作者：北京安貞醫院 劉巍 高雅楠
自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層（SCAD）是中青年女性發(fā)生急性冠脈綜合征（ACS）的重要病因，但目前臨床上對于該疾病的認識還不足。針對SCAD如何進(jìn)行診斷和管理，美國心臟病學(xué)會(huì )（ACC）在《Circulation》上發(fā)布了科學(xué)聲明（scientific statement），同期歐洲心臟病協(xié)會(huì )（ESC）也在《EHJ》上公布了意見(jiàn)書(shū)（position paper）。2018年3月2日ACC網(wǎng)站特邀著(zhù)名女性心臟病學(xué)專(zhuān)家密執根大學(xué)的Melinda Baughman Davis對其進(jìn)行了總結。
ESC自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層意見(jiàn)書(shū)
1.SCAD是中青年女性發(fā)生急性心梗的常見(jiàn)原因（23%-26%），其中少部分患者發(fā)生于妊娠期。
2.心源性猝死患者行活檢明確病因時(shí)需將SCAD納入考慮?？梢栽u估整個(gè)冠脈系統和外周動(dòng)脈系統有無(wú)肌纖維發(fā)育不良（FMD）。SCAD與動(dòng)脈粥樣硬化疾病共存往往并不常見(jiàn)。
3.盡管SCAD的病理生理學(xué)機制尚未完全清楚，但其與女性性激素和冠狀動(dòng)脈外的動(dòng)脈疾?。ò‵MD）之間高度相關(guān)，但SCAD并未顯示出強烈的遺傳傾向。
4.SCAD患者可表現為ACS表現，其確診往往會(huì )有一定延遲。
5.CTA的敏感性和特異性尚不清楚，因此推薦冠脈造影作為診斷手段。冠脈造影下SCAD可分為4種類(lèi)型（1型，2A型，2B型，3型和4型）。SCAD往往會(huì )影響多根血管。
6.必要時(shí)IVUS和OCT可以作為診斷工具，展現假腔特征。但是，SCAD患者行IVUS或OCT會(huì )增加醫源性?shī)A層的風(fēng)險，成像過(guò)程需格外謹慎。OCT空間分辨率更高，但需注射造影劑，有擴大夾層的風(fēng)險。
7.血液動(dòng)力學(xué)穩定和罪犯血管遠端有血流且無(wú)持續缺血癥狀的患者推薦保守治療。推薦對患者進(jìn)行個(gè)體化監測。大多數接受保守治療的SCAD患者幾個(gè)月后情況趨于穩定，夾層愈合。
8.有SCAD病史的妊娠患者其風(fēng)險評估的相關(guān)數據較少。此類(lèi)患者需要多學(xué)科團隊進(jìn)行共同管理。
9.推薦行冠狀動(dòng)脈外動(dòng)脈疾病的評估。
10.胸痛復發(fā)和再入院很常見(jiàn)。推薦行心電圖和檢測高敏肌鈣蛋白，但對有心肌缺血癥狀的患者推薦侵入性冠脈造影。
11.血管舒張治療減少血管痙攣可以緩解胸痛癥狀。低劑量黃體酮避孕藥可以改善周期性癥狀。
12.未來(lái)需要致力于聯(lián)合研究，如EORP SCAD研究。該研究將于2018年夏季開(kāi)始招募受試者。
ACC自發(fā)性冠脈夾層科學(xué)聲明
1.SCAD的發(fā)生機制包括兩種：內膜撕裂導致血液進(jìn)入假腔；管壁上的營(yíng)養血管自發(fā)出血。在程度較重的病例中，內膜破裂點(diǎn)無(wú)法定位。
2.SCAD的初發(fā)癥狀有時(shí)可以很?chē)乐兀?%-5%的患者表現為心源性休克，3%-11%的患者表現為室性心律失?；蛐脑葱遭?。以急性冠脈綜合征為特征的臨床表現包括胸痛和心肌酶升高。
3.絕對不要誤診SCAD患者。一些患者往往由于無(wú)心血管危險因素和年齡較輕而出院較早。
