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肺栓塞是指肺動(dòng)脈及其分支由栓子阻塞，使其相應供血肺組織血流中斷，肺組織發(fā)生壞死的病理改變，稱(chēng)為肺梗死。栓子常來(lái)源于體循環(huán)靜脈系統或心臟產(chǎn)生的血栓。老年人長(cháng)期臥床，手術(shù)后臥床，產(chǎn)后和創(chuàng )傷之后易形成靜脈血栓和栓子脫落導致肺梗死。本病屬重危癥，?？砂l(fā)生猝死，本病并非少見(jiàn)，臨床易誤、漏診，常從尸檢中證實(shí)。
病因
1856年RudoIfVirchow提出血栓形成的三個(gè)因素，即血流停滯、血液高凝性和血管內皮損傷?，F代認為，在靜脈血栓形成中內皮損傷起著(zhù)重要的初始和持續作用。靜脈內皮損傷可因機械性創(chuàng )傷，長(cháng)期缺氧及免疫復合物沉著(zhù)等引起，使膠原組織暴露，刺激血小板附著(zhù)和集聚，激活血凝反應鏈。血液停滯能激活凝血機制，觸發(fā)血栓形成。血液的高凝狀態(tài)也是血栓形成的重要機制之一。
臨床表現
肺栓塞的臨床表現多種多樣，實(shí)際是一較廣的臨床譜。所見(jiàn)主要決定于血管堵塞的多少，發(fā)生速度和心肺的基礎狀態(tài)，輕者2～3個(gè)肺段，可無(wú)任何癥狀;重者15～16個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死。但基本有四個(gè)臨床癥候群：
1.急性肺心病
突然呼吸困難，瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見(jiàn)于突然栓塞二個(gè)肺葉以上的患者。
2.肺梗死
突然呼吸困難，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液。
3.“不能解釋的呼吸困難”
栓塞面積相對較小，是提示無(wú)效腔增加的唯一癥狀。
4.慢性反復性肺血栓栓塞
起病緩慢，發(fā)現較晚，主要表現為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個(gè)類(lèi)型。另外也有少見(jiàn)的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系與肺栓塞同時(shí)存在的腦卒中，由肺動(dòng)脈高壓卵圓孔開(kāi)放，靜脈栓子達到體循環(huán)系統引起;后者可能是由長(cháng)骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征或與中心靜脈導管有關(guān)的空氣栓塞。
檢查
1.血氣分析
栓塞時(shí)因V/Q比例失調及過(guò)度通氣，常伴有低氧血癥和低二氧化碳血癥，但在較小的肺栓塞或慢性肺栓塞情況下，亦可表現為正常的動(dòng)脈氧分壓和動(dòng)脈二氧化碳分壓，此時(shí)并不能排除進(jìn)行進(jìn)一步的肺栓塞檢查。當存在低氧血癥時(shí)，動(dòng)脈氧分壓與栓塞的范圍及肺動(dòng)脈高壓成正比。
2.血漿D-二聚體測定
D-二聚體為交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物，僅在纖維蛋白原形成與分解處于穩定狀態(tài)才出現。若以血漿D-二聚體濃度>500μg/L作為診斷血管栓塞的陽(yáng)性界限值，對判斷肺栓塞有很好的敏感性，且3天和7天后仍保持較高的敏感性，但其特異性不高，因許多疾病可與纖維蛋白的形成和降解有關(guān)，如心肌梗死、腫瘤、感染或炎癥性疾病。其診斷肺栓塞的特異性還受年齡增長(cháng)的影響。
