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邱貴興(中國工程學(xué)院院士、教授)北京協(xié)和醫院
科技名詞定義
中文名稱(chēng)：
腰椎間盤(pán)突出癥
英文名稱(chēng)：
prolapse of lumbar intervertebral disc
定義：
纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根造成以腰腿痛為主要表現的疾病。
應用學(xué)科：
中醫藥學(xué)（一級學(xué)科）；骨傷科疾?。ǘ墝W(xué)科）；
筋傷（二級學(xué)科）
以上內容由
全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì )審定公布
腰椎間盤(pán)突出癥是較為常見(jiàn)的疾患之一，主要是因為
腰椎間盤(pán)各部分（
髓核、
纖維環(huán)及
軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤(pán)的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內，導致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生
腰部疼痛，一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。腰椎間盤(pán)突出癥以腰4-5、腰5-骶1發(fā)病率最高，約占95%。
病因
預防
治療
檢查
診斷
退行性變是基本因素隨年齡增長(cháng)，纖維環(huán)和髓核含水量逐漸減少，使髓核張力下降，椎間盤(pán)變保同時(shí)，透明質(zhì)酸及角化硫酸鹽減少，低分子量糖蛋白增加，原纖維變性及膠原纖維沉積增加，髓核失去彈性，椎間盤(pán)結構松弛、軟骨板囊性變。MRI證實(shí)，15歲青少年已可發(fā)生椎間盤(pán)退行性變。損傷積累傷力是椎間盤(pán)變性的主要原因，也是椎間盤(pán)突出的誘因。積累損傷中，反復彎腰、扭轉動(dòng)作最易引起椎間盤(pán)損傷，故本癥與某些職業(yè)、工種有密切關(guān)系。遺傳因素有色人種發(fā)病率低；小于20歲的青少年患者中約32%有陽(yáng)性家族史。妊娠常見(jiàn)的誘發(fā)因素①腹壓增高，如劇烈咳嗽、便秘時(shí)...
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基本病因
1.腰椎間盤(pán)的退行性改變是基本因素
髓核的退變主要表現為含水量的降低，并可因失
根據突出位置分型
水引起椎節失穩、松動(dòng)等小范圍的病理改變；纖維環(huán)的退變主要表現為堅韌程度的降低。
2.損傷
長(cháng)期反復的外力造成輕微損害，加重了退變的程度。
3.椎間盤(pán)自身解剖因素的弱點(diǎn)
椎間盤(pán)在成年之后逐漸缺乏
血液循環(huán)，修復能力差。在上述因素作用的基礎上，某種可導致椎間盤(pán)所承受壓力突然升高的誘發(fā)因素，即可能使彈性較差的髓核穿過(guò)已變得不太堅韌的纖維環(huán)，造成髓核突出。
4.遺傳因素
腰椎間盤(pán)突出癥有家族性發(fā)病的報道，有色人種本癥發(fā)病率低。
旁側型突出分型
5.腰骶先天異常
包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關(guān)節畸形和
關(guān)節突不對稱(chēng)等。上述因素可使下腰椎承受的應力發(fā)生改變，從而構成椎間盤(pán)內壓升高和易發(fā)生退變和損傷。
誘發(fā)因素
在椎間盤(pán)退行性變的基礎上，某種可誘發(fā)椎間隙壓力突然升高的因素可致髓核突出。常見(jiàn)的誘發(fā)因素有增加腹壓、腰姿不正、突然負重、
妊娠、受寒和受潮等。
臨床分型及病理
從病理變化及
CT、
MRI表現，結合治療方法可作以下分型。
1.膨隆型
纖維環(huán)部分破裂，而表層尚完整，此時(shí)髓核因壓力而向椎
按髓核突出的程度分型
管內局限性隆起，但表面光滑。這一類(lèi)型經(jīng)保守治療大多可緩解或治愈。
2.突出型
纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層
纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀，常需手術(shù)治療。
3.脫垂游離型
破裂突出的椎間盤(pán)組織或碎塊脫入椎管內或完全游離。此型不單可引起神經(jīng)根癥狀，還容易導致馬尾神經(jīng)癥狀，非手術(shù)治療往往無(wú)效。
4.Schmorl結節
髓核經(jīng)上下終板軟骨的裂隙進(jìn)入椎體松質(zhì)骨內，一般僅有腰痛，無(wú)神經(jīng)根癥狀，多不需要手術(shù)治療。
臨床表現
臨床癥狀
1.腰痛
是大多數患者最先出現的癥狀，發(fā)生率約91%。由于纖維環(huán)外層及后
骨盤(pán)牽引法
