中醫研究院第二臨床醫學(xué)研究所副主任醫師路志正
[作者簡(jiǎn)介]路志正(1920～)，河北省藁城縣人。從事中醫工作四十余年。解放后在衛生部中醫司技術(shù)指導科工作，為開(kāi)展中醫學(xué)術(shù)、推廣針灸療法和中西醫學(xué)術(shù)交流等，做了不少努力。曾任中華醫學(xué)會(huì )中西醫學(xué)術(shù)交流委員會(huì )委員?，F任中醫研究院學(xué)術(shù)委員會(huì )委員、廣安門(mén)醫院內科學(xué)術(shù)研究室副主任。精通中醫典籍，對脾入的研究。擅中醫內干辛，兼通針灸等，在臨床上有較高造詣。曾參加編寫(xiě)《中醫臨床資料匯編》(1955年)、《中國針灸學(xué)概要》、《中華人民共和國藥典》等。
我從事中醫工作雖已四十余年，自愧才疏學(xué)淺，濫竽醫林，無(wú)何貢獻。但回顧過(guò)去的學(xué)習，雞聲燈影，備具甘苦，寸積銖累，亦有心得。敞特錄出，或可用征得失。
幼承家學(xué)積于跬步
家伯路益修為吾鄉名醫，父亦粗通醫道。家境的熏陶，使我幼年即酷愛(ài)醫學(xué)。弱齡之時(shí)，父親即日授《千家詩(shī)》、《醫學(xué)三字經(jīng)》等。六歲入學(xué)，業(yè)余時(shí)間更囑我誦讀《藥性賦》、《湯頭歌訣》等入門(mén)書(shū)籍。后考入高小，因經(jīng)濟拮據而輟學(xué)，隨從家伯學(xué)醫，兼讀四子之書(shū)。但古文枯澀難懂，有時(shí)不免畏難。偶或偷空玩耍，家伯即以《茍子·勸學(xué)篇》和宋濂的《送東陽(yáng)馬生序》教我。
伯父教我誦讀中醫典籍的方法是：先是低吟，即自念自聽(tīng)，吟讀數十遍或百遍之數，有若流水行云，出口成誦，形成自然記憶。他反對高聲朗讀或強記在心，否則忘卻亦快。低吟之后，要逐漸放慢速度，邊讀邊體會(huì )文中涵義，所謂「涵昧吟誦」，務(wù)求弄懂原文?？子谌眨骸笇W(xué)而不思則罔，思而不學(xué)則殆?！怪饾u使我認識到背誦和理解之間相輔相成的關(guān)系，所謂「讀書(shū)百遍，其義自見(jiàn)」。許多名篇大作及中醫經(jīng)典都是這時(shí)誦讀的，至今不少原文仍能朗然成誦，深感得力于當年窗下功夫。而且，習慣成自然。晨問(wèn)如不讀書(shū)，則悵然如有所失。朗朗上口，樂(lè )在其中。今雖六秩，其趣不減。
熟讀經(jīng)典醫文并重
一九三四年伯父創(chuàng )辦醫校，我正式學(xué)醫。時(shí)值山西鹽城名醫孟正已先生游學(xué)河北，在無(wú)極一帶醫名甚噪。伯父與之交往極密，命我拜其為師。孟師經(jīng)驗豐富，于醫理造詣?dòng)壬?，治學(xué)嚴謹，教授有方。主張學(xué)習要從難入手，首先學(xué)好經(jīng)典，然后旁通諸家，方能取到高屋建瓴之效。指定書(shū)目主要是《素問(wèn)》、《靈樞經(jīng)》、《圖注難經(jīng)脈訣》、《傷寒論》、《金匱要略》、《本草備要》等。由于伯父深知中醫古籍文義深奧，有些字多音多義，古體假借情況甚多，且無(wú)斷句，學(xué)習經(jīng)典首先要過(guò)好文字關(guān)。若無(wú)堅實(shí)的古文基礎，則難以登堂入室。特聘清末秀才陳宣澤先生教授c《易經(jīng)》和《古文觀(guān)止》等。醫文并重，不僅提高了文學(xué)素養，而且加深了對經(jīng)文的理解和記憶。如學(xué)習《易經(jīng)》了解了陰陽(yáng)變化、消長(cháng)盈虛的規律，從而更有助于理解和掌握中醫的陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)。古人有「易于醫通」之說(shuō)，即是指此。
《內經(jīng)》乃中醫理論之淵藪。王冰稱(chēng)其為「至道之宗，奉生之始」。但其言簡(jiǎn)意博，理奧趣深，學(xué)習時(shí)要結合諸家，多方考慮，擇善而從。其難解之處，尤要結合臨床，不可貿然否定或擅做改動(dòng)。記得初讀《素問(wèn)·生氣通天論》時(shí)，對「因于暑、汗，煩則喘渴，靜則多言，體若燔炭，汗出而散」一段經(jīng)文頗為費解。竊思既有「汗」出，何以叉云「汗出而散」，遍查各注，奠衷一是。丹溪翁更將暑改為「寒」，以明其可汗之理。后讀東垣及溫病各家論述，并驗之臨床，始感丹溪之改值得商榷。蓋暑證汗出，既{壬邪熱蒸迫津液外泄之象，又是邪熱得以外解之途，；}表虛亡陽(yáng)之汗可比。故初起需「汗出而散」，絕對不可以止汗。后世以新加香薷飲治暑溫初起無(wú)汗，白虎湯加減治暑溫壯熱煩渴、汗出之證，無(wú)不取辛散退熱之意，所謂「暑當與汗俱出，勿止」之謂也?？梢?jiàn)，一個(gè)問(wèn)題需反復思考，多方查證，并結合實(shí)踐，才能真正理解。再如切脈，《內經(jīng)》有「三部九候」之論，日于種種原因，后世發(fā)展為「獨取寸口」，但實(shí)踐之中常感不夠。如大面積燒傷及某些血管病患者，寸口無(wú)法切按或無(wú)脈，則不僅需「三部九候」進(jìn)行診脈，甚至凡體表末被灼傷部位，一切可觸到之動(dòng)脈，皆可切按。如臍間動(dòng)氣，十二經(jīng)脈等?？蓮浹a獨取寸口之不足。對于危難重癥欲知其預后吉兇，還須以下部三候(足厥陰、足少陰、足太陰)中診視，即古人謂之枝葉雖萎，而樹(shù)根猶榮也。
