中醫臟腑理論實(shí)例講解1
說(shuō)明：
中醫書(shū)籍，浩如煙海；但核心理論，并不龐雜。抓住根本則能舉一反三、觸類(lèi)旁通；舍本逐末則千頭萬(wàn)緒、難得要領(lǐng)。學(xué)中醫，最重要的是學(xué)習其思維方式，并學(xué)以致用，而不是貪大求全、流于玄談。
中醫核心理論實(shí)例講解系列之一，原著(zhù)名為：《臟腑理論臨證指南》。主編：崔應珉、李志安、王憲玲，計427頁(yè)。由鄭州大學(xué)出版社發(fā)行。此書(shū)將理論實(shí)病例結合講解，極為實(shí)用。今整理成文，共同學(xué)習。
緒 言
臟象，原作藏象。“藏象”一詞，首見(jiàn)于《素問(wèn)·六節臟象論篇》。藏，指隱藏于體內的臟器。象，其義有二，一指臟腑的解剖形態(tài)，其二指臟腑的生理病理表現于外的征象。“象”是“藏”的外在反映，“藏”是“象”的內在本質(zhì)，兩者結合起來(lái)就叫做“藏象”。
臟象是人體系統現象與本質(zhì)的統一體，是人體臟腑的生理活動(dòng)及病理變化反映于外的征象。臟象理論是借助以“象”測“臟”，以外揣內等方法，研究人體正常機能活動(dòng)的機理和特點(diǎn)及其與相應臟器的關(guān)系，并闡述這些臟器的功能變化與健康和疾病的內在聯(lián)系等的理性認識，是中醫理論體系的核心內容。
“有諸內，必形諸外。”“臟”的變化決定著(zhù)“象”，而“象”又反映著(zhù)“臟”，“臟”與“象”既對立又統一?；铙w上顯現的“象”是極其豐富和不斷變化的，它能動(dòng)態(tài)、客觀(guān)而真實(shí)地折射出內在生理機能的狀態(tài)及其所發(fā)生的變化。相比之下，這種方法雖遠不及顯微鏡下所見(jiàn)離體或尸體組織那般細微、具體而精密，卻以不割裂聯(lián)系，動(dòng)態(tài)客觀(guān)地整體觀(guān)察把握而見(jiàn)長(cháng)。這些，使得來(lái)自于反復醫療實(shí)踐的臟象理論更加貼近醫療實(shí)踐，指導臨床診治并為診療效果所驗證、充實(shí)或修正的良性循環(huán)過(guò)程中，不斷地得到發(fā)展和豐富。
臟象學(xué)說(shuō)是研究臟腑形體官竅的形態(tài)結構、生理活動(dòng)規律及其相互關(guān)系的學(xué)說(shuō)。它認為人體是以心、肝、脾、肺、腎五臟為中心，以膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦等六腑相配合，以氣血津液為物質(zhì)基礎，通過(guò)經(jīng)絡(luò )內而五臟六腑、外而形體官竅所構成五個(gè)功能活動(dòng)系統。這五個(gè)系統不僅都受天地四時(shí)陰陽(yáng)的影響，同時(shí)互相之間也緊密聯(lián)系，從而使人體整體與局部、局部與局部，以及人體與外界環(huán)境成為一個(gè)復雜的網(wǎng)絡(luò )結構。
臟象學(xué)說(shuō)的主要內容有臟腑、形體官竅等。其中，以臟腑，特別是五臟為重點(diǎn)。五臟是生命活動(dòng)的中心，六腑和奇恒之府均隸屬于五臟。所以臟象理論的特點(diǎn)是以五臟為中心的整體觀(guān)。本書(shū)以五臟為核心，將其所聯(lián)系的六腑、形體官竅和神志，分為心、肝、脾、肺、腎五大系統，并對臟器相關(guān)理論進(jìn)行了闡述。
臟象學(xué)說(shuō)的研究對象是具有生命活動(dòng)的人。人體是一個(gè)有機的整體，人體與環(huán)境之間有密切的聯(lián)系。以五臟為中心，從系統整體的觀(guān)點(diǎn)來(lái)把握人體，是臟象學(xué)說(shuō)的基本特點(diǎn)。
臟象學(xué)說(shuō)貫穿于中醫學(xué)的解剖、生理、病理、診斷、治療、方劑、中藥、預防等各個(gè)方面，在中醫學(xué)理論體系中，處于十分重要的地位。臟象理論是中醫臨床各科的理論基礎，上下幾千年一直有效地指導著(zhù)臨床醫療實(shí)踐，并不斷通過(guò)長(cháng)期反復的醫療實(shí)踐所豐富、充實(shí)、完善和提高。
第1章
心系理論與臨床
一、心的主要生理作用
心居于胸腔之內，形似倒垂的未開(kāi)之蓮蕊，外有心包護衛。心為神之舍、血之主、脈之宗，在五行屬火，為陽(yáng)中之太陽(yáng)，起著(zhù)主宰人體生命活動(dòng)的作用。故《靈樞·邪客》說(shuō)：“心者，五藏六府之大主也，精神之所舍也。”《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》稱(chēng)其為“君主之官”。心的主要生理功能有二：一是主血脈，二是主神志。心在志為喜，在液為汗，在體合脈，開(kāi)竅于舌，其華在面，手少陰心經(jīng)與手太陽(yáng)小腸經(jīng)在心與小腸之間相互絡(luò )屬，故心與小腸相互為表里。
二、心的主要病理變化
因為心之生理功能主要為主血脈和主神志，所以在病理條件下，反映在臨床上的癥候就離不開(kāi)血脈運行的障礙和情志思維活動(dòng)的異常。又心包為心之外衛，故溫邪逆傳，多為心包所受，而心本臟之病多起于內傷，如稟賦薄弱，臟氣虛損，或病后失調，思慮過(guò)度，傷及于心脾，都是心陰虛或心陽(yáng)虛之病因。心陰虛的主要病機為心血虧耗，心陽(yáng)虛的主要病機為心氣不足，兩者都能表現為心神不足。若情志抑郁，化火生痰，痰火上擾，或氣滯脈中，瘀血阻絡(luò )，或飲邪阻遏心陽(yáng)，均可出現心之熱證和實(shí)證。
三、理論闡要與臨床應用
《一)心主血脈