3.心電圖
肺栓塞的心電圖異常較為常見(jiàn)，但缺乏特異性。97%的大塊肺栓塞和77%的次大塊肺栓塞可發(fā)現心電圖異常，多在發(fā)病后數小時(shí)出現，常于數周內消失。因此需對肺栓塞者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖觀(guān)察。最常見(jiàn)的改變是V1～V2導聯(lián)的T波倒置和ST段壓低。比較有意義的改變是I導聯(lián)S波變深，Ⅲ導聯(lián)出現深的Q波和倒置的T波，即所謂類(lèi)似于陳舊性心肌梗死的SIQⅢTⅢ型。其他改變還包括電軸右偏、順鐘向轉位、完全性和不完全性右束支傳導阻滯，右室肥厚，肺型P波和低電壓，也可發(fā)生心律失常。據報道T波倒置與肺栓塞嚴重程度密切相關(guān)，經(jīng)治療后該改變的逆轉表明預后良好。
4.胸部X線(xiàn)檢查
胸片：肺栓塞診斷前瞻性研究發(fā)現12%的肺栓塞可表現為胸片正常，因此胸片正常并不能除外肺栓塞的診斷。肺栓塞的X線(xiàn)異常多在12～36小時(shí)或數天內出現。常見(jiàn)的征象包括肺浸潤或肺梗死陰影，典型的表現為基底靠近胸膜，尖端指向肺門(mén)的楔形，也可呈帶狀、球形和不規則形;患者膈肌抬高；胸腔積液征；上腔靜脈增寬；肺血管陰影改變：近端肺動(dòng)脈段擴張，當肺血管床阻塞達50%以上時(shí)可出現持續性肺動(dòng)脈高壓，擴張的肺動(dòng)脈段急劇變細，稱(chēng)為Kunckle征，部分或一側肺野透亮度過(guò)度增強，肺紋理明顯減少或消失。當臨床懷疑肺栓塞和(或)合并肺梗死時(shí)，應首先行胸部X線(xiàn)平片檢查。它無(wú)創(chuàng )傷、方便、經(jīng)濟，可作為最初的診斷和篩選手段，但由于其敏感性較低，因而即使胸部平片正常，仍不能排除肺栓塞的可能。而且由于該檢查的特異性不高，故誤診率較高。
5.胸部螺旋CT檢查
普通CT掃描采樣時(shí)間長(cháng)，影像易受呼吸影響，對肺栓塞診斷幫助不大。螺旋CT可使病人在一次屏氣的短時(shí)間內完成CT掃描，可清晰地顯示主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈中的栓子，對一部分段或亞段肺動(dòng)脈也可較好地顯示。
6.磁共振(MRI)
MRI對肺栓塞的診斷有多方面的價(jià)值，可鑒別肺動(dòng)脈內緩慢的血流和不流動(dòng)的栓子;可區別出血性和感染性肺浸潤，前者常與肺栓塞有關(guān)。MRI雖可直接顯示栓子，但對≤3mm小血管，假陽(yáng)性率較高。據報道，MRI檢測中央肺動(dòng)脈栓塞的敏感性為70%～90%，特異性為77%～100%。MRI的優(yōu)點(diǎn)還在于它能在一次檢查中，同時(shí)檢測肺動(dòng)脈和下肢深靜脈的栓塞。目前傾向于將MRI作為肺栓塞檢查二線(xiàn)方法。新近發(fā)展的MRI超快速成像和血管造影劑技術(shù)，能夠迅速完成MRI的肺動(dòng)脈三維血管造影，可望成為肺栓塞診斷的新方法。
7.放射性核素顯像灌注掃描
對確定肺灌注異常有高度敏感性。灌注掃描正?？膳懦嗡ㄈ?，但灌注異常卻無(wú)特異性。局部缺損可見(jiàn)于肺實(shí)變或萎陷、肺血管阻塞和由于局部肺泡缺氧引起的血管收縮等。掃描的作用是提高灌注掃描對肺栓塞診斷的特異性。灌注缺損但通氣正常是肺栓塞的特征表現，理想的通氣掃描應與灌注掃描同時(shí)進(jìn)行多體位顯像，才能排除。V/Q不一致可能是對由于病人體位不同所造成。近年多采用99mTc-二亞乙基三胺五乙酸(99mTc-DTPA)放射性氣溶膠進(jìn)行通氣掃描。
