左振素，女，56歲，主任中醫師，山東中醫藥大學(xué)兼職教授，臨沂市中西醫結合風(fēng)濕專(zhuān)業(yè)委員會(huì )主任委員，臨沂市名老中醫，擅長(cháng)以中西醫結合方法診治風(fēng)濕免疫病等。隨著(zhù)生活水平的提高，痛風(fēng)的患病率明顯上升，已成為常見(jiàn)病、多發(fā)病。左振素老師對痛風(fēng)病的診療有豐富的經(jīng)驗和獨到的見(jiàn)解，現將其治療經(jīng)驗總結如下。1 病因病機
中醫學(xué)也有痛風(fēng)之名，始見(jiàn)于《靈樞》，后世對其認識和論述逐漸詳細?！度f(wàn)病回春》中說(shuō)：“一切痛風(fēng)肢體痛者病屬火、腫屬濕……所以膏粱之人，多食煎炒炙、酒肉、熱物蒸臟腑，所以患痛風(fēng)、惡瘡癰疽者多”?！吨T病源候論》中指出：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則熱赤腫疼痛也”。說(shuō)明濕熱是痛風(fēng)的基本病因。臟腑積熱是痛風(fēng)的主要病機。
1．1 內因
1．1．1 體質(zhì) 痛風(fēng)患者多為中年男性肥胖之人、素體陽(yáng)盛，臟腑郁熱。又素日嗜食膏粱厚味，醇酒肥甘，釀生濕熱。當代痹癥專(zhuān)家朱良春先生指出：“體內濁毒，滯留血中，不得泄利，是痛風(fēng)發(fā)病的主要原因”。濁毒瘀結日久，痹阻經(jīng)絡(luò )，絡(luò )脈不通，發(fā)為本病。
1．1．2 飲食 素日嗜食膏粱厚味，醇酒肥甘，致使濕熱內生，濕熱蘊積于中焦，脾胃功能失調，聚濕生痰，日久成瘀。濕熱聚于肌肉關(guān)節，關(guān)節紅腫熱痛；痰瘀流注，形成結節痰核。
1．2 外因
感受寒冷，身受潮濕，寒濕之邪侵人人體，留著(zhù)于肌肉筋骨之間，閉塞不通，出現骨節疼痛。
1．3 誘因
七情所傷，勞累過(guò)度，飲食不節，深受寒冷潮濕，手術(shù)創(chuàng )傷等，會(huì )使原已穩定的病情，再度復發(fā)或加重。
2 治療方法
2．1 辨病治療
痛風(fēng)的病因明確，病理改變獨特，癥狀體征相對固定，易于確診。治療針對病因與發(fā)病機制，調整血尿酸水平；清利濕熱，化痰降濁已成為治療痛風(fēng)的基本大法。左振素老師經(jīng)過(guò)多年的臨床研究，自擬方痛風(fēng)消治療痛風(fēng)性關(guān)節炎臨床療效頗佳，基本方如下：忍冬藤l2～24 g，土茯苓l5～24 g，白蒺藜10-20 g，萆?Z9～18 g，威靈仙l0～20 g，生大黃6～10 g，王不留行9～l8 g，白芥子3～12 g，蒼術(shù)8～15 g。方中忍冬藤清熱解毒，舒筋活絡(luò )，散瘀止痛，為治熱痹之要藥?！侗静菥V目》曰：忍冬藤治“一切風(fēng)濕痛及腫毒”。白蒺藜散結行瘀。萆薜分清化濁，祛風(fēng)除濕，療瘡解毒，《藥品化義》云：“(萆?Z)治瘡瘍惡厲，濕瘀肌腠，營(yíng)衛不得相行，致筋脈拘攣，手足不便，以此滲脾濕，能令血脈調和也”。土茯苓除濕解毒，健脾化濕，強筋骨。生大黃攻積導滯、涼血解毒?！侗静菀鬃x》曰：“能瀉熱行瘀，決壅開(kāi)塞，通經(jīng)脈，消癰疽而排膿血”。威靈仙、蒼術(shù)祛風(fēng)除濕。王不留行活血通絡(luò )，消腫斂瘡。白芥子能溫化寒濕，化痰利氣散結，通絡(luò )止痛?，F代藥理研究也表明：大黃中的大黃素對黃嘌呤氧化酶有較強的競爭性抑制作用，而黃嘌呤氧化酶在尿酸形成過(guò)程中起著(zhù)重要作用，因而大黃可影響尿酸形成，而且大黃的瀉下和利尿作用，能幫助尿酸的排泄。王不留行則有鎮痛止痛的作用；白芥子有刺激作用，可用于促進(jìn)微循環(huán)；威靈仙有溶解尿酸、增加尿酸排泄等作用。故全方能調整血尿酸水平，清利濕熱，化痰活血降濁，宣痹止痛。臨床過(guò)程中根據病情調整劑量，加減應用。
2．2 分期辨治
痛風(fēng)的不同階段，癥狀表現差異很大，故在辨病的基礎上，當辨證治療。
2．2．1 無(wú)癥狀期 包括無(wú)癥狀的高尿酸血癥，早期無(wú)癥狀的腎病，急性關(guān)節炎的發(fā)作間期。此時(shí)病人無(wú)異常感覺(jué)，可以說(shuō)無(wú)癥可辨，但據痛風(fēng)的基本病因病機及隱性病機之理論，仍治以清利濕熱，化痰降濁，方用痛風(fēng)消加減治療。