在誦讀原文的同時(shí)，要選擇一些注本進(jìn)行閱讀，以加深對原文的理解。且許多注家有精辟的論述和極有見(jiàn)地的發(fā)揮。為此，家伯和孟師耍我在讀書(shū)時(shí)，除先讀序言、凡例以了解其寫(xiě)作動(dòng)機、過(guò)程及大致內容外，還要重視注文的學(xué)習。如王冰在注《素問(wèn)·至真要大論》「諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽(yáng)」時(shí)，提出了「壯水之主，以制陽(yáng)光，益火之源，以消陰翳」的治療原則，對臨證有極大的指導意義。張景岳在「陰陽(yáng)者，天地之遭也」下注有「道者，陰陽(yáng)之理也，陰陽(yáng)者，一分為二也」的精辟論述，若不細讀，焉能得知l對于其它典籍的小注眉批，亦應細讀，不可草草放過(guò)。如汪昂《增補本草備要》，其注文博采各家所長(cháng)，弓l證廣泛，立論公允，文字簡(jiǎn)練，要言不繁，不僅了解許多醫家之用藥特點(diǎn)和經(jīng)驗，學(xué)到不少有效方劑，且可節省大量時(shí)間，真是一舉多得。如黃柏治口瘡下小注云：「治口瘡用涼藥不效者，乃中氣不足，虛火上炎，宜用反佐之法，參、術(shù)、甘草補土之虛，干姜散火之標，甚加附子，或噙官桂，以引火歸元?！沽攘葦嫡Z(yǔ)，而理法方藥井然一貫，從中可以得到反治經(jīng)驗。一其次，一些有效的單方驗方常以小故事體裁記述下來(lái)，既引人入勝，叉易于記憶。如枳殼條下，方士進(jìn)瘦胎飲；．蛤粉條下，宋徽宗寵姬病痰嗽，面腫不寐，李防御洽之不效，向走方郎中求得黛蛤散。它如肺損用白芨末，產(chǎn)風(fēng)血運用華佗愈風(fēng)散(荊芥穗)，陽(yáng)明頭目昏痛甩都梁丸(白芷)，胃氣痛甩良附丸等等，至今仍為醫家所習用。
上下不通之「關(guān)格」證及二便不通之證，病勢急追，醫者甚感束手。我在翻閔《本草綱目》時(shí)，觀(guān)四十一卷「蜣螂」(又名鐵甲將軍、推車(chē)客)條下，云其「治大小便不通」(大便不通用上截，小便不通用下截，二便不通全用)；「螻蛄」有「利大小便」之效，用治「十種水病」，「大腹水病」，「小便不通大使閉」之證(用時(shí)取下體)。臨證用于二便不道之證，果然有效。一婦因針刺后感染，二便不通，腹脹難忍，不可觸摸，需支架護其腹部，飲食難進(jìn)，極度虛弱，因處以鐵將軍、螻蛄、人參、附予等攻補兼施之劑。藥后二便通利，所下結糞如羊矢狀，大量尿液亦浸泡其身，遂得痊愈?？梢?jiàn)無(wú)論正文、注史，皆是前人經(jīng)驗總結，都應仔細鉆研，、驗之臨床，方能有所收獲。
「眉批」亦是評注者在熟讀精思、深明個(gè)中三昧后，以最簡(jiǎn)練的語(yǔ)言在原文上方，提出的個(gè)人評價(jià)或見(jiàn)解，多是最關(guān)鍵、最吃緊處。使讀者從疑似之間得到正確的理解，具有提綱挈領(lǐng)、畫(huà)龍點(diǎn)睛之妙，亦值得認真閱讀。
勤于實(shí)踐善于總結
隨師侍診是臨床實(shí)踐的第一步。我初見(jiàn)病人時(shí)，茫然不知所措，但邊抄方、邊體會(huì )老師診病時(shí)的一言一行。侍診日久，則對老師辨證思路及治療特點(diǎn)有所認識，并逐漸能夠獨立思考。許多病癥不經(jīng)過(guò)實(shí)踐是難以認識和掌握的。如亡陰亡陽(yáng)之重證，若不當機立斷，危在頃刻。而只有書(shū)本知識，不經(jīng)過(guò)臨床體驗不敢決斷和處理。隨伯父侍診時(shí)，曾冶一趙姓患者，證見(jiàn)頭身汗出如雨，四條毛巾擦拭不迭，心慌氣促，四末厥逆，脈細如絲，伯父診為大汗亡陽(yáng)之證，遂投太劑參附，隨煎隨飲，三小時(shí)后汗收厥回而蘇。使我對大汗亡陽(yáng)留下深刻印象。類(lèi)似病例在我侍診時(shí)見(jiàn)到很多，對以后臨證中搶救亡陽(yáng)亡陰重證教益很大。
一九三九年之后，我獨立應診。凡日間疑似難辨、立法處方無(wú)把握者，則于晚問(wèn)研讀有關(guān)書(shū)籍，即是古人「白天看病，晚上讀書(shū)」的方法。尤其是閱讀一些醫案，如喻嘉言《寓意草》、聯(lián)章楠治案》、《柳選四家醫案》、《晦證指南醫案》等，以提高辨證分析能力，從前人驗案中得到啟發(fā)。前賢謂讀書(shū)不若讀案，確有一定道理。
在實(shí)踐中應不斷總結，循序漸進(jìn)，逐步掌握一般疾病發(fā)展、轉化、預后及診治的基本規律。如「消渴」一證，有上、中、下三消之說(shuō)，前人論之甚詳。積多年臨證觀(guān)察，我常以臟腑經(jīng)絡(luò )辨證，認為本病發(fā)于中，起于胃，次及于肺，終歸于腎。初因脾胃失和，而致胃熱傷津}繼則子病累母，胃熱上蒸，灼傷肺陰，終則下傳于腎，真陰受損，陰損及陽(yáng)，氣化不行，而漸由陰虛陽(yáng)亢，導致陰陽(yáng)俱衰。故初則宜白虎、增液清其胃脾燥熱。其腑實(shí)者亦可以調胃承氣釜底抽薪治其標，再用清胃養陰治其本；在肺則以生脈散、白虎劑清胃潤肺；入腎則先用生脈散，地黃湯，大補陰丸滋其陰，陽(yáng)衰者則宜腎氣丸益火之源，助其氣化。以此辨治，較為簡(jiǎn)明。但應注意，消渴雖以陰虛燥熱為特點(diǎn)，治以養陰清燥為常法。但「火與元氣不兩立』，「壯火食氣」，叉以正氣不足為其本，故用藥不可過(guò)于寒涼，尤應忌用苦寒，而始終要注意益氣扶正，助其氣化。如黃芪、太子參等，常宜相機選用。
