chǎn)后及雜病也。妊娠、產(chǎn)后均為婦人所獨有，雜病治法，本同男子，惟有獨為女性所有之雜病則不得不別出治法。
今先言妊娠。妊娠即胎前也。胎前之證雖多，大要不出三種。一為因胎而成病者，一為因病而傷胎者，一為病不關(guān)胎，病自病，胎自胎，而治病之法，恐有妨胎，故不得不另設治法者。胎前各證，無(wú)能出其范圍者矣。
《金匱》妊娠篇第一條，乃言妊娠之脈證，因其脈證，而藉以斷其妊娠，并及治法及救誤。其原文曰："婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無(wú)寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。于法六十日當有此證。設有醫治逆者，卻一月加吐下者，則絕之。"按此條文義，有許多不可通處，按之事實(shí)，亦無(wú)大用，只能闕疑，存而不論可也。如妊娠本非病，何必主桂枝湯？即用桂枝，何以無(wú)寒熱？六十日當有此證者何證？豈即陰脈小弱，其人渴，不能食之證耶？此證二月之間，殊不多見(jiàn)，不知何所見(jiàn)而云然。況即有之，亦非要病，何以無(wú)病而醫，竟至醫治而逆耶。加吐下則絕之之"絕"字尤為費解?；蛑^絕其病根，或謂絕其醫治，或又謂絕其妊娠。聚訟紛紛，莫衷一是。實(shí)則《金匱》為醫家之書(shū)，非訓病家者。絕其醫治，乃告病家之言，非以訓醫者，意不相合也。若謂藥苦，當勿藥有喜，于妊娠本可通，何以又用桂枝湯，又何以云醫治逆者。有逆必有順，必非勿藥之證矣。若云絕其病根，則語(yǔ)太渾融，何病不當去其病根？何治不當去其病根？而必諄諄于致誤之后乎，意亦不當。惟絕其妊娠之一解，尚無(wú)破弊，但亦無(wú)益于事理，故吾謂可存而不論。揣其大意，則其中恐有缺義，而辭意可分兩段：首一段，乃以脈證斷妊娠之是否，次一段，則言妊娠惡阻之治法也。何以言之？婦人得平脈，是脈不病也，月事不見(jiàn)，虛者當見(jiàn)虛脈，瘀者當見(jiàn)澀脈，今脈無(wú)病象，而月事不來(lái)，即其停也非病可知，當屬妊娠無(wú)疑矣。此即《素問(wèn)·腹中論》"身有病而無(wú)邪脈"之義。斷孕論脈，以此最確。余若寸口脈動(dòng)，陰搏陽(yáng)別諸法，雖出經(jīng)文，卻難必其有驗，只以月事不至，脈無(wú)病象，斷之最效而最易行，故仲景取之也。此第一段，以脈證斷妊娠是否之義也。二段則言惡阻，原文"于法六十日當有此證"，而不明言其何證，惟推其語(yǔ)意，則此證為妊娠二月所必見(jiàn)者，故曰"于法六十日當有此證"，可知其證必普通常有，而非奇異之證矣。妊娠二月最常見(jiàn)者，莫如惡阻，則嘔吐喜酸惡食是也。原文又謂："醫治逆者，卻一月加吐下"，吐而曰加，可知原來(lái)本吐，特因其醫治不合，故加重耳。吐則惡阻也，六十日當有此證，而證中有吐象者，即不明言，無(wú)論何人，亦知其惡阻矣。女子以肝為先天，受胎之后，血養胎而不涵木，肝體虧則肝用強，犯胃則嘔，胃受剋則惡食，肝體虛，求助于食則喜酸，孕則經(jīng)停，經(jīng)停之后，精華則養胎元，其中濁氣無(wú)從發(fā)泄，乘肝之逆而犯胃，胃虛正不勝邪，則嘔吐作矣。其必發(fā)于六十日者，以六十日為肝膽養胎之時(shí)也。由此言之，惡阻之因，雖由于經(jīng)阻，而惡濁之氣上逆，血不養肝，木來(lái)乘土，膽胃不降，尤為惡阻之主要病因也。