護士A帶著(zhù)初入臨床的實(shí)習同學(xué)給患者注射胰島素，詳細講解皮下注射的每一步操作，在講到進(jìn)針角度和深度，要避免注射到肌肉時(shí)，充滿(mǎn)新鮮感和好奇感的實(shí)習同學(xué)提問(wèn)了：'老師，萬(wàn)一注射到肌肉了會(huì )有什么影響嗎?'。
問(wèn)題分析
簡(jiǎn)單的操作，簡(jiǎn)單的問(wèn)題，我們有時(shí)并不會(huì )深究，以致于一知半解背后是巨大的謎團。
在胰島素注射歷史上，胰島素注射筆針頭也不斷更新。
針頭的長(cháng)度由最初12.7mm到8mm再到最新推出的4mm，針頭趨向更短更細，以適應胰島素皮下注射的要求，在進(jìn)一步減輕注射疼痛的同時(shí)，提高了注射的有效性和安全性。
但是，臨床中有很多使用1ml注射器（相比胰島素筆針頭，長(cháng)度要長(cháng)）進(jìn)行胰島素注射的情況，加之注射部位、注射針頭長(cháng)度、是否捏皮注射、捏皮持續的時(shí)間和何時(shí)松開(kāi)皮褶等因素，實(shí)際上，發(fā)生胰島素注射至肌肉層而非皮下卻不少見(jiàn)。
有研究顯示，成人中，胰島素肌肉注射的發(fā)生率為12％-34％。
人體不同組織對胰島素吸收存在差異。當皮下注射胰島素后，最大吸收峰出現在l～2 h，吸收曲線(xiàn)的上升和下降較為平緩，胰島素作用較為穩定、持久。
然而，當肌肉注射胰島素后，胰島素的吸收特征截然不同：胰島素水平急驟上升，胰島素峰值出現過(guò)早，胰島素的作用消失過(guò)快，不能持續應有的時(shí)間，肌內注射可能會(huì )使所有種類(lèi)胰島素的吸收異常，導致血糖控制不佳，血糖波動(dòng)。
大量研究發(fā)現，胰島素肌內注射可能導致頻繁的不明原因的低血糖。
弄清了這些，你可能就會(huì )知道，臨床中那些兒童、消瘦人群的患者，如果使用長(cháng)針頭注射或注射技術(shù)不規范從而出現不可解釋的血糖波動(dòng)及低血糖事件，這時(shí)我們應該考慮是不是胰島素注射到肌肉了。
此外，相比于皮下注射，胰島素肌內注射時(shí)發(fā)生出血、淤青及疼痛的可能性更大。
1. 了解注射部位的解剖結構，確保將藥物始終注射到皮下組織；
2. 掌握正確的捏皮手法，每次注射前均應檢查注射部位，根據'患者體型、注射部位、針頭長(cháng)度'以確定是否需要采用捏皮注射及注射角度。
肥胖患者腹部無(wú)需捏皮注射，而消瘦患者腹部需捏皮注射；
女性大腿無(wú)需捏皮注射，男性大腿需捏皮注射；
臀部無(wú)需捏皮注射；
若使用較長(cháng)的胰島素（指南推薦針頭長(cháng)度4mm，超過(guò)5mm則視為較長(cháng)）注射筆針頭或胰島素注射器注射胰島素時(shí)，必須捏皮或45度角注射。
正確的捏皮手法是：用拇指和食指（有時(shí)加上中指）捏起合適的皮膚皺褶，不要用整只手捏起皮膚，這樣的操作可能會(huì )將皮下組織連同肌肉一起捏起，反而導致注射到肌肉層。
（1）捏起皮膚形成皮褶；
（2）在皮褶表面垂直進(jìn)針后緩慢注射胰島素；
（3）活塞完全推壓到底后，針頭在皮下內停留10s（注射器無(wú)需停留），在針頭拔出前不要松開(kāi)皮褶；
（4）拔出針頭；
（5）松開(kāi)皮褶；
（6）安全處置使用過(guò)的針頭。
針頭使用手法的推薦：
某內分泌專(zhuān)科護士B在給輪科護士進(jìn)行胰島素注射專(zhuān)題培訓授課時(shí)，輪科護士C提問(wèn)：'胰島素的種類(lèi)很多，注射部位也有很多選擇和注意的地方，那不同的胰島素適宜注射的部位也會(huì )有不同呢？'
問(wèn)題分析
通常，在臨床中很多護士并沒(méi)有根據胰島素種類(lèi)來(lái)選擇注射部位，更多是注意到要輪換注射部位，以免發(fā)生皮下脂肪增生、硬結等不良并發(fā)癥。
根據藥物動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，臨床上胰島素制劑可被分為超短效（速效）胰島素類(lèi)似物、短效（常規）胰島素、中效胰島素、長(cháng)效胰島素制劑（包括長(cháng)效胰島素和長(cháng)效胰島素類(lèi)似物）和預混胰島素制劑（包括預混胰島素和預混胰島素類(lèi)似物）。
1. 超短效（速效）胰島素類(lèi)似物的吸收速率不受注射部位的影響，可在任何注射部位皮下注射；
2.短效胰島素在腹部皮下的吸收速度較快，因此其注射部位首選腹部；
3.考慮到低血糖的風(fēng)險，必須嚴格避免中效胰島素和長(cháng)效胰島素的肌內注射；
4.胰島素在大腿和臀部的吸收速度較慢，因此基礎胰島素的首選注射部位是大腿和臀部；
5. 可在任一常見(jiàn)注射部位注射長(cháng)效胰島素類(lèi)似物，并采用適當的技術(shù)防止肌內注射以避免嚴重低血糖；
6.早餐前注射常規的預混胰島素制劑時(shí)，首選注射部位是腹部皮下，以加快常規（短效）胰島素的吸收，便于控制早餐后血糖波動(dòng)；
7.晚餐前注射預混胰島素制劑時(shí)，首選注射部位是臀部或大腿皮下，以延緩中效胰島素的吸收，減少夜間低血糖的發(fā)生。
附：臨床常見(jiàn)胰島素參考表
采用正確的注射方法可以減少胰島素吸收變異，取得最佳治療效果，對實(shí)現良好的糖尿病管理至關(guān)重要。
護士的理論知識和操作技能以及患者健康教育對胰島素注射起決定性作用，應深入思考、探究并不斷規范胰島素注射技術(shù)。
如果你是上述護士A或護士B，面對實(shí)習同學(xué)或輪科護士的提問(wèn)，你能準確回答上述問(wèn)題嗎？胰島素注射在臨床上早已司空見(jiàn)慣，但操作起來(lái)真的屢做不爽嗎？對于注射部位、注射針頭長(cháng)度、是否捏皮注射、捏皮持續的時(shí)間和何時(shí)松開(kāi)皮褶等細節，你考慮過(guò)嗎？
希望每一位護士不僅僅是臨床醫囑的執行者，更是具備評判性思維能力的操作者、積極探索的求知者，唯有這樣，才能更充分地發(fā)揮護理人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)價(jià)值。
你對臨床操作中哪些細節還有疑問(wèn)？你發(fā)現了哪些需注意或完善的細節問(wèn)題？歡迎到留言區記錄分享~
參考文獻：
[1] 羅櫻櫻,紀立農.胰島素注射技術(shù)誤區解析及國際規范推薦[J].中華糖尿病雜志,2011,03(3):267-270.
[2] 中華糖尿病雜志指南與共識編寫(xiě)委員會(huì ).中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2016年版)[J].中華糖尿病雜志,2017,9(2):79-105.
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