此外，不僅要總結成功的經(jīng)驗，更要善于總結失敗的教訓。一九四二年，鄉中陳某患溫病逾月，屢治不效，延請往視。至時(shí)家人正焚香拜佛，祈禱神靈?；颊吣攴绞?，觀(guān)其僵臥于炕，兩目直視不眩，面色晦滯，昏睡不醒。觀(guān)其舌，質(zhì)暗而紫，苔黃厚而干。切其脈如轉索，左右彈指。捫鼻察息，呼吸雖慢而尚勻，吐氣雖微而仍溫，四肢逆冷。索觀(guān)前醫處方數十張，多宗白虎加減，而方中石膏用量頗重，初用二兩，漸增至半斤，且皆鍛用。面對此等危癥，一時(shí)難于決斷。沉思良久，悟出此系石膏用之不當。石膏鍛用，失卻解肌之效，而成寒凝之弊，遂致邪熱內伏不得外達，犯了「汗不出者，不可與也」之戒。欲解其凝，必以溫通。雖熱伏于內，但元氣已衰，遂以參附湯化裁，以人參、淡附片、紫油棒各1．5克，煎水頻服，觀(guān)其動(dòng)靜。翌晨，家人喜來(lái)相告，藥后至夜半時(shí)，病者眼啟能言，少思飲食，四肢轉溫而能圃伸。我因忙于診務(wù)，以為既已見(jiàn)效，可守方不變，囑其繼進(jìn)兩劑。孰知三日后家屬張惶來(lái)告，言服完兩劑后，驟然煩躁不安，赤身裸體，言語(yǔ)不休，行動(dòng)狂妄，如有種憑。我急往診視，果如所述。見(jiàn)其面色紅赤，舌質(zhì)紅繹，苔黃燥而有芒刺。詢(xún)其大便數日未行，口渴思飲，手足濺然汗出，其脈沉實(shí)有力，純系一派陽(yáng)明府實(shí)之候。遂用增液承氣化裁，以滋陰潤燥，蕩滌腑實(shí)。藥后當晚下燥屎二十余枚，二日后熱退身清。事后，我自責臨證草率從事，致生變端。本例初用溫通回陽(yáng)之桂附，原為救急扶正之圖，既已奏效，則當更議他法，然未詳察，以為得效而覺(jué)原方藥少量小力薄，可再繼進(jìn)。致使燥烈之性激發(fā)伏熱，二火交熾，亢盛莫制，遂成陽(yáng)明府實(shí)之證。誤治之失，甚為內疚。深感醫者責任重大，且醫理精深，必須詳究。倘稍有疏忽，則禍不旋踵。孫真人謂「膽欲大而心欲細，行欲方而智欲圓」，誠為至理名言，應為醫者之座右銘。
博采眾長(cháng)融會(huì )貫通
中醫理論，博大精深；中醫著(zhù)述，汗牛充棟。如徒執一家之言，則很難窺其全貌，得其精髓，臨證用之，亦甚感不足。故在學(xué)習經(jīng)典著(zhù)作的基礎上，我開(kāi)始瀏覽各大名家著(zhù)作，受益非淺。在《內經(jīng)》「人以胃氣為本」思想的指導下，我臨證無(wú)論內傷、外感，均重視調養后天之本。治法則多取仲景、東垣、葉桂諸家之長(cháng)。張仲景「保胃氣、存灃液」的思想貫穿《傷寒論》之始終；而東垣所立升陽(yáng)益胃、補中益氣、升陽(yáng)瀉火等法補前賢之未備，為凋理脾胃之圭臬。然立法處方卻詳于脾而略于胃；至葉氏「太陰濕土，得陽(yáng)始運，陽(yáng)明燥土，得陰自安。、「脾喜剛燥、胃喜柔潤」之論，又補東垣之不足。所列甘平、甘涼濡養胃陰之法，實(shí)開(kāi)后世之先河。合諸家之長(cháng)，調理脾胃，重在升降，顧其潤燥，常以羌、防、升、柴、荷葉、荷梗、葛根合健脾益氣之品以升脾陽(yáng)，而用杏仁，把葉、竹茹、蘇子、蘇梗合清養胃陰之味以降胃氣。藿香有芳香化濕，悅脾和胃，升清降濁之功，亦常選用，并酌加少量大黃，冀其府氣一通，胃氣自降。若脾陽(yáng)不足，又兼胃陰亦虛，則既不可過(guò)于溫燥，復劫胃液，亦不可過(guò)于涼潤，重傷脾陽(yáng)。如「萎縮性胃炎」一病，臨床辨之，多屬氣陰兩虛，或挾濕邪為患。往往因胃陰不足，滓不化氣，漸及脾胃陽(yáng)氣受損，脾虛不運，又兼濕困，而致陰陽(yáng)俱傷，形成虛實(shí)夾雜之證。其治雖宜益氣養陰，但益氣需補而不壅，養陰宜滋而不膩，化濕當利肺氣，運脾醒脾，行而不燥。常以甘寒而不宜苦寒。養陰常用沙參、麥冬、石斛、玉竹；升陽(yáng)健脾多用葛根、荷梗、太子參、山藥、茯苓、白朮、翩豆等}理氣多選用玉蝴蝶、綠萼梅、梭羅子，而不用廣術(shù)香、沉香等辛溫香燥之品，以防耗氣傷陰。如胃酸缺乏者，則以甘寒與酸寒生津之麥冬、玉竹、甘草、自芍、烏梅等，共湊酸甘化陰之效。挾濕者，可酌加藿梗、半夏、杏仁以化濕醒脾，開(kāi)胃利肺，但不可久用。若病久則慮其入絡(luò )，常加入玫瑰花、代代花、丹參等活血通絡(luò )之品，臨證阻此治之，多有效驗。
膽結石癥，近來(lái)多以大劑清利，甚或「總攻」治之，施于肝膽濕熱者，收效恒多。而用于體質(zhì)素虧，脾胃虛弱，排石無(wú)力者，則非攻下所宜。故仲景有「見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當先實(shí)脾」之教，豈能忽之。而純事清下，不予辨析，致苦寒傷胃者有之，下傷肝脾者有之。因之，我對于此類(lèi)病癥，多以健脾和胃合清利濕熱法同用，寓攻于補，攻補結合。如曾治一膽總管樹(shù)皮狀結石患者王某，經(jīng)中西醫會(huì )診皆以為膽管阻塞，膽囊膨脹到雞蛋大，毫無(wú)收縮能力，結石排出不易，必須手術(shù)。但患者年逾花甲，不愿手術(shù)，根據其體質(zhì)虛弱等病情，而用香砂六君、補中益氣等健脾益氣，佐以清利肝膽濕熱之品，治療三月，竟將結石排出而收功。
