肥胖癥是指體內脂肪堆積過(guò)多和(或)分布不均勻、體重增加。由于常與高血壓、糖尿病、血脂異常等同時(shí)出現，因而肥胖也是一種代謝異常性疾病。
通俗地說(shuō)，肥胖就是體內脂肪積聚過(guò)多。如果一個(gè)人每天攝入食物中所含的能量大于機體的消耗量，多余的這部分能量就會(huì )以脂肪的形式儲存在體內，久而久之，體重就可能超過(guò)正常體重標準。當一個(gè)人的體重超過(guò)標準體重10%時(shí)， 稱(chēng)為超重；超出標準體重的20%；稱(chēng)為輕度肥胖；超出標準體重的30%，稱(chēng)為中度肥胖；超出標準體重的50%以上就是重度肥胖了。在評估肥胖癥時(shí)，常用身體質(zhì)量指數，又叫BMI來(lái)描述。BMI就是體重除以身高的平方。BMI的正常范圍是18.5-24。BMI大于27就屬于肥胖，而大于40就是重度肥胖。
權威調查報告顯示，美國肥胖群體達60%，世界范圍約為40%。中國人很幸運，肥胖群體僅占4%。目前中國體重超重者已達22.4%，極重度肥胖者為3.1%。按中國十三億人口計，極重度肥胖者已超過(guò)三千九百萬(wàn)，形成一個(gè)不容忽視的龐大極重度肥胖群落。
肥胖是世界衛生組織列為導致疾病負擔的十大危險因素之一，其不僅僅是一種獨立的疾病，而且容易引發(fā)糖尿病、高血壓、膽結石、腦梗、心血管疾病等一系列其他疾病。近年來(lái)，隨著(zhù)中國經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，肥胖癥正成為威脅人們健康乃至生命安全的“富貴病”，尤其是極重度肥胖者，伴生多種疾病，給工作、生活均帶來(lái)巨大的痛苦。肥胖還會(huì )引發(fā)一系列社會(huì )和心理問(wèn)題。有一些肥胖病患者因在工作中受到歧視或對自身體型不滿(mǎn)意而產(chǎn)生自卑感，導致自殺率高，結婚率和就業(yè)率低等社會(huì )問(wèn)題。
二、肥胖的原因
1. 遺傳因素
流行病學(xué)調查表明：?jiǎn)渭冃苑逝终咧杏行┯屑彝グl(fā)病傾向。父母雙方都肥胖，他們所生子女中患單純性肥胖者比父母雙方體重正常者所生子女高5～8倍。
2. 神經(jīng)精神因素
已知人類(lèi)與多種動(dòng)物的下丘腦中存在著(zhù)兩對與攝食行為有關(guān)的神經(jīng)核，分別為飽中樞和饑餓中樞。飽中樞興奮時(shí)有飽感而拒食，受到抑制時(shí)則食欲大增；饑餓中樞興奮時(shí)食欲旺盛，抑制時(shí)則厭食拒食。二者相互調節，相互制約，在生理條件下處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，使食欲調節于正常范圍而維持正常體重。當下丘腦發(fā)生病變時(shí)，比如炎癥后遺癥(如腦膜炎、腦炎后)、創(chuàng )傷、腫瘤或有其他病理變化時(shí)，這種平衡可能打破，從而引起肥胖。另外，精神因素會(huì )影響食欲，受交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)這一對互相制衡的因素影響。當精神過(guò)度緊張、勞累時(shí)，就不想進(jìn)食。當生活安逸、舒適時(shí)，迷走神經(jīng)興奮，胰島素分泌增多時(shí)，就會(huì )出現食欲亢進(jìn)。
3. 高胰島素血癥
胰島素是胰腺產(chǎn)生的內分泌激素，主要用來(lái)調節血糖。胰島素有顯著(zhù)的促進(jìn)脂肪蓄積作用。肥胖常與高胰島素血癥同時(shí)存在。肥胖者的胰島素釋放量約為正常人的3倍。
4. 褐色脂肪組織異常
