在线视频免费观看WWW动漫_ 類(lèi)風(fēng)濕患者看骨科，醫生需要關(guān)注的注意點(diǎn)整理好了！

作為一名骨科醫生，乍看是帥氣凌然、風(fēng)風(fēng)火火，而當患者「把生命交給你」的時(shí)候，有時(shí)你的「多看一眼」，或許能更好地幫助解決患者問(wèn)題。

分享一個(gè)真實(shí)的故事，有一位 60 歲的李奶奶來(lái)門(mén)診看病。

李奶奶：醫生，我最近腳痛的厲害啊，走路也走不了，只能坐輪椅。腿也是，酸痛難忍，吃了治骨質(zhì)疏松的藥，怎么還是沒(méi)有好轉呀？

醫生：您先別著(zhù)急，我幫您檢查一下。

李奶奶確實(shí)已經(jīng)有骨質(zhì)疏松的癥狀了，我正好「多看一眼」，發(fā)現兩腳有不規則畸形的表現，并且腳拇指已開(kāi)始向外側移位，甚至跖趾關(guān)節都開(kāi)始脫位。經(jīng)過(guò)一番檢查及檢驗后，我推斷出了最有可能的病因。

醫生：李奶奶，您這個(gè)不是普通的骨質(zhì)疏松，是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎引起的關(guān)節畸形以及骨質(zhì)疏松。它和普通的骨質(zhì)疏松不同，要先治療關(guān)節炎癥的。不過(guò)不要擔心，我先給您開(kāi)藥抑制炎癥，然后進(jìn)行矯正手術(shù)，是可以治好的。

手術(shù)比較成功，通過(guò)跖趾關(guān)節融合術(shù)、置換術(shù)以及矯形術(shù)，矯正了李奶奶的足部畸形，計劃等術(shù)后骨骼自愈后就做行走康復訓練。然而，老太太術(shù)后并沒(méi)有順利恢復，矯正之后足骨遲遲沒(méi)有長(cháng)好。用 DEXA 檢查了骨密度，她也只是比同齡人略低一些，屬于輕度「骨量減少」。

那為什么會(huì )出現骨折延遲愈合呢？

仔細觀(guān)察她的術(shù)后 X 線(xiàn)，發(fā)現比起其他區域，大腳趾的骨質(zhì)顏色較深，骨松質(zhì)更透明，骨皮質(zhì)的連續性也更差，表明局部區域骨量明顯不足。考慮到長(cháng)時(shí)間畸形導致該區域持續處于非受力狀態(tài)，加上類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的炎癥環(huán)境，使得該區域骨形成的條件很差，這也是骨折愈合延遲的主要原因。

圖 1: 李奶奶的術(shù)后 X 線(xiàn)

這種問(wèn)題在臨床上并不少見(jiàn)。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎和骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)性也越來(lái)越被重視起來(lái)。

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎是什么？

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎 ( Reheumatiod Arthritis，RA ) 是一種以侵蝕性關(guān)節炎為主要臨床表現的自身免疫病，可發(fā)生于任何年齡^[1]。基本病理表現為滑膜炎、血管翳形成，并逐漸出現關(guān)節軟骨和骨破壞，最終導致關(guān)節畸形和功能喪失，可并發(fā)肺部疾病、心血管疾病、惡性腫瘤及抑郁癥等^[1]。隨著(zhù)疾病的進(jìn)展，部分結構也會(huì )出現不同程度的退化。

其中，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生就是類(lèi)風(fēng)濕性疾病的一個(gè)重要標志^[2]。

風(fēng)濕性疾病引起骨質(zhì)疏松癥的原因

炎癥因素

風(fēng)濕性疾病會(huì )使體內 TNF、IL-1、IL-6 等炎癥指標上升，全身的炎癥反應會(huì )促進(jìn)「骨吸收」的進(jìn)程^[3]，當骨骼中的大量鈣質(zhì)被吸收進(jìn)入血液，骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險就會(huì )增加。

代謝因素

有研究發(fā)現，風(fēng)濕性疾病患者存在體內維生素 D 缺乏的現象^[4]，隨著(zhù)患者的年齡增長(cháng)，較低的維生素 D 水平會(huì )導致骨密度損失速度加快^[4]。此外，低維生素 D 水平也可能會(huì )降低軟骨應激抵抗力^[4]，因此會(huì )在代謝層面上加重骨質(zhì)疏松。

同時(shí)，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎發(fā)生發(fā)展的多階段病理過(guò)程，也會(huì )涉及到微血管、神經(jīng)學(xué)、生物力學(xué)等多個(gè)方面因素^[5]:

圖2^[5]：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎發(fā)生發(fā)展的多階段病理過(guò)程

類(lèi)風(fēng)濕患者來(lái)看骨科時(shí)，醫生需要特別關(guān)注的點(diǎn)有哪些呢？

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎患者骨質(zhì)疏松的風(fēng)險高

2010 年的一項研究分別對 47,034 例類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎患者和 235,170 例非類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎患者進(jìn)行了跟蹤研究，發(fā)現類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險是非類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎患者的 1.5 倍^[6]。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎患者應該盡早預防骨質(zhì)疏松癥

絕大多數類(lèi)風(fēng)濕病患者在早期的時(shí)候就會(huì )出現骨量丟失及關(guān)節病變^[7]。根據 2016 年的一項研究，早期類(lèi)風(fēng)濕病患者的骨質(zhì)疏松、骨量減少的發(fā)生率分別為14.89% 和 47.87%^[8]。而 Yoon J 等教授也在研究中表明，在早期類(lèi)風(fēng)濕病患者中，骨質(zhì)疏松發(fā)生率為52%，骨量減少率為39%^[9]。因此，早期類(lèi)風(fēng)濕病患者有更高的骨質(zhì)疏松發(fā)生風(fēng)險。

