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中華醫學(xué)會(huì )風(fēng)濕病學(xué)分會(huì )

2011年3月

纖維肌痛綜合征(fibromyalgia syndrome，FMS)是一種病因不明的以全身廣泛性疼痛以及明顯軀體不適為主要特征的一組臨床綜合征，常伴有疲勞、睡眠障礙、晨僵以及抑郁、焦慮等精神癥狀。

FMS可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。前者為特發(fā)性，不合并任何器質(zhì)性疾??；而后者繼發(fā)于骨關(guān)節炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎、系統性紅斑狼瘡等各種風(fēng)濕性疾病，也可繼發(fā)于甲狀腺功能低下、惡性腫瘤等非風(fēng)濕性疾病。

FMS在臨床上比較常見(jiàn)，好發(fā)于女性，多見(jiàn)于20-70歲人群。在美國，人群中FMS患病率為2％，其中男女患病率分別為0.5％和3.4％，患病率隨年齡增長(cháng)而升高；

風(fēng)濕科門(mén)診中該病所占比率高達15.17％，僅次于骨關(guān)節炎。國內目前尚無(wú)確切的流行病學(xué)統計資料。FMS病因及發(fā)病機制目前尚不清楚。

 疼痛：

全身廣泛存在的疼痛是FMS的主要特征。一般起病隱匿，大部分患者就診時(shí)不能準確回憶起疼痛開(kāi)始的時(shí)間。

也有部分患者疼痛出現于外傷之后，并由局部逐漸擴到其他部位。FMS的疼痛呈彌散性，一般很難準確定位，常遍布全身各處，以頸部、肩部、脊柱和髖部最常見(jiàn)。

疼痛性質(zhì)多樣，疼痛程度時(shí)輕時(shí)重，休息常不能緩解，不適當的活動(dòng)和鍛煉可使癥狀加重。勞累、應激、精神壓力以及寒冷、陰雨氣候等均可加重病情。

壓痛：

FMS唯一可靠的體征即全身對稱(chēng)分布的壓痛點(diǎn)。在壓痛點(diǎn)部位，患者對“按壓”反應異常敏感，出現痛苦的表情或拒壓、后退等防衛性反應。

這些壓痛點(diǎn)彌散分布于全身。常位于骨突起部位或肌腱、韌帶附著(zhù)點(diǎn)等處，仔細檢查這些部位均無(wú)局部紅腫、皮溫升高等客觀(guān)改變。

大多數FMs患者壓痛點(diǎn)的分布具有一致性，已確定的9對(18個(gè))解剖位點(diǎn)為：

疲勞及睡眠障礙：

約90％以上的患者主訴易疲勞，約15％可出現不同程度的勞動(dòng)能力下降，甚至無(wú)法從事普通家務(wù)勞動(dòng)。

患者常訴即使在清晨醒后也有明顯疲倦感。90％-98％的患者伴有睡眠障礙，表現為多夢(mèng)、易醒、甚至失眠等。精神緊張、過(guò)度勞累及氣候變化等均可加重上述癥狀。

神經(jīng)、精神癥狀：

情感障礙是FMS常見(jiàn)臨床癥狀，表現為情緒低落，對自己病情的過(guò)度關(guān)注，甚至呈嚴重的焦慮、抑郁狀態(tài)。

很多患者出現注意力難以集中、記憶缺失、執行功能減退等認知障礙。一半以上FMS患者伴有頭痛，以偏頭痛最為多見(jiàn)。

眩暈、發(fā)作性頭暈以及四肢麻木、刺痛、蟻走感也是常見(jiàn)癥狀，但無(wú)任何神經(jīng)系統異常的客觀(guān)證據。

關(guān)節癥狀：

患者常訴關(guān)節疼痛，但無(wú)明顯客觀(guān)體征，常伴有晨僵，活動(dòng)后逐漸好轉，持續時(shí)間常>1 h。

其他癥狀：

約30％以上患者可出現腸激惹綜合征，部分患者有虛弱、盜汗、體質(zhì)量波動(dòng)以及口干、眼干等表現，也有部分患者出現膀胱刺激癥狀、雷諾現象、不寧腿綜合征等。

實(shí)驗室檢查：

血常規、血生化檢查、紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(cRP)、肌酶、類(lèi)風(fēng)濕因子等均無(wú)明顯異常。

部分患者存在體內激素水平紊亂，如血清促腎上腺皮質(zhì)激素、促性腺激素釋放激素、生長(cháng)激素、類(lèi)胰島素生長(cháng)激素-1、甲狀腺素等異常，腦脊液中P物質(zhì)濃度可升高，偶有血清低滴度抗核抗體陽(yáng)性或輕度C3水平減低。

功能性磁共振成像(fMRI)：

FMS患者可能出現額葉皮質(zhì)、杏仁核、海馬和扣帶回等激活反應異常，以及相互之間的纖維聯(lián)絡(luò )異常。

評估量表：

纖維肌痛影響問(wèn)卷(FIQ)、疼痛視覺(jué)模擬評分法(VAS)，Beck抑郁量表(BDI)、McGill疼痛問(wèn)卷調查、漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表等可以出現異常，有助于評價(jià)病情。

