(02-23 10:52)
基本醫療保險制度是社會(huì )保障體系中重要的組成部分，是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會(huì )保險，它是按照社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展水平以及用人單位和職工承受能力確定大家的基本醫療保障水平的。它具有廣泛性、共濟性和強制性。
第一條.醫療保險險種與基本醫療保險基金收繳比例
1、基本醫療保險是醫療保障體系的基礎，它實(shí)行個(gè)人賬戶(hù)與統籌基金相結合，能夠保障廣大參保人員的基本醫療需求。個(gè)人賬戶(hù)負責參保人員門(mén)診就醫和藥店購藥；統籌基金主要用于支付住院、急診以及部分特殊疾病發(fā)生的醫療費用。
基本醫療保險由用人單位和職工共同繳納，用人單位以上年度職工工資總額為基數，按7.5%繳納，職工以本人上年度工資收入為基數,按2%繳納，由用人單位代扣代繳，退休人員不繳納基本醫療保險基金。工資總額統計項目（職務(wù)工資、比例津貼、保留補貼、河北省職務(wù)津貼、河北省誤餐補貼共計五項），退休人員不包括誤餐補貼。
2、大病醫療保險是所有參加基本醫療保險的單位和個(gè)人必須參加的保險，主要是按比例支付最高封頂線(xiàn)以上部分的醫療費用。
(1)大病醫療保險由用人單位和職工（含退休人員）共同繳納，每人每年120元，其中個(gè)人交納60元從個(gè)人賬戶(hù)中代扣，單位交納60元隨基本醫療保險基金一并繳納。
(2)基本醫療保險統籌基金最高支付限額由原來(lái)的30000元調整為35000元；大病醫療保險最高支付限額由原來(lái)的150000元調整為155000元。
(3)大病醫療保險費的支付,為基本醫療保險基金最高支付限額35000元以上,155000元以下部分的醫療費用.35000元以上155000元以下,大病醫療保險費負擔80%,個(gè)人負擔20%。
第二條.醫療補助經(jīng)費的使用
1、公務(wù)員醫療補助是國家為保障公務(wù)員醫療待遇水平不降低而建立的醫療補助。它是對封頂線(xiàn)以?xún)纫约按蟛♂t療保險中個(gè)人負擔過(guò)重的補助；并對門(mén)診患有特殊疾病患者發(fā)生的高額醫療費用的補助。
(1)補助醫療保險基金定為上年度職工工資總額的10%。機關(guān)事業(yè)單位在編人員的10%由財政負擔，超編人員的10%由本單位繳納。
(2)享受醫療補助政策人員，住院超過(guò)起付標準至5000元以?xún)鹊?，由原?lái)的提高報銷(xiāo)比例6個(gè)百分點(diǎn)調整為12個(gè)百分點(diǎn)。5000元以上至10000元、10000元以上至基本醫療保險最高支付限額以?xún)?，分別提高報銷(xiāo)比例6個(gè)百分點(diǎn)和3個(gè)百分點(diǎn)不變；大病醫療保險最高支付限額由調整后的35000元至155000元調整為35000元至200000元。155000元至200000元部分由公務(wù)員醫療補助金負擔。個(gè)人負擔比例為10%.