桂枝湯方中，桂枝辛通，初受胎時(shí)，凝結未牢，不可輕用。甘、棗味甘，嘔家所忌，唯生姜和胃降逆，去穢惡，芍藥和肝，為必用正藥。全方卻不足取，不能盲從。惡阻輕證，不治自愈，二月一過(guò)，其證自平。重者日夜嘔惡不絕，上逆甚則下必脫，恐致殞胎，非藥不可。其治亦不出柔肝和胃，芳香鬯中數法。惟一切行氣破氣滑利之品，當忌用耳。半夏為止嘔主藥，后人以動(dòng)胎忌之，甚可惜?；蛑^姜制則不礙胎，亦理想之談，惟眾俗所趨，不得不隨波逐流，實(shí)則不必忌也。妊娠篇第二條："婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也。下血者，后斷三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也。當下其癥。桂枝茯苓丸主之。"此條則言妊娠之變證，而非謂尋常之病矣。古文太簡(jiǎn)，又多脫落，后來(lái)解者，無(wú)一人能明白通暢，反致惑人，不如不釋。今特為解釋如下。知仲景之文深有至理，固非模棱之語(yǔ)、敷衍之詞也。未釋此條之先，當知婦人受胎之種別，平時(shí)經(jīng)事調勻，停后毫無(wú)病脈，經(jīng)停而受孕者，常也，然有居經(jīng)者，三月一至，有避年者，一年一至。當詳問(wèn)平素，不能以其經(jīng)停即謂之孕也。又有垢胎者，受孕之后，經(jīng)行如常，經(jīng)并不停，胎已漸長(cháng)，不能以其經(jīng)行而斷其無(wú)孕也。此條所言之?huà)D人，則垢胎之體耳。其曰："前三月經(jīng)水利時(shí)胎也"，明謂其經(jīng)行之時(shí)，即以受胎矣。垢胎之體，孕后仍當經(jīng)行，今行而又停二月余，是與素體不合，可知其停，并非因孕而停，乃凝瘀而蓄耳。平常之人，經(jīng)停受孕之后，而得漏下，則為半產(chǎn)，急宜固胎為主。今體與平人不同，停不因孕，而為瘀凝，即見(jiàn)漏下，亦宿瘀泄，非殞胎也。故申之曰："下血者，后斷三月衃也。"明言其所下之血，乃停三月之瘀蓄，是衃而非胎矣。按之常理，胎動(dòng)當在六月，動(dòng)時(shí)當在臍下，今經(jīng)斷未及三月而動(dòng)，動(dòng)又不在臍下，而在臍上，其故何哉？蓋其中有二因存焉。胎動(dòng)應在六月，今未及三月而動(dòng)，在常人本為不合，若在垢胎之體，則知其受胎之日遠在前三月經(jīng)行之時(shí)，益以經(jīng)斷之二月余，是亦六月矣。從其經(jīng)斷三月之不當動(dòng)，而推得其受孕不在經(jīng)斷之時(shí)，非妙法歟。胎無(wú)三月能動(dòng)之理，今雖未及三月而動(dòng)，實(shí)則仍六月也。此理歷來(lái)注釋者均無(wú)人知，猶謂三月而動(dòng)，為胎之變，或謂三月而動(dòng)，乃衃非孕，最為無(wú)稽之談。仲景妙文，精華內蘊，為后人所湮沒(méi)喪失者，眾矣。此其胎動(dòng)在未及三月之理也。至其動(dòng)在臍上者，則另有因。原文不謂其人宿有癥乎？癥者真也，瘀血所結之痞塊也。胎動(dòng)本在臍下，今反在臍上，又詢(xún)知其人素有癥結，則知其動(dòng)在臍上者，乃癥痼在下逼其胎向上而動(dòng)耳。癥礙血行，故經(jīng)斷三月。經(jīng)斷三月，衃留益多，滿(mǎn)而外泄，故得漏下不止。是既經(jīng)之停、經(jīng)之漏、胎之不安，均屬癥痼為害。慶父不去，魯難未已，不去其癥，病無(wú)已時(shí)也，故曰當下其癥。下癥當用去瘀之品，有胎之體亦無(wú)礙?！秲冉?jīng)》曰："有故無(wú)殞?zhuān)酂o(wú)殞也。大積大聚，其可犯也，衰其大半而止。"所主桂枝茯苓丸，方中祛瘀之品，不過(guò)桂、芍、丹、桃。其所以不取用大黃、、芒硝等猛劑，殆亦衰其大半之意耳。其言甚可思，凡有孕而當行攻下者，蓋當以此為法乎。