再如「石淋」一證，今人亦多主濕熱之說(shuō)。認為濕熱蘊蒸，煎熬滓液而成，故主以清利濕熱為治。殊不知水為陰，寒則凝，若與尿中雜質(zhì)相合亦可導致石淋，則非溫通不可。若徒以清利投之，猶如霜上加冰，難以奏功。故不惟「八P、「石葦」可消石淋，他如‥腎氣」、「真武」、「黃芪建中」亦可選,,務(wù)以識證為先。前賢劉宗厚有言；「淋閉有寒熱之殊」，羅知悌亦有「主寒」之論。若不正通各家，執一而論，焉能十全。
提高療效針藥并行
醫以解除患者疾苦為事。醫針雖小，然收效神速，具有簡(jiǎn)，便、廉、驗之特點(diǎn)，故古人有「一針二灸三服藥」之說(shuō)。觀(guān)《內經(jīng)》之治，多以針為法，《靈樞》八十一篇，古有「針經(jīng)」之稱(chēng)。故針灸乃中醫學(xué)重要內容之一，不可低估。我早年即拜王步舉先生為師，深研《靈樞》、《甲乙黟、《針灸大成》中重要篇章，熟讀其中「百癥賦」、「標幽賦」、「馬丹陽(yáng)十二穴歌」和《醫宗金鑒·針灸心法》之「經(jīng)脈循行歌」、「穴位分寸歌」。數十年間，常假此以起頑疴，得益甚多。
然針灸之學(xué)，易學(xué)而難精。首先明其理論，所謂「業(yè)醫不明臟腑經(jīng)絡(luò )，開(kāi)口動(dòng)手便錯」。有人以為針灸乃一小技，有何理論可言，這是偏見(jiàn)。若其深研《內經(jīng)》、《甲乙》，則知其高深，不是一蹴可得，非下苦功不可。故針灸之學(xué)，不能只以幾個(gè)穴位著(zhù)眼，而應從整體觀(guān)，從臟腑經(jīng)絡(luò )學(xué)說(shuō)入手學(xué)習，理解臟腑、經(jīng)絡(luò )、輸穴之間的密切關(guān)系?！篙斞ā箾Q不只是局限的一個(gè)點(diǎn)，而有其一定范圍。針刺之感應是由點(diǎn)到面，由面到線(xiàn)，方能收到較好效果。除熟記十四經(jīng)輸穴外，應重點(diǎn)掌握好四肢肘膝以下之五輸穴等特定穴，同時(shí)對經(jīng)外奇穴亦不可忽視。我從多年實(shí)踐中曾發(fā)現個(gè)別奇穴，如「遺精」穴，位于男腹部臍下正中三寸，旁開(kāi)一寸處，左右各一。主治遺精、早泄、陽(yáng)痿、明囊冷濕，已收載入郝金凱著(zhù)《針灸經(jīng)外奇穴圖譜》一書(shū)之中。
針刺時(shí)，不僅要重視刺手(右手)的作用，而更不可忽視左手(押手)的作用?！峨y經(jīng)》謂「知為針者，信其左，不知為針者，信其右」，即是強誦了押手的重要性。得氣感應，多先從穴下反射到押手上的一瞬間，刺手針下的沉、鬟、酸、麻、脹感隨之麗至。對補瀉手法，前人有許多寶貴經(jīng)驗，我常將「迎隨」、「呼吸」、「提插」、「捻轉」等手法融臺一起，喜用「燒山火」、「透天涼」兩法，分別治療虛寒性和熱性病癥。對發(fā)熱、咽喉腫痛等癥，則配合少商等井穴放血一珠，收效更捷。丑口是類(lèi)中風(fēng)初起，面紅升火，舌強語(yǔ)蹇，神志欠清之際，急使人攔腰抱定，并固定其頭部，以園利針點(diǎn)刺手足井、宣穴出血，有減緩頭部充血之利，而無(wú)加重中風(fēng)之勢。他如面癱、頭痛、脘痛、腹泄等癥，內服藥物固亦有效，但配方煎藥費時(shí)，而針灸隨時(shí)可用，立竿見(jiàn)影。若內科醫生兼會(huì )針灸，則如虎添翼，不僅見(jiàn)效快，療程短，且易鞏固。一九三八年夏，一婦傍晚來(lái)診，適師外出，余見(jiàn)其面色淡黃，目臺口噤，齡齒寒戰，四肢搐搦，脈弦而緊，詢(xún)其夫，始知數日前避暑熱，院外就寢，夜半暴雨驟至，突然驚醒，急忙回屋，不慎左額部碰于門(mén)框之上，致局部紫黑血腫，時(shí)而隱痛，未予重視，不意今日上午全身惡寒拘急不適，午后病勢加重云云，詳為辨析，顯系破傷風(fēng)之候，傷勢不重，病尚輕淺。根據老師治法，先針風(fēng)池、風(fēng)府、百會(huì )、合谷、陽(yáng)陵以驅風(fēng)止痙，開(kāi)關(guān)通竅；后以華佗愈風(fēng)散合玉真散加堿投之，囑以黃酒一兩為引，取微汗為度。藥后競至霍然。對老師經(jīng)驗不僅大為嘆服，且更體會(huì )到針藥并投之神效。
應該注意的是，用針同用藥一樣，須根據辨證論治原則，先辨證，次立法，處方后再為下針，而且要詳記醫案，不可孟浪從事，否則不僅療效不高，且易發(fā)生事故。一九五二年我曾遇一起因記載醫案不詳而發(fā)生折針的醫療事故。為此，在《北京中醫》發(fā)表過(guò)一篇「談?wù)勧樉奶幏?，避免醫療事故」的短文。希望引起針灸同道的重視。
師古不泥有所創(chuàng )新
我初入醫林，家伯及孟師即常以扁鵲撮《內經(jīng)》之要為《八十一難》，仲景承「熱論」而述「傷寒》，金元四大家宗歧黃之學(xué)而各樹(shù)一幟教我。不僅要效法古人，更要善于思考，有所創(chuàng )見(jiàn)。
