皮膚真菌感染通常由皮膚癬菌感染所致，主要表現為足癬、體癬、股癬、頭癬和甲癬等。近期，來(lái)自美國坎貝爾大學(xué)的 Clinard 博士等在 U.S. Pharmacist 雜志上發(fā)表了一篇關(guān)于皮膚真菌感染的綜述，主要介紹了皮膚真菌感染的類(lèi)型、診斷及治療，以幫助醫務(wù)人員識別最常見(jiàn)的真菌感染，了解最有效的治療方案，從而為臨床治療和預防提供幫助。
一般情況
由于皮膚真菌感染需要角蛋白來(lái)維持生長(cháng)，因此該病局限于角質(zhì)層、指（趾）甲和毛干。皮膚真菌感染最常見(jiàn)的致病菌為皮膚癬菌，但也可由非皮膚癬菌類(lèi)真菌和酵母菌感染導致，根據感染部位可分為足癬、體癬、股癬和頭癬等。
皮膚真菌感染最常見(jiàn)的傳播方式為人與人直接接觸，但也可通過(guò)接觸動(dòng)物、土壤和污染物等方式傳播。皮膚真菌感染的易感人群包括肥胖、免疫缺陷、免疫抑制和循環(huán)功能受損的患者。另外，長(cháng)期接觸出汗的衣物和被褥、衛生狀況不佳以及居住在溫暖、潮濕的氣候環(huán)境中均可增加真菌感染的風(fēng)險。
皮膚真菌感染的典型皮膚損害表現為中心明確、邊緣活動(dòng)的紅色斑片，且伴有磷屑，故常稱(chēng)為「癬」。識別皮膚真菌感染的關(guān)鍵點(diǎn)之一是部位：癬感染不累及黏膜。盡管癬感染有其典型表現，但仍可能與許多其它真皮疾病表現相似，從而導致誤診，不能得到有效治療。
感染類(lèi)型
1. 足癬
足癬是最常見(jiàn)的皮膚真菌感染，俗稱(chēng)為「腳氣」，在美國，每年約有兩千多萬(wàn)人感染，發(fā)病率約 70%。臨床上根據皮損形態(tài)，將足癬分為四型，不同類(lèi)型之間有時(shí)也存在重疊。
最常見(jiàn)的類(lèi)型為糜爛型，主要特征為皮損處皸裂、脫屑，或指（趾）間交叉處浸漬，惡臭、瘙癢和刺痛感。真菌感染常累及足趾側面，可延伸至足底或足背。溫暖潮濕的環(huán)境可使皮損惡化。
第二種類(lèi)型是慢性丘疹鱗屑型，常出現在雙足，主要表現為輕微的炎癥，足底皮膚有分散的鱗屑。
第三種類(lèi)型由出現在足底和跖面的水泡或膿性水皰組成，稱(chēng)為水泡型。皮損處可發(fā)現鱗屑。第四種類(lèi)型主要表現為足底皮膚浸漬、皮損裸露、糜爛滲液，常伴有氣味。這一類(lèi)型常合并有機會(huì )性革蘭氏陰性菌感染。
由于接觸機會(huì )較多，成人較兒童更容易發(fā)生足癬。使用公共游泳池或洗浴設施的人群足癬發(fā)生風(fēng)險增加；此外，參與導致足部慢性創(chuàng )傷的高強度活動(dòng)和穿戴透氣性不佳鞋類(lèi)的人群也容易發(fā)生足癬。
2. 體癬
體癬表現多樣，可發(fā)生于除頭皮、頭發(fā)、手足和甲以外的任何部位。皮損常表現為環(huán)形小紅斑，伴有鱗屑，邊界清楚，不斷向外擴展，中央逐漸消退，出現水皰或膿皰。親動(dòng)物性皮膚癬菌往往侵犯暴露的皮膚，而人體生長(cháng)的皮膚癬菌感染不透氣的或創(chuàng )傷部位。
3. 股癬
股癬為出現在大腿中上部和腹股溝區域的皮膚真菌感染，男性多于女性，通常不影響陰囊。股癬常表現為過(guò)度潮濕、瘙癢和燒灼感，其危險因素包括足癬、肥胖、糖尿病和免疫缺陷。
4. 頭癬
頭癬是真菌感染頭皮、頭發(fā)所致的疾病，最常發(fā)生于與其它兒童或寵物接觸的兒童。頭癬分為三種類(lèi)型：黑（點(diǎn)）癬、白癬和黃癬。斷發(fā)毛癬菌往往導致黑癬，地方性白癬由犬小孢子菌感染導致，通常由貓狗傳播；黃癬則以孢子、氣泡和破碎的菌絲為特征。