其第三條曰："婦人懷妊六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇。所以然者，子臟開(kāi)故也。當以附子湯溫其臟。"此條文字，本極明顯，無(wú)須注釋?zhuān)庵^懷妊腹痛，證有由于子臟開(kāi)而得者。其癥狀原因治法，均詳列無(wú)遺，照病斷證，照法施治，固甚易也，乃為后人一注，便生錯誤。其胎愈脹，非病象也，乃以為病象，少腹如扇，解作陣陣作冷，如扇扇之，尤誤。乃千篇一律，更無(wú)獨出手眼者。仲景有知，亦當呼冤于地下，今特為正之。懷妊至六七月，其胎已漸長(cháng)大，非復從前之渺小，故曰其胎愈脹，并非謂其病胎愈作脹也。胎長(cháng)大則脹，脹則子臟開(kāi)，不觀(guān)婦人臨產(chǎn)之日，先有白汁淋漓不絕之象乎。則胎脹子臟開(kāi)，液不藏之原因也。因胎脹而子臟開(kāi)，因子臟開(kāi)而受寒，述其因也。惡寒發(fā)熱，有似表證，脈不浮而弦，弦者寒也。更見(jiàn)腹痛，知其寒在里也。少腹如扇，乃言少腹一起一落，高低急促，與呼吸相應也。如扇乃象形，與鼻扇之扇同一解釋。里寒腹痛，脈弦，而見(jiàn)少腹高低，起落如扇，則知寒入子臟，挾沖而動(dòng)，肝木橫逆，胎兒不安，勢非輕淺，蓋妊娠腹痛之重證，急宜溫其子臟之寒。即見(jiàn)寒熱，但里重于表，仍從里治。況其寒熱，無(wú)頭痛骨楚之象，非必表證，仍因腹痛臟寒而起者耶。故曰："當以附子湯溫其臟"。附子湯方缺而未見(jiàn)，或謂即傷寒附子湯。以藥證之，附子溫臟寒，為君；白芍和肝止腹痛，為臣；參術(shù)溫脾固胎，為佐，固極相合，其信然歟。此條本明顯無(wú)奇，惟歷來(lái)注釋者，均以少腹陣陣作冷，如被扇之狀釋子臟如扇之證，穿鑿附會(huì )，點(diǎn)金成鐵，為可異耳。
第四條曰："師曰：婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之。"此言妊娠腹痛，有胞阻之證也?！夺t宗金鑒》婦科謂"妊娠腹痛曰胞阻"，大誤。要知胞阻乃妊娠腹痛之一證，非盡腹痛均可謂之胞阻。古人解經(jīng)，可笑如此。本條主要論述妊娠腹痛下血之證治，余俱陪襯文字。胞阻二字，照字面解之，乃阻胞中之氣血，似乎當用通利，但以見(jiàn)證及所用膠艾湯方合之，又似不協(xié)。愚意當以方證相合為主，不必定從名稱(chēng)上著(zhù)想，若但以胞阻病名論治，必不能見(jiàn)下血之證，即見(jiàn)下血之證，亦當如前一條因癥下血之論治，和能主膠艾湯。今以方證合之，當是血虛氣滯。其下血乃沖任不攝，血不歸經(jīng)。血若不止，必有殞胎之險。方中重用地黃補虛戀胎為君，歸、芍、膠、艾養營(yíng)和肝為臣，佐川芎以行滯氣，艾葉以溫子臟，且炮黑姜又能引血歸經(jīng)，乃一補多行少之方也。此放即膠艾四物湯，女科以之統治調經(jīng)、胎、產(chǎn)一切虛寒腹痛下血之證，無(wú)不效如桴鼓。本條胞阻既用此方，其證又相同，則其病因，斷無(wú)純屬氣血阻于胞中之理，當舍名取實(shí)可也。