六淫致病，各家皆有所論，但風(fēng)、寒、火，熱之邪向為人所重視，而對濕邪則論述較少，丹溪雖有「六氣之中，濕熱為重，十常八九」之說(shuō)，但亦詳于熱而略于濕。葉天士明確指出：「吾吳濕邪害人最廣?！挂驗榻纤l，溝渠縱橫，天熱下逼，地濕蒸騰，人處其中，易得濕病，誠乃真知灼見(jiàn)，因對治濕之法，大有發(fā)揮。但有人認為，北方干燥，剛勁多風(fēng)，則濕邪不甚。余日不然。積多年臨床體會(huì )，濕邪傷人有天、地、人之不同，有內外之別，邪正之爭。夫天暑下逼，氤氳蒸騰，或受霧露雨淋，是天之濕也，久居卑濕之地，江河湖海之濱，或水中作業(yè)，是地之濕也若暴飲無(wú)度，恣食生冷，或素嗜濃茶，或饑飽失常，肥甘厚昧，皆人之濕也。天地之濕傷人，誠為外濕；而人傷飲食，則多為內濕。濕邪傷人，無(wú)論內外，最易困遏脾陽(yáng)，令脾陽(yáng)不振，失其運化，所謂「濕困脾土」是也。而脾虛不運，輕則停而生濕，甚則聚而成飲，凝而成痰，積而成水。外溢則為膚腫、瘡癢、濕疹；上泛則見(jiàn)頭重如裹，咳逆眩暈}停于中則脘痞納呆，胸悶嘔惡下注則為泄瀉、白濁、帶下等癥。凡此之類(lèi)，皆屬濕證，所謂「諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾」，隨其所在而表現不同。除一般特點(diǎn)外，臨證尤應注意其舌脈。舌體多胖大，質(zhì)呈暗淡或暗紫，苔多粘膩滑潤，脈多濡緩細澀。
治濕之法，古人多有論述。除根據上、中、下部位之異，臟腑寒熱之殊，采取不同治法外。臨證時(shí)尤應注意通、化、滲三法?！竿ā鼓藴赝ɑ蛄魍ㄖ?。因濕性重濁，最易阻遏氣機，故宜杏、惹、橘、桔等調理宣通三焦氣機之品，更重在調理脾胃之升降?！富箘t應注意濕邪之轉化。溫化寒濕時(shí)忌用大辛大熱，以免過(guò)燥傷陰而化熱清化濕熱則忌大苦大寒，以防濕邪凝滯或過(guò)傷脾陽(yáng)而寒化?！笣B」指以淡滲或苦滲之品引濕下行，所謂「治濕不利小便，非其治也」。當然，治濕還應和健脾、溫肺、益腎合用，方為治本之圖。
冠心病，醫家多以通陽(yáng)宣痹之栝蔞薤白劑取效，或從氣血瘀阻以活血化瘀收功。我治一冠心病，房室傳導阻滯患者，前醫曾選用宣痹通陽(yáng)，益氣養血、活血化瘀之劑及擴冠等西藥而效不顯。觀(guān)其胸悶脘痞、惡心欲吐、口粘、口干不喜飲、頭暈目眩、舌胖嫩、脈濡緩等見(jiàn)證，顯系濕濁中阻，郁遏心陽(yáng)所致。遂以運脾祛濕，芳香化濁法，藥用藿蘇梗、清半夏、云茯苓、杏仁、菖蒲、郁金、路路通等而得愈。
「便秘」一證，常用下法，或攻下，或潤下，或溫下，或用導法，或攻補兼施，務(wù)令其下。一婦二十二歲，患便秘五年，靠雙酷酚汀排便，先是2片，后加到22片始得一便。經(jīng)某院住院檢查，診為「功能性巨結腸癥」，雖經(jīng)中西藥物治療，未見(jiàn)顯效，擬動(dòng)手術(shù)?；颊呶窇?，前來(lái)就診。證見(jiàn)腹脹溲少，納差乏力，少飲水漿則全身腫脹難忍，苔薄白而干，脈濡而弱。辨其為濕邪壅盛，阻于大腸，影響三焦氣機通暢。治宜溫化濕濁，宣通氣機為法。仿吳鞠通宣清導濁法意，用茯苓、杏仁、藿蘇梗、晚蠶砂、川樸，皂角子、炒萊菔子等藥僅十劑，竟收全功。
「發(fā)作性睡病」，中醫稱(chēng)「多寐」、「嗜臥」。究其因，有膽熱好眠者，有氣血虛弱者，有髓海不足者，但仍以濕邪困脾者為多。而濕困脾土又有濕重和脾虛之辨。濕重者，體多肥胖或久居卑濕之地，或素有榮癖，或暴飲無(wú)度而致水濕停漬，困遏脾陽(yáng)，證以肢體酸困、沉倦無(wú)力、胸脘痞悶為主，苔多白膩，脈來(lái)濡緩。，治宜芳香化濁、燥濕健脾，方用藿樸夏苓湯加減；脾虛者證以肢體倦怠、脘腹脹滿(mǎn)、食入則昏昏欲睡為主，苔白質(zhì)淡，脈多沉弱。治宜健脾益氣，以醒脾困，方用六君子湯加砂仁等治之。余甩此法，曾治愈多例病者。
「腦震蕩后遺癥」，近人多以活血化寮入手，這僅是治法之一。殊不知腦為清靈之府，跌仆驚恐，最易引起氣機逆亂，而變生痰濕。痰濕擾亂清空，則頭痛、頭暈，麻木、惡心嘔吐，諸證叢生。我治療此類(lèi)病證，除一般常用之平肝熄風(fēng)、鎮靜安神、活血化瘀法之外，尚多從痰濕考慮，以迥盤(pán)近也裁，亦每多效驗。
我舉以上數例，說(shuō)明濕邪為害，傷人甚廣，不獨南方多見(jiàn)，北方亦未可忽視。為醫之道，不可拘泥，圈步自封，要在根據情況，靈活變通。需知法有常變，知常不知變，則難中病情，只有知常達變，方能恰中契機，才是圓機活法。
許多疾病，古人未能述及，須在臨證中不斷探微索隱，有所發(fā)揮。如「多寐」一證，雖常見(jiàn)以上幾種，但亦未可概論。嘗在門(mén)診治一「發(fā)作性睡病」，以其有鼻塞胸悶、痰多粘白、氣短浮腫等見(jiàn)證，辨為肺氣失宣，鼻竅不利所致，竟以疏風(fēng)宣肺、請氣化痰法得效。
藥用蒼耳子、白芷、枯梗、前胡、法夏、陳皮、黃芩、牛蒡子、竹茹、黛蛤散、六一散、蘆根等五十余劑而治愈。說(shuō)明肺竅不年亦可弓起嗜眠，豈可盡歸于脾濕、膽熱哉f(shuō)我們臨證之際，切不可以固定證型套病者，對號入座。若此，無(wú)異作繭自縛。
勿囿西醫病名總以辨證為要
建國以來(lái)，由于貫徹黨的中醫政策，多數中醫同道參加了國家醫療、教學(xué)、科研工作，中西醫接觸頻繁。但在中西學(xué)術(shù)尚未溝通之前，除應注意加強團結、互相學(xué)習、取長(cháng)補短外，在臨證會(huì )診之際，仍應根據中醫理論，四診八綱，辨證論治，方能獲效。切忌囿于西醫病名，限制中醫的辨證思路，使無(wú)所措手足}或按西醫診斷投藥，進(jìn)退無(wú)據。須知祖國醫學(xué)在其漫長(cháng)的發(fā)展長(cháng)河中，對疾病的認識積累了豐富的經(jīng)驗，形成自己獨特的病名。早在《內經(jīng)》中就有「風(fēng)」、「痹」、「痿」，「瘧」、「血枯」、「鼓脹」、「消」，「癉」等病名。迨至《金匱要略》更以病名命篇，為臨床識病辨證相結合之規范。后世遞相發(fā)展，形成一套辨病辨證相結合的理論體系。徐靈胎曾有「凡病之總者謂之病，而一病必有數證」之論。根據前賢教誨，結合個(gè)人體會(huì )，我認為辨病是以明病之類(lèi)，辨證乃可求病之因。以病名為綱，則癥候為目，而病因為本，辨病辨證相結合，則綱舉而目張矣。實(shí)質(zhì)上，辨證論治四字，即已概括了識病、辨證、求因、施治、理、法、方、藥諸方面的問(wèn)題。而非中醫學(xué)無(wú)有病名，但較之近代，其統一性尚欠完整耳。