4.推薦冠脈造影作為ACS早期侵入性管理的一線(xiàn)診斷手段。血管內超聲（IVUS）和光學(xué)相干斷層成像（OCT）可以作為輔助手段，但要防止操作過(guò)程中的醫源性損傷導致夾層范圍擴大。
5.冠脈造影上SCAD可分為以下幾種類(lèi)型：1型—典型征象為多個(gè)射線(xiàn)可透視的管腔或動(dòng)脈管壁上造影劑滯留；2型—彌漫性狹窄，2A包含正常節段，2B是從遠端動(dòng)脈近/中端的彌漫性狹窄；3型—局灶性或管狀狹窄，有時(shí)會(huì )和典型的動(dòng)脈粥樣硬化相混淆。
6.IVUS和OCT可以作為輔助診斷手段，但在操作過(guò)程中存在使夾層擴大和導致醫源性?shī)A層和/或真腔閉塞的風(fēng)險。
7.CTA的空間和時(shí)間分辨率較冠脈造影低，其陰性結果需要格外予以注意。
8.對于臨床情況穩定、無(wú)高危解剖結構的患者可以考慮保守治療。推薦患者住院3-5天進(jìn)行個(gè)體化監測。對于有缺血癥狀、左主干夾層或血流動(dòng)力學(xué)不穩定的患者來(lái)說(shuō)，可以考慮緊急介入治療（PCI或CABG）。
9.PCI治療SCAD的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險和手術(shù)失敗率增加。通過(guò)避免將導管深插、導管不同軸、導管阻擋開(kāi)口和對比劑注射過(guò)猛可以降低醫源性?shī)A層和夾層擴大的發(fā)生風(fēng)險。
10.PCI介入治療策略包括：1）使用較長(cháng)的DES覆蓋夾層邊緣5-10mm；2）直接植入支架，不進(jìn)行球囊預擴張；3）單獨使用球囊成形；4）使用切割球囊壓迫假腔；5）植入多枚支架閉合遠端和近端開(kāi)口；6）生物可吸收支架。
11.對于左主干和近端夾層、有PCI并發(fā)癥或缺血癥狀持續的患者可以考慮CABG。研究顯示靜脈和動(dòng)脈導管失敗率很高，這可能是由于SCAD血管的愈合導致競爭性血流和移植物堵塞。
12.確診SCAD后避免使用肝素進(jìn)行全身抗凝。PCI后推薦雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）。對于接受藥物治療的患者，大多數專(zhuān)家推薦阿司匹林至少服用1年，一些專(zhuān)家也推薦服用氯吡格雷幾個(gè)月至1年。
13.發(fā)生SCAD的患者不常規推薦他汀類(lèi)藥物治療。若患者存在其他適應證，可考慮應用。
14.胸痛復發(fā)很常見(jiàn)，即使缺血癥狀未復發(fā)。胸痛有時(shí)發(fā)生于月經(jīng)周期的某個(gè)時(shí)間，可能與內皮和微血管功能障礙相關(guān)。長(cháng)效硝酸鹽或鈣離子通道阻滯劑可以緩解癥狀。
15.妊娠期發(fā)生SCAD需要多學(xué)科團隊進(jìn)行管理。產(chǎn)式選擇很重要，常規推薦經(jīng)陰道產(chǎn)。
16.對于發(fā)生過(guò)SCAD的患者來(lái)說(shuō)，心臟康復治療極為重要。嚴格限制活動(dòng)量及負荷量非必需，但應避免高強度運動(dòng)。
17.鑒于SCAD患者肌纖維發(fā)育不良的發(fā)生率較高，從腦至骨盆（包括頸動(dòng)脈）的冠脈外血管進(jìn)行血管成像很重要。
18.盡管目前常規基因檢測檢出率較低，仍可考慮轉診至有動(dòng)脈疾病豐富經(jīng)驗的遺傳病學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行進(jìn)一步檢測。
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