又有土濕木菀，木陷土中之痛，脾主濕，脾虛則濕聚，肝主血，木郁則土菀。如第五條所謂"婦人懷娠，腹中痛，當歸芍藥散主之。"者是也。痛者，綿綿而痛，痛無(wú)休時(shí)也。方用歸、芍養血和肝，川芎以行血中之滯氣，苓、術(shù)健脾，澤瀉以瀉土濕之有余，亦肝脾并治之法也。方中分量，芍藥最重，和肝脾為君也。澤瀉次之，滲土濕為次也。其意豈不昭昭若揭乎。從第三條起至第五條，均言妊娠腹痛之證，而各各有別：有子臟開(kāi)而受寒者，宜附子湯溫子臟；有下血腹痛者，為胞阻，宜膠艾湯調沖任；有土濕木郁者，宜當歸芍藥散和肝脾。推而廣之，其變化無(wú)涯舉矣。
本文："妊娠嘔吐不止，干姜人參半夏丸主之。"半夏降逆和胃，干姜溫中祛寒，人參補中益氣，方只三味，以其功能推之，則知此條，所謂嘔吐不止者，證系脾胃虛寒之嘔吐，故以扶正祛寒、和中降逆之方法治之。又可知此條所指之嘔吐，必見(jiàn)嘔吐清水，苔白脈遲諸虛寒證，方可用此法也。
本文："妊娠，小便難，飲食如故，當歸貝母苦參丸主之。"此條眼目在"飲食如故"四字。蓋小便難為脾腎陽(yáng)虛，膀胱宣化失司，則必見(jiàn)食少納減之證，今飲食如故，腎陽(yáng)能蒸動(dòng)可知。腎陽(yáng)自足，則不當見(jiàn)小便難，可知其并非腎陽(yáng)不足、膀胱不能宣化。又無(wú)身重腹滿(mǎn)之證，則更非水氣不行。以其所用方劑證之，當歸行血疏肝，貝母解郁化痰，苦參清火泄熱，是一疏肝解郁泄熱之方。乃知其小便難者，為郁結傷肝，肝失疏泄，五志化火，火郁不申之證矣。推其證侯，小便難之外，必兼烙熱黃赤之象，脈必弦數，苔必黃，舌必絳，方合肝郁化火、郁結不舒之證，方可用當歸貝母苦參丸之法，后人柴胡清肝、龍膽瀉肝等方，均從此脫胎者也。
本文："妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之。"此論胎前有水氣之證，即后世所謂子腫、子滿(mǎn)、子氣各證也。小便不利而見(jiàn)身重，水濕不能宣化而溢于腠理也。水濕內蘊，陽(yáng)氣痹塞不通，則灑淅惡寒，水濕傷陽(yáng)，清氣不得上升，則生眩暈。但用葵子茯苓散淡滲水濕，水濕去則諸病悉愈。惟葵子滑利，胎前所忌，后人每不敢用，且胎前腫滿(mǎn)，每起于七八月間，太陰司胎之時(shí)。脾肺氣虛，亦生腫滿(mǎn)，便不能再行滲利。后賢薛立齋謂：胎前作腫，縱生水濕，終屬脾虛。所定全生白術(shù)散（白術(shù)、茯苓、大腹皮、橘皮、姜皮），四君子、六君子等湯，均為健脾之劑，頗能高出一籌。實(shí)則肺氣虛不能行其津液，水精不布者，尤居多數。前人有以春澤湯去桂枝治子腫，寓有深意，可以取法。胎前作腫，不外健脾滲濕、順氣安胎八字。如《濟陰綱目》所言：但一瀉氣利水，則愈。此謬論也。
本文："婦人傷胎，懷身腹滿(mǎn)，不得小便，從腰以下重，如有水氣狀，懷身七月，太陰當養不養，此心氣實(shí)，當刺瀉勞宮及關(guān)元，小便微利則愈。"此條亦屬胎前子滿(mǎn)、子腫之類(lèi)，惟與用葵子茯苓條有虛實(shí)之辨矣。此言傷胎，非胎傷之后始見(jiàn)各證，乃先有腹滿(mǎn)等證，然后傷胎，乃倒裝文法。能通其文理，則意義自明。人身之水，化而下行為溺，水中之陽(yáng)，化而上升為氣。氣為水所化，故仍化為津液，氣結子胎，亦結為水衣，實(shí)積氣以舉胎也。