嘗治一婦，乳中結核累然，乳頭時(shí)滲清水，兩乳發(fā)脹，胸脅脹滿(mǎn)掣痛，經(jīng)期尤甚，診其脈象沉弦，舌苔薄白。西醫診為「乳腺副腺增生癥」。一醫以其炎癥從火，予以清熱解毒之劑。藥后更覺(jué)胸悶不舒，脘痞納杲，遂轉求余治。蓋乳頭屬足厥陰，乳房屬足陽(yáng)明。當其五七之年，陽(yáng)明脈衰，兼之憂(yōu)思恚怒，肝失條達，而致盱木侮土，氣血痰濕膠結不化，致成「乳癖」之病。其因在于氣滯，證屬肝脾不和。遵「木郁達之」之旨，予舒肝健脾，解郁通絡(luò )之治。用醋柴胡、青蒿、橘葉、丹皮、梔子、當歸、白朮、薄荷、王不留行、路路通、生草，凡五診，月余而平。
有些病證，中西醫病名不同，然其臨證表現有的相似，雖可借鑒，但其認識亦有差異，不可混為一談?！讣谞钕倌[大」，雖類(lèi)似中醫之「瘞瘤」，但情況又各不相同。而「甲亢」一證，則與「氣癭」近似，多為本虛標實(shí)之候。本虛者，氣陰兩虛』標實(shí)者，胃熱肝郁或化火生風(fēng)。初則宜清肝泄熱，佐以養陰清胃，以龍膽瀉肝湯、丹梔逍遙散化裁之，或酌投白虎、竹葉石膏湯加減。中期貝4氣陰兩虛較為明顯，以益氣養陰之太子參、山藥、黃芪、沙參、麥冬、玉竹、白芍、元參、女貞子等為主，佐以夏枯草、黛蛤散、生牡蠣等清肝平肝之品，并酌加小麥、蓮肉，以養心陰，斂汗平悸。后期陰虛火旺漸平，而以脾虛痰阻為明顯，常以參苓白朮散加減。頸腫和眼突多由肝火挾痰凝滯而成，故應以滋陰潛陽(yáng)，軟堅化痰之鱉甲、夏枯草、生牡蠣、浙貝母、旋復花、黛蛤散等主之，因其并非全系水土缺碘所致，故不宜必用海藻、昆布，海帶等味。至于其它甲狀腺瘤，則當以活血化瘀、軟堅化痰、滋陰潛陽(yáng)等法治之，海藻、昆布等自在當選之列。曾以此法治愈「甲狀腺冷結節」患者，療效尚稱(chēng)滿(mǎn)意。
有些病癥，經(jīng)西醫確診，而中醫典籍中雖無(wú)記載，但不見(jiàn)得古無(wú)此病，尚可從某些類(lèi)似癥狀中得到啟示。如「新生兒硬皮癥」，與中醫兒科「五硬」癥相似。其病因病機，或為氣血兩虛，則血行不利，不能榮養肌膚四肢而致；或為土虛木旺，精血不能孺養筋脈肢節。一般來(lái)說(shuō)，前者易治，后者較難。我常以王清任之補陽(yáng)還五湯益氣活血，以治前者，令氣行血行，則肢節得養，后者則以健脾益氣，祟土制木法，以四君、六君增刪而治之。
許多病癥，現代醫學(xué)一時(shí)亦診斷不清，或雖有診斷，亦原因不明，或診斷雖明而療效欠佳。均應根據中醫理論，認真鉆研，勤求各家學(xué)說(shuō)和經(jīng)驗，亦可從中得到啟發(fā)。如能不斷積累經(jīng)驗，則對豐富中醫寶庫，不無(wú)幫助。曾治一「周期性發(fā)熱」病者韓某，一九七六年十月開(kāi)始發(fā)熱，每月一次，持續3～5天，體溫38．5～39．5。c。至一九七九年九月曾先后十次住院，經(jīng)檢查為免疫機能缺陷，雖中西治療，未能根除，遂求診于余。見(jiàn)其休瘦面黃，面目無(wú)神，手足及鼻尖易出汗，發(fā)熱日哺為甚，脈祝取無(wú)力。診為元氣虛、陰火盛、營(yíng)衛不足之證。以補中益氣湯加首烏、鱉甲、牛膝為治，半月而愈。隨訪(fǎng)至今，未再復發(fā)。
互相勉勵共同提高
以上僅就學(xué)習和從業(yè)的膚淺體會(huì )作一簡(jiǎn)介，我深感醫道精深，不可淺嘗輒止，而醫者責任重大，臨證不可不慎。診病時(shí)務(wù)要審證求因，以究其本；論治時(shí)注意燮理陰陽(yáng)，以平為期。而治病之遭，貴在因勢利導，以疏通氣血調理陰陽(yáng)為要；用藥之旨，要在切合病機，制方務(wù)求穩妥，用藥宜輕靈活潑。古人云；「藥貴精，精則專(zhuān)；忌龐雜，雜則無(wú)功?！怪尾〔辉谒幎嗔看?，確為經(jīng)驗之談。當然，對于急癥重癥，則又非大劑、峻劑不能取效。若能悉心臨證，靈活變通，則可精益求精。我雖年已花甲，深感讀書(shū)不多，經(jīng)驗更少，愿與同道及后學(xué)者共勉，互相學(xué)習，共同提高，咀求對中醫事業(yè)作出微薄貢獻。
(王鵬宇姚乃禮路喜素整理)
我學(xué)習中的幾點(diǎn)體會(huì )
武漢醫學(xué)院第二附屬醫院中醫科主任，副教授蔣潔塵
【作者簡(jiǎn)介】蔣潔塵(1918～)湖北漢陽(yáng)縣人。從事中醫臨床孝教學(xué)工作四十余年，著(zhù)有《中醫學(xué)基礎》，并先后在京、漢、穗、鄂等醫刊發(fā)表論文多篇?，F正編寫(xiě)《景岳新方選》、《金匱選注》等論著(zhù)。
