亚洲国产综合专区在线_ 論著(zhù) | 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中經(jīng)膽囊管膽總管探查診治膽總管結石價(jià)值分析

通信作者：郭偉教授

通信作者：汪棟教授

朱杰高醫師

【引用本文】朱杰高，吳鴻偉，劉坤，等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中經(jīng)膽囊管膽總管探查診治膽總管結石價(jià)值分析[J]. 中國實(shí)用外科雜志,2022,42(4):409-411.

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中經(jīng)膽囊管膽總管探查

診治膽總管結石價(jià)值分析

朱杰高，吳鴻偉，劉坤，汪棟，

劉軍，郭偉，張忠濤

中國實(shí)用外科雜志,2022,42(4):409-411

摘要

目的探討腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)（LTCBDE）對磁共振胰膽管成像（MRCP）檢查陰性的膽總管結石的診斷及治療價(jià)值。方法回顧性分析2008年1月至2019年12月首都醫科大學(xué)附屬北京友誼醫院收治的有高度膽總管結石可能，但術(shù)前MRCP檢查陰性的832例膽囊結石病人的臨床資料。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中行LTCBDE明確診斷膽總管結石，并行膽總管取石治療。主要觀(guān)察指標為住院期間并發(fā)癥發(fā)生率、經(jīng)膽囊管探查成功率和結石陽(yáng)性率。結果 772例病人成功完成了LTCBDE，探查成功率為92.8%。418例（54.1%）病人發(fā)現膽總管內泥沙樣結石或成形結石，415例病人經(jīng)膽囊管途徑取石成功，取石成功率為99.3%。隨訪(fǎng)時(shí)間為5.2（3.2~7.7）年，共9例病人發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為1.1%，其中膽瘺2例，術(shù)后殘留結石3例；354例無(wú)膽總管結石病人術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結論對于高度膽總管結石可能的膽囊結石病人，當術(shù)前MRCP檢查陰性時(shí)，建議LC術(shù)中行LTCBDE；LTCBDE安全、可行，具有較高的探查和取石成功率，能夠同期實(shí)現診斷和治療的目標。

基金項目: 北京市醫院管理局科研培育計劃（No.PX2019004）；北京市優(yōu)秀人才培養資助青年骨干個(gè)人項目（No.2018000021469G197）；北京市醫院管理中心臨床技術(shù)創(chuàng )新項目（No.XMLX202102）；首都衛生發(fā)展科研專(zhuān)項重點(diǎn)攻關(guān)項目（No.2016-1-1111）