不明原因出現全身多部位慢性疼痛。伴軀體不適、疲勞、睡眠障礙、晨僵以及焦慮、抑郁等，經(jīng)體檢或實(shí)驗室檢查無(wú)明確器質(zhì)性疾病的客觀(guān)證據時(shí)，需高度警惕FMS。

全身多處壓痛點(diǎn)陽(yáng)性是診斷必不可少的條件。必須強調的是FMS并非“排除性疾病”，有其自身的臨床特點(diǎn)。目前診斷多參照1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì )提出的FMS分類(lèi)標準。其內容如下：

①持續3個(gè)月以上的全身性疼痛：即分布于軀體兩側，腰的上、下部以及中軸(頸椎、前胸、胸椎或下背部)等部位的廣泛性疼痛。

②18個(gè)已確定的解剖位點(diǎn)中至少11個(gè)部位存在壓痛。檢查時(shí)醫生用右手拇指平穩按壓壓痛點(diǎn)部位，相當于4 kg/cm的壓力，使得檢查者拇指指甲變白，恒定壓力幾秒鐘。各壓痛點(diǎn)檢查方法一致，同時(shí)需使用相同方法按壓前額中部、前臂中部、手指中節指骨、膝關(guān)節內外側等部位，排除患者“偽痛”同時(shí)符合上述2個(gè)條件者，診斷即可成立。

但該標準所強的是FMS與其他類(lèi)似疾病的區別，沒(méi)有包括疲勞、睡眠障礙、晨僵等特征性的臨床表現，應用該標準時(shí)應考慮到上述特點(diǎn)，以提高診斷的可靠性。FMS診斷成立后，還必須檢查有無(wú)其他伴隨疾病，以區分原發(fā)性抑或繼發(fā)性。

慢性疲勞綜合征：

該病以持續或反復發(fā)作的慢性疲勞為主要特征，與FMS的表現極為相似，但前者常突發(fā)起病，伴有上呼吸道感染或流感樣癥狀，可出現反復低熱、咽喉痛、頸或腋下淋巴結壓痛，實(shí)驗室檢查常有抗EB病毒包膜抗原抗體陽(yáng)性。

值得提出的是，慢性疲勞綜合征與FMS有多項重疊癥狀，常同時(shí)存在，甚至有研究者認為它們實(shí)質(zhì)上可能是同一疾病的2種不同表現。

 肌筋膜痛綜合征：

本病男性多見(jiàn)，系由肌筋膜痛性激發(fā)點(diǎn)受刺激所引起的局限性肌肉疼痛，常伴有遠距離牽涉痛，肌肉激發(fā)點(diǎn)周?chē)？捎|及痛性拉緊的帶狀或條索狀包塊，可伴有受累肌肉的運動(dòng)和牽張范圍受限、肌力減弱等。

風(fēng)濕性多肌痛：

本病為急性或亞急性起病，主要表現為頸、肩帶、骨盆帶肌肉對稱(chēng)性疼痛，無(wú)肌無(wú)力或肌萎縮。可有正色素正細胞性貧血，ESR及CRP明顯升高為其特征，對小劑量糖皮質(zhì)激素敏感。

神經(jīng)、精神系統疾?。?/span>

FMS患者出現頭痛、頭暈、四肢麻木、刺痛、蟻走感等癥狀時(shí)需與神經(jīng)系統疾病相鑒別。出現情感障礙或認知障礙時(shí)需注意排除原發(fā)性精神疾病或某些器質(zhì)性疾病所致的精神癥狀。

其他疾?。?/span>

如系統性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎、甲狀腺功能減退癥等都可表現為肌痛、疲勞和全身乏力等，通過(guò)特征性的體征和特異的實(shí)驗室異常不難鑒別。

 4.1.1抗抑郁藥

三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(TCAs)：

阿米替林(amitriptyline)應用最為廣泛，可明顯緩解全身性疼痛，改善睡眠質(zhì)量，提高患者情緒，但抗膽堿能作用明顯，并常伴抗組胺、抗腎上腺素能等其他不良反應。初始劑量為睡前12.5 mg，可逐步增加至每晚25 mg，1-2周起效。

5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs)：

該類(lèi)藥物療效不優(yōu)于TCAs，但與TCAs聯(lián)合治療效果優(yōu)于任何一類(lèi)藥物單用。常用藥物有氟西汀(nuoxetine)。

起始劑量20 mg，2周后療效不明顯，可增至40 mg，晨起1次頓服；舍曲林(sertraline)，每日50 mg，晨起頓服；帕羅西汀(pamxetine)，每日20mg，晨起頓服。

5-羥色胺和去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制劑(SNRIs)：

常用藥物度洛西汀(duloxetine)，對伴或不伴精神癥狀的FMs患者均可明顯改善疼痛、壓痛、晨僵、疲勞，可提高生活質(zhì)量。用藥劑量為60～120 mg/d，分2次口服，不良反應包括失眠、口干、便秘、性功能障礙、惡心及煩躁不安、心率增快、血脂升高等；

