深靜脈栓塞(deep vein thrombosis，DVT)是指血液的纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成分在深靜脈血管腔內形成凝血塊(血栓)，血液的正常流動(dòng)受阻。其發(fā)生率高，危險性大，目前仍以預防為主、防治結合。
一：臨床癥狀
小腿DVT多數癥狀較輕，主要表現為小腿部疼痛和輕度腫脹，足背屈曲或壓迫小腿背部肌肉時(shí)出現疼痛，經(jīng)適當治療一般可消融或自溶。
髂—股DVT可能局限于髂－股深靜脈內，也可能充滿(mǎn)全下肢深靜脈內。主要臨床表現為臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側腹壁表淺靜脈怒張，皮膚溫度升高。
一旦血液凝塊從靜脈壁上破碎、脫落，它會(huì )隨著(zhù)血流移動(dòng)，有可能會(huì )附著(zhù)在肺部，引起急性肺栓塞（PE）。大塊血凝塊脫落可至患者立即死亡，反復小塊脫落可導致慢性血栓栓塞(VTE)性肺動(dòng)脈高壓。
DVT除了可能發(fā)展為肺栓塞外，也可能發(fā)展為“患肢后遺癥”，癥狀包括水腫、小腿色素沉著(zhù)、靜脈性潰瘍和肢體殘疾等。DVT引起的腿部腫、脹、痛，一般是單下肢疾病，以左下肢居多。腿部腫、脹、痛發(fā)病比較突然，大約一半的患者沒(méi)有任何癥狀。
二：高危因素
1、血栓形成的基本要素即Virchow三聯(lián)征：高凝狀態(tài)、內皮損傷和靜脈瘀滯。骨科手術(shù)的VTE高發(fā)生率有其獨特的原因：（1）下肢關(guān)節置換術(shù)和髖部骨折手術(shù)后，由于血液中存組織碎片、膠原、脂肪而易發(fā)生血液凝固；手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導致周?chē)鶹擴張；肌肉麻痹；術(shù)后疼痛、臥床致使血流緩慢。（2）下肢手術(shù)操作中對血管的扭曲以及骨碎片對血管壁的損傷都會(huì )增加內皮細胞損傷的概率；（3）全膝關(guān)節置換術(shù)中使用大腿止血帶、膝關(guān)節屈曲時(shí)間過(guò)長(cháng)，術(shù)后固定、活動(dòng)能力下降、術(shù)后局部腫脹和活動(dòng)受限都會(huì )增加靜脈瘀滯。以及大型手術(shù)引起高凝狀血小板粘聚能力增強；術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。
2、高危險因素包括肥胖、糖尿病、高血脂、高血壓；服避孕藥、懷孕、老年 、吸煙、手術(shù)、創(chuàng )傷、既往VTE病史、癱瘓、制動(dòng)、久坐、久臥、術(shù)中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈機能不全等，其中骨科大手術(shù)也是VTE的高危因素。
三：檢查診斷
1、血漿D-二聚體測定 D-二聚體為交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物，僅在纖維蛋白原形成與分解處于穩定狀態(tài)才出現，若以血漿D-二聚體濃度>500μg/L作為診斷血管栓塞的陽(yáng)性界限值，對判斷肺栓塞有很好的敏感性（98%）。且3天和7天后仍保持較高的敏感性（96%和93%），但其特異性不高，因許多疾病可與纖維蛋白的形成和降解有關(guān)：如心肌梗死、腫瘤、感染或炎癥性疾病。其診斷肺栓塞的特異性還受年齡增長(cháng)的影響：研究表明在30～39歲人群中,D-二聚體診斷肺栓塞的特異性為72%，而對大于70歲的人則僅為14.3%。對D-二聚體在血管栓塞性疾病中的診斷價(jià)值尚有待確定，多數研究認為血漿D-二聚體≤500μg/L，基本上可排除肺栓塞的診斷.但≥500μg/L,僅高度提示有血管栓塞的可能，還不足以確診肺栓塞。此外，還應化驗血脂、血糖、血流變。
2、術(shù)前、術(shù)后下肢A/V彩超；上行性靜脈照影、靜脈壓測量等。
四：預防措施
1、基本預防措施(1)手術(shù)操作輕巧、精細，避免損傷靜脈內膜；(2)規范使用止血帶；(3)術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；(4)對患者進(jìn)行預防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身，早期功能鍛煉；足、趾早期活動(dòng)，下床活動(dòng)以及做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；必要時(shí)下肢穿醫用彈力長(cháng)襪、或電刺激化使靜脈血流加速。(5)術(shù)中和術(shù)后適度補液，避免脫水而增加血液黏度。
