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執業(yè)醫師實(shí)踐技能考試的病歷書(shū)寫(xiě)范文
住 院 病 歷
姓名：張三 性別：男 年齡：5歲 民族：漢 出生地：廣州新市婚況：未婚 職業(yè)：- 單位：- 郵政編碼：510407 常住地址：廣州市新市鶴邊村鶴北南街七巷13號入院時(shí)間：2002年4月13日10時(shí) 病史采集時(shí)間：2002年4月13日10時(shí) 病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發(fā)病節氣：清明后
主訴：反復發(fā)熱、咳嗽5天現病史：緣患兒5天前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門(mén)診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚(yú)腥草治療，癥狀未見(jiàn)改善。于今天再次來(lái)我院門(mén)診求治，為求進(jìn)一步系統治療，遂由門(mén)診收入院。入院時(shí)癥見(jiàn)：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無(wú)氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無(wú)耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。
既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。
個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。出生時(shí)無(wú)窒息、缺氧史，無(wú)病理性黃疸，混合喂養，按時(shí)添加輔食，生長(cháng)發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)預防接種。
過(guò)敏史：自訴清開(kāi)靈過(guò)敏史，否認其他食物及藥物過(guò)敏史。
月經(jīng)婚育史：家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。
體 格 檢 查：T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色澤偏白。
望形：發(fā)育正常，營(yíng)養一般，體型偏瘦。
望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。
聲音：語(yǔ)言清晰，語(yǔ)言強弱適中，咳嗽，無(wú)呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。
氣味：無(wú)特殊氣味。
舌象：舌紅，苔白。
脈象：脈浮數。
皮膚、粘膜及淋巴結：皮膚粘膜：皮膚粘膜無(wú)黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無(wú)汗，無(wú)斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無(wú)腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著(zhù)等，無(wú)皮膚劃痕征。
淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無(wú)壓痛，活動(dòng)度好，無(wú)粘連。
頭面部：頭顱：頭顱正常無(wú)畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無(wú)癤、癬、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏。
耳：耳廓正常無(wú)畸形，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常。
鼻：無(wú)畸形、鼻中隔居中，無(wú)穿孔，無(wú)鼻甲肥大或阻塞，無(wú)鼻腔異常分泌物，副鼻竇無(wú)壓痛，嗅覺(jué)正常。
口腔：口唇紅，無(wú)皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無(wú)出血或腫脹，口腔粘膜無(wú)皰疹、出血、潰瘍，咽充血(+++)，雙側扁桃體II0腫大，腭垂居中。
頸部：形：對稱(chēng)，無(wú)異常腫塊。
態(tài)：無(wú)抵抗強直、壓痛，活動(dòng)無(wú)受限。
氣管：位置居中。
甲狀腺：無(wú)腫大或結節。
頸脈：無(wú)異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)肝頸回流征。
胸部：胸廓：外觀(guān)對稱(chēng)，無(wú)畸形，肋間隙正常，無(wú)局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無(wú)怒張及回流異常。
****：大小正常，無(wú)紅腫壓痛。
肺：呼吸正常，雙側呼吸活動(dòng)度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語(yǔ)音傳導無(wú)異常。無(wú)胸膜摩擦音、哮鳴音。
心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線(xiàn)內0.5cm，無(wú)負性心尖搏動(dòng)及心前區彌散性搏動(dòng)，無(wú)震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動(dòng)節律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽(tīng)診區未聞及病理性雜音。
血管：動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節律均規則正常，無(wú)奇脈。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)搶擊音。
周?chē)埽簾o(wú)毛細血管搏動(dòng)征，無(wú)射槍音，無(wú)水沖脈，無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng)，Duroziez氏征(-)。
腹部：視診：腹部對稱(chēng)，大小正常，呼吸運動(dòng)正常，無(wú)膨隆、凹陷，無(wú)皮疹、色素沉著(zhù)、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波。
觸診：腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，不拒按。
叩診：鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音和包塊。
聽(tīng)診：腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)血管雜音。
肝臟：肋下未觸及，肝區無(wú)壓痛。
膽囊：未觸及，膽囊區無(wú)壓痛。
脾臟：未觸及，脾區無(wú)壓痛。
腎臟：雙腎無(wú)叩擊痛，無(wú)腰酸痛。
膀胱：未觸及，輸尿管無(wú)壓痛點(diǎn)。
二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無(wú)畸形、強直、叩壓痛，運動(dòng)度不受限、兩側肌肉無(wú)緊張、壓痛。
四肢：肌力、肌張力均正常，無(wú)外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節無(wú)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)度正常，無(wú)畸形，下肢無(wú)水腫、靜脈曲張。
指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。
神經(jīng)系統：感覺(jué)：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)及關(guān)節位置覺(jué)都正常。
運動(dòng)：肌肉無(wú)緊張及萎縮，無(wú)癱瘓，無(wú)不正常的動(dòng)作，共劑運動(dòng)及步態(tài)正常。
淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門(mén)反射未查。
深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (-)， Babinski (-)， Gordon (-)， Chaddock (-)， Kernig (-)。
實(shí)驗室檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRANv.2% .胸片示：雙肺支氣管感染。
入院診斷：急性支氣管炎
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