理論闡要心主血脈是指心氣推動(dòng)血液在脈中運行，流注全身，發(fā)揮營(yíng)養和滋潤作用。心和脈直接相連，互相溝通，血液在心和脈中不停地流動(dòng)，心、脈、血三者共同組成一個(gè)循環(huán)于全身的系統，在這個(gè)系統中，心起著(zhù)主導作用。心主血脈功能正常時(shí)，則面色紅潤，舌色淡紅，滋潤而有光澤，脈緩和有力，胸部舒暢。若心火旺，則面赤舌紅，尤其舌尖深紅起刺且破碎疼痛，脈數，心胸煩熱，不易入睡。若心血虛，則面色與舌色皆淡白無(wú)華，脈細無(wú)力，常覺(jué)心悸，心慌。若心脈為瘀血所阻，則面色與舌色均較暗，可出現青紫,舌上可見(jiàn)到紫色瘀斑，脈象澀而不流利，有時(shí)可見(jiàn)結代脈。胸前悶痛，輕者少頃即止，重者則痛得面青唇舌俱紫，大汗如珠，甚至可導致死亡。
臨床應用 心主血脈的正常與否，取決于3個(gè)條件，即心氣是否充沛、脈管是否通暢、血液是否充盈。臨床上可從面色、舌色、脈象、胸部感覺(jué)等方面來(lái)推斷心主血脈的正常與否。凡胸悶、心痛、心悸、怔忡、脈象異常者均可從心論治。
肺源性心臟病
孫某，女，50歲，陜西咸陽(yáng)市文匯路居民。1985年lO月20日初診。主訴：咳嗽、咯痰、胸悶、氣喘3個(gè)月。入冬以來(lái)，一直咳嗽，夜間較重，胸悶氣喘，背部、兩脅處疼痛，怕冷、出汗，舌質(zhì)紅，少苔，脈沉細。一般情況可，心率每分鐘68次，律齊，未聞及病理性雜音，雙肺可聞及小水泡音，呼吸急促。前醫按“痰濕壅肺”治之未效。原有“胸膜炎”病史，遷延不愈，氣喘更劇，咳嗽，痰灰白黏膩，口苦而黏，小便黃，大便干，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃膩，舌下靜脈曲粗怒張，病人自知不治，對治療失去信心，心情煩躁欲死。證屬：心陽(yáng)不振，肺氣郁閉，血行不暢。治法：溫通心陽(yáng)，開(kāi)宣肺氣，活血化瘀。方藥：瓜蔞 15 g，薤白10 g，桂枝9 g，姜半夏10 g，杏仁10 g，川貝10 g(沖服)，降香10 g，桃仁10 g，紅花10 g，丹參15 g，橘絡(luò )10 g，生山楂15 g。6付，水煎服。每日l劑。另用丹參注射液20支(2 ml／支)，每次1支肌內注射，1日2次。服上方后，諸癥大為減輕，胸悶、胸痛已除，惟感肩部、頸部不適，氣短，咳嗽，痰仍多，口苦口干喜涼飲，喜嘆息，小便黃，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈沉細滑略數。心痹已開(kāi)，肺氣仍為痰郁所阻。效不更方，繼以上方去半夏加沉香3 g，6付。此后以上方加減，連續診治6次，每次6付藥。連服藥近60天，至1992年8月21日隨訪(fǎng)，自述除偶有咳嗽外，余癥多年未犯。(《疑難病證治》1996，206)
【按語(yǔ)】本案肺源性心臟病，病機為心陽(yáng)不振，肺氣郁閉血行不暢。此病人有多種疾?。郝灾夤苎?、胸膜炎、肺源性心臟病等，病機錯綜復雜，病因交織，辨證治療頗費心思，這是疑難病的特點(diǎn)。辨證時(shí)抓住心陽(yáng)不振、肺氣郁閉、血行不暢3個(gè)病機要點(diǎn)，以溫通心陽(yáng)、宣肺化痰、活血化瘀為法。處方以瓜蔞、薤白、桂枝宣痹通陽(yáng)；加姜半夏、川貝、橘絡(luò )、杏仁宣肺氣，化痰涎；降香、桃仁、紅花、丹參行氣化瘀，改善心肺血液循環(huán)；方中用生山楂之意，仍在取其活血化瘀而非消食。由于抓住了主要矛盾，且堅持守法守方治療，故前后服藥2月而愈。
先天性心臟病
樊某，女，24歲，工人。門(mén)診號：351。1980年1月3日初診?；颊呓?jīng)常心悸、胸悶，1972年、1975年曾兩次赴河南醫學(xué)院附屬醫院檢查，心電圖提示：先天性心臟病(房間隔缺損，不完全性右束支傳導阻滯)。建議手術(shù)治療?；颊呤謶n(yōu)慮，家屬尤為擔心，于是要求中醫治療。診察所見(jiàn)：形體消瘦，精神欠佳，心悸，胸悶，顴紅，無(wú)力，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈細數。診斷：先天性心臟病。辨證：先天稟賦不足，氣陰兩虛，以陰虛為主。治法：養心陰，清心熱，佐以益氣、活血。方藥：麥冬、石斛、沙參、連翹各12 g，山梔、元參各9 g，黃芪、歸身各12 g，白芍15 g，丹參20 g，五味子3 g，柏子仁、茯神各9 g，遠志6 g，甘草3 g。3付，水煎服。服上藥，心悸、胸悶、無(wú)力均減輕，惟感咽干。服藥有效，原方加減繼服。上方又服10余劑，夜間夢(mèng)多，睡眠不寧，仍咽干而痛，目有澀感，鼻干，盜汗。內熱不減，加重清熱藥量再進(jìn)。方藥：石斛、麥冬、連翹、蒲公英各15 g，山梔9 g，元參20 g，牛蒡子、大青葉各9 g，桔梗6 g，甘草3 g，柏子仁、茯神、菊花、建曲各9 g，麥芽15 g。5付。服上方后，惟昨日下午心悸一次。原方加減：繼服5付，近日精神好，口鼻略干，未發(fā)生心悸，原方繼服5付。心悸、胸悶一直未發(fā)作，為進(jìn)一步鞏固療效，擬定下方：石斛9 g，麥冬15 g，沙參9 g，茯神12 g，遠志、柏子仁、歸身各9 g，丹參、連翹各15 g，生地、知母、郁金、菊花各9 g，珍珠母30 g，甘草3 g。5付。囑患者，如無(wú)變化，可按上方隔日1付，繼續服一段時(shí)間。本例患者共服藥69付，心悸、胸悶已基本痊愈，目前在進(jìn)一步觀(guān)察中。(《臨證醫案醫方》198l，50)
【按語(yǔ)】本案先天性心臟病，病機為氣陰兩虛。先天性心臟病，祖國醫學(xué)中無(wú)此病名。但根據其臨床癥狀表現，乃屬祖國醫學(xué)“心悸”的范疇。該患者癥見(jiàn)心悸、胸悶、周身無(wú)力；顴紅、舌質(zhì)紅，脈細數屬先天不足，氣陰兩虛，按一般常法應氣陰雙補，似可收功。然我們根據其臨床癥狀，認為該患者以陰虛內熱為主。所以治療時(shí)始終以養心陰，清心熱為第一要務(wù)。方中以麥冬、石斛、沙參、元參滋陰養心；山梔、連翹清心；丹參、當歸、白芍、黃芪活血補血益氣；五味子滋腎水以清心火；柏子仁、茯神、遠志寧心安神；甘草調和諸藥。諸藥共奏養心、清心、安神之功。
