本文轉載自微信號漢古經(jīng)方
作者:熊興江、高建忠
“面對同一位患者，十名中醫可能就會(huì )開(kāi)出十種不同的處方，并且往往都能有效”，這就是“十人十方”。
這是當前業(yè)內對中醫臨床現狀的認識之一。論及這一現狀形成的原因，很多人認為與醫生的學(xué)識、修養、學(xué)術(shù)傳承、經(jīng)驗積累等相關(guān)。
筆者認為，這個(gè)問(wèn)題的根源在于臨床處方用藥的思維方式。
“十人十方”與“十人一方”
有學(xué)者指出，認識疾病在于辨“證”，“證”的精微之處，古人稱(chēng)為“機”，事物初露苗頭帶有機義。
辨證論治主張辨病機、識證候、立治法、處方藥，理法方藥一體，以理統法，以法統方，以方統藥，且認為把握住疾病的內在病機就能把握該病的本質(zhì)，其證治方藥之道自在其中，并將把握疾病病機作為診治疾病的最高境界。
臨證之際，綜合患者的四診信息，根據陰陽(yáng)五行、臟腑經(jīng)絡(luò )等學(xué)說(shuō)綜合分析，運用八綱辨證、氣血津液辨證、病性辨證、臟腑辨證、衛氣營(yíng)血辨證、三焦辨證、六經(jīng)辨證以及經(jīng)絡(luò )辨證等諸多方法，確定疾病的病因、病位、病性和邪正關(guān)系，然后得出證型診斷，最后選擇相應代表方藥；在對方藥進(jìn)行加減變化時(shí)，同樣根據兼夾證候對應處理，這就是辨證論治根據病機處方用藥的思維過(guò)程，也是“十人十方”產(chǎn)生的根源。
但在中醫臨床上還存在一種“十人一方”現象，即面對同一位患者，十名中醫可能就會(huì )開(kāi)出相同的處方，并且收效迅速。盡管不同醫生的學(xué)術(shù)傳承、理論基礎、辨證方法不盡相同，但是在最終處方用藥這一環(huán)節上趨向一致，在方藥的適應癥和禁忌癥的把握上趨向一致，都能恰到好處地將方藥與疾病的癥狀體征銜接統一起來(lái)，這就是方證對應、辨方證論治。
方證，是方劑使用的客觀(guān)證據，即方劑所對應的癥狀、體征。臨證時(shí)主張有是證（客觀(guān)可見(jiàn)的證據，即癥狀體征）用是方（藥），方隨證轉。
面對患者的四診信息，根據癥狀或癥狀組合辨識為某方證，直接選用該方治療；在對方劑進(jìn)行加減變化時(shí)，根據患者兼夾癥狀，辨識為某某藥證再行加減，這就是方證對應根據方證藥證用藥的思維過(guò)程?！ ?br>應重視方藥使用客觀(guān)證據
比較這兩種臨床現象我們不難發(fā)現，前者側重于辨病機意義上的“證”，如陽(yáng)虛證、腎虛證等，而后者側重于辨具體方劑所對應的“方證”，如桂枝湯證、柴胡加龍骨牡蠣湯證。
“證”是在客觀(guān)可見(jiàn)的癥狀體征基礎上通過(guò)醫者的主觀(guān)思辨得出的結論，往往因醫者視角的不同而不同，且存在一證多義、一證多方、一方多證特征，具有抽象性和不確定性。
而“方證”是方劑所對應的較為固定的癥狀體征，是客觀(guān)可見(jiàn)的，不因醫者視角的不同而不同，相對具有一定的客觀(guān)性和確定性。
臨證用藥時(shí)，前者以病機為治療用藥靶點(diǎn)，根據代表方劑所主治的病證病機與疾病蘊涵的內在病機是否相對應進(jìn)行治療，而后者則以方證為治療用藥靶點(diǎn)，根據方劑所對應的癥狀體征與疾病表現出的癥狀體征是否相對應進(jìn)行治療。