黑（點(diǎn)）癬起病時(shí)常無(wú)癥狀。頭皮處的紅斑、鱗屑性斑片逐漸擴大，并出現禿發(fā)； 斑片處的頭發(fā)折斷，呈現「黑點(diǎn)」。黑癬如果不治療，禿發(fā)和瘢痕可能會(huì )持續存在。有時(shí)，皮損會(huì )改變，逐漸腫大、變軟，變成炎性結節，即「膿癬」。膿癬的形成是由于機體對真菌產(chǎn)生免疫反應。膿癬可能會(huì )出現淋巴結腫大。白癬表現為環(huán)形鱗屑性斑片。膿癬可能會(huì )與白癬并發(fā)。
由于局部治療無(wú)法滲入毛干，因此，必須采用全身性抗真菌治療頭癬?？赏扑]抗真菌洗發(fā)劑作為輔助治療。無(wú)癥狀皮膚癬菌攜帶者可能是再感染的來(lái)源之一，應避免共用帽子、梳子和刷子等污染物。
5. 甲癬
甲癬，俗稱(chēng)灰指甲，最常見(jiàn)由皮膚癬菌感染導致，但非皮膚癬菌和念珠菌屬真菌感染也可導致甲癬。美國地區每年超過(guò) 2500 萬(wàn)人群出現甲癬，受感染指（趾）甲往往變薄、變黃，變得粗糙、不透明和易碎。指（趾）甲可能從甲床分離，被感染指（趾）甲周?chē)恼嫫そM織可能出現角化過(guò)度。甲癬危險因素包括糖尿病、創(chuàng )傷、家族史、足癬、吸煙、長(cháng)期接觸水和免疫缺陷等。
6. 難辨認癬
難辨認癬是一種皮膚癬菌感染，由于激素治療，其邊界可能已消失，而癬的面積更為擴散。診斷難辨認癬需要徹底了解患者病史；既往曾用激素治療皮疹，皮疹看似消失卻又復發(fā)的情況應考慮難辨認癬可能。
7. 念珠菌屬真菌感染
念珠菌是人體正常定植菌，但也是常見(jiàn)真菌感染病原體；當正常定植菌平衡被打破后，可能發(fā)生急性感染。念珠菌感染危險因素包括使用抗生素、類(lèi)固醇激素、糖尿病、肥胖、免疫抑制和免疫缺陷等。另外，溫暖、潮濕的環(huán)境有助于念珠菌生長(cháng)。念珠菌感染往往表現為伴有丘疹和膿皰的紅色皮損，感染常見(jiàn)部位為口腔和生殖區。
治療
1. 局部治療
一般而言，足癬、體癬和股癬對局部治療反應較好。大部分局部治療藥物為非處方藥（表 1），主要包括軟膏、霜劑、粉劑和噴霧劑，均具有良好的耐受性，少有皮膚刺激、燒灼感、瘙癢或干燥感等不良反應報道，而且局部用藥時(shí)藥物之間幾乎沒(méi)有相互作用。
目前市場(chǎng)上已有融合了抗真菌藥和類(lèi)固醇激素的多種組合性藥物出售，但是現行臨床指南不推薦抗真菌藥物聯(lián)合激素治療。聯(lián)合用藥雖然有臨床療效，但是其相關(guān)研究的質(zhì)量卻并不理想，主要是因為不夠精確、存在偏倚，而且復發(fā)率無(wú)法評估。
患者依從性可能影響藥物選擇，因此，應根據患者日常習慣和活動(dòng)以及患者個(gè)人具體情況，例如合并癥狀態(tài)、年齡和藥物敏感性等選擇合適藥物。
表 1. 皮膚真菌感染的局單藥治療
2. 口服治療
若足癬、體癬和股癬蔓延、加重或頑固不愈，可推薦口服藥物治療（表 2）。甲癬口服治療效果優(yōu)于局部治療。其中因局部治療無(wú)法滲入發(fā)干，故頭癬必須采用口服藥物治療。
表 2.FDA 批準的用于治療頭癬和甲癬的口服藥物
3. 非藥物治療
良好的皮膚護理，包括規律洗澡和保持皮膚干燥是預防皮膚真菌感染的基礎，注意避免受感染區長(cháng)期暴露于潮濕的環(huán)境中。為了預防足癬復發(fā)，應避免在公共浴室和淋浴室中赤腳行走。足癬患者應考慮穿著(zhù)透氣的鞋子和吸附性襪子，并使用粉劑控制濕度。
一旦確診頭癬，應清潔所有被污染的梳子、刷子、帽子和床鋪?；加蓄^癬的兒童開(kāi)始治療后便可返校，但最短 2 周內需禁用公共美容工具、帽子和床鋪等。
總結
準確診斷和治療皮膚真菌感染目前仍是一項重大的健康問(wèn)題。臨床醫生應該注意通過(guò)藥物和非藥物治療有效控制皮膚真菌感染，并根據不同患者特征和生活方式的差異選擇合適的藥物治療。
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