作者單位：首都醫科大學(xué)附屬北京友誼醫院普外科，北京 100050

通信作者：汪棟，E-mail：wangdong@ccmu.edu.cn；郭偉，E-mail：guowei@ccmu.edu.cn

注：汪棟為“中國普通外科青年學(xué)者攀登計劃”成員

膽總管結石是外科臨床的常見(jiàn)病，10%~20%的膽囊結石病人合并膽總管結石［1］。研究結果顯示，無(wú)論術(shù)前磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查是否發(fā)現膽總管結石，當谷氨酰轉肽酶（GGT）>93.5 U/L時(shí)，71.5%的非急性膽囊炎合并膽囊結石病人同時(shí)合并膽總管結石［5］。首都醫科大學(xué)附屬北京友誼醫院近十余年來(lái)常規開(kāi)展腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）治療膽囊結石合并膽總管結石［6-7］。本研究評估LTCBDE作為診斷方法應用于MRCP檢查結果陰性的有高度膽管結石風(fēng)險的膽囊結石病人的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1    一般資料回顧性分析2008年1月至2019年12月首都醫科大學(xué)附屬北京友誼醫院普外科收治的行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）的膽囊結石病人的臨床資料。納入標準：（1）術(shù)前明確診斷膽囊結石。（2）具有中高度膽總管結石風(fēng)險，即符合下述條件之一：膽管炎，膽管增寬（直徑>8 mm），肝功能異常，膽紅素升高［8-9］。（3）術(shù)前MRCP檢查膽總管內未見(jiàn)結石影，即MRCP陰性。排除標準：（1）有計劃的開(kāi)放手術(shù)。（2）內鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）或內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）病史。（3）行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流。（4）既往行膽囊切除術(shù)。（5）術(shù)前未行MRCP檢查。（6）孕婦或哺乳期病人。本研究通過(guò)醫院倫理委員會(huì )審批（No.2015-P2-114-01），病例數據來(lái)源于筆者單位牽頭的多中心注冊研究（No.NCT02554097）。
1.2    手術(shù)方法全身麻醉后，建立CO2氣腹，壓力為12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），分別于臍上、劍突下偏右側、右鎖骨中線(xiàn)肋緣下和右腋前線(xiàn)臍水平置入Trocar。解剖膽囊三角，分離并確認膽囊動(dòng)脈、肝總管及膽囊管，夾閉膽囊動(dòng)脈，在膽囊管上游1 cm處夾閉膽囊管后，膽囊管前壁作橫向切口，用分離鉗尖端擴張后，將外徑7.5 Fr膽道鏡插入膽管，探查膽總管及肝門(mén)部膽管是否存在結石，若有結石，通過(guò)膽道鏡操作孔以取石網(wǎng)籃取出。取凈結石后，緊貼膽總管夾閉膽囊管，切除膽囊。若膽總管內未見(jiàn)結石，探查結束行膽囊切除。若結石較大，可沿膽囊管縱向切開(kāi)直至膽總管或應用鈥激光碎石，再取出結石。
1.3    觀(guān)察指標主要觀(guān)察指標為隨訪(fǎng)期間并發(fā)癥發(fā)生率、LTCBDE成功率和結石陽(yáng)性率。次要觀(guān)察指標包括腹腔鏡下經(jīng)膽囊管結石清除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和膽管結石殘留率。膽總管結石診斷標準為膽道鏡視野下可見(jiàn)塊狀結石或泥沙樣結石。

2 結果

共納入832例，其中男性343例，女性489例。年齡58（18~80）歲。158例（19.0%）病人術(shù)前無(wú)任何腹部癥狀，598例（71.9%）病人主訴右側上腹間斷疼痛不適；120例（14.4%）有膽源性胰腺炎病史，75例（9.0%）有黃疸病史。MRCP檢查示膽總管擴張257例（30.9%）。588例（70.6%）病人肝功能指標異常，其中丙氨酸氨基轉移酶（ALT）升高（>50 U/L）174例（20.9%），天冬氨酸氨基轉移酶（AST）升高（>40 U/L）131例（15.7%），GGT升高（>60 U/L）284例（34.1%），堿性磷酸酶（ALP）升高（>125 U/L）157例（18.9%），總膽紅素升高（>17.1 μmol/L）256例（30.8%）。275例（33.1%）病人合并高血壓，110例（14.4%）合并糖尿病。術(shù)前美國麻醉醫師協(xié)會(huì )（ASA）分級Ⅰ級病人100例（12.0%），Ⅱ級589例（70.8），Ⅲ級143例（17.2%）。
772例病人成功完成LTCBDE，探查成功率為92.8%。45例病人未行探查［膽囊管直徑<2 mm和（或）膽總管直徑<5 mm］，僅行LC。15例病人因腹腔粘連中轉為開(kāi)放手術(shù)。418例（54.1%）病人發(fā)現膽總管內結石，其中十二指腸乳頭壺腹部結石嵌頓7例。按膽總管結石直徑分類(lèi)，直徑≥5 mm病人51例（12.2%），直徑3~<5 mm病人108例（25.8%）。膽管內泥沙樣結石259例（62.0%）。415例病人經(jīng)膽囊管途徑取石成功，取石成功率為99.3%（415/418），其中需激光碎石6例，膽囊管匯合部微切開(kāi)6例。3例病人因結石嵌頓十二指腸乳頭內，轉為經(jīng)膽總管切開(kāi)，置入外徑15.5 Fr膽道鏡取出結石，留置T管引流。手術(shù)時(shí)間為80（60~105）min，術(shù)后住院時(shí)間為1（1~2）d。
截至2021年1月，共78例失訪(fǎng)，失訪(fǎng)率9.4%；隨訪(fǎng)時(shí)間為5.2（3.2~7.7）年，共9例病人發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為1.1%，其中膽瘺2例，術(shù)后殘留結石3例，術(shù)后膽管炎1例，腹腔感染1例，切口感染1例，術(shù)后肺炎1例，均為經(jīng)膽囊管探查取石病人。354例無(wú)膽總管結石病人術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。2例膽瘺病人行內鏡鼻膽管引流（endoscopic nose biliary drainage，ENBD），留置腹腔引流管，1周后行ENBD造影檢查未見(jiàn)造影劑外溢，拔出引流管及鼻膽引流管后出院；3例殘留結石病人行ERCP取石。