相比較而言，后者較前者更易把握，也更容易在臨床上重復、驗證。因此，重視方藥使用的客觀(guān)證據是兩者最顯著(zhù)的差別?！ ?br>但長(cháng)期以來(lái)，在一定程度上形成了我們根據病機用藥的思維定勢，認為當“理、法”所辨之“證”與對應代表“方、藥”所主之“治”一致時(shí)，即“證”中所蘊含之病機與“方”（藥）中所蘊含之病機相契合時(shí)，臨證便能取效，如只要辨為心脾兩虛證就可以選用歸脾湯，辨為腎陽(yáng)虛證就可以選用腎氣丸，辨為氣虛證就加人參、黃芪、白術(shù)，辨為血瘀證就加丹參、赤芍、桃仁等。
看似理法方藥秩序井然，但臨床實(shí)際似乎并非完全如此?！ ?br>證型與代表方藥之間并非嚴格意義上的契合對應關(guān)系，因為所辨之證遠比方藥主治寬泛、籠統，即心脾兩虛證概念大于等于歸脾湯證概念，在辨證符合心脾兩虛證時(shí)，還要具體分析是否符合歸脾湯證。
同理，在對方藥進(jìn)行加減變化時(shí)，兼見(jiàn)神疲乏力等氣虛證而運用補氣藥時(shí)，還要繼續分析是否具有人參證、黃芪證和白術(shù)證，三者使用證據差異顯著(zhù)。
在病機用藥基礎上還要作進(jìn)一步分析才能決定方證用藥，因為癥狀體征的細微差別是臨床識證用方根本?！ ?br>前賢的認識
古今先賢對此多有體會(huì )。如民國時(shí)期名醫陸淵雷先生竭力反對中醫學(xué)中虛玄、臆測、抽象的內容，大力倡導憑證用藥的客觀(guān)實(shí)證精神。
他在《傷寒論今釋·敘例》中指出：“前賢述作，說(shuō)理雖多逞臆，其憑證用藥則經(jīng)驗所積?！?br>陸淵雷還竭力反對醫經(jīng)學(xué)派的空談醫理之風(fēng)，“醫經(jīng)之論，其言可聞，其效不可得見(jiàn)也”，并在桂枝湯條下指出，“中醫之治療有特長(cháng)，其理論則多憑空臆造，仲景不尚理論，正是識見(jiàn)勝人處。
后人斤斤于風(fēng)邪寒邪傷衛傷營(yíng)之辨，而不在病證藥方上著(zhù)眼對勘，皆非善讀仲景書(shū)者”?！ ?br>近代名醫岳美中先生的一段學(xué)醫經(jīng)歷值得用心體會(huì )，岳美中于早年臨證效失參半之際重新研讀《傷寒論》和《金匱要略》，“見(jiàn)其察證候不言病理，出方劑不言藥性，以客觀(guān)立論，投藥石以祛疾。其質(zhì)樸之實(shí)驗學(xué)術(shù)，實(shí)逼近科學(xué)之堂奧，真是祛疾之利器。
后又專(zhuān)研唐代《千金》、《外臺》諸書(shū)，其中質(zhì)樸之學(xué)、實(shí)用之方，直上接仲景，果能用之得當，亦有如鼓應桴之效”，這說(shuō)明質(zhì)樸、簡(jiǎn)明、扼要、實(shí)用是當時(shí)中醫學(xué)的最大特色。
“察證候不言病理，出方劑不言藥性”尤為善讀仲景書(shū)，深得仲景心法的臨證見(jiàn)地之言。
這里所說(shuō)的“證候”可能就是指“以客觀(guān)立論”的證據指征，“病理”可能就是指病機思辨，“藥性”可能就是指四氣五味、升降浮沉?！ ?br>姜春華先生在《名老中醫之路》中講述學(xué)習醫案經(jīng)歷時(shí)也指出：“我的學(xué)習不在于學(xué)他們一套病理機制術(shù)語(yǔ)詞匯，而是學(xué)他們處方用藥。門(mén)面話(huà)我不喜歡，因此我雖然也能用那一套術(shù)語(yǔ)詞匯做病案，把病理機制說(shuō)得頭頭是道，可是在臨病寫(xiě)醫案時(shí)我僅是照仲景條文式直敘癥狀。我認為學(xué)習前人不學(xué)他們的方藥，只學(xué)他們機制詞匯，譬猶‘買(mǎi)犢還珠’?！?