余自幼多病，早有習醫之念。予一九三三年春購得陸士諤編著(zhù)之《醫學(xué)南針》一套，繼而又購讀該篇后附記之必讀醫書(shū)；《內》、《難》、《傷寒》、《金匱》等。惟因無(wú)師指點(diǎn)，暗中揣摩，未能窺得門(mén)徑。厥后，得鬩惲鐵樵之《傷寒論輯義按》及陸淵雷之《傷寒論今釋》、《陸氏論醫集》，以其淺而易懂，讀后對此道漸次有所理解，而更堅定學(xué)習中醫之信念，乃于翌年考入湖北國醫專(zhuān)科學(xué)校就讀。三年后卒業(yè)行醫。于執業(yè)開(kāi)始時(shí)，一度專(zhuān)攻《傷寒》、《金匱》，醉心「經(jīng)方」，對宋，元、明、清諸流派的產(chǎn)生，認為是歷史的倒退，曾蔑視溫病學(xué)派，詆誹葉桂、吳瑭喜務(wù)輕靈，果子藥不能愈大病。后臨證漸多，方意識到此乃偏執。所謂「經(jīng)方」、「時(shí)方」，同樣來(lái)自實(shí)踐，用之得當，均有良效。在這一階段，同時(shí)又有一偏見(jiàn)，即認為中醫優(yōu)異之處，體現于臨床實(shí)踐，從而只重視臨證有效之方藥，除惟視仲景為「不二法門(mén)」外，相應地不甚留心理論，誤認為這樣是崇尚質(zhì)樸，避免了空談。遣后，受到師友之熏陶，結合臨證之體會(huì )，乃漸次認識到理、法、方、藥之間有不可分割的關(guān)系。方藥脫離了理法的指導，就不成其為方藥。撇開(kāi)了理法專(zhuān)講方藥，名日重視，實(shí)際上并不成其為重視。從表面上看，這是重實(shí)踐輕理論，實(shí)際上卻是否定了實(shí)踐和理論相互間的辯證關(guān)系。認識到此，余在爾后行醫時(shí)，得以較好地處理理論學(xué)習和臨證實(shí)踐的關(guān)系，進(jìn)而對法的重要作用及其正確運用有所體會(huì )。謹提供于此，以作芻蕘之獻。
「法」，是辨證論治之紐帶
中醫治病之特點(diǎn)為辨證論治，具體而言，不外理、法、方、藥四個(gè)方面。所謂辨證或「理」，即是認識疾病，診斷疾病，所謂論治或「法、方、藥」，即是解決疾病，治療疾病。認證清晰，論理精當，診斷確切，是治療疾病的前提，確定正確的治療方針，選擇恰當的治療手段，是使疾病得以治愈的保證。因而理、法、方、藥實(shí)為一密切相關(guān)的整體。這四個(gè)部分，何者重要，何者次要，看法容有不同，所謂見(jiàn)仁見(jiàn)智。依余淺見(jiàn)，論理正確是治病的前提，殊為重要，但需在辨證基礎上，擬定治療法則，選用適當方，藥，方能完成辨證論治之全過(guò)程。其中「法」的擬定，既反映診斷，叉指導治療，起到承上啟下之紐帶作用，更為重要。辨證論理，正如對敢我雙方形勢之分析，為制定戰略戰術(shù)之依據，治療法則乃是根據敵我形勢所制定的作戰方針，具有戰略意義；選方用藥則是在戰略思想指導下所運用之具體戰術(shù)。古人謂「用藥如用兵」，概括實(shí)為允恰。故方，藥如離開(kāi)治療法則的指導，則等于無(wú)源之水，無(wú)本之木，只是藥物的堆砌而失去方義。臨床上正是依靠「法」這條主線(xiàn)，將理、法、方，藥串成一有機的整體，而「法」在其中既獨立存在，又滲透于理、方、藥之中。這同武術(shù)家講究手、眼、身、法、步，異曲同工，即「法」既為一端，又體現于手、眼、身、步之中。故嚴格講來(lái)，理、法、方、藥四端不可平列，其主線(xiàn)和關(guān)鍵是「法」。
中醫自漢、唐以降，逐漸發(fā)展為各個(gè)流派，形成各流派的實(shí)質(zhì)正是治療法則，即以「法」分派。例如，金元四大家，不正是以「寒涼」、「攻下」、「補土」、「養陰」各派著(zhù)稱(chēng)嗎?降至后世，凡有成就、影響較大之中醫名家，無(wú)不都是在治法上具有獨到之處。如清·王清任擅長(cháng)活血化瘀，居然以活血化瘀治療五更瀉、霍亂等等。又《醫學(xué)廣筆記》與《陸氏三世醫驗》均曾提及朱遠齋其人。朱氏擅長(cháng)攻下，有自制「潤宇丸」一方，屢以攻下愈重證，深受丁長(cháng)孺(《醫學(xué)廣筆記》之編者)及陸養愚之贊揚?？傊?，名家之出名，均表現在治法上有所專(zhuān)長(cháng)，可漏代有其人，茲不一一列舉。
因此，學(xué)習中醫如不在掌握法則上狠下功夫，決難取得高深造詣。一部《內經(jīng)》，方、藥雖少，理、法獨詳，特別是有關(guān)治法這部分，散見(jiàn)于各篇章之中，扼要精當處，殊不少見(jiàn)，對具體選用方、藥起著(zhù)重要指導作用。故學(xué)習時(shí)必須深究《內經(jīng)》中有關(guān)治療法則之記載，即使是片言只語(yǔ)，也當精思冥悟?！秱摗窏l文共三百九十八條，前人稱(chēng)「傷寒三百九十八法」，提到「法」的高度來(lái)看待它，這是對《傷寒論》的推崇。陳藏器的「十劑」、程鍾齡的「八法」，都能在《傷寒論》的方藥中得到具體說(shuō)明。
專(zhuān)門(mén)搜討治療方法的醫籍，頗為少見(jiàn)。日本丹波元堅編著(zhù)的《藥治通義》編審精當，持論平正，收集得也很完備，值得參閱。