第三條．個(gè)人賬戶(hù)建立和使用
1、具體劃入個(gè)人賬戶(hù)的比例及金額：
參保人員年齡
基本醫療保險
個(gè)人繳納基金
醫療補助
35周歲以下
0.5%
2％
50元
滿(mǎn)35周歲－ 不滿(mǎn)45周歲
1%
2％
200元
45周歲以上
2%
2％
450元
60周歲以上
6%
550元
70周歲以上
6%
700元
例一：在職職工上年度工資總額為10000元（本人不滿(mǎn)35歲）。
個(gè)人賬戶(hù)的建立：
個(gè)人繳納的2%部分全部劃入個(gè)人賬戶(hù)10000×2%=200（元）
單位繳納的基金劃入個(gè)人賬戶(hù)部分10000×5%=50（元）
基本醫療個(gè)人賬戶(hù)為200+50=250（元）
醫療補助基金劃入個(gè)人賬戶(hù)50元，
個(gè)人賬戶(hù)總金額為250+50=300元
例二:職工上年度工資總額為10000元(本人在35-不滿(mǎn)45歲)
基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)
個(gè)人繳納2%部分劃入個(gè)人賬戶(hù)10000×2%=200(元)
單位繳納部分劃入個(gè)人賬戶(hù)10000×1%=100(元)
基本醫療保險個(gè)人合計200+100=300(元)
醫療補助再劃入個(gè)人賬戶(hù)200元
個(gè)人賬戶(hù)總計300+200=500(元)
例三:職工上年度工資總額為10000元(本人45周歲-不滿(mǎn)60歲)
基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù):
個(gè)人繳納2%部分全部劃入個(gè)人賬戶(hù) 10000×2%=200(元)
單位繳納部分劃入個(gè)人賬戶(hù) 10000×2%=200(元)
基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)合計 200+200=400(元)
醫療補助基金劃入個(gè)人賬戶(hù)450元
個(gè)人賬戶(hù)總金額為450+400=850(元)
例四:退休人員,退休金為 8000元
基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)為 8000×6%=480(元)
醫療補助基金劃入個(gè)人賬戶(hù) 550元
個(gè)人賬戶(hù)總金額為 480+550=1030(元)
再從個(gè)人賬戶(hù)中劃出60元參加大病保險
2、職工就醫、購藥，必須先知道：
（1）參保人員就醫、購藥必須持醫療保險管理中心制發(fā)的醫療保險證、IC卡和病歷本，到任何一所定點(diǎn)零售藥店處方或非處方購藥。
（2）門(mén)診就醫，個(gè)人賬戶(hù)中有余額的，檢查、化驗、開(kāi)藥等全部費用沖銷(xiāo)個(gè)人賬戶(hù)；個(gè)人賬戶(hù)用完后再發(fā)生費用現金自付。
（3）需住院治療時(shí)，不再動(dòng)用個(gè)人賬戶(hù)，住院“門(mén)檻”費由個(gè)人付現金。超過(guò)“門(mén)檻”以后的醫療費用，由醫保中心和個(gè)人按一定比例負擔，個(gè)人負擔部分由個(gè)人直接付現金。
第四條．個(gè)人賬戶(hù)的支付范圍：
1、按《細則》規定，個(gè)人賬戶(hù)上的資金只能支付符合醫療保險各種規定的參保人員門(mén)診發(fā)生的醫療費用（包括門(mén)診使用乙類(lèi)藥品目錄中的藥品個(gè)人自付部分）和在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的費用。住院發(fā)生的醫療費用，個(gè)人自付的部分是不能從個(gè)人賬戶(hù)中支付的。
2、門(mén)診個(gè)人賬戶(hù)用完后再發(fā)生醫療費的三種處理方式：
（1）享受基本醫療保險的參保人員，在一個(gè)自然年度內個(gè)人賬戶(hù)里的錢(qián)用完后，請您自付現金。
（2）享受9類(lèi)（種）、37種特殊病種待遇的參保人員，在一個(gè)自然年度內門(mén)診個(gè)人賬戶(hù)里的錢(qián)用完后，再發(fā)生的醫療費用全部由個(gè)人支付現金，然后每月的10—15日由參保單位統一持發(fā)生醫療費用人員的IC卡、病歷本以及醫生處方及相關(guān)資料到省醫保中心按一定比例進(jìn)行報銷(xiāo)。其報銷(xiāo)的比例為：個(gè)人賬戶(hù)完后，年度個(gè)人自付費用，在職職工超過(guò)500元后，由醫療補助金支付80%、個(gè)人負擔20%；退休人員超過(guò)300元，由醫療補助金支付90%，個(gè)人負擔10%。
