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消渴病歷代學(xué)術(shù)考
1 病名考證
中醫學(xué)理論范疇內并無(wú)糖尿病之名，但就其癥狀表現與病理特點(diǎn)與中醫消渴病比較類(lèi)似。
消渴病的相關(guān)記載始見(jiàn)于《黃帝內經(jīng)》《靈樞·五變》、《素問(wèn)·通評虛實(shí)論》將其稱(chēng)為“消癉”，并按其發(fā)病機制及臨床表現之不同，而有“消渴”“膈消”“肺消”“消中”等不同名稱(chēng)。
西漢司馬遷的《史記·扁鵲倉公列傳》倉公淳于意“診籍”中，有“肺消癉”的醫案記載，可看作是對本病最早的病案記錄。
至東漢張仲景，在其著(zhù)作《金匱要略》中，首以“消渴”作為篇名，篇中對消渴病的記載，融理法方藥為一體，理論及實(shí)踐體系較為完整，對后世醫家對消渴病的認識影響頗深。至此以后，眾醫家在論述本病時(shí)，多以“消渴”命名。
由此可見(jiàn)，消渴病最早以“消癉”命名，并因其病變特點(diǎn)不同有不同的稱(chēng)謂，亦有相關(guān)醫案記載，自東漢以后逐漸統稱(chēng)為“消渴”。
2 病因病機考證
《黃帝內經(jīng)》中關(guān)于消渴病的記載，散見(jiàn)于多篇之中，不僅是病名，對其病因病機、臨床表現、治則預后等均有論述?！秲冉?jīng)》中將消渴病稱(chēng)“消癉”，漢代許慎著(zhù)《說(shuō)文解字》將“消”譯為“盡也，從水”，將“癉”釋為“勞病也，從疒”，意為水液消耗性疾病。在《素問(wèn)·奇病論篇》中有云：“此人必數食甘美而多肥也。肥者，令人內熱，甘者令人中滿(mǎn)，故其氣上溢，轉為消渴”；又《靈樞·五變》所謂：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！瓌t氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，髖皮充肌，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”。指出消渴病的致病因素多與飲食不節過(guò)食肥甘高粱厚味、情志不調氣機失常及先天稟賦、臟腑功能不足有密切關(guān)聯(lián)。在病機方面，《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論篇》云：“二陽(yáng)結謂之消”；《素問(wèn)·氣厥論篇》中說(shuō)：“肺消者飲一溲二，……大腸移熱于胃，善食而瘦人”；《靈樞·師傳》謂之：“胃中熱則消谷，令人懸心善饑”。書(shū)中不僅明確指出熱結胃腸、津液耗傷是消渴病發(fā)病的主要機制，對于消渴病多飲、多尿、多食、消瘦等典型癥狀亦有記載。后世醫家基本承襲了《黃帝內經(jīng)》中對于消渴病病因病機的論述，但在此基礎上亦有發(fā)展。
張仲景在其《金匱要略·消渴小便不利淋證脈證并治》中說(shuō)：“跗陽(yáng)脈浮而數，浮即為氣，數即消谷而大堅，氣盛則溲數，溲數即堅，堅數相摶，即為消渴”，認為胃熱腎虛是消渴病發(fā)生的主要機制，并描述了消谷善饑、便秘溲數的主癥表現。
隋代巢元方在其《諸病源候論·消渴諸候》中提到：“夫消渴者，渴不止，小便多是也。由少服五石諸丸散，積經(jīng)年歲，石勢結于腎中，使人下焦虛熱”。五石散由石鐘乳、紫石英、白石英、石硫磺、赤石脂五種礦物藥組成，原用于治療傷寒證。后因其具有壯陽(yáng)、強體力、治陽(yáng)痿功效，對濕瘡、潰瘍亦有一定的效果，并在服用后可以讓人性情亢奮，渾身燥熱，身體肌膚觸覺(jué)敏感，而一度服用成風(fēng)。特別是魏晉時(shí)期至唐代，名士們趨之若鶩，歷經(jīng)數百年而未有間斷，且頗有發(fā)展。巢氏在書(shū)中提出了服用五石散，陽(yáng)盛則陰傷，陰虛又生內熱，燥熱內結而發(fā)為消渴。