風(fēng)濕性心臟病(陽(yáng)虛血瘀)
趙某，女，16歲，西安市某中學(xué)學(xué)生。1993年1月10日初診。
主訴：胸悶，心慌，心前區刺痛，低熱，全身關(guān)節疼痛，頭暈，月經(jīng)量多。5個(gè)月前在西安某醫大附院住院，確診為“風(fēng)濕性心臟病”、“二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全”。舌尖紅，苔白，脈細數。辨證：胸陽(yáng)不振，氣滯血瘀，兼有瘀熱。治法：寬胸理氣，清熱化瘀。
方藥：瓜蔞15 g，薤白10 g，丹參15 g，炙甘草6 g，苦參10 g，桂枝10 g，葛根10 g，川芎10 g，赤芍10 g，當歸10 g，三七3 g(沖服)，生山楂15 g。6付，水煎服，每日1劑。服上方后，左胸偶有刺痛，肩關(guān)節疼痛，有時(shí)頭暈，心悸，舌尖紅，苔白，脈細數。仍用上方去葛根加姜黃10 g、玉竹12 g，6付。
3月6日復診，病史癥狀同前。改用下方：桃仁10 g，紅花10 g，當歸12 g，生地j2 g，赤芍10 g，川芎10 g，丹參15 g，瓜蔞15 g，薤白10 g，益母草15 g，生山楂15 g，j七2 g(沖服)，桑寄生J5 g。6付。藥后，胸悶心慌有所減輕，經(jīng)常感冒，咽喉腫痛，動(dòng)則汗出，脈細數，舌紅苔黃。仍以上方為主，加太子參15 g，麥冬10 g，五味子10 g。
4月29日，自服藥后心慌心悸大減，精神好轉。今日又拍胸片，與前2月前所拍胸片對照，心界明顯縮小，患者信心大增。繼用上方至6月26日，再診時(shí)，心臟已無(wú)不適，有時(shí)關(guān)節疼痛，因納呆、胃脹求治，病已臨床治愈。(《疑難病證治》1996，215)
【按語(yǔ)】本案風(fēng)濕性心臟病，病機為胸陽(yáng)不振，氣滯血瘀，兼有瘀熱。風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，是中西醫共認的難治病。對此類(lèi)疾病，有不少以補心養心、活血化瘀、養陰益氣等法治療獲效的報道。此病初用寬胸理氣、清熱化瘀法治療，以擴展胸中氣機，清化心中郁熱，再以桃紅四物湯養血化瘀，化痰利水，消散水瘀互結，終用生脈散益氣養陰，合桃紅四物湯養血活血，終獲較好療效。始終堅持養血化瘀，并根據~iE'l。青變化，分階段分層次施治，不隨便更改主方主藥，故能取得良好療效。
風(fēng)濕性心臟病(水飲凌心)
王某，男，63歲，工人。初診日期：1955年6月14日。心悸心慌，胸悶氣促，不能平臥，唇色紫暗，咳嗽痰多，脈來(lái)弦滑結代，舌紫暗苔白膩，四肢關(guān)節腰背脹痛已歷30余年，水飲凌心，痰濁痹阻，胸陽(yáng)不振，絡(luò )脈不通，治擬溫中利水，宣痹通陽(yáng)，祛風(fēng)通絡(luò )。方藥：云茯苓10 g，川桂枝10 g，炒白術(shù)10 g，炙甘草6 g，桑白皮10 g，全瓜蔞15 g，薤白頭12 g，法半夏10 g，桑寄生10 g，左秦艽10 g，青防風(fēng)10 g，川牛膝10 g。上方服4付，感唇紺、咳嗽、心悸、關(guān)節痛等諸癥好轉，繼服12付，癥情穩定，改用“金矢散”連服3日，以觀(guān)其后。(《言庚孚醫療經(jīng)驗集》1980，20)
【按語(yǔ)】本案風(fēng)濕性心臟病，病機為水飲凌心，絡(luò )脈不通。胸陽(yáng)痹阻，水飲凌心，《金匱要略》治法已極明確，“病痰飲者，當以溫藥和之”，“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之。”“胸痹不得臥，胸痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。”本例之治，遵循古訓，療效也好。本例在外院檢查診斷為“風(fēng)心病”，二尖瓣狹窄并閉鎖不全且伴心力衰竭，給予“金矢散”內服。“金矢散”系鮮牛糞加工而成，加工要求是：端午至中秋之間，在高山上完全吃各種灌木葉的牯牛清晨第一次鮮糞，去泥砂，加工，搓打成餅如碗口大，曬干文火焙黃，干燥備用。用時(shí)加入3～4個(gè)荷葉蒂開(kāi)水沖(700～800 m1)燜蓋待涼作飲。本方有安心定悸之功。
冠心病(心陽(yáng)不振)
熊某，女，4l歲，咸陽(yáng)市外貿車(chē)隊干部。1991年11月23日初診。主訴：胸悶、心慌、氣短3年，下肢輕度浮腫半年?；颊?span>1年前開(kāi)始胸悶，陣發(fā)性胸悶痛，伴心慌、煩躁、氣短乏力。近半年來(lái)，下肢浮腫。曾在西安檢查診斷為“冠心病”。服藥治療無(wú)效，病情加重。聽(tīng)診：心律不齊，心音低鈍，肺(一)。肝區壓痛，下肢I度浮腫。舌苔白，脈沉細，偶有結脈出現。辨證：胸陽(yáng)不振，心氣不足。治法：寬胸理氣，補益心氣。方藥：瓜蔞15 g，薤白10 g，降香10 g，丹參15 g，三七3 g(沖服)，麥冬15 g，桂枝6 g，桑寄生15 g，杜仲12 g，鹿銜草15 g，炒棗仁15 g，生山楂15 g，玄參15 g。6付，水煎服。服上方后諸癥減輕，左側胸部仍悶痛，氣短乏力，眠差多夢(mèng)，下肢浮腫，上午腹脹，煩躁，臉部烘熱，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細。方藥：瓜蔞15 g，薤白10 g，五加皮10 g，川牛膝12 g，通草10 g，丹參10 g，琥珀3 g(沖服)，炒棗仁15 g，夜交藤39-g，五味子10 g，茯苓15 g，降香10 g，麥冬15 g。6付，水煎服。上兩方交替服用，至1992年2月22日訴：服藥后心慌心悸好轉，已不胸痛，浮腫已消，惟因近日感冒咽痛求治。(《疑難病證治》1996，72)