米拉普倫(milnacipran)，可降低FIQ、VAS評分，改善FMs的疼痛及全身不適癥狀。用藥劑量為25-100mg/d，分2次口服；文拉法辛(venlakine)也可較好地緩解疼痛，改善抑郁癥狀，起始劑量為37.5mg/d，分3次口服，劑量可根據療效酌情增加至75 mg/d。

高選擇性單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)：

MAOIs抗膽堿能不良反應或中樞興奮作用較少。對于FMs患者，嗎氯貝胺(moclobemide)可緩解疼痛，調節情緒，治療劑量為300-450mg/d，分2-3次口服。該藥禁止與TCAs、SSRIs、SNRIs以及哌替啶、可待因等聯(lián)合使用。

4.1.2 肌松類(lèi)藥物：

環(huán)苯扎林(cyclobenzaprine)治療劑量為10 mg睡前口服，或每次10 mg，每日2-3次。不良反應常見(jiàn)，發(fā)生率超過(guò)85％，如嗜睡、口千、頭暈、心動(dòng)過(guò)速、惡心、消化不良、乏力等。

4.1.3 第2代抗驚厥藥：

普瑞巴林(pregabalin)是首個(gè)被美國食品藥品監督管理局(FDA)批準用于FMs治療的藥物，不良反應呈輕、中度，與劑量相關(guān)。

包括頭暈、嗜睡、體質(zhì)量增加、水腫等。起始劑量150 mg/d，分3次口服，l周內如無(wú)不良反應，劑量增加至450mg/d，可與TCAs、SSRIs或SNRIs等聯(lián)合應用。

4.1.4 鎮痛藥物：

非阿片類(lèi)中樞性鎮痛藥曲馬多(tramadol)對FMs有效，150-300 mg/d，分3次口服，需注意藥物耐受或依賴(lài)；

阿片類(lèi)藥物可不同程度地緩解疼痛，可能對FMS有效，但因其明顯不良反應，如藥物耐受、成癮、便秘、惡心等，不推薦使用。

非甾體抗炎藥(NSAIDs)可能對FMs有效，常作為臨床輔助用藥，改善FMS疼痛，目前無(wú)NSAIDs單獨應用療效評價(jià)的循證醫學(xué)資料。

4.1.5 非麥角堿類(lèi)選擇性多巴胺D2和D3受體激動(dòng)劑：

普拉克索(pramipexole)對部分患者疼痛、疲勞、軀體不適有一定緩解作用，對壓痛點(diǎn)以及精神癥狀的改善也有一定作用。

普拉克索耐受性好，不良反應輕微，包括惡心、失眠、嗜睡、頭暈、便秘、體位性低血壓等。起始劑量為0.375 mg/d，分3次口服，每5-7 d增加1次劑量，若患者可耐受，劑量增至最佳療效，每日最大劑量4.5 mg。

4.1.6 鎮靜藥：

鎮靜催眠類(lèi)藥物可以縮短入睡時(shí)間。減少夜間蘇醒次數，提高睡眠質(zhì)量，可有助于FMs患者改善睡眠，但對疼痛緩解效果不明顯。

唑吡坦(zolpidem)lO mg，每晚睡前口服；佐匹克隆3.75～7.5 mg，每晚睡前口服。

 4.1.7激素類(lèi)藥物;

目前普遍認為糖皮質(zhì)激素對FMS無(wú)效，不推薦使用。

4.1.8 其他：

最新研究5-羥色胺受體拮抗劑托烷司瓊(tropisetron)每日5 mg口服可明顯減輕疼痛，改善FMs癥狀。

也有研究提出S-腺苷蛋氨酸、5-羥色胺、L-色氨酸等有一定療效，結果尚不肯定。

 4.2.1患者宣教：

作為多學(xué)科聯(lián)合治療的首要前提，患者宣教日益受到重視。通過(guò)醫患溝通、知識講座、宣傳手冊、患者問(wèn)交流討論等多種形式引導患者正確認識FMS，使其認識到緊張、壓力是病情持續及加重的重要因素。

 4.2.2認知行為療法和操作行為療法：

對伴有認知、執行功能障礙的FMS患者首選。這種治療方案必須在各相關(guān)學(xué)科醫生共同參與下針對不同個(gè)體制定，可減輕患者疼痛、疲勞癥狀，改善不良情緒，調整機體功能，并可減少藥物不良反應。

 4.2.3水浴療法：

可明顯緩解疼痛、疲勞癥狀，提高生活質(zhì)量。

4.2.4功能鍛煉：

包括需氧運動(dòng)和力量訓練等。個(gè)體化的鍛煉方案必須根據患者病情及全身狀況，由風(fēng)濕科和康復科醫生共同制定。該治療方法可減輕疼痛、疲勞癥狀，緩解壓痛，改善患者自我評估，提高生活質(zhì)量。

4.2.5 其他：

針灸、按摩、低中頻電療、局部痛點(diǎn)封閉等治療方法均有報道，療效尚不肯定。