故將產(chǎn)先破水衣，護胎亦賴(lài)水衣，水衣護胎而不墜者，氣統血故也。若有形之水不行，則逼胎下墜，氣陷而不升，則胎不舉，故曰傷胎。推原水之不化，由于肺不通調，而肺不通調，又由于心火剋金，故刺瀉勞宮、關(guān)元，以瀉火行水。勞宮心穴，關(guān)元腎穴也。刺法不傳，代以湯劑，則養肺清心、導心府、宣膀胱，在所必用。昔人謂胎前宜涼，實(shí)本此義。惟數典忘祖，不知所自出耳。文中身重，或謂"重"即"腫"字，古文通用，且"重"即有水濕之象，義本通也。
本文："婦人妊娠，宜常服當歸散主之。""妊娠養胎，白術(shù)散主之。"此二條，言胎前通用養胎之法也。當歸散用歸、芍和營(yíng)，川芎行氣，黃芩清熱，白術(shù)安胎，乃胎前體熱者之法也。芩、術(shù)為安胎之藥，人多知之，以胎前多熱，熱則傷胎元，胞系于脾，虛則胎墜。故用黃芩清其熱以保胎，白術(shù)健其脾以舉胎也。但胎前雖屬熱者多，亦有寒濕之證，如第二條白術(shù)散，用白術(shù)、牡蠣以燥濕，川芎溫血，蜀椒去寒，則胎前寒濕者之方治也。仲景列此養胎二方，極有深意，恐后人之偏涼畏熱，故出一當歸散以清熱，即出一白術(shù)散以治寒水，以示無(wú)偏之意。而識醫之用藥，有經(jīng)有權，不能以一言蔽之也。二方之中，同用川芎，川芎溫行，后人忌用，不知補中無(wú)行，便成呆補，且平時(shí)不疏利氣機，臨產(chǎn)必多窒礙，故二方均用川芎，以示行動(dòng)之藥，不必盡忌。用之有法，礙而不礙也。仲景著(zhù)書(shū)時(shí)，一若預知后人有胎前忌熱，忌通行之陋習，而先為此以矯正之，不亦異哉。妊娠門(mén)中，共文十一條，方十首，丸散居七，湯居三。蓋湯者蕩也，妊娠當以安胎為主，攻補皆不宜驟，緩以圖之耳。
尚有一條在婦人雜病門(mén)中，亦當移入胎前，即轉胞之證是也。本文："問(wèn)曰：婦人病飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉胞不得溺也。以胞系了戾，故致此病。當利小便則愈。宜腎氣丸主之。"此言胎前轉胞之證治也。下不得通，則反上逆，因不得溺而見(jiàn)煩熱，不得臥，倚息，則病在上而本在下。其病因蓋由胎重壓胞。胞者，脬也。胞系了戾不順，胞為之轉，胞轉則膀胱宣化不利，故不得溲溺。水氣無(wú)有出路，反從上逆也。腎氣丸化氣通陽(yáng)，氣壯舉胎，胎舉則膀胱宣化得行，小便通利，下通則上病自愈。此以腎氣丸利小便之意，非謂但利小便即可以治轉胞也。其證少腹必墜脹難忍，小溲點(diǎn)滴。其病因亦不止胎重壓胞一源，惟胎前者居多數耳?！都滓医?jīng)》云："轉胞不得溺，少腹滿(mǎn)，關(guān)元主之。"明言轉胞有少腹滿(mǎn)之形，且當從腎臟主治。關(guān)元腎穴，仲景腎氣丸有本矣。后人論此證，則有虛實(shí)之分。如飽食疾走，忍尿入房，忍精不泄脬熱閉塞，均實(shí)證也。血少氣虛，胎氣不舉，下壓膀胱，則為虛證。治法除腎氣丸外，有以沉香、木香利氣者，有以鹽湯探吐開(kāi)上，上竅開(kāi)則下竅利者。而丹溪以補氣開(kāi)舉之品為君，佐以探吐。惟上舉各法，尤為虛人所宜，故學(xué)者每多取用，實(shí)能補前人所不及，至足法也。
妊娠篇