【按語(yǔ)】本案冠心病，病機為胸陽(yáng)不振，兼氣滯血瘀。此病病機較復雜，既有痰濁閉阻胸陽(yáng)，又有氣滯血瘀表現，既有陽(yáng)虛又有陰虧，故選方用藥尤宜謹慎。方中瓜蔞、薤白寬胸理氣化痰，降香、丹參、三七、生山楂，行氣活血止痛；桂枝、杜仲、鹿銜草、桑寄生，補心腎之陽(yáng)；麥冬、炒棗仁、玄參養心腎之陰。故藥中病機，服后癥減。此后，又加利水、安神之品以消腫去濕，養心安神，標本兼顧，故療效甚為顯著(zhù)。心痛作為疑難病，單純者雖有，復雜者尤多。辨證切忌以偏概全，用藥甚忌大寒大熱，慢性病還需慢慢醫，急則易偏差，欲速則不達。
冠心病(水飲凌心)
郭某，女，40歲，教師。初診日期：1974年3月15日。心下有飲，歷時(shí)二年，癥見(jiàn)胸悶脹滿(mǎn)，心悸怔忡，頭暈目眩，失眠多夢(mèng)，食納不振，疲乏無(wú)力。近日來(lái)，飲流橫溢，面浮肢腫，脈滑數而結，舌苔白滑?！督饏T要略》有“病痰飲者，當以溫藥和之”。“心下有痰飲，胸脅支滿(mǎn)，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”。崇師之訓，加味治之。方藥：云茯苓12 g，川桂木10 g，生白術(shù)10 g，生甘草6 g，桑白皮10 g，生牡蠣12 g，炙遠志6 g，龍眼肉12 g，柏子仁10 g。方進(jìn)16付，諸癥全消，以歸脾湯善后，四年后追訪(fǎng)，病未復發(fā)。(《言庚孚醫療經(jīng)驗集》1980，69)
【按語(yǔ)】本案冠心病，病機為水飲凌心。本例在某醫院做心電圖、血脂檢查，診斷為“冠心病”，曾用活血化瘀之劑，未能取效，遵《金匱要略》之意，用仲景之方，稍佐幾味，藥到病除。用苓桂術(shù)甘湯時(shí)，將桂枝易為桂木，桂木溫而不燥，雖辛不走，治水飲凌心更為妥當。
冠心病(陽(yáng)虛停飲)
沈某，女，40歲，工人。初診日期：1974年9月24日。飲停胸中，胸悶脹滿(mǎn)，心悸易驚，瘀阻心陽(yáng)，左脅刺痛，上引肩背，甚則汗出淋漓，面色蒼白，病延兩年，日趨嚴重，頻頻發(fā)作，生活不能自理，脈來(lái)滑數且促，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，法當溫陽(yáng)化飲，祛瘀止痛。方藥：云茯苓12 g，川桂木10·g，炒白術(shù)10 g，生甘草6 g，紫丹參12 g，白檀香6 g，縮砂仁6 g，生牡蠣12 g。上方進(jìn)服15付，病情穩定，生活自理，忽然家中被盜，心情不暢，一夜未寐，次晨病發(fā)，但較前輕，脈結，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，原方加藿香10 g，香附10 g，以芳香化濁，調和氣血而定，并囑：如有復發(fā)，按方服之。四年后隨訪(fǎng)，病家喜日：基本康復，雖有欲發(fā)之勢，但不需服藥。心電圖檢查，已恢復正常(治前在本院多次做心電圖檢查均有冠狀動(dòng)脈供血不足)。(《言庚孚醫療經(jīng)驗集》1980，68)
【按語(yǔ)】本案冠心病，病機為陽(yáng)虛飲停。上述2例皆為冠心病，病因不同，治法各異，重在辨證。關(guān)于“冠心病”患者飲酒之敘，言老醫師認為，本病不要完全禁酒?！督饏T要略》有瓜蔞薤白白酒湯，酒有行氣、化瘀、通陽(yáng)、活血之功，但不可飲烈酒，不可過(guò)量，臨睡前稍稍飲之，以助心陽(yáng)，促使氣血流暢，故有一定的治療意義。
心絞痛
陳某，男，50歲。初診(1971年2月15日)：患者有高血壓病史及慢性支氣管炎病史已10余年。近幾年來(lái)出現胸悶、心悸、氣急、陣發(fā)性心前區疼痛，于勞累、情緒緊張、受涼、飽食后誘發(fā)，經(jīng)某醫院診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病?，F覺(jué)頭暈心悸，胸悶氣急，痰多，心前區疼痛陣作。血壓：130／95 mmHg(16．8／12．3kPa)?？偰懝檀?span>273 mg／dl。胸陽(yáng)不展，痰瘀交阻，治擬通陽(yáng)化痰，行氣活血。方藥：廣郁金6 g，丹參18 g，失笑散(包煎)12 g，旋復花9 g，桃仁9 g，瓜蔞9 g，薤白9 g，半夏9 g，桂枝5 g，制香附9 g，4劑。二診：服藥后心悸、胸悶、氣急、痰多、頭暈、心前區疼痛諸癥均見(jiàn)明顯減輕。昨起又稍加重。再予原法，原方6劑。服藥后癥狀緩解。(《醫案選編》1977，21)
【按語(yǔ)】本案心絞痛，病機為胸陽(yáng)不振，痰瘀交阻。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛，其臨床表現與祖國醫學(xué)中之“胸痹”相似。胸痹首見(jiàn)于《金匱要略》一書(shū)，有專(zhuān)篇敘述。其中有這樣一條：“胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿(mǎn)，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之”。本例癥候與上述描寫(xiě)頗為相似。其病因病機為胸中陽(yáng)氣不能流通暢達，以致痰濁壅塞，血脈瘀阻。處方采用枳實(shí)薤白桂枝湯(枳實(shí)、薤白、桂枝、厚樸、瓜蔞)加減，方用桂枝、薤白通陽(yáng)，半夏、瓜蔞(目前藥店所售之瓜蔞即古代的栝樓，而現今之栝樓，為另一種植物)化痰，香附、郁金理氣，丹參、桃仁、失笑散活血。使痰濁化去，而氣血暢流。
室性早搏