縱韌帶受到髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生下腰部感應痛，有時(shí)可伴有臀部疼痛。
2.下肢放射痛
雖然高位腰椎間盤(pán)突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神經(jīng)痛，但臨床少見(jiàn)，不足5%。絕大多數患者是腰4～5、腰5～骶1間隙突出，表現為坐骨神經(jīng)痛。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、
大腿后方、
小腿外側直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會(huì )加劇。放射痛的肢體多為一側，僅極少數中央型或中央旁型髓核突出者表現為雙下肢癥狀。坐骨神經(jīng)痛的原因有三：①破裂的椎間盤(pán)產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì)的刺激及自身免疫反應使神經(jīng)根發(fā)生化學(xué)性炎癥；②突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進(jìn)一步加重水腫，使得對疼痛的敏感性增高；③受壓的神經(jīng)根缺血。上述三種因素相互關(guān)連，互為加重因素。
3.馬尾神經(jīng)癥狀
向正后方突出的髓核或
脫垂、游離椎間盤(pán)組織壓迫
馬尾神經(jīng) 神經(jīng)支配區
，其主要表現為大、小便障礙，
會(huì )陰和肛周感覺(jué)異常。嚴重者可出現大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀，臨床上少見(jiàn)。
體征
1.一般體征
①腰椎側凸 是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形。視髓核突出的部位與神經(jīng)根之間的關(guān)系不同而表現為脊柱彎向健側或彎向患側。如髓核突出的部位位于
脊神經(jīng)根內側，因脊柱向患側彎曲可使脊神經(jīng)根的張力減低，所以腰椎彎向患側；反之，如突出物位于脊神經(jīng)根外側，則腰椎多向健側彎曲。②腰部活動(dòng)受限 大部分患者都有不同程度的腰部活動(dòng)受限，急性期尤為明顯，其中以前屈受限最明顯，因為前屈位時(shí)可進(jìn)一步促使髓核向后移位，并增加對受壓神經(jīng)根的牽拉。③壓痛、叩痛及骶棘肌
痙攣 壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎間隙相一致，80%～90%的病例呈陽(yáng)性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動(dòng)病變部所致。壓痛點(diǎn)主要位于椎旁25px處，可出現沿坐骨神經(jīng)放射痛。約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣。
下肢神經(jīng)功能
2.特殊體征
①直腿抬高試驗及加強試驗 患者仰臥，伸膝，被動(dòng)抬高患肢。正常人神經(jīng)根有4mm滑動(dòng)度，下肢抬高到60°～70°始感腘窩不適。腰椎間盤(pán)突出癥患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動(dòng)度減少或消失，抬高在60°以?xún)燃纯沙霈F坐骨神經(jīng)痛，稱(chēng)為直腿抬高試驗陽(yáng)性。在陽(yáng)性病人中，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時(shí)再被動(dòng)屈曲患側
踝關(guān)節，再次誘發(fā)放射痛稱(chēng)為加強試驗陽(yáng)性。有時(shí)因髓核較大，抬高健側下肢也可牽拉硬脊膜誘發(fā)患側坐骨神經(jīng)產(chǎn)生放射痛。②股神經(jīng)牽拉試驗 患者取俯臥位，患肢膝關(guān)節完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關(guān)節處于過(guò)伸位，當過(guò)伸到一定程度出現大腿前方股神經(jīng)分布區域疼痛時(shí)，則為陽(yáng)性。此項試驗主要用于檢查腰2～3和腰3～4椎間盤(pán)突出的患者。
3.神經(jīng)系統表現
①感覺(jué)障礙 視受累脊神經(jīng)根的部位不同而出現該神經(jīng)支配區感覺(jué)異常。陽(yáng)性率達80%以上。早期多表現為皮膚感覺(jué)過(guò)敏，漸而出現麻木、刺痛及感覺(jué)減退。因受累神經(jīng)根以單節單側為多，故感覺(jué)障礙范圍較??；但如果馬尾神經(jīng)受累（中央型及中央旁型者），則感覺(jué)障礙范圍較廣泛。②肌力下降 70%～75%患者出現肌力下降，腰5神經(jīng)根受累時(shí)，
踝及
趾背伸力下降，骶1神經(jīng)根受累時(shí)，趾及足跖屈力下降。③反射改變 亦為本病易發(fā)生的典型體征之一。腰4神經(jīng)根受累時(shí)，可出現