“十人一方”可能實(shí)現
辨證論治模式是目前最為常用的一種臨床辨治方法，但最終臨證處方時(shí)還是要落實(shí)到具體方證的識別上，即方證對應、辨方證論治。所以，經(jīng)方大家胡希恕感慨“方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續，亦即辨證的尖端”。
現代也有學(xué)者指出，辨證論治是一種最基本的臨床辨治方法，而辨方癥（證）論治則是一種高級的、特殊的辨證方法。
值得注意的是，這種用方用藥的指征不可能因為學(xué)術(shù)淵源的不同，時(shí)空的變易而發(fā)生變化。如果我們能夠掌握疾病的方證、藥證規律，并在臨證時(shí)準確鑒別識別，那么面對同一位患者，“十人一方”的臨證境界有可能實(shí)現?！ ?br>當然，這里的“十方”可能與“一方”都能起效，猶如條條大路通羅馬一樣，只是有一條最近的道路罷了，而方證辨證可能就是靶點(diǎn)相對明確、具體、客觀(guān)的一條。而高度精確、絲絲入扣的靶點(diǎn)式的方證對應治療模式有賴(lài)于對方證、藥證、量證、合方以及類(lèi)方規律的挖掘和提高。
中醫不可能十人一方——與熊興江醫師商榷
（高建忠）
近讀8月16日貴報所載熊興江先生《中醫應能“十人一方”》一文，有部分觀(guān)點(diǎn)不能茍同。
“十人一方”是理想化狀態(tài)
我們希望做到“十人一方”，這樣便于中醫的學(xué)習、傳承，也有利于批量造就群體中醫。但現實(shí)是，“十人十方”，今天是，歷史上也是。
《中醫應能十人一方》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《中醫》）一文中把“十人十方”的原因歸結為“這個(gè)問(wèn)題的根源在于臨床處方用藥的思維方式”，這個(gè)觀(guān)點(diǎn)似乎沒(méi)有錯，“仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智”，思維方式的不同，直接會(huì )導致處方用藥的不同。
但把這種思維方式限定于“辨證論治根據病機處方用藥的思維”就不一定合適了?！ ?br>醫學(xué)研究的對象是“人”，是“活著(zhù)的人”，人的復雜性遠非我們現有的知識所能明曉。面對一個(gè)未能破解的“復合體”，以純“實(shí)證”的思維去干預、治療，我們發(fā)現醫學(xué)和醫生在很大程度上是無(wú)能的?！ ?br>“思辨”，是中華文化中的重要內容之一，植根于中華文化的中醫學(xué)，是無(wú)法離開(kāi)“思辨”的。
東方文明和西方文明各自成就了中醫學(xué)和西醫學(xué)，中醫學(xué)側重于思辨，西醫學(xué)側重于實(shí)證，二者有很多互補空間，可以說(shuō)這是人類(lèi)之福。
如果我們的醫學(xué)都走到了實(shí)證，沒(méi)有了思辨，人類(lèi)也就只能擁有一種醫學(xué)，也就不存在中醫學(xué)了?！ ?br>追求實(shí)證，我們可能做到“十人一方”；接納思辨，我們只能是“十人十方”?！ ?br>《傷寒論》可以說(shuō)是方證對應的典型。但序言中也提到：“雖未能盡愈諸病，庶可以見(jiàn)病知源，若能尋余所集，思過(guò)半矣?！币苍S作者(或者寫(xiě)序言的人認為)在書(shū)中也只是例舉方證對應而已，后學(xué)者更需要做的是“思”。