褐色脂肪組織是近幾年來(lái)才被發(fā)現的一種脂肪組織，與主要分布于皮下及內臟周?chē)陌咨窘M織相對應。褐色脂肪組織在功能上是一種產(chǎn)熱器官，即當機體攝食或受寒冷刺激時(shí)，褐色脂肪細胞內脂肪燃燒，從而決定機體的能量代謝水平。白色脂肪組織是一種貯能形式，機體將過(guò)剩的能量以中性脂肪形式貯藏于間，機體需能量時(shí)，脂肪細胞內中性脂肪水解動(dòng)用。當某種病理因素使這一平衡破壞時(shí)，就會(huì )產(chǎn)生肥胖。
5. 內分泌紊亂
進(jìn)食過(guò)多可通過(guò)對小腸的刺激產(chǎn)生過(guò)多的腸抑胃肽，可以刺激胰島細胞釋放胰島素。在垂體功能低下，特別是生長(cháng)激素減少、促性腺及促甲狀腺激素減少引起的性腺、甲狀腺功能低下可發(fā)生特殊類(lèi)型的肥胖癥，可能與脂肪動(dòng)員減少，合成相對增多有關(guān)。臨床上肥胖以女性為多，特別是經(jīng)產(chǎn)婦或經(jīng)絕期或口服女性避孕藥者易發(fā)生，提示雌激素與脂肪合成代謝有關(guān)。腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)時(shí)，皮質(zhì)醇分泌增多，促進(jìn)糖原異生，血糖增高，刺激胰島素分泌增多，于是脂肪合成增多?！ ?
6. 飲食過(guò)多與活動(dòng)過(guò)少
當進(jìn)食熱卡超過(guò)消耗所需的能量時(shí)，人體除了以糖原的形式儲藏外，幾乎完全轉化為脂肪，儲藏于全身脂庫中，其中主要為甘油三酯，由于糖原儲量有限，故脂肪為人體熱能的主要貯藏形式。如經(jīng)常性攝入過(guò)多的中性脂肪及糖類(lèi)，則使脂肪合成加快。在活動(dòng)減少的情況下，如停止體育鍛煉、減輕體力勞動(dòng)或疾病恢復期臥床休息、產(chǎn)后休養等情況下，熱量消耗減少，容易出現肥胖?！ ?
三、肥胖癥治療前評估
首先看是否肥胖。了解肥胖者身高、體重，計算出BMI值。測定腰圍，男性大于90，女性大于80，就屬于過(guò)重了。再就是盡可能的了解引起肥胖的原因，比如家族中是否有肥胖病人，是否有遺傳因素。有無(wú)顱腦外傷或腫瘤引起肥胖的可能。有無(wú)甲狀腺、腎上腺功能異常與糖尿病。有無(wú)婦科內分泌異常等。第三是了解有無(wú)肥胖相關(guān)疾病，如高血壓、糖尿病、睡眠呼吸暫停，以及骨質(zhì)改變等。
四、肥胖癥的內科治療
肥胖癥的基本治療方法是節食+鍛煉。內科治療方法包括：
1. 代餐減重治療
近年比較推薦的科學(xué)飲食控制法是膳食的替代，也叫代餐。在國際上也把代餐作為對抗全球肥胖的重要策略來(lái)施行。歐洲國家通過(guò)對四十位減肥者長(cháng)達一年的研究發(fā)現，以代餐來(lái)減肥和傳統的飲食計劃來(lái)比較，代餐可以更有效地減輕體重，并且發(fā)生反彈的幾率也比較小。代餐的來(lái)源選擇廣泛，比如粗制的谷物、大豆蛋白和乳清蛋白。目前國際上認可的以大豆蛋白為主的代餐是一個(gè)比較理想的選擇。目前已有各種商品化的代餐產(chǎn)品銷(xiāo)售。代餐減重適用于輕度肥胖 (27<BMI<24)，合并高血壓、高血脂及心血管疾病等代謝性合并癥。
2. 藥物減重
（1）抑制腸道脂肪消化吸收的藥物：
脂肪酶抑制劑：奧利司他可以特異地與胃腸道胰脂酶甘油三脂結合位點(diǎn)發(fā)生不可逆的結合，從而飲食中大約30％甘油三酯不被分解和吸收，隨糞便排出體外；同時(shí)TG的分解產(chǎn)物甘油、游離脂肪酸及甘油單脂的產(chǎn)生也相應減少，由于甘油、脂肪酸的存在對膽固醇的吸收有促進(jìn)作用，因此膽固醇在小腸的吸收亦相應減少，促進(jìn)了能量負平衡從而達到減重效果。
（2）降糖藥