在「法」之指導下學(xué)習方劑(一)學(xué)習方劑，須明方義前人日：「方者法也?！挂饧捶絼╉汅w現法則，如方劑無(wú)法則作指導，勢必形成「有藥無(wú)方」。前人又日；「方者仿也?！挂饧捶絼┦强梢苑轮频?，如只知生搬硬套，呆用成方，必將導致「有方無(wú)藥」?！赣兴師o(wú)方」與「有方無(wú)藥」，其失相等，都是抽掉了法則的內容。臨證擬方、用藥，均宜根據病情需要，周不必囿于前人成方，更不得流于藥物堆砌，要點(diǎn)在于依「法」選藥組方。由是，臨床上可以「有法無(wú)方(成方)」，萬(wàn)不可「有藥無(wú)法」。有鑒于此，學(xué)習方劑不可限于背誦歌訣，杲記藥昧，亦不只是了解其適應癥，重要的是要理解其方義。尤怡的《醫學(xué)讀書(shū)記》中「補中益氣湯、六味地黃丸臺論」值得一提。論中謂：岵虛者，氣多陷而不舉，故補中益氣湯用參、芪、術(shù)、草等甘溫益氣，而以升、柴辛平助以上升；陰虛者每每上而不下，故六味地黃丸多用熟地、萸肉、山藥味厚體重者補陰益精，而以茯苓、澤瀉、甘淡助之下降。氣陷者多滯，陳皮之辛，所以利滯氣，氣浮者多熱，丹皮之寒所以清浮熱。然六味之有苓、澤，猶補中之有升、柴，補中之有陳皮，猶六昧之有丹皮也。其參、芪、歸、術(shù)、甘草，猶地黃、菜萸、山藥也。法雖不同而理可通也?！刮闹杏蟹治?，有比較，闡述堪稱(chēng)透辟簡(jiǎn)練，讀之深受啟迪，實(shí)屬上乘方解?？傊?，學(xué)習方劑，必須細心精究，深明方義，方可舉一反三，逐步提高。
(二)方劑配伍，相輔相成方劑之配伍，在治療法則上須注意相互制約，相互為用，即所謂相反相成。如氣虛宜補，氣滯宜行。但治療氣虛，決不可單純匯集補藥；治療氣滯，亦不得一味行氣破氣。在一定情況下，應是于補或消之中，適當加以「反佐」，即補中有消，消中有補。
補中有消：即補氣當佐以行氣，如異功散用參、術(shù)等益氣，配以陳皮即是。惟其如此，方能補而不滯。
消中有補：如四磨用烏藥、檳，沉，佐以黨參即是。這樣才可以破氣，防止耗氣。
又方劑之配伍，尚須注意動(dòng)靜結合，升降相配，其理亦同。
然而，臨床應用時(shí)亦非絕對如此，因在治療法則上尚有「并行」與「獨行」問(wèn)題?！端貑?wèn)·標本病傳論》指出：「謹察間甚，以意調之，閭者并行，甚者獨行……」張景岳謂；「問(wèn)者言病之淺，甚者言病之重也；病淺者，可以兼治，故日并行；病甚者，難以雜投，故日獨行?！挂?，并行或獨行，應根據病情之標本緩急而定。如對急重的里實(shí)證，不騫徘徊瞻顧，務(wù)必純任攻逐獨行，不得雜以他法。因之，不能認為有了四磨，五磨可以棄置，同理，亦不得因已有黃龍湯，就不再需要大承氣湯。凡此，都應在法則的指導下決定如何取舍，而法則又都有一定的適用范圍，要引用得恰當，切合實(shí)際。
(三)「有定法中無(wú)定法，無(wú)定法中有定法」治療法則之運用，既具原則性，又有靈活性，而靈活性正寓于原則性之中。如針對某一疾病患者，當有一定之治法，但如同時(shí)延請十位中醫分途診視，可能提出十張不同處方，方藥雖異，如能遍嘗，可能均有一定療效。此可謂無(wú)定法。實(shí)則中醫治病并非漫無(wú)標準，不過(guò)是在一定治療法則指導下，使方用藥途徑多，靈活性大而已，即所謂「有定法中無(wú)定法」，可以殊途同歸，達到愈病目的。示其靈活性并未脫離原則性，是「無(wú)定法中有定法」也。
因此，茍能認識及掌握法則之規律，即使綱領(lǐng)在手，可以執簡(jiǎn)馭繁，高屋建瓴，得心應手，運用自如。某外國尉作家曾將中國戲劇之表演形式概括為「有規則的自由活動(dòng)」?？磥?lái)，中醫亦適用此評語(yǔ)。所謂「規則」，乃「自由活動(dòng)」之前提，愈是「規則」在手，愈能自由活動(dòng)」，即所謂「熟能生巧」。其所以「有定法中無(wú)定法」，終能愈病，正因「無(wú)定法_中有定法」之故。
(四)使方而不使千方方劑之具體運用，必須在理、法之指導下進(jìn)行?！甘狗健辜床皇Ю?、法地自由運用與駕馭方劑，否剛將為方劑所左右而「使于方」。
「使于方」為初學(xué)者必經(jīng)過(guò)程?！甘狗健挂蕾?lài)于「使于方」，「使于方」有待發(fā)展至「使方」。如何才能相對地完成這個(gè)從機械地「使于方」成熟到機動(dòng)靈活的「使方」的這個(gè)過(guò)程呢?我有兩點(diǎn)體會(huì )：
一是「醫貴多方」，劇需熟悉前人的各類(lèi)成方。所謂熟悉，決非死記藥昧，重點(diǎn)在于從理、法上加深理解，對每一個(gè)病證至少要牢記五個(gè)以上的方劑。臨床實(shí)踐，要注意必須「執方」，切忌「湊藥」。一般來(lái)說(shuō)，理法方藥這四個(gè)方面，要求面面俱到。醫案中有本《謝映廬醫案》，該書(shū)的一個(gè)特點(diǎn)是「處方用藥，善于選用成方」。它在每一則醫索的后面，都附有一至兩個(gè)其所本的成方，而且不偏執經(jīng)方、時(shí)方，對初學(xué)者來(lái)說(shuō)，此書(shū)允稱(chēng)為最好的醫案范本，值得閱讀。
二是學(xué)習各家方解，要善于比較、分析，從而鑒別高低，擇善而從。如玉屏風(fēng)散的主治，《成方切用》謂：「治自汗不止，氣虛表弱，易感風(fēng)寒?！埂短m臺軌范》則稱(chēng)「治風(fēng)邪久留而不散者，自汗不止亦宜?！箖上啾容^，《成方切用》不免狹隘、局限，流于一般。
而(《蘭臺軌范》所謂「治風(fēng)邪久留不散」似乎抽像，實(shí)則是抓住了應用此方的關(guān)鍵，妙在意境廣闊，只要是可以風(fēng)邪久留不散來(lái)解釋的各類(lèi)疾病，均可應用，不限于陽(yáng)虛自汗一癥。我多年以來(lái)屢以此方加味治療過(guò)敏性鼻炎、支氣管哮喘，慢性蕁麻疹、神經(jīng)性皮炎……均能取得一定的效果。說(shuō)明徐洄溪注語(yǔ)「治風(fēng)邪久留不散」，看來(lái)空泛而實(shí)則全面、準確，比諸他書(shū)精當扼要得多。
總之，余臨證四十余年，建樹(shù)甚少，教訓良多，今不揣簡(jiǎn)陋，勉作芻議，不當之處，敬希予以教正。