胎前之病甚多，然以大要分之，有二大別：一為因胎以成病者，一為因病而礙胎者。因病礙胎，無(wú)論外感內傷，均能致此，當于雜病門(mén)中求之。惟未傷胎時(shí)，以去病為主，安胎為佐；既傷胎后，以安胎為主，去病為佐，為不同耳。因胎而成病者，以其必有胎，然后有此病，故為胎前專(zhuān)侯。今就此論之，以免滋蔓。一曰驗胎。何以知其有身？曰：當于脈中驗之。書(shū)中言胎脈甚夥，而各不同，有謂寸口脈動(dòng)甚為有子者，有謂有胎之脈，當陰搏陽(yáng)別者，有謂脈滑大為有胎者，又有謂當脈動(dòng)如珠者，左大為男，右大為女者，然諸說(shuō)有驗有不驗，未能確定一是，故醫者每以驗胎為難事。實(shí)則諸說(shuō)之真諦不過(guò)形容有胎之脈當生機流動(dòng)，無(wú)澀滯而已。以余考之，驗胎之法，當以"身有病而無(wú)邪脈"一語(yǔ)為最佳。何謂身有??？月事不行是也。月事不行，乃不通之象，當見(jiàn)澀滯之脈，今無(wú)邪脈，是不見(jiàn)澀滯而反見(jiàn)滑利，滑利則生機流動(dòng)，與病不符，則知其經(jīng)停非病，而有胎矣。以此消息，驗胎之脈，無(wú)有善于此者。若初次有娠者，可于乳頭驗之。有娠三月，乳房發(fā)脹，乳頭變黑，不如此不成胎也。懷胎六月，腹中必動(dòng)，間有不動(dòng)者，必有漏紅之急。漏紅太甚，血不養胎，胎萎不長(cháng)，故不動(dòng)。但能漏止血足，其胎自動(dòng)。當以法治之。至于驗腹分男女之法，當于五月以后行之，男胎背朝外，故形如釜，女胎足朝外，故形如箕。此法甚驗，以其從實(shí)踐而來(lái)，非虛語(yǔ)也。二曰惡阻。普通有胎者必見(jiàn)之病狀也。其期每在受孕二三月中，輕者不治自愈，重者非藥不除。其因有數：一為肝膽之氣上逆。以一二月中，肝膽養胎，受胎之后，血盡養胎，不能兼養肝膽，肝膽無(wú)制，膽火上逆，胃亦隨之，嘔惡酸苦，喜食酸物，木之味酸，虛而求助于食，故喜酸也。宜養肝體以柔肝用，泄膽火而平胃逆。養肝滋血，如白芍、烏梅、石斛、木瓜、元參、阿膠、櫓豆、胡麻、女貞之類(lèi)，清泄膽胃，如金鈴、姜山梔、川連、黃芩、黛蛤散、橘皮、竹茹之類(lèi)。甘酸、酸苦最為要要，甘酸化陰，酸苦泄熱，且酸能補助肝體也。如嘔吐痰水甚多者，胃有痰濕，宜復以二陳、溫膽之類(lèi)。如嘔惡晝夜不止，勢甚劇者，上逆甚則防其下脫，急宜降逆平和，當辨其舌苔脈象，以定治法。如苔黃膩，底尖絳，脈弦數者，膽火上炎，前方不應，可用黃連解毒、龍膽瀉肝諸法。大便閉者，幽門(mén)不通，上沖吸門(mén)，非通下不可，當歸龍薈丸。不能以有胎忌攻，當從有故無(wú)殞之例。此癥此治，曾經(jīng)驗過(guò)。如舌光絳無(wú)苔，脈細數者，陰虛肝陽(yáng)化風(fēng)，氣火上逆，洋參溫膽加黃連，或十味溫膽湯亦可。如再不應，則以大劑育陰增液之品煎湯，以蘇梗、香附、烏藥、陳皮等行氣降逆之品磨沖或研末沖服。育陰而不礙氣，順氣而不傷陰，亦良法也。一為濁氣上沖。女子受胎，則月事不行。月事者，血之余也。平時(shí)有余則閏，而月一下，既已有孕，則下以養胎，上為乳汁，無(wú)余故不下。故有胎則經(jīng)停，乳子則經(jīng)少，其明證也。惟其中有精有濁，其停也，不能專(zhuān)取其精華而遺其糟粕。其精者以養胎，以化乳，其濁者停而不出，無(wú)所發(fā)泄，反從上逆。胞胎系胃，胃脈通心，由脈上沖，則為嘔惡，故俗名惡心，良有以也。惟其上沖之路，必由胃逆，胃氣強者，沖不上至，故惡輕，或并不惡。曾見(jiàn)有一生受孕，從無(wú)惡阻者，即是胃氣強之故。亦有體虛甚而無(wú)惡阻者，則以其血質(zhì)甚清，濁氣不多也。此系體質(zhì)之故，無(wú)關(guān)病理。若胃弱而濁氣重者，則斷無(wú)不惡之理。其治以芳香化濁為唯一之法，故藿、佩、砂、蔻在所必用。夾熱加茹、連，夾濕加吳萸、丁香。而和胃健中，亦不可少，以濁之上逆，必由胃虛，故四君、異功等湯亦當合用也。