雙胍類(lèi)藥物：如二甲雙胍；葡萄糖甘酶抑制劑：如阿卡波糖，商品名又叫拜唐平。降糖藥在控制血糖的同時(shí)，有輕度降低體重的作用。適合于有糖尿病的肥胖癥的治療。
（3）中樞食欲抑制劑
食欲由下丘腦腹內側的飽中樞與下丘腦外側區的攝食中樞調節。此類(lèi)藥物就是通過(guò)刺激上述一種或多種神經(jīng)遞質(zhì)的生成、釋放，并抑制其再攝取，從而達到抑制食欲、減少攝食并減輕體重的治療目的。此類(lèi)藥物主要包括西布曲明和苯丙胺及其類(lèi)似物。這些藥物都有嚴重的毒副作用，一定要由正規醫院醫師開(kāi)具處方后使用。
3. 胃內水球治療
胃內水球治療是在胃鏡觀(guān)察下將一硅膠質(zhì)氣囊放入胃內。然后注入500毫升生理鹽水。其原理在于用水球充填胃內，產(chǎn)生飽食感，以降低食物攝取量，從而達到減重效果。接受胃水球置入6個(gè)月后，平均體重下降16.4公斤（原體重的14.9%）。胃內水球治療不適合于有潰瘍病、胃食管靜脈曲張，以及既往胃十二指腸手術(shù)患者。部分病人不能耐受其引起的惡心與嘔吐。
五、肥胖癥手術(shù)治療
肥胖癥治療包括運動(dòng)療法、飲食控制、藥物治療和手術(shù)治療等，其中減重手術(shù)是使重度肥胖癥患者獲得長(cháng)期、穩定減重效果的唯一方法，也是治療肥胖相關(guān)2型糖尿病、原發(fā)性高血壓、高脂血癥和阻塞性呼吸睡眠暫停等代謝紊亂性疾病的最有效方法。 目前臨床常用的減重手術(shù)方式依據減重原理可分為3類(lèi)：包括腹腔鏡胃轉流術(shù)、胃束縛術(shù)和胃袖狀切除術(shù)。
1. 哪些人適合手術(shù)治療：中華醫學(xué)會(huì )外科學(xué)分會(huì )內分泌外科學(xué)組根據國人身體特征和發(fā)病特點(diǎn)，發(fā)布了我國肥胖患者手術(shù)適應證: (1)確認出現與肥胖相關(guān)的代謝紊亂綜合征且預測減重可有效治療。如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代謝紊亂、睡眠呼吸暫停綜合征等。(2)腰圍: 男性≥90cm，女性≥80cm。血脂紊亂: 甘油三酯≥1.70 mmol/L; 和(或)空腹血高密度脂蛋白膽固醇: 男性< 0.9mmol/L,女性< 1.0 mmol/L。(3)連續5年以上穩定或穩定增加體重，BMI≥32kg/m2。 (4)16～65歲。(5)經(jīng)非手術(shù)治療1療程以上療效不佳或不能耐受保守治療。(6)無(wú)乙醇或藥物依賴(lài)性及嚴重的精神、智力障礙。(7)患者了解減重手術(shù)的術(shù)式，理解和接受手術(shù)潛在的并發(fā)癥風(fēng)險；理解術(shù)后生活方式、飲食習慣改變對術(shù)后恢復的重要性，并有承受能力，能積極配合術(shù)后隨訪(fǎng)。有以上(1)～(3)之一者，同時(shí)具備(4)～(7)情況者，可考慮外科手術(shù)治療。
2. 腹腔鏡胃束縛術(shù)：是用可調節束縛帶束縛胃底部，經(jīng)過(guò)注水池控制束縛環(huán)的直徑，從而限制患者飲食。由于該類(lèi)型手術(shù)患者可完全復原，手術(shù)簡(jiǎn)單、安全、可靠，尤其符合中國國情，特別適合年輕患者，可在生長(cháng)發(fā)育和特定生理時(shí)期（如妊娠）進(jìn)行安全有效的調節。腹腔鏡胃束縛術(shù)后1年可減重體重超重部分的30%～40%，術(shù)后2年為50%，術(shù)后3年后達到50%～60%，減少術(shù)前BMI 25%。術(shù)后1個(gè)月可開(kāi)始首次注水，此后根據減重情況決定總注水量，較滿(mǎn)意的減重指標是每周減輕0.5～1.0kg。