文中所論，也并非全是方與證的一一對應，如有很多條文中提到“可與”、“不可與”，有部分條文明顯帶有寫(xiě)作者臨證時(shí)的“試方試藥”記錄。
既然是“可”，“試”，就存在不確定性，就可能“十人十方”，而不是“十人一方”。如果真能做到方證一一對應，十人一方，傷寒學(xué)派中也就不會(huì )出現內部的派系林立了?！ ?br>多年臨床體會(huì )，筆者特別贊賞朱丹溪在《格致余論》中所引羅太無(wú)先生之比喻：“用古方治今病，正如拆舊屋，湊新屋，其材木非一，不再經(jīng)匠氏之手，其可用乎？”匠氏不同，新屋自也有別?！ ?br>辨方證與辨病機不應割裂
筆者認同《中醫》一文中所提到的“最終臨證處方時(shí)還是要落實(shí)到具體方證的識別上，即方證對應、辨方證論治?！?br>這是每一位中醫臨床者都能體會(huì )到的。但筆者不認同把辨方證用藥和辨病機用藥割裂開(kāi)來(lái)、并列起來(lái)?！ ?br>辨方證可以有不同的路徑，辨病機也屬于辨方證的路徑之一。如果把辨方證只局限于對“癥狀、體征”的辨別，這直接會(huì )影響到臨證者的療效，也會(huì )讓中醫臨證越走越窄?！ ?br>每到夏季，有很多孩子飯量明顯減少，家長(cháng)很是著(zhù)急。這類(lèi)孩子來(lái)門(mén)診就診，除“納食減少”這一主訴、主癥外，可以沒(méi)有任何可供辨方證的癥狀和體征。
如果不從“病機”入手，我們很難辨出具體方證。當然我們做出“孩子是正常的，不需要治療”的結論似乎也是不合適的，至少來(lái)診的家長(cháng)是不愿接受的。
筆者常從“病機”思辨入手，選用白術(shù)(或蒼術(shù))，配合雞內金、生山楂(或焦山楂)等3~4味中藥，開(kāi)胃運脾，多能讓孩子飯量增加。類(lèi)似的臨床問(wèn)題應該很多?！ ?br>實(shí)際上，我們每位臨床者是不可能完全不辨病機的。
要辨出大承氣湯證和白虎湯證，我們首先會(huì )辨有無(wú)“胃家實(shí)”，有無(wú)“里實(shí)熱”，有無(wú)“腑實(shí)”等等，這一類(lèi)都屬于“病機”的范疇?！ ?br>方證只能在一定程度上規范
《中醫》一文中指出：“如果我們能夠掌握疾病的方證、藥證規律，并在臨證時(shí)準確鑒別識別，那么面對同一位患者，‘十人一方’的臨證境界有可能實(shí)現?！薄 ?br>能做到“準確鑒別識別”，實(shí)際上指的是規范，是方證的規范化?！吨嗅t》一文中也提到：“癥狀體征的細微差別是臨床識證用方根本?！币簿褪且幏睹恳环剿鶎陌Y狀、體征?！ ?br>表面看來(lái)，方證規范能夠解決許多問(wèn)題，如中醫傳承與光大的艱難。實(shí)際上，方證只能在一定程度上規范，過(guò)分的追求方證規范、夸大方證規范的作用，直接結果是扼殺中醫臨床者與后學(xué)者的“靈性”，反而不利于提高臨床水平?！ ?br>提到方證與藥證的規范，大家都會(huì )想到兩本書(shū)，《傷寒論》與《神農本草經(jīng)》。事實(shí)上，只講“證”，不講“理”，有多少人只學(xué)這兩本書(shū)能成為一個(gè)好的中醫臨床者？何況，這兩本書(shū)中也是講“理”的，如營(yíng)衛不和、四氣五味等等?！ ?br>一小兒發(fā)熱半天，體壯，舌苔黃膩，發(fā)病前半天有大便1次，投大承氣湯1劑，瀉下3次而愈；一老人中風(fēng)1月，不饑不渴，舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，脈弦大，無(wú)四逆，投四逆湯7劑，飲食恢復正常。如根據《傷寒論》條文從方證對應辨識，小兒絕非大承氣湯證，老人也不可能辨出四逆湯證。但從用藥結果分析，小兒所患確實(shí)是大承氣湯證，老人也是四逆湯證。這里辨方證的過(guò)程用到了辨病機，用到了推理?！ ?br>很多成長(cháng)中的中醫臨床者可能都會(huì )有過(guò)這種經(jīng)歷：當自己把較長(cháng)一段時(shí)間積累的經(jīng)驗整理規范后，突然發(fā)現，規 范后的東西在臨床上經(jīng)常被新的問(wèn)題所打破?！ ?br>岳美中如是說(shuō)
《中醫》一文中為了說(shuō)明辨方證優(yōu)于辨病機，引用了岳美中先生的一段話(huà)：“（重新研讀《傷寒論》和《金匱要略》）見(jiàn)其察證候不言病理，出方劑不言藥性，以客觀(guān)立論，投藥石以祛疾。其質(zhì)樸之實(shí)驗學(xué)術(shù)，實(shí)逼近科學(xué)之堂奧，真是祛疾之利器。后又專(zhuān)研唐代《千金》、《外臺》諸書(shū)，其中質(zhì)樸之學(xué)、實(shí)用之方，直上接仲景，果能用之得當，亦有如鼓應桴之效?！?br>這段話(huà)僅僅是岳美中先生習醫第一階段的認識，而第三階段則認識到“執死方以治活人，即使綜合古今參酌中外，也難免有削足適履之弊?！?br>其實(shí)，岳美中先生還說(shuō)過(guò)這樣的話(huà)：“在古代醫家中，除仲景之外，余特推崇東垣?！薄拔蚁灿弥倬暗姆絼?，也喜用東垣的方劑，尤其到晚年，在治療一些慢性雜癥和一些老年性疾患方面，運用東垣的方劑，靈活變通，收益非淺?！保ㄒ?jiàn)《岳美中醫話(huà)集》）
而東垣之學(xué)，所言外感內傷、脾胃虛實(shí)、藏氣法時(shí)、升降浮沉、經(jīng)禁、病禁、時(shí)禁等等，與辨方證用藥明顯有別?！ ?br>也許，有學(xué)者認為，岳美中先生這里只是指使用東垣的方劑，東垣方也可以辨方證使用，不一定要使用東垣理論。實(shí)際上，李東垣在其老師張元素“古方今病不相能”認識的影響下，書(shū)中所有自制方皆為舉例，制方的目的在于說(shuō)理。臨床使用每一張方劑實(shí)際上使用的是東垣法而不是東垣方，都需要使用者“察其時(shí)，辨其經(jīng)，審其病而后用藥”（《脾胃論》）。以方載理，當然形成的是有“理”參與的方證?！ ?br>金元醫學(xué)繁榮的思考
在中醫學(xué)歷史長(cháng)河中，“諸子蜂起，百家爭鳴”局面的形成，始于金元醫學(xué)。而金元醫學(xué)繁榮的背景是“《和劑局方》之為書(shū)也，可以據證檢方，即方用藥……”“官府守之以為法，醫門(mén)傳之以為業(yè)，病者恃之以立命，世人習之以成俗?！保ā毒址桨l(fā)揮》）。金元醫學(xué)繁榮的主要手段之一就是真正把“理學(xué)”引入到中醫學(xué)中，構建和完善了中醫學(xué)理論體系，把中醫學(xué)由重“術(shù)”拔高到重“理”的層面。我們不應該認為重“理”是醫學(xué)的倒退。
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