2、骨科大手術(shù)后凝血過(guò)程持續激活可達4周，術(shù)后DVT的危險性可持續3個(gè)月。與人工全膝關(guān)節置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節置換術(shù)術(shù)后所需的抗凝預防時(shí)限更長(cháng)。因此，在骨科大手術(shù)后DVT預防時(shí)限一般不少于7～10 d，必要時(shí)可延長(cháng)至28～35 d。 骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT的高發(fā)期是術(shù)后12～24 h，一階段DVT并沒(méi)有明顯的臨床表現，但后果嚴重，對DVT的預防應盡早進(jìn)行。術(shù)前1小時(shí)低分子肝素鈉2500u 皮下注射（H） 1次/日（qd ）連用 5~7日。若用利伐沙班，可連續口服35日，直至DVT不易發(fā)生。若用“速碧林”0.3ml(2850iu)/日，連十天，起始術(shù)前、后12h，或術(shù)前2h。也可選用右旋糖酐、腸溶阿斯匹林等。
五：急性期治療：
一旦DVT形成，急性期首推藥物治療，極少數的特殊情況下才會(huì )考慮手術(shù)或其他的治療方法(怕血栓脫落手術(shù)前應放濾網(wǎng))。比如對于有客觀(guān)依據證實(shí)為深靜脈血栓的患者，
（1）推薦初始短期進(jìn)行皮下low-molecular- weight heparin( LMWH)或者靜脈/皮下肝素（Heparin)的注射治療，療程至少五天，同時(shí)聯(lián)合應用維生素K拮抗劑華法林（Warfarin），五六天后停用肝素，繼續應用華法林。這種藥物治療方法叫抗凝?？鼓侵委烡VT的一種重要方法，抗凝藥物并不能溶解已經(jīng)形成的血栓，但可通過(guò)延長(cháng)凝血時(shí)間，預防血液凝塊繼續發(fā)展。華法林服用的時(shí)間一般延續到患者恢復正?；顒?dòng)，然后再維持治療繼續服用3～6個(gè)月不等；
（2）溶栓：發(fā)病一周內病人，可應用纖維蛋白溶解劑包括鏈激酶及尿激酶治療；肺栓塞（PE）可延至14天；腦血栓3-6小時(shí)是黃金時(shí)間?？傊?，溶栓越早越好。
（3）右旋糖酐靜滴；
（4）急性期臥床1-2周（使血栓緊粘血管內膜、消炎、止痛），患肢抬高于心臟水平（離床20-30cm）。
名詞解釋?zhuān)篤TE（靜脈血栓栓塞）PE（肺血栓）LMWH(低分子肝素)DVT(深靜脈栓塞)
附錄1--下肢腫
下肢浮腫可分為生理性和病理性?xún)煞N。
【病理性】病理性的浮腫（雙下肢）多見(jiàn)于心、肝、腎、內分泌疾病或營(yíng)養不良者。也可見(jiàn)于（單下肢）深靜脈血栓、靜脈瓣關(guān)閉不全、淋巴回流受阻（感染：真菌感染、鏈球菌蜂窩織炎等）（橡皮腿）等
由心臟病引起的慢性右心衰竭導致的浮腫，從雙下肢腳踝開(kāi)始，之后逐漸發(fā)展到全身，多見(jiàn)于心臟?。ǜ哐獕盒?、冠心?。?。
患有肝硬化時(shí)，也是先有雙下肢浮腫，然后出現腹水，最后發(fā)展到全身浮腫。
腎臟疾病引起的浮腫從眼瞼和顏面開(kāi)始，多見(jiàn)于腎盂腎炎、腎?。ㄌ悄虿⌒裕┑?。
還有不少患有前列腺肥大和膀胱腫瘤的患者也可出現下肢浮腫。
如果心臟、肝、腎都沒(méi)有問(wèn)題的話(huà)有可能是下肢深靜脈血栓，如果這個(gè)也沒(méi)問(wèn)題的話(huà)，就沒(méi)什么大問(wèn)題。老年人下肢浮腫很常見(jiàn)，不用太擔心。
【生理性】
1、特發(fā)性浮腫：有些20至40歲的女性，早晨起床后，眼瞼及顏面常出現輕度浮腫，下肢有凹陷性水腫或緊繃感。隨著(zhù)活動(dòng)，逐漸減輕消退。多數學(xué)者認為與神經(jīng)精神因素及自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。
2、反應性浮腫：有些人特別是高溫作業(yè)或身體較胖又不愛(ài)活動(dòng)者，受環(huán)境高溫的影響，皮膚血管擴散，體液滲透并積聚于皮下組織，常在手、足等處發(fā)生浮腫。夏天過(guò)后，則自行消退。但每夏必發(fā)，反復多年。
3、體位性浮腫：長(cháng)時(shí)間站立、行走、下蹲或坐位，可因下肢血液回流受阻、淤積造成浮腫，改變體位后一段時(shí)間，浮腫可自行減輕、消失。
4、經(jīng)前期浮腫：有些健康的女性在月經(jīng)來(lái)潮前一周或半個(gè)月內，出現眼瞼、手背、腳踝甚至雙下肢輕度浮腫，以及煩躁、失眠、疲乏、頭痛等癥狀。月經(jīng)來(lái)潮時(shí)，浮腫及其他癥狀可逐漸消退。
5、藥物性浮腫：如使用腎上腺皮質(zhì)激素、睪丸酮、雄性激素、胰島素、硫脲、甘草等藥物，可導致臉、手、足出現浮腫，停藥后浮腫會(huì )逐漸消退。
6、生理性浮腫: 隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，體內各器官日益衰老。由于心排出量和腎血流量下降，皮下組織松弛，皮膚蒸發(fā)水分減少，從而產(chǎn)生生理性浮腫。
三、怎樣治療下肢浮腫： 主要針對病因治療。其次，要注意
1、保持樂(lè )觀(guān)情緒，長(cháng)期堅持適當鍛煉，如散步、慢跑、健身器械鍛煉等，以增強體質(zhì)，提高適應能力。2、選擇食物，應以含有豐富的蛋白質(zhì)、維生素及無(wú)機鹽，低脂肪、低膽固醇，少糖、少鹽為原則，芹菜、蘿卜、菠菜、西紅柿、大豆、蘑菇、大蒜、水果以及豆制品等食物可多吃一些。3、避免久坐久站，經(jīng)?；顒?dòng)下肢，并注意經(jīng)常上抬兩下肢。4、保證良好的睡眠，起居有規律。
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