3 討論

MRCP檢查是膽總管結石的常用診斷方法，敏感度和特異度分別為93%和96%［3,10］。但對于高膽管結石風(fēng)險的病人，MRCP檢查的假陰性率可能增高。因此，對于此類(lèi)病人，盡管術(shù)前MRCP檢查為陰性，仍然建議術(shù)中進(jìn)一步行膽管探查，明確診斷［1,11］。本研究在LC術(shù)中完成LTCBDE，在不明顯增加手術(shù)創(chuàng )傷的情況下明確病人膽管結石情況，并給予取石治療，避免了術(shù)后行二期ERCP診斷或治療的風(fēng)險，減少病人痛苦和費用。
LTCBDE因其疼痛輕、恢復快、短期療效好等優(yōu)點(diǎn)，被越來(lái)越廣泛應用于臨床。既往研究結果顯示，與LC相比，LTCBDE不增加術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率［12］。此外，已有多個(gè)研究評估了LTCBDE在膽總管結石治療中的安全性和有效性，成功率為80%~100%［12-15］。本研究將LTCBDE作為診斷方法應用于中高度膽總管結石風(fēng)險的病人，顯示出良好的診斷價(jià)值，且安全性和有效性與既往研究相近。
盡管MRCP用于診斷膽管梗阻，具有良好的敏感度和特異度，但隨著(zhù)膽管直徑的增大，診斷膽總管結石尤其是小結石（直徑<5 mm）的能力下降［11,16-17］。本研究中，772例MRCP陰性病人的膽總管結石檢出率為54.1%。除去膽總管泥沙樣結石外，約20.1%的病例為成形的塊狀結石，如果遺漏將導致術(shù)后殘余結石的發(fā)生。盡管部分較小的膽總管結石有經(jīng)過(guò)十二指腸乳頭自行排入腸道的可能性，但本研究中有6.6%（51/772）的病人存在直徑>5 mm的膽總管結石，這部分病人如果未行膽道探查，極可能在術(shù)后出現殘余結石的相關(guān)癥狀而需要接受二次治療［18］。而且，LTCBDE能夠同時(shí)取出結石，集診斷和治療于一體，降低了結石殘留和再次手術(shù)的風(fēng)險［19］。
本研究存在一定的局限性：（1）MRCP的結果來(lái)源于病例資料，而且不同影像科醫師的診斷標準和水平存在差異。（2）MRCP與LTCBDE存在時(shí)間間隔，不同病例的時(shí)間間隔存在一定的差異，也可能影響MRCP的準確性。
綜上所述，對存在高膽總管結石風(fēng)險的膽囊結石病人，當術(shù)前MRCP檢查陰性時(shí)，建議LC術(shù)中行LTCBDE。LTCBDE具有較低的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，探查和取石成功率均較高，能夠同期完成診斷和治療的目標，值得進(jìn)一步推廣和應用。

參考文獻

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（2022-01-03收稿 2022-03-10修回）

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