劉某，男，57歲，工人。初診：1975年2月18日。胸悶不舒，偶有胸痛，心悸不寧，睡眠尚好，大便干結。近日感冒，略有怕冷咳嗽。舌苔膩，脈結代?；颊咴?span>1972年因胸悶胸痛做心電圖檢查正常；1973年5月及1974年4月做運動(dòng)試驗均為陰性，室性早搏，證屬胸陽(yáng)不振，氣滯血瘀所致。治擬通陽(yáng)理氣，活血化瘀。方藥：炙甘草9 g，桂枝5 g，赤芍15 g，茶樹(shù)根30 g，紅花6 g，郁金9 g，瓜蔞皮12 g，川樸6 g，陳皮6 g，6劑。近來(lái)胸痛胸悶加劇，臨寐胸前有重壓感?？纫阎?，大便轉潤。舌苔薄黃，脈細未見(jiàn)結代。再予前法出入。方藥：炙甘草9 g，桂枝5 g，赤芍15 g，茶樹(shù)根30 g，延胡索15 g，木香9 g，香附9 g，瓜蔞皮12 g，10劑。胸痛胸悶已減輕，夜寐夢(mèng)擾，左足略腫，大便偏干。苔薄膩，脈細。再守原意，原方加茯苓12 g，瓜蔞皮改為15 g，10劑。胸痛續見(jiàn)輕減，胸悶基本消失。給予成藥調理。(《黃文東醫案》1977，76)
【按語(yǔ)】本案室性早搏，病機為胸陽(yáng)不振，氣滯血瘀。胸痛、胸悶皆由胸陽(yáng)不振、氣機不暢所致，病延日久則氣血瘀滯；脈結代亦為心陽(yáng)不足、脈絡(luò )阻痹之證。初診以炙甘草配桂枝溫通心陽(yáng)為主，瓜蔞、郁金、Jll~b、陳皮行氣開(kāi)郁，赤芍、紅花活血化瘀。二診因悶痛加劇，加香附、木香、延胡以理氣止痛；三診起病情逐步輕減，故用成藥鞏固療效。
積液性心包炎
王某，男，35歲，社員。于1965年7月29日入院?；颊呓雮€(gè)月來(lái)，自覺(jué)心慌、氣短，腹部膨脹，下肢浮腫，食欲減退，體倦無(wú)力。以往無(wú)慢性咳嗽及心慌等病史。檢查：慢性病容，端坐呼吸，頸靜脈中等怒張，胸廓對稱(chēng)，氣管居中。叩診心臟向兩側擴大。心音弱而遙遠。兩下肺叩診濁音，肝臟觸診不滿(mǎn)意。兩下肢有明顯指壓性浮腫。胸透：心界向兩側擴大，各弓消失，搏動(dòng)弱，兩側胸腔中等量積液。心電圖檢查：QRS電壓呈顯著(zhù)降低，臂肺時(shí)間30 s。診斷：積液性心包炎。入院后治療，以異煙肼為主，及時(shí)對癥處理，經(jīng)心包穿刺及適量汞劑利尿，積液除而復生，癥狀減而復增。至10月11日開(kāi)始中藥治療。初診：氣短，心悸，不能平臥，下肢浮腫，疲乏無(wú)力，小便短赤，脈象浮而濡。證系心氣實(shí)，蓄水痞滿(mǎn)。治宜理氣、滲濕、利水。方藥：桑白皮9 g，生姜6 g，陳皮9 g，車(chē)前子(包)12 g，茯苓皮15 g，法半夏9 g，豬苓9 g，沉香3 g，瓜蔞皮12 g，大腹皮9 g，漢防己9 g，冬瓜皮9 g，竹葉6 g，木通6 g。水煎，送服消水丹20粒。服上藥3劑，幾天來(lái)每晨下水樣便，自覺(jué)舒適。肝肋下無(wú)壓痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，下肢無(wú)浮腫。原方繼服3劑，自覺(jué)癥狀消失，已能平臥?？制浞e液復增，用控涎丹治之。方藥：制紅芽大戟3 g，制甘遂3 g，白芥子9 g，共為細末，勻分為6包。另以生姜1．5 g，神曲9 g，水煎，每晨送服藥末1包。上方連服6天，大便每晨2次，水樣便，小便量多。查兩肺呼吸音清晰，心音清，腹軟，肝于肋下四橫指，無(wú)壓痛，下肢浮腫消退。再予理氣滲濕之方藥：陳皮9 g，桂枝5 g，車(chē)前子(包)12 g，清半夏9 g，白術(shù)9 g，澤瀉9 g，木香3 g，赤茯苓12 g，姜樸6 g，蘇子9 g，炒雞內金9 g，生姜2片，大棗4枚，水煎服。效果：服中藥近兩個(gè)月，諸癥消退，于12月10日治愈出院。(《中醫醫案八十例》1976，56)
【按語(yǔ)】本案積液性心包炎，病機為心氣實(shí)，蓄水痞滿(mǎn)。心包炎可由多種致病因素所引起，常是全身疾病的一部分，或由鄰近組織病變蔓延而來(lái)。心包炎有急性和慢性?xún)煞N。而急性又分為積液性和纖維素性?xún)尚?。心包積液患者，年齡一般較輕，有風(fēng)濕熱、結核病或其他有關(guān)病史。積液性心包炎概括于中醫學(xué)的“心悸”、“心痹”疾病中。心痹是心氣閉塞之病。“赤脈之至也，喘而堅，診日，有積氣在中，時(shí)害于食，名日心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之。”根據辨證論治，患者心部有積液郁痹，故癥見(jiàn)心悸，呼吸困難，浮腫。診為心氣實(shí)，蓄水痞滿(mǎn)，已抓住病機關(guān)鍵所在，予以理氣、滲濕，利水之法，自然確切。方中陳皮行氣，為疏通要藥，瓜蔞皮降氣寬胸，沉香平逆氣，大腹皮下氣行水，半夏除濕消痰下肺氣，桑白皮、茯苓、豬苓、車(chē)前、木通、防己、冬瓜皮滲濕利水消腫。6劑后浮腫已減，氣短及心悸消失。為了防止積液復增，又以控涎丹逐水，該藥善驅皮里膜外之痰水，并有溫肺利氣之功，故服后浮腫盡消，再予理氣滲濕之劑善后。惟控涎丹為峻下逐水之劑，必須正氣未衰之時(shí)用之，且應于早晨空腹時(shí)服，從小量遞加為宜。(消水丹方：甘遂24 g，牽牛子24 g，琥珀3 g，沉香3 g，4味共為細末，水泛為丸，綠豆大，每服20粒)。
心律不齊
孔某，男，某單位職員，1975年2月6日初診。兩年來(lái)心悸時(shí)作時(shí)休，胸悶善太息，氣短，大便干結，舌淡紅苔薄，脈弦結代。心電圖示頻發(fā)早搏。證屬氣血虧耗，心失所養，以致心陽(yáng)不振。治當補心氣，養心血，通心陽(yáng)，佐以理氣活血。方藥：黨參12 g，炙甘草9 g，桂枝6 g，赤芍12 g，當歸12 g，淮小麥30 g，佛手5 g，郁金12 g，香櫞皮9 g，茶樹(shù)根30 g，紅棗5枚，7劑。藥后心悸略減輕，胸悶已瘥。舌苔薄，脈小弦結代。再擬前法。原方去淮小麥，加磁石30 g，7劑。三診：心悸續減，每于上午出現胸悶一次，時(shí)間較短。仍守原方7劑。四診：心悸胸悶較前輕減，自覺(jué)神疲。舌質(zhì)淡，苔薄白。脈小弦、結代已少見(jiàn)。最近回單位工作已20天。仍予前法，原方7劑。五診：心悸續見(jiàn)減輕，偶有胸悶，精神漸振。苔薄膩，脈弦，偶見(jiàn)結代。再予益氣養心，活血通陽(yáng)。方藥：黨參9 g，炙甘草9 g，桂枝6 g，赤芍12 g，當歸12 g，丹參12 g，郁金9 g，茶樹(shù)根30 g，6劑。六診：諸癥基本消失，納香。診脈未見(jiàn)結代。再守前法，原方7劑以鞏固療效。(《黃文東醫案》1977，74)