8.肺動(dòng)脈造影
肺動(dòng)脈造影常被認為是診斷肺栓塞的“最佳標準”，但那些僅在主要肺動(dòng)脈內注入造影劑，而且只進(jìn)行前后位攝片的肺動(dòng)脈造影，并不足以排除大多數血栓。對較小或較遠端的栓子，有時(shí)動(dòng)脈造影同V/Q掃描一樣也難以發(fā)現。因此，造影須以可明確排除栓子的方式進(jìn)行，即多方位投攝，選擇性注射造影劑及放大顯像，明顯的血管腔內充盈缺損、血管中斷和局部血容量減小在造影中足以做出肺栓塞診斷。灌注掃描正?；騐/Q掃描高度可疑患者，一般不需再行肺動(dòng)脈造影；臨床疑有肺栓塞，而V/Q掃描不能確定者，則需再做肺動(dòng)脈造影。肺動(dòng)脈造影為侵入性檢查，有一定的危險性，其死亡率<1%。
9.超聲檢查
如以右室擴大、中度至重度三尖瓣反流、右室壓力增高和室間隔反常運動(dòng)等4項反映右室負荷過(guò)重的超聲指標中任何兩項陽(yáng)性作為診斷肺栓塞的標準，二維超聲檢查對肺栓塞診斷的敏感性為54%，特異性為98%。提示對臨床懷疑為肺栓塞的患者，如超聲檢查發(fā)現右室負荷過(guò)重，則診斷肺栓塞的幾率高，但如未發(fā)現右室負荷過(guò)重，則不宜以此排除肺栓塞的可能性。
10.靜脈血栓診斷技術(shù)
目前，對肺栓塞起因于深靜脈血栓(DVT)已取得廣泛一致的意見(jiàn)。并將檢查深靜脈栓塞作為肺栓塞診斷中的一個(gè)重要組成部分。放射性核素靜脈顯像效果差，且是通過(guò)靜脈放射性缺損或異常積聚間接判斷深靜脈栓塞；阻抗體容積描記是一種釋放阻塞袖帶后，非侵入性測定靜脈血引流時(shí)程的方法，對近端靜脈血栓的敏感性可達86%，但特異性較差;雖然靜脈造影是確診深靜脈栓塞的最佳方法，但其為侵入性，且需要大量造影劑，會(huì )損傷靜脈內皮。目前國外大多數醫院已將超聲檢查作為診斷DVT的首選方法之一，可選用的技術(shù)包括加壓超聲顯像和彩色多普勒超聲顯像，彩色多普勒超聲顯像對有臨床癥狀的股靜脈和腘靜脈栓塞診斷敏感性>95%，特異性≥98%。對腓腸靜脈栓塞診斷敏感性也可高達98%。但有報道，對那些有高危性而無(wú)癥狀的DVT病人，超聲檢查的敏感性卻較低。
診斷
臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關(guān)，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關(guān)系。
1.大面積肺栓塞
表現為突然發(fā)作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡。
2.大小的肺栓塞
常有胸骨后疼痛及咯血。當病人原有的心、肺疾病代償功能很差時(shí)，可以產(chǎn)生暈厥及高血壓。
3.微栓塞
可以產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征。
4.肺梗死
常有發(fā)熱、輕度黃疸。
鑒別診斷
本病的臨床和胸部X線(xiàn)變化常需與急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂和肺炎等鑒別。
治療
1.一般治療
除對癥、支持療法外，對呼吸、心跳停止者立即做復蘇搶救，吸氧，保持呼吸道通暢，疼痛劇烈者給予嗎啡或度冷丁注射。
2.溶栓療法
應早期給予溶栓治療，但對近期作過(guò)外科手術(shù)、分娩、嚴重創(chuàng )傷、頭顱內出血者，或有潰瘍出血和過(guò)敏性疾病者禁用。常用制劑為鏈激酶和尿激酶。應在術(shù)前做血小板計數、部分凝血活酶時(shí)間和凝血酶時(shí)間測定，以便治療中掌握速度和劑量。
3.抗凝療法
輕中度肺栓塞或溶栓治療后行抗凝治療。