又如唐代王燾《外臺秘要·消中消渴篇》中提到：“由腎盛之時(shí)，不惜真氣，恣意快情，數使虛耗，石熱孤盛，則作消中”。指出房事不節，勞欲過(guò)度，腎精虧損，虛火內生而致腎虛肺燥胃熱俱現，發(fā)為消渴。
至宋代《太平圣惠方·三痟論》中明確提出了“三痟”一詞，謂：“三痟者，一則飲水多而小便少者，痟渴也；二則吃食多而飲水少，小便少而赤黃者，痟中也；三則飲水小便下，小便味甘而白濁，腰腿消瘦者痟腎也”，不僅描述了三痟之不同，亦對后世醫家根據“三多”癥狀的偏重不同而將消渴分為上、中、下三消有重要的提示意義。
金元時(shí)期河間學(xué)派劉完素在“三痟論”的基礎之上又進(jìn)一步提出“三消燥熱”學(xué)說(shuō)，在其三消燥熱學(xué)說(shuō)專(zhuān)著(zhù)《三消論》中有云：“飲食服餌失宜，腸胃干涸，而氣液不得宣平，或耗亂精神，過(guò)為其度，或因大病陰氣損而血液衰虛，陽(yáng)氣悍而燥熱郁甚”，指出因飲食不節或情志不遂或久病重病耗傷體內津液，陰津不足燥熱內生而致消渴病的發(fā)生。
明清時(shí)期基本上沿襲了此前對于消渴病病因病機的論述，亦有醫家在此基礎上對上、中、下三消病位及病變臟腑有進(jìn)一步闡述。
清代醫家對消渴病病機認識在汲取前人精華的基礎上有所創(chuàng )新，如黃坤載、鄭欽安等認為消渴之病發(fā)應責之于肝，《醫理真傳·雜問(wèn)》有云：“消癥生于厥陰，風(fēng)木主氣，蓋以厥陰下木而上火，風(fēng)火相煽，故生消渴諸癥”。此為消渴病從肝論治提供了理論基礎。雖此法在現代臨床并不多用，但亦為消渴病的病機及治法拓展了新的思路。
綜上，消渴病的病因病機的探討自《黃帝內經(jīng)》開(kāi)始，歷經(jīng)漢隋唐至宋金元時(shí)期理論體系逐漸發(fā)展成熟，究其病因主要有稟賦不足臟腑虛損、飲食不節、情志內傷及勞逸失度等，病機以上述病因所致機體陰虧津傷為本，內生燥熱為標，以多飲、多食、多尿、消瘦為典型癥狀表現，臨床可根據癥狀表現特征不同分為上、中、下三消，并進(jìn)一步確定病變臟腑在肺、在胃、在腎，以指導臨床辨證治療。
3 并發(fā)癥考證
關(guān)于消渴并發(fā)癥的記載始建于張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》有記載：“肺痿之病，從何得之……或從消渴，小便利數……重忘津液，故得之”。指出消渴病日久，津液損傷，肺臟不得津養而致肺痿。
隋代巢元方在其《諸病源候論·消渴諸候》中將消渴歸納為消渴候、渴利候、渴利后發(fā)瘡候、強中候等證候類(lèi)型，明確指出消渴病患者易發(fā)癰疽、水腫及陽(yáng)痿等生殖功能異常等并發(fā)癥。
至金元時(shí)期劉完素在其《三消論》中對消渴病的兼證也有論述：“消渴者，多變聾盲瘡癬痤痱之類(lèi)”“蒸熱虛汗，肺痿勞嗽”，指出消渴病日久易至聽(tīng)覺(jué)視覺(jué)異常及皮膚病變，亦可出現呼吸功能衰退等病理征象。
上述消渴病并發(fā)癥的論述與現代醫學(xué)糖尿病并發(fā)糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周?chē)懿∽兗昂粑到y、生殖系統功能異?；疽恢?。
4 治療考證
基于消渴病陰虧津傷、燥熱內生的病理機制，其治療多采用養陰生津清熱等法。
消渴病的治療在《黃帝內經(jīng)》中已有論述，《素問(wèn)·腹中論篇》謂：“數言熱中、消中，不可服高粱、芳草、石藥”?！端貑?wèn)·奇論篇》云：“治之以蘭，除陳氣也”指出消渴病患者應禁服膏粱厚味及辛散、礦物類(lèi)燥熱傷津之品，并提出蘭草性寒味甘生津止渴，可用于陰虛燥熱消渴病的治療。
張仲景在《金匱要略》中首創(chuàng )將白虎加人參湯、腎氣丸等應用于消渴病的治療，其益氣養陰清熱等治療理論符合消渴病的病因病機，被后世極為推崇并沿用至今。