產(chǎn)后篇
《金匱》產(chǎn)后病，首標三證，即病痙、病郁冒，病大便難也。產(chǎn)后不止三證，而獨以此三證為言者，以其每易相因同見(jiàn)，而為產(chǎn)后病之大綱也。后人不察三證為三大法，如太陽(yáng)之麻桂、青龍焉，實(shí)為錯誤。蓋三證之本固同，唯兼見(jiàn)不同，知其本則其末自明，縱有變幻，亦能指揮若定，故仲景特提出常見(jiàn)之三證本末同異，以為標準，庶乎有所取法耳。新產(chǎn)之后，血去太多，血虛乃必然之理，血為陰，血虛則亡其陰。亡陰血虛，陽(yáng)氣獨盛，熱逼汗泄，故喜汗出，汗多亦必然之理也。血虛亡陰，陽(yáng)盛多汗八字則為新產(chǎn)三證之本。熟此八字，然后再觀(guān)其流變。如汗出表虛，腠理不固，風(fēng)邪乘虛入中，血虛陰虧，不能榮養筋骨，汗出津亡，不能潤澤關(guān)節。陰虧陽(yáng)盛，陽(yáng)盛則生熱，熱盛則津液愈虧，風(fēng)邪鼓動(dòng)，風(fēng)火交扇，筋骨不榮，則背反強，腳攣急，手搐搦，而為痙病。若亡血之后，復得多汗，血去陰傷，汗多津竭。胃為陽(yáng)土，腸為燥金，津液即亡，腸胃益燥，腸無(wú)津潤，宿垢無(wú)以下達，傳導之令不行，水涸舟膠，則為大便難。血虛于下，則為下厥，陰厥于下，不能配陽(yáng)，孤陽(yáng)無(wú)依，獨越于上，則為冒。陰弱于內，陽(yáng)浮于外，逼汗外泄，汗出孔疏，外寒易襲，則為郁。寒束于外，陽(yáng)無(wú)所泄，獨冒于上，則頭眩暈，獨頭汗出，則為郁冒。陰涸于下，則便堅。氣沖于上，則嘔逆。便難嘔逆，而與頭暈頭汗出同見(jiàn)，是大便難而兼郁冒矣。頭暈汗出，而見(jiàn)肢搐背張，是郁冒而兼痙厥矣。大便難最輕，郁冒次之，痙厥最重。三證可以同見(jiàn)，可以依稀而見(jiàn)。以其標雖不同，其本則同，同者何？即血虛陰虧、陽(yáng)盛汗出八字是也。至言治法，經(jīng)未出方，然可以意想得之。痙為血液不足，汗出受風(fēng)，宜養血祛風(fēng)而柔筋脈，借用桂枝加栝樓根湯合四物湯頗合病癥。后人清魂散、古拜散用黑芥穗祛營(yíng)分之風(fēng)，甚妙。再參養營(yíng)舒筋，治無(wú)不效也。大便難，經(jīng)方可用脾約麻仁丸，時(shí)方若吳氏《條辨》增液湯、增液承氣，陶氏黃龍湯、玉燭散等，亦佳。惟純虛者，用養營(yíng)潤燥，少佐行氣通幽，如蘇子、麻仁之類(lèi)。虛中夾實(shí)，則樸、枳、硝、黃亦可合補藥用。仲景治產(chǎn)后便堅用大承氣者有二方，雖非常法，聊備一格，非絕對不可用也。當以證為辨，痞滿(mǎn)堅拒作痛方可用之。但硬不痛，惟有滋潤一法，不能攻下?！秱分^苔滑者不可攻?；謽O有經(jīng)驗，一切病癥，應行攻下，均當于此致意，不獨傷寒一門(mén)也。郁冒，經(jīng)出小柴胡一方，先疏其郁，郁去則冒亦減，意良美也。惟陽(yáng)升而冒，柴胡究不相宜。南人體虛，尤為枘鑿。冒宜養陰潛陽(yáng)，郁宜疏解辛散。求其疏郁而不升陽(yáng)增冒者，其唯黑芥、焦防之屬歟。