3. 腹腔鏡胃轉流術(shù)：是自近端胃離斷，將食管下端與遠端小腸吻合。其特點(diǎn)是減重效果較好，但操作復雜、學(xué)習曲線(xiàn)長(cháng)、創(chuàng )傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后需要相關(guān)營(yíng)養物質(zhì)監測與補充、圍手術(shù)期死亡率較高。術(shù)后不能進(jìn)行胃鏡檢查。 胃轉流術(shù)通?？梢詼p輕超重部分的65%～70%，減少術(shù)前BMI的35%。減重可在1～2年達到平臺期，但在達到減重最低點(diǎn)后，可能會(huì )有約10kg左右的體重反彈。
4. 腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)是治療病態(tài)肥胖癥的方法之一。其基本方法是在腹腔鏡下將胃縱行切除，使原來(lái)的膨大的胃成為像腸管一樣。從而縮小了胃的容積，使食物進(jìn)入和在胃內消化吸收減少。同時(shí)也切除了胃底大部分內分泌細胞，手術(shù)后食欲下降，從而達到減輕重量的目的。和另外兩種減重手術(shù)相比，胃袖狀切除術(shù)技術(shù)難度最小，手術(shù)最簡(jiǎn)單，最安全。對術(shù)后營(yíng)養影響最輕。已有作者嘗試用經(jīng)臍入路的方法做此手術(shù)，術(shù)后腹壁看不到可見(jiàn)的瘢痕。 根據現有文獻報道，胃袖狀切除后，術(shù)后第一年可以減去超重體重的70%。此結果與胃轉流手術(shù)相似，但卻沒(méi)有胃轉流術(shù)后貧血、骨質(zhì)疏松、維生素缺乏等并發(fā)癥。追蹤5年文獻結果，胃袖狀切除術(shù)后并未出現胃再次撐大而使肥胖復發(fā)。和其他減重手術(shù)一樣，胃袖狀切除術(shù)對2型糖尿病和其他肥胖相關(guān)疾病也具有良好的治療效果，術(shù)后2型糖尿病治愈率可達86%。
六、手術(shù)治療2型糖尿病
手術(shù)能治療糖尿病是偶然發(fā)現的。很多年以前，有醫生為病人做了胃大部切除手術(shù)后，發(fā)現原先的糖尿病治好了。在歐美國家，減重手術(shù)是開(kāi)展非常普遍的。早些年有人做了減重手術(shù)后，也發(fā)現糖尿病治好了。所以有人就推測是不是因為減輕了重量治好了糖尿??？
10年前我在美國時(shí)，我的意大利同事Francesco Rubino就開(kāi)始從事這方面的研究工作。他用一種不伴有肥胖癥的GK大鼠做胃轉流手術(shù)，結果發(fā)現這些大鼠血糖也降下來(lái)了。這就說(shuō)明不伴肥胖的糖尿病做手術(shù)也能治好！為什么手術(shù)能治愈糖尿??？以前說(shuō)胃轉流術(shù)后由于食物不進(jìn)入十二指腸，直接進(jìn)入回腸，引起腸道激素改變?？墒菫槭裁次甘`術(shù)和胃袖狀切除術(shù)也能治療糖尿病呢？現在很多人在做這些方面的研究。我想，一旦搞清楚了確切原理，或許就能發(fā)明新的治愈糖尿病的藥物，就不需要手術(shù)治療糖尿病了。
由于肥胖引起很多代謝問(wèn)題，如高血壓、睡眠呼吸暫停、糖尿病等，近年國內學(xué)者對肥胖癥的治療高度關(guān)注。腹腔鏡減重手術(shù)在國內逐步推廣。同時(shí)也發(fā)現，多數患有2型糖尿病的患者，在減重手術(shù)后確實(shí)血糖下降、不需要胰島素了。目前腹腔鏡減重手術(shù)主要有三種：胃束縛術(shù)、胃轉流術(shù)和胃袖狀切除術(shù)。三種手術(shù)方式對糖尿病的治療效果差不多，有效率都在80%左右。
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