【按語(yǔ)】本案心律不齊，病機為氣血虧耗，心陽(yáng)不振。心悸多屬虛證。本例由于氣血虧耗，心失所養，導致心陽(yáng)不振，氣機不調，故見(jiàn)心悸氣短，胸悶太息，脈來(lái)結代等癥。用炙甘草湯合甘麥大棗湯，除去生地，阿膠等滋膩藥，并佐以理氣行血之品。以黨參、炙草補益心氣，當歸、赤芍、丹參調養心血，桂枝溫通心陽(yáng)為主；淮小麥、大棗養心潤燥而安神，佛手、郁金、香櫞理氣開(kāi)郁而宣痹；用茶樹(shù)根以治脈結代。“氣為血之帥”，依據陰血賴(lài)陽(yáng)氣以推動(dòng)之原理，重點(diǎn)在于補心氣和通心陽(yáng)。心陽(yáng)通，心氣復，則脈結代可以消失；合補養心血藥以充盈血脈，使陽(yáng)氣有所依附而不致浮越，則心悸亦自止?；颊咝貝炋?，乃心氣不足之象，非屬濕阻氣滯一類(lèi)，虛實(shí)懸殊，必須加以鑒別。
病毒性心肌炎(血虛血瘀，氣化不利)
邊某，女，35歲，咸陽(yáng)某旅社職工。1988年曾患“病毒性心肌炎”，在咸陽(yáng)某醫院住院43天，癥狀減輕出院后，此后常感心悸、胸悶，有時(shí)心前區疼痛。心臟多項功能檢查，提示“心肌損害”、“心肌缺血”。1991年12月21日初診癥見(jiàn)：下肢浮腫，胸悶，胸脅部脹滿(mǎn)，心慌，月經(jīng)量少，身體發(fā)胖，疲乏無(wú)力，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈沉細。證屬：血虛血瘀，氣化不利。治法：補血活血，益腎利水。方藥：當歸10 g，川芎10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花10 g，丹參15 g，生山楂15 g，桂枝10 g，益母草30 g，澤瀉10 g，川牛膝12 g，桑寄生15 g，鹿銜草15 g。12付，水煎，每日l劑，分2次內服。上方服18劑后，腿腫明顯減輕，氣短、疲乏無(wú)力等癥狀已除，胸脅脹滿(mǎn)及腰痛諸癥銳減，走路暢快不喘，心慌舌質(zhì)暗紅，邊尖紅，脈沉細。仍以桃紅四物湯加益母草、桂枝、丹參、桑寄生、瓜蔞、金錢(qián)草、香附。至4月11日再診時(shí)，前后共診9次，服藥近4個(gè)月，諸癥痊愈。(《疑難病證治》1996，200)
【按語(yǔ)】本案病毒性心肌炎，病機為血虛血瘀，氣化不利。病毒性心肌炎，易復發(fā)，不易根治，常遷延不愈。此患者病已4年，時(shí)發(fā)時(shí)止，未能根除。久病心氣、心血、心陰、心陽(yáng)均暗耗，心失所養，，不能正常發(fā)揮其主血脈的功能，故癥狀錯雜，甚難辨證。治療時(shí)以當歸、丹參補血養血；桂枝、鹿銜草振心腎之陽(yáng)氣；桃仁、紅花、赤芍、川芎、山楂活血祛瘀；川牛膝、桑寄生補肝腎；益母草、澤瀉利水消腫。方中鹿銜草具有強心作用，性溫而不燥，與桂枝同用，能明顯振奮心陽(yáng)；益母草利水消腫而不傷陰，與澤瀉同用消腫甚捷，故堅持服用而諸癥全消。
病毒性心肌炎(氣陰兩傷，瘀熱未清)
李某，男，10歲，咸陽(yáng)某小學(xué)學(xué)生，1992年5月30日初診。主訴：胸悶、心慌、乏力、納差1年余?；颊咭?span>“心肌炎”在西安某醫院住院40多天，多次做心電圖示“心律不齊”、“心肌損害”、“心肌供血不良”，病情時(shí)好時(shí)壞?，F除上述癥狀外，尚易出汗，大便干，數日1次，心率89次／min，律齊，心瓣膜未聞及病理性雜音，肺(一)，舌尖紅，苔薄白，脈沉細。證屬：氣陰兩虛，心血瘀阻，心失所養。治法：補益氣陰，化瘀養心。方藥：玉竹10 g，麥冬10 g，兀參10 g，太子參10 g，丹參10 g，苦參10 g，炙甘草5 g，三七1 g(沖服)，鹿銜草10 g，瓜蔞10 g，生山楂10 g，炒棗仁10 g，當歸6 g。6付，水煎，每日1劑，分2次內服。此后每周診治1次，基本以上方為基礎，曾加炙黃芪、薤白、茯苓等數味，服至1992年6月19日胸悶已消失，精神好轉，乏力減輕，有時(shí)心慌，納差，口淡無(wú)味，汗較多，大便時(shí)干時(shí)溏，小便可，舌質(zhì)紅，少苔，脈較前有力。繼用方：太子參10 g，麥冬10 g，五味子6 g，炙甘草5 g，炒棗仁10 g，白芍10 g，柏子仁10 g，苦參6 g，茯苓1Q g，瓜蔞10 g，鹿銜草10 g，焦三仙各10 g，稍事調理。(《疑難病證治》1996，197)
【按語(yǔ)】本案病毒性心肌炎，病機為氣陰兩傷，瘀熱未清。此證因熱毒久留，灼傷氣陰，加之瘀血所阻，心失所養，故心肌炎癥狀未除，遷延年余未愈。用太子參、玄參、丹參、苦參為基礎(即“四參安心湯”中的“四參”，改西洋參為太子參)，益氣養陰化瘀清熱，以針對“氣陰兩傷，瘀熱未清”的病機，加玉竹、麥冬以養陰生津；炒棗仁、當歸養心安神；瓜蔞、鹿銜草寬胸強心；生山楂、三七助丹參活血化瘀，改善血液供應。堅持用藥不及一月而諸癥自除。方中苦參一味，能清熱、解毒、除濕，現代研究可糾正心律失常；鹿銜草有較好的強心抗風(fēng)濕作用；生山楂可改善冠狀動(dòng)脈血液循環(huán)，故屬經(jīng)驗用法。
(二)心藏神
心藏神又稱(chēng)為心主神明或心主神志。這里的神，指心神，即是指人的精神意識思維活動(dòng)。