9類(lèi)（種）、37種：享受?chē)夜珓?wù)員醫療補助的參保人員患惡性腫瘤、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、支氣管哮喘、慢性心功能衰竭、慢性房顫、高血壓病、冠心病、心肌?。ㄔl(fā)性）、消化性潰瘍、慢性肝炎、肝硬化、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭、再生障礙性貧血、白細胞減少癥、骨髓增生異常綜合癥、血小板減少性紫癜、甲亢性心臟病、甲狀腺功能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、糖尿病、系統性紅斑狼瘡、系統性硬皮病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎（嚴重）、腦血管病、多發(fā)性硬化、震顫麻痹、運動(dòng)神經(jīng)元病、重癥肌無(wú)力、精神分裂癥、結核、股骨頭壞死、慢性骨髓炎等。
惡性腫瘤性疾病放化療、尿毒癥透析、經(jīng)省醫療保險管理中心批準的器官移植后使用抗排斥免疫調節劑、腦血管病后遺癥致神經(jīng)功能缺損、心肌梗塞、慢性中、重度癥病病毒性肝炎、慢性肺源性心臟病、高血壓Ⅲ級高危及高危以上、活動(dòng)性結核病等。
對37種、9類(lèi)（種）疾病病人的認定，由省醫療保險管理中心指定的三級醫療機構副主任及以上醫師確診，醫院醫保辦核準，用人單位出具證明方可申請，經(jīng)專(zhuān)家評審認定符合條件的給予辦理慢性病病癥。
醫療保險管理中心指定的醫療機構為：河北省人民醫院、河北醫科大學(xué)附屬第二醫院、河北醫科大學(xué)附屬第三醫院、河北醫科大學(xué)附屬第四醫院、活動(dòng)性肺結核病，由河北省胸科醫院核準；精神分裂癥由河北醫科大學(xué)第一醫院核準。檢查費用先個(gè)人墊付，以后被確定為慢性病患者，可隨門(mén)診與其病癥相關(guān)的醫藥費用按規定報銷(xiāo)，未被確定慢性病的，檢查費用自行負擔。體檢報告及以前的病史資料如各種化驗報告單、心電圖、X片、B超、CT片、MRI、病歷本等一并裝入資料袋（一個(gè)病種裝一袋），由單位醫保經(jīng)辦人員統一報省醫保中心。（體檢時(shí)間另行通知）
第五條．統籌基金的建立和支付
1、職工住院三個(gè)費用的結算：
（1）個(gè)人先負擔一個(gè)起付標準，通俗地說(shuō)就是住院“門(mén)檻”費，請看下表：
職工參保人員住院起付標準一覽表
醫療機構級別
付費標準（元）
在職
退休
一級醫院
500
350
二級醫院
650
500
三級醫院
800
650
注：職工在一個(gè)自然年度內多次住院，且上次住院醫療費超過(guò)起付標準的，其支付標準在所住醫療機構起付標準的基礎上依次降低30%，但起付標準最低不低于200元。
（2）超過(guò)了起付標準后，個(gè)人負擔小部分費用，大部分醫療費由統籌基金支付：
醫療費由統籌基金支付，請看下表：
在職職工住院個(gè)人負擔比例一覽表
醫院級別
比
例
支付段
一級醫院
二級醫院
三級醫院
個(gè)人
統籌
個(gè)人
統籌
個(gè)人
統籌
起付標準至5000元
18%
82%
20%
80%
22%
78%
5000—10000元
13%
87%
15%
85%
17%
83%
10000至最高支付額
8%
92%
10%
90%
12%
88%
*退休人員個(gè)人負擔的比例比在職職工低3個(gè)百分點(diǎn)。
*享受醫療補助人員個(gè)人負擔比例：在基本醫療保險規定的個(gè)人負擔比例的基礎上，10000元以上至最高支付限額，報銷(xiāo)比例提高3個(gè)百分點(diǎn)。
（3）當住院的費用超過(guò)了基本醫療保險最高支付限額后，就進(jìn)入了大病醫療保險。
職工大病醫療保險負擔比例一覽表
分類(lèi)
支付限額
負擔比例
個(gè)人
統籌
享受基本 醫療保險人員
最高支付限額至35000-155000元
20%
80%
享受醫療補助人員
最高支付限額至35000-200000元
10%
90%
2、個(gè)人先負擔部分費用的三種情況
情況之一：門(mén)診、急診、住院使用國家基本醫療保險藥品目錄中乙類(lèi)藥品的，個(gè)人先負擔5%；