隋代巢元方在《諸病源候論·消渴諸候》中提出導引和散步是治療消渴病的有效途徑，提倡飯前“先行一百二十步，多者千步，然后食之”，此法雖與現代治療糖尿病提倡餐后散步略有出入，但已初步認識到運動(dòng)療法對于消渴病治療的重要意義。
而唐代孫思邈《備急千金要方·消渴》中首次明確提出消渴病治療的飲食控制療法，并將此法推崇至消渴病治法之首。孫氏云：“能慎此者，雖不服藥而自可無(wú)他，不知此者，縱有金丹，亦不可救，深思慎之”。此為現代醫學(xué)通過(guò)飲食控制來(lái)降低血糖，改善糖尿病癥狀提供了理論及實(shí)踐基礎。藥物療法多選用麥冬、地黃、天花粉等養陰清熱之品。
唐代王燾繼承并發(fā)展了孫氏利用飲食療法治療消渴病的理論，并援引南北朝時(shí)期著(zhù)名醫家陶弘景的養生理論主張“食欲少而數，不欲頓而多”，食后不宜“飽食便臥及終日久坐”“人欲小勞，但莫至疲及強所不能”，提倡少食多餐，并在餐后進(jìn)行適度的運動(dòng)。王氏養生觀(guān)點(diǎn)雖非針對消渴病患者，但與現代醫學(xué)飲食運動(dòng)療法治療消渴糖尿病十分符合，是臨床上應用飲食運動(dòng)療法治療該病的重要組成部分。
至宋金元時(shí)期，寒涼派代表劉完素在“三消燥熱”學(xué)說(shuō)的基礎之上，提出三消的治療以“補腎水陰寒之虛，而瀉心火陽(yáng)熱之實(shí)，除腸胃燥熱之甚，濟一身津液之衰”為原則，多以白虎、承氣類(lèi)方以清熱瀉火，養陰生津，并創(chuàng )黃芪湯調補肺氣，通過(guò)加強肺主氣、氣行水既肺主行水通調水道的作用治療以飲多溲多為主癥之肺消，療效顯著(zhù)。養陰派代表朱丹溪更是推崇利用滋陰清熱治法應用到消渴病的治療，其創(chuàng )立的知柏地黃丸、大補陰丸等方在現代臨床治療糖尿病，特別是中醫辨證屬陰虛內熱型患者十分常用。
明清時(shí)期眾醫家對消渴病治療的研究更為個(gè)性化，如明代戴思恭著(zhù)重益氣，認為“氣盡虛，則無(wú)能為力矣”；趙獻可、張介賓提倡治三消當以治腎為本，趙氏在《醫貫·消渴論》中有云：“治消之法，無(wú)分上中下，先治腎為急”。李健齋、周慎齋等醫家又強調調養脾胃之法，多用參苓白術(shù)散。
至清代，健脾燥濕化痰之法逐漸在臨床上有所應用。
近現代以來(lái)，有醫家結合消渴病其并發(fā)癥的病理特點(diǎn)，認為瘀血是貫穿糖尿病發(fā)病始終的重要病機，應在消渴病原有“陰虛為本，燥熱為標”的病機基礎上補充“瘀血為患”?；钛龇ǖ氖褂迷絹?lái)越被更多的醫家所重視并得到廣泛應用。而此治法特別是在治療消渴并發(fā)癥，既糖尿病多種以血管損害為病理基礎的并發(fā)癥，如糖尿病眼底病變、糖尿病腦血管病變、糖尿病心血管病變、糖尿病腎病等取得了較好的療效。
5 討論
隨著(zhù)糖尿病發(fā)病率的逐年升高及眾多并發(fā)癥的出現，利用中醫學(xué)理論對其進(jìn)行治療發(fā)揮著(zhù)越來(lái)越重要的作用。
經(jīng)過(guò)系統的考證，糖尿病的中醫學(xué)病名曾有過(guò)多個(gè)，側重點(diǎn)亦有所不同，后逐漸統一多用消渴命名。
消渴病因病機歷代認識較為一致，多以稟賦不足或飲食、情志等因素所致陰液不足、燥熱內生為主要病機變化。
治療上以滋陰清熱潤燥為主，按其具體病位采用潤肺、健脾、益腎等法，并根據其病變特點(diǎn)及是否出現相關(guān)并發(fā)癥輔以活血祛瘀、燥濕化痰等辨證論治。其中滋陰清熱潤燥一直備受歷代醫家推崇，也是目前臨床應用中醫藥理論治療糖尿病的核心組方原則。
來(lái)源：盧福恭，王漢卿，付慧玲，郭露秋.消渴病歷代學(xué)術(shù)考證.遼寧中醫藥大學(xué)學(xué)報.2018年05期
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