以言時(shí)方，似以清魂散合養血柔肝、潛陽(yáng)為當?？傊C之治，雖有差池，而養血補虛，終為要著(zhù)。丹溪謂產(chǎn)后無(wú)論何證，總以補血為主，不為無(wú)見(jiàn)。但當察其兼證，以定制方之法耳。新產(chǎn)之病，除三證外，次則腹痛。以新產(chǎn)之時(shí)，惡露未凈，血滯氣凝，最易腹痛，故生化湯為產(chǎn)后必服之劑。仲景則出枳實(shí)芍藥散一方，枳實(shí)炒黑入血，祛血中之結滯，芍藥和肝調營(yíng)佐之，下以大麥粥。大麥和肝養心脾，心生血，脾統血，肝藏血，產(chǎn)后血虛正虛，故用之以扶正補虛，虛實(shí)并治，為產(chǎn)后惡露未凈、血瘀腹痛之正方。后人妄言產(chǎn)后忌芍藥，真不讀仲景書(shū)者也。方僅三味，虛實(shí)均以照顧，較之后世女科產(chǎn)后腹痛祛瘀之方，藥多意少，高明多矣。枳實(shí)、芍藥和肝祛瘀，和劑也。仲景既定為產(chǎn)后血虛，肝木侮土，惡瘀未楚之正方，又從本方之偏勝極則而分攻補兩法。本文："產(chǎn)后腹中痛，當歸生姜羊肉湯主之。并治腹中寒疝，虛勞不足"一條，是則產(chǎn)后腹痛，偏于虛寒者之治也。痛者，舊釋為緩痛，緩痛固屬虛，然不必虛痛盡緩，緩痛二字，不能盡虛寒之象也。無(wú)論緩痛、急痛、大痛，大抵以喜按、喜熱、喜踡伏為辨。若見(jiàn)其證，更參色脈，毫無(wú)熱癥實(shí)象，方可斷為虛寒。則痛二字，當指虛寒之各證而言，非可一也。當歸溫血，羊肉補虛，生姜散寒，為血海虛寒之圣劑。產(chǎn)后氣血大傷，胞室空虛，客寒內犯，寒搏血虛，血得寒則血凝而不流，血不行則氣停而作痛。其喜熱者，寒得熱則行也；其喜按者，虛則喜實(shí)也；其喜踡伏者，寒則收引，踡則陽(yáng)氣團聚，令暖內溫，欲以勝其寒也。用當歸生姜羊肉湯無(wú)一不切?；蛑^羊肉太補，非痛所宜，不知羊肉氣溫味厚，味厚能補，氣溫能通，是通補，非呆補也。加以當歸溫行，生姜辛散，系一完全通補奇脈之方。痛雖屬虛，寒則宜散；虛雖當補，滯則宜行。昔人謂痛無(wú)補法，非真謂絕對不能用補藥，惟純補、呆補則終非合法耳。此方治虛痛，其妙在能用補藥，而尤妙在選藥制方。通補之方，固無(wú)出此三味右者，用之屢屢，驗亦屢屢。若胃虛不能受羊肉者，服之恐吐，不得已而思其次，膠姜飲，膠艾湯亦可代之，惟功力稍遜耳。
本文："師曰：產(chǎn)婦腹痛，法當以枳實(shí)芍藥散，假令不愈者，此為腹中有瘀血著(zhù)臍下，宜下瘀血湯主之，亦主經(jīng)水不利。"此則產(chǎn)后腹痛，偏于瘀實(shí)之主方也。設用而不應，或見(jiàn)虛象，當從虛治。假令不愈，非不合也，乃方輕不能勝病，病癥仍在，反見(jiàn)純實(shí)之象，自當更進(jìn)一步論治。瘀血著(zhù)于臍下，桃仁攻瘀，蟅蟲(chóng)破絡(luò )，方極重峻。以產(chǎn)后體虛而有實(shí)邪，急祛其實(shí)，免致遷延傷正。煉蜜和丸，甘緩以和藥性；以酒煮服，溫行以助藥力也。其證必見(jiàn)臍下堅結，拒按大痛，便黑目黯諸瘀結狀，方可用此，非投枳實(shí)芍藥散不應即攻也。產(chǎn)后腹痛，分此三法，而以枳實(shí)芍藥和肝祛瘀為主。偏虛、純虛者，當歸生姜羊肉湯溫之補之；偏實(shí)、純實(shí)者，下瘀血湯攻之蕩之。若嫌過(guò)峻，則生化加參湯，生化湯加五靈脂、百草霜等，均可代用，是在臨證之權衡矣。