情況之二：急診、住院的特殊檢查、特殊治療使用醫用材料的，個(gè)人負擔20%；未使用醫用材料的個(gè)人負擔10%；
情況之三：轉往外地（北京、天津、上海）住院發(fā)生的費用 提高個(gè)人負擔比例的30%。
第六條.醫療保險IC卡的保管和報銷(xiāo)注意事項
1、醫療保險IC卡，記載參保職工醫療保險檔案資料個(gè)人醫療賬戶(hù)金額和醫療費用情況，各參保職工應妥善保管，首先，拿到IC卡后，要及時(shí)去醫院或藥店加密碼、防，如有遺失，應開(kāi)據單位證明及時(shí)到醫療保險管理中心掛失，掛失生效期為2日。掛失7天后，原卡未找到的持個(gè)人醫療保險證、身份證到醫療保險管理中心辦理新卡。掛失期間發(fā)生的醫療費到醫療保險管理中心按規定嚴格審檢報銷(xiāo)。
2、異地安置的參保人員在當地個(gè)人定點(diǎn)醫療機構就醫、購藥不使用醫療保險IC卡，其醫療IC卡由用人單位統一保管理，并在報銷(xiāo)住院醫療費時(shí)使用IC卡結算。異地安置人員在當地發(fā)生的醫療費用，按《河北省基本醫療保險藥品目錄》報銷(xiāo)。
3、參保職工在省直醫療保險覆蓋范圍內調動(dòng)，其醫療保險IC卡原單位不再收回，由本人交到調入單位。調入單位為其辦理變更手續。
4、現金醫療費用是指參保人員因急診搶救、轉診、轉院、出差、外地進(jìn)修、講學(xué)、學(xué)習考察、旅游、探親、在職常駐外地、異地安置等在省直定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店以外發(fā)生的醫療費用；外購藥品發(fā)生的醫療費用；9類(lèi)（種）、37種慢性疾病人門(mén)診發(fā)生的醫療費用；因故障和年末更新個(gè)人賬戶(hù)信息、省醫療保險管理中心網(wǎng)絡(luò )停用，以及參保人員IC卡丟失重新制換IC 卡期間等發(fā)生的醫療費用。
5、現金醫療費用報銷(xiāo)基本資料必須提供病歷、處方、檢查、化驗報告單、出院小結、費用明細等。報銷(xiāo)憑證必須為有財政監制章的正規票據。定點(diǎn)醫療機構及定點(diǎn)藥店的票據必須為省醫療保險管理中心統一制定的微機票據。
6、每月5日至15日為現金報銷(xiāo)單據審核時(shí)間；10日15日為微機錄入時(shí)間（遇有雙休日、節假日，時(shí)間不順延）。12月份現金報銷(xiāo)單據審核時(shí)間為15日至25日，微機錄入時(shí)間為20日25日。參保人員上月發(fā)生的現金醫療費用，原則上在下月報銷(xiāo)；異地或特殊情況可適當延長(cháng)，但不可超過(guò)一個(gè)季度。
7、參保單位醫療保險工作人員每月到省醫療保險管理中心辦理現金發(fā)生的醫療費用報銷(xiāo)等到事宜時(shí)，必須配戴省醫療保險管理中心統一制作的工作證（章），并將單位參保人員現金發(fā)生醫療費用的票據、出院落小結、費用明細、病歷、處方、檢查化驗報告單及治療相關(guān)的資料收集整理后，到省醫療保險管理中心審核報銷(xiāo)，參保個(gè)人到省醫療保險管理中心報銷(xiāo)不予受理。
8、因公出差人員患病住院發(fā)生的醫療費，持單位證明、IC卡、當地病歷本、診斷證明、化驗檢查報告單、出院小結、醫療費明細、醫療費報銷(xiāo)憑據等到醫療保險管理中心審核，按規定報銷(xiāo)；出國及到港、澳、臺期間因病發(fā)生的醫療費用，統籌基金不予支付。
為了更好的為廣大參保職工服務(wù)，使參保職工能方便的了解醫療保險政策，河北省醫療保險管理中心現推出7116116醫療保險語(yǔ)音查詢(xún)系統。系統包括：醫療保險政策、業(yè)務(wù)辦理流程、省直定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店、個(gè)人賬戶(hù)以及省醫保中心主要業(yè)務(wù)科室電話(huà)等內容。
請注意：撥打7116116查詢(xún)電話(huà)不收取信息費，只收取通訊費。在收聽(tīng)過(guò)程中按*號鍵返回上一級菜單，按#鍵退出，請按鍵選擇。
1號鍵查詢(xún)省醫保政策；
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3號鍵查詢(xún)省醫保主要業(yè)務(wù)科室電話(huà)；
4號鍵查詢(xún)省醫保定點(diǎn)醫療機構、藥店介紹；
5號鍵查詢(xún)省醫保個(gè)人賬戶(hù)。
人事處醫保辦
2005.2.23