理論闡要心藏神是說(shuō)心具有產(chǎn)生和主宰人的精神意識思維活動(dòng)的功能。心藏神的生理功能有二：其一是主宰人體的心理活動(dòng)。首先，中醫學(xué)認為心是進(jìn)行精神意識思維活動(dòng)的主要內臟。心接受和反映客觀(guān)外界的信息，產(chǎn)生精神意識思維活動(dòng)，并做出及時(shí)的判斷與反應；其二是心主宰全身五臟六腑、形體官竅的生理活動(dòng)。人體全身的各個(gè)組織器官，各有其不同的生理功能，但均需在心神的調節和主宰下，分工協(xié)作，才能完成整體的生命活動(dòng)。故說(shuō)：“心為一身之主，臟腑百骸皆聽(tīng)命于心，故為君主之官，心藏神，故日神明出焉”(《素問(wèn)·靈蘭秘典論·吳注篇》)。
心藏神的生理功能正常，則表現為精神振奮、意識清楚、思維敏捷、反應靈敏。反之，若心不藏神，就會(huì )出現精神意識思維活動(dòng)異常的表現，如失眠多夢(mèng)、神志不寧、譫語(yǔ)、狂亂；或精神委頓、反應遲鈍、昏迷不省人事等。還可以影響到其他臟腑組織的功能活動(dòng)，甚而危及生命。
臨床應用 精神意識思維活動(dòng)是人腦對外界客觀(guān)事物的反映，屬于腦的生理功能。這種認識在中醫學(xué)中也有過(guò)明確的論述。但是，藏象學(xué)說(shuō)從整體觀(guān)念出發(fā)，認為人的一切精神、意識、思維活動(dòng)都是五臟功能的反映。并將神分為五而從屬于五臟：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”(《素問(wèn)·宣明五氣篇》)。雖五臟各有所屬，但主要還是歸屬于“心藏神”。故臨床上出現精神意識思維活動(dòng)的異常，大多從心論治。中醫對心的概念及其理論，長(cháng)期以來(lái)一直指導著(zhù)中醫的臨床實(shí)踐，并被證明具有重要的科學(xué)價(jià)值。
失眠(虛火擾心)
李某，女，58歲，干部。1977年4月4日初診。睡眠不寧，夢(mèng)多，口干，心煩，驚悸，汗出，頭昏，眼花，精神較差，小便黃。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細。此乃因工作緊張，虛火擾動(dòng)，神不安寧。宜用養心安神鎮靜法。方藥：夜交藤18 g，合歡花12 g，炒棗仁18 g，朱茯神15 g，朱麥冬12 g，石斛9 g，琥珀l g，丹參24 g，柏子仁、竹葉各9 g，連翹15 g，蘇梗、桔梗各6 g，牡蠣18 g，甘草6 g，珍珠母30 g(先煎)。3付，水煎服。頭暈痛，睡眠夢(mèng)多、驚悸減輕，欲嘔。苔薄白，脈弦細。仍照上方加減：珍珠母30 g，夏枯草12 g，桑葉、菊花各9 g，杭白芍12 g，連翹9 g，茯神、石斛、麥冬、丹參各15 g，炒棗仁、夜交藤各18 g，廣陳皮9 g，竹茹、甘草各6 g。3付。驚悸未作，頭暈、睡眠好轉，精神較佳。苔薄白，脈細。原方去桑葉、菊花、珍珠母、連翹，加紫石英、鉤藤各9 g，琥珀、朱砂各1 g(沖服)。3付。(《臨證醫案醫方》198l，33)
【按語(yǔ)】本案失眠，病機為虛火擾心。驚為肝膽虛火妄動(dòng)，悸則火擾心營(yíng)。驚悸失眠為神經(jīng)系統疾患。治療應用養心安神鎮靜法。方中以夜交藤、合歡花、炒棗仁、茯神養心安神；石斛、麥冬、柏子仁、丹參以養心陰；珍珠母、紫石英、菊花、連翹平肝清火；朱砂、琥珀安神鎮靜；甘草潤臟和中。
失眠(血不養心)
丁某，女，成人，干部。1977年7川21日初診。產(chǎn)后月余，頭暈，心悸，汗出，失眠，夢(mèng)多，易驚，背沉，大便干，小便黃。舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈細微數。此乃產(chǎn)后失血，營(yíng)血未充，勞神過(guò)度，神不內守。治宜養血安神法。方藥：夜交藤15 g，合歡花9 g，炒棗仁18 g，茯神12 g，麥冬、沙參、石斛各9 g，杭白芍12 g，丹參15 g，當歸身9 g，遠志6 g，柏子仁、龍齒各9 g，牡蠣、瓜蔞各24 g。水煎服。上方共服6劑，頭暈、心悸、汗出減輕。大便已不干，仍背沉，夢(mèng)多，納食不佳，苔薄白，脈細。原方去瓜蔞、牡蠣，加建曲9 g，谷芽、麥芽各12 g。服藥3付，諸癥均減，仍睡眠不寧，易驚。苔白膩，脈細。擬以和胃安神法，方用：夜交藤15 g，合歡花9 g，炒棗仁12 g，朱茯神、朱麥冬、石斛、遠志各9 g，丹參12 g，當歸身、龍齒、建曲各9 g，谷芽、麥芽各12 g，廣陳皮9 g，焦山楂12 g，佩蘭9 g。3付。(《臨證醫案醫方》1981，32)
【按語(yǔ)】本案失眠，病機為血不養心、產(chǎn)后失血，營(yíng)血未充，本應安靜調攝，今反勞神，營(yíng)血益耗，虛火內生，上擾心舍，陰不足于下，神不安于上，故暈悸失眠。方中養血用丹參、白芍、當歸身；養心陰用沙參、麥冬、石斛；安心神用夜交藤、合歡花、炒棗仁、茯神、遠志、柏子仁；潛陽(yáng)鎮驚用龍齒、牡蠣；建曲、谷麥芽、陳皮、焦山楂、佩蘭和胃；瓜蔞潤便。
失眠(心陰不足)
李某，女，32歲，教員。初診日期：1975年6月18日。夜寐不安，不易入睡，時(shí)時(shí)驚醒，病已2年，疲乏無(wú)力，心悸健忘，胸悶氣短，入夜咽干，納谷不馨，月經(jīng)不調，日漸消瘦，舌質(zhì)紅絳無(wú)苔，脈細弦稍數。經(jīng)云：“陽(yáng)足喬盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑也”。舌紅絳，脈弦數，入夜咽干均系心陰不足之象；心陰不足，虛陽(yáng)浮越，神不守舍而不寐，然胸悶氣短，疲乏無(wú)力，心悸健忘，此證屬氣陰皆虛。當和血通陽(yáng)，補益心氣，育養心神，寧神定志。方藥：當歸身10 g，紫丹參12 g，白檀香5 g，細砂仁3 g，酸棗仁6 g，炙遠志6 g，北五味5 g，玉桔梗6 g，煅牡蠣12 g。上方連服30余付，已能入睡，胸悶、氣短也消失。(《言庚孚醫療經(jīng)驗集))1980，20)