2．2．2 急性痛風(fēng)性關(guān)節炎 表現起病急驟，關(guān)節紅腫熱痛，病及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節，伴發(fā)熱、舌紅、苔黃、脈數。辨證為濕熱痹阻。治當清熱利濕，化瘀降濁為主。方用痛風(fēng)消合四妙散加減，藥用蒼術(shù)8～15 g，黃柏10-12 g，薏苡仁20～30 g，川牛膝l5 g，忍冬藤30 g，威靈仙15 g，晚蠶砂10 g，土茯苓15 g，防己l0～12 g，萆?Z9～l8 g，生大黃9 g，王不留行12 g。熱盛者加石膏、連翹、知母；陰津耗傷者選加生地黃、玄參、麥冬；腫痛甚者選加乳香、沒(méi)藥、絡(luò )石藤、全蝎；關(guān)節周?chē)屑t斑者，加丹皮、赤芍等。
2．2．3 發(fā)作間期及慢性期 急性期過(guò)后，若無(wú)痛風(fēng)石，無(wú)泌尿系結石，無(wú)痛風(fēng)性腎病者，治療同無(wú)癥狀期，慢性關(guān)節炎及痛風(fēng)石當辨證治療。
風(fēng)寒濕痹：表現關(guān)節腫痛，屈伸不利，或見(jiàn)痛風(fēng)石。風(fēng)邪偏勝者，痛無(wú)定處或發(fā)熱惡風(fēng)；寒邪偏勝者疼痛劇烈，痛有定處；濕邪偏勝者，關(guān)節重著(zhù)疼痛，肌膚麻木不仁，舌淡白或胖大，苔薄白或白膩，脈弦緊或濡緩。治當祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò )。方以痛風(fēng)消合薏苡仁湯加減。羌活、獨活、防風(fēng)、蒼術(shù)各10～15 g，當歸9～12 g，桂枝10～15 g，制川烏6～12 g，薏苡仁20～30 g，忍冬藤30 g，土茯苓5～20 g，萆?Z9～l8 g，生大黃6～9 g，王不留行15 g，白芥子10 g，威靈仙10～20 g，風(fēng)偏勝者重用羌活、防風(fēng)，或選加海風(fēng)藤、秦艽；寒偏勝者，選加草烏、制附子、細辛；濕偏勝者，選加防己、澤蘭。有痛風(fēng)石者，可選加南星、炮山甲、金錢(qián)草等祛痰化石通絡(luò )。
痰瘀痹阻：表現關(guān)節疼痛，日久不愈或呈刺痛，固定不移，關(guān)節腫大，甚至強直畸形，屈伸不利，皮下結節，或皮色暗紫，舌淡胖，苔白膩，脈弦或沉澀。治當活血化瘀，祛痰通絡(luò )。方用痛風(fēng)消合桃紅飲加減。藥用桃仁、紅花、當歸、川芎各10～15 g，土茯苓15～20 g，陳皮、威靈仙各10～15 g，白蒺藜10～20 g，萆?Z9～18 g，生大黃6～9 g，制半夏10～12 g，全蝎6～9 g，白芥子10 g，忍冬藤30 g，王不留行15 g，甘草6 g。關(guān)節疼痛較甚選加乳香、沒(méi)藥、?V蟲(chóng)、烏梢蛇；久病體虛，面色不華，神疲乏力，加黨參、黃芪等。
氣血不足，肝腎虧虛：表現關(guān)節痛反復發(fā)作，日久不愈，時(shí)輕時(shí)重，或游走不定，甚或關(guān)節變形，屈伸不利，腰膝酸軟或足跟痛，神疲乏力，心悸氣短，面色少華，舌淡，苔白，脈沉細弦。治當補益氣血，調補肝腎，祛風(fēng)勝濕，活絡(luò )止痛。方用痛風(fēng)消合獨活寄生湯加減。藥用獨活10～15 g，桑寄生15～30 g，白蒺藜10～20 g，萆?Z9～18 g，白芥子10 g，黨參10～30 g，茯苓15～20 g，當歸、熟地黃、白芍、川芎各10～15 g，杜仲10～20 g，牛膝15～20 g，秦艽10～15 g，忍冬藤30 g，王不留行15 g，威靈仙15 g。冷痛甚者，選加制川烏、制附子、干姜；腰膝酸痛明顯，選加黃芪、鹿角霜、續斷；關(guān)節重著(zhù)，麻木不仁者選加防己、薏苡仁、蒼術(shù)、雞血藤；皮下結節，加炮山甲、金錢(qián)草等。
3 體會(huì )
左師認為，痛風(fēng)患者的體質(zhì)因素，飲食嗜好，病理改變特點(diǎn)，病變發(fā)展過(guò)程，決定了其實(shí)證多，虛證少，即使是緩解期，虛證亦較少見(jiàn)。特別是急性痛風(fēng)性關(guān)節炎，幾乎未見(jiàn)虛證，均為濕熱證，臨床以清利濕熱，涼血活血，宣痹止痛，化瘀降濁法治療屢屢見(jiàn)效。痰濁濕熱留滯血中，不得宣利，積滯日久，致血脈不暢，瘀血內生，痰瘀互結，變生痛風(fēng)結節，痰瘀膠固則關(guān)節僵腫畸形，故慢性關(guān)節炎及痛風(fēng)石期重點(diǎn)從痰瘀論治，化痰祛瘀為重要之法。