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎的骨質(zhì)疏松在炎癥局部更明顯

增生性滑膜是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎軟骨損傷的主要原因之一^[5]?；なケＷo作用改變了軟骨表面的蛋白質(zhì)結合特性，降低了軟骨完整性^[5]。此外，由于關(guān)節軟骨本身的再生潛力有限^[5]，軟骨下骨因為持續的骨吸收，骨松質(zhì)遭到破壞而引起塌陷，在活動(dòng)中也會(huì )進(jìn)一步增加骨關(guān)節軟骨磨損的風(fēng)險^[10]。

關(guān)節周?chē)植抗莵G失的發(fā)病機制是多因素發(fā)生作用的結果，包括骨小梁的數量減少、發(fā)炎的滑膜插入時(shí)皮質(zhì)骨變薄、促炎細胞因子的釋放等^[7]。其中，骨小梁減少是造成關(guān)節周?chē)琴|(zhì)減少的原因之一^[7]。在炎癥細胞因子的作用下，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎患者的皮質(zhì)孔隙率會(huì )增加，導致骨小梁的大小和尺寸降低、皮質(zhì)骨變薄，從而造成骨密度降低^[7]，這就是所謂的類(lèi)風(fēng)濕引起骨質(zhì)疏松癥的「二次打擊」。

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎患者骨質(zhì)疏松如何治療？

抗風(fēng)濕治療

如果類(lèi)風(fēng)濕沒(méi)有控制好，關(guān)節持續腫痛，炎癥指標居高不下，那么無(wú)論怎么治療骨質(zhì)疏松癥，病因仍然無(wú)法得到解決。

在抗風(fēng)濕治療中，選擇用藥方面要做到兼顧療效。根據《2018年中國類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎診療指南》，在目前針對類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎治療中，患者一經(jīng)確診，應盡早開(kāi)始傳統合成抗風(fēng)濕藥（DMARDs）治療，該藥是國內外指南共同認可的一線(xiàn)藥物^[1]。針對類(lèi)風(fēng)濕合并骨質(zhì)疏松癥，指南推薦首選甲氨蝶呤單用。存在甲氨蝶呤禁忌時(shí)，考慮單用來(lái)氟米特或柳氮磺吡啶^[1]。對于中高疾病活動(dòng)度的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎患者，建議在DMARDs 治療基礎上，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療以快速控制癥狀，不推薦單用或者長(cháng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素^[1]。

抗骨質(zhì)疏松治療

臨床上骨科醫生接診類(lèi)風(fēng)濕病患者時(shí)，除了要關(guān)注他們是否及時(shí)有效的進(jìn)行抗風(fēng)濕治療以及用藥劑量以外，還要關(guān)注骨量減少情況，進(jìn)行有效的抗骨質(zhì)疏松癥藥物。在治療風(fēng)濕病的同時(shí)，兼顧骨密度及骨質(zhì)量，控制骨折的發(fā)生風(fēng)險。《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南 ( 2017)》通常首選使用具有較廣抗骨折譜的藥物(如阿侖膦酸鈉、唑來(lái)膦酸、利塞膦酸鈉和迪諾塞麥等)^[11]。需要注意的是，抗骨質(zhì)疏松藥物療程應個(gè)體化,所有治療應至少堅持 1 年,在最初 3~5 年治療期后,應該全面評估患者發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險,包括骨折史、新出現的慢性疾病或用藥情況、身高變化、骨密度變化、骨轉換生化指標水平等^[11]。

鈣劑及維生素 D 補充

類(lèi)風(fēng)濕性患者在長(cháng)期治療過(guò)程中也有低鈣血癥的風(fēng)險，低鈣血癥被認為是最常見(jiàn)的不良反應之一^[12]，因此鈣和維生素 D 也被推薦聯(lián)合使用來(lái)預防低鈣血癥的發(fā)生發(fā)展^[12]。在抗風(fēng)濕治療同時(shí)服用鈣劑和維生素D，對繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)濕性關(guān)節炎患者的骨代謝和骨密度有保護作用^[12]。中國居民膳食營(yíng)養素參考攝入量每日鈣推薦量建議，18 歲以上人群每日推薦鈣攝入量為 800mg，50 歲以上人群每日推薦攝入量為1,000mg^[13]。有研究發(fā)現，早期類(lèi)風(fēng)濕病患者應用鈣劑?活性維生素 D 及骨吸收抑制劑后，其骨量流失的比例顯著(zhù)降低^[12]?

考慮到慢性全身性炎癥狀態(tài)、糖皮質(zhì)激素等抗風(fēng)濕藥物的服用以及身體活動(dòng)量減少，都會(huì )導致類(lèi)風(fēng)濕患者骨密度降低的風(fēng)險更高^[14]，在臨床上更要保證這類(lèi)病人的鈣攝入量達到推薦量。

總結

綜上所述，類(lèi)風(fēng)濕病患者，無(wú)論是早期還是中后期，在去風(fēng)濕科進(jìn)行有針對的抗風(fēng)濕治療以外，還要去骨科進(jìn)行檢查。通過(guò)抗骨質(zhì)疏松藥（尤其是抑制骨吸收）以及鈣劑和維生素 D 的聯(lián)合使用，盡早防治骨質(zhì)疏松癥。

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