【按語(yǔ)】本案失眠，病機為心陰不足。本患者有明顯心氣不足，氣血流行不暢之見(jiàn)癥。心氣與心血，心陰與心陽(yáng)，當以心氣、心陽(yáng)為重點(diǎn)，和血通心陽(yáng)，方選丹參飲，丹參和血而養血；檀香、砂仁芳香開(kāi)竅通陽(yáng)氣；桔梗升提引藥人心經(jīng)；牡蠣重鎮，使浮越之陽(yáng)人于陰，使陰平陽(yáng)秘而取效。
驚恐癥
楚某，女，35歲。1984年4月初診。病起因在某醫院做絕育手術(shù)時(shí)，在手術(shù)室突見(jiàn)一病人身上截下一條殘肢致使心驚神搖，不能自主。漸至稍驚則悸，不敢獨處房中，晨起到市場(chǎng)買(mǎi)菜，走在路上，或到靜處，亦感背后如有人將捕狀，心中常惕惕然，神魂不定，臥則噩夢(mèng)紛紛，常驚叫而醒，至今已有10日矣。診其脈細而數，舌質(zhì)邊尖紅，苔薄，屬心血不足，神不守舍。治宜重鎮安神。方選磁朱丸加味：靈磁石30 g，朱砂1．5 g，珍珠母30 g，生龍骨20 g，生地20 g，棗仁15 g，石菖蒲10 g，遠志9 g，甘草9 g，服6劑。復診病人睡眠稍有改善，但心中仍感空虛害怕，疑神疑鬼，余思之，認為病家平素乃心虛膽怯之人，突見(jiàn)異物以致驚悸不安，應改用他法。治則：補虛養心安神。方用仁熟散加減：柏子仁10 g，熟地30 g，太子參30 g，茯苓24 g，五味子10 g，枳殼12 g，山萸肉15 g，肉桂3 g，枸杞子12 g，菊花15 g。連服6劑，服后患者已不再感害怕，精神轉佳，再以養血安神丸以善其后。[《河南中醫》1986；(3)：28 f
【按語(yǔ)】本案驚恐癥，病機為心血不足，神不守舍。驚恐癥是臨床上常見(jiàn)的一種神經(jīng)官能癥——焦慮癥的主要表現，可呈急性發(fā)作形式或慢性持續狀態(tài)，并伴有明顯的自主神經(jīng)功能紊亂為臨床特征。急性焦慮發(fā)作又稱(chēng)驚恐發(fā)作，病人往往在急性精神創(chuàng )傷后突然發(fā)病，感到莫名其妙的極度驚恐，上述病例即屬于此，用仁熟散治療效果尚屬滿(mǎn)意。仁熟散出自清·沈金鰲《雜病源流犀燭》，此方頗得清末醫家唐容川賞識。其在《血證論》中說(shuō)：“驚者，卒然恐惕之謂。肝與膽相連，司相火，君火虛則悸，相火虛則驚，蓋人之膽壯則不驚，膽氣不壯故發(fā)驚惕，畏恐不敢獨臥者虛之甚也，仁熟散治之。”仁熟散治療驚悸正是補心以實(shí)其子，子實(shí)則母不虛。方中柏子仁、五味子、太子參、茯神補心氣安心神；熟地、山萸肉、枸杞子補腎水以制陽(yáng)光；肉桂引火歸元；菊花明目寧心；枳殼和胃安神。全方結構謹嚴，共奏益氣養心安神補虛之功。
嗜睡
時(shí)某，男，52歲。1973年2月28日就診?；颊哂诮夥艖馉帟r(shí)期曾有腦震蕩病史，從1960年起常有嗜睡及不眠之象，癥情逐漸加重。近4～5年來(lái)，嗜睡及不眠交替而作，眠則30～40天不醒，飲食須由家屬呼而喂之，邊食邊睡，有時(shí)小便自遺。醒則十數天日夜不寐，煩躁狂亂喜動(dòng)，頭暈目脹；平時(shí)腰膝怕冷，手足逆冷，面色晦暗。得病之后曾赴各地，迭治不效?？滔拢荷窬氪翕g，邊診邊睡，家屬訴納食尚可，口干，大便艱，解燥屎，苔白膩，舌質(zhì)紫暗，脈沉細一濡。多年頑疾，寒熱虛實(shí)，錯綜復雜，恐難驟效。書(shū)云：“怪病屬痰”。痰濁蒙蔽心竅，神志被困之故。治則：清心滌痰，鎮潛寧神。
方藥：炒黃連18 g，茯苓12 g，橘紅4．5 g，制南星9 g，廣郁金9g，石菖蒲9 g，靈磁石30 g，當歸12 g，鉤藤12 g(后下)，浮小麥30 g，白金丸(吞服)5 g，礞石滾痰丸(吞服)9 g，7劑。神倦嗜睡之象略見(jiàn)好轉，便艱亦順，然手足依然逆冷，面色晦暗，脈舌如前。審證求因，究其根源，病由腎陽(yáng)不振，陰喝彌漫，痰濁內阻。痰凝氣結所致，法當標本兼顧，改投溫腎陽(yáng)，化痰濕，理氣化瘀之劑。
處方：熟附片(先煎)9 g，川桂枝9 g，炒白術(shù)12 g，茯苓12 g，制南星9 g，制半夏12 g，石菖蒲15 g，陳皮6 g，當歸12 g，桃仁12 g，川芎6 g，全鹿丸(吞服)9 g，礞石滾痰丸(包煎)12 g。14劑后，已初見(jiàn)效，既往寐則數十天，推之難醒，今服藥后2天即自行起床，醒后無(wú)煩躁
狂亂諸癥，且感神情爽朗，四肢轉溫，苔白膩減而轉潤，舌暗轉淡紅，邊紫，脈沉弦小。神情已正常，腎陽(yáng)不振有恢復之機，痰濁瘀血雖未化凈。前方既效，毋庸更張，壯腎陽(yáng)以治本，化痰瘀以治標。
處方：熟附片(先煎)9 g，川桂枝9 g，茯苓12 g，陳皮4·5 g，半夏9 g，制南星9 g，石菖蒲9 g，當歸12 g，紅花9 g，全鹿丸(吞服)9 g，礞石滾痰丸(包煎)9 g。服藥3劑諸癥若失，體力日見(jiàn)好轉，前方略有出入，繼服30余劑，得以收功。[《新疆醫學(xué)院雜志》1978；(9)：20]
【按語(yǔ)】本案嗜睡，病機為腎陽(yáng)不振，痰濁內阻?；颊哳静《嗄?，迭經(jīng)各地中西醫診治，診斷尚不明確，有謂“間腦病變”；有謂“特發(fā)性睡眠癥”等等。治療或用養心安神，鎮潛清熱之品，或予鎮靜藥、興奮藥交替使用，皆不效，病情日益加劇。根據患者不寐與嗜睡交替而作，但不寐短于嗜睡的特點(diǎn)，筆者認為不寐乃病之假貌，故抓住嗜睡一癥加以辨證治療。仲景《傷寒論》中有“少陰之為病，脈微細，但欲寐”的記載，本病兼有腰痛、怕冷、手足逆冷，苔白膩，脈沉細等癥，顯屬腎陽(yáng)虛微，痰濁彌漫。而不寐煩躁之象，乃陽(yáng)不入陰之故。面色晦滯，舌紫暗，知有滯瘀。腎陽(yáng)不足為本，痰濁瘀滯內蒙心竅是為標。故方中以附、桂、全鹿丸等溫補腎陽(yáng)以圖本，所謂“離照當空，陰喝自散”也。其中取桂枝而不用肉桂者，是因桂枝之溫通較肉桂之溫守對本病更為貼切。治其標則以導痰湯、礞石滾痰丸等以化痰熱；當歸、川芎、桃仁、紅花等化其瘀血。腎陽(yáng)得溫補而漸振，痰濁得化而漸清，從而嗜睡之癥得除，浮游之火亦得下斂。此為補瀉之法，標本兼顧之方，癥既錯綜復雜，治法亦當復方圖之，多年痼疾方能得愈。