膝跳反射障礙，早期表現為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退，腰5神經(jīng)根受損時(shí)對反射多無(wú)影響。骶1神經(jīng)根受累時(shí)則跟腱反射障礙。反射改變對受累神經(jīng)的定位意義較大。
檢查
1.腰椎X線(xiàn)平片
單純
X線(xiàn)平片不能直接反應是否存在椎間盤(pán)突出，但X線(xiàn)片上
坐骨神經(jīng)牽拉試驗
有時(shí)可見(jiàn)椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變，是一種間接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、
脊柱側凸。此外，X線(xiàn)平片可以發(fā)現有無(wú)結核、腫瘤等骨病，有重要的鑒別診斷意義。
2.CT檢查
可較清楚地顯示椎間盤(pán)突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時(shí)可顯示
椎板及
黃韌帶肥厚、小關(guān)節增生肥大、椎管及側隱窩狹窄等情況，對本病有較大的診斷價(jià)值，目前已普遍采用。
3.磁共振（MRI）檢查
MRI無(wú)放射性損害，對腰椎間盤(pán)突出癥的診斷具有重要意義。MRI可以全面地觀(guān)察腰椎間盤(pán)是否病變，并通過(guò)不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤(pán)的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤(pán)突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經(jīng)根等周?chē)M織的關(guān)系，另外可鑒別是否存在椎管內其他占位性病變。但對于突出的椎間盤(pán)是否鈣化的顯示不如CT檢查。
挺腹試驗
4.其他
電生理檢查（
肌電圖、神經(jīng)傳導速度與誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀(guān)察治療效果。實(shí)驗室檢查主要用于排除一些疾病，起到鑒別診斷作用。
診斷
對典型病例的診斷，結合病史、查體和影像學(xué)檢查，一般多無(wú)
腰部壓痛點(diǎn)檢查
困難，尤其是在CT與磁共振技術(shù)廣泛應用的今天。如僅有CT、MRI表現而無(wú)臨床癥狀，不應診斷本病。
治療
1.非手術(shù)療法
腰椎間盤(pán)突出癥大多數病人可以經(jīng)非手術(shù)治療緩解或治愈。其治療原理并非將
影像學(xué)檢查
退變突出的椎間盤(pán)組織回復原位，而是改變椎間盤(pán)組織與受壓神經(jīng)根的相對位置或部分回納，減輕對神經(jīng)根的壓迫，松解神經(jīng)根的粘連，消除
神經(jīng)根的
炎癥，從而緩解癥狀。非手術(shù)治療主要適用于：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；③影像學(xué)檢查無(wú)明顯椎管狹窄。
（1）絕對臥床休息 初次發(fā)作時(shí)，應嚴格臥床休息，強調大、小便均不應下床或坐起，這樣才能有比較好的效果。臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護下起床活動(dòng)，3個(gè)月內不做彎腰持物動(dòng)作。此方法簡(jiǎn)單有效，但較難堅持。
影像學(xué)檢查
緩解后，應加強腰背肌鍛煉，以減少復發(fā)的幾率。
（2）牽引治療 采用
骨盆牽引，可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤(pán)內壓，椎間盤(pán)突出部分回納，減輕對神經(jīng)根的刺激和壓迫，需要專(zhuān)業(yè)醫生指導下進(jìn)行。
（3）理療和推拿、按摩 可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤(pán)內壓力，但注意暴力推拿按摩可以導致病情加重，應慎重。
（4）皮質(zhì)激素硬膜外注射 皮質(zhì)激素是一種長(cháng)效抗炎劑，可以減輕神經(jīng)根周?chē)装Y和粘連。一般采用長(cháng)效皮質(zhì)類(lèi)固醇制劑+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次為一個(gè)療程，
激素硬膜外注射
2-4周后可再用一個(gè)療程。
（5）髓核化學(xué)溶解法 利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤(pán)內或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害神經(jīng)根，以降低椎間盤(pán)內壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀。但該方法有產(chǎn)生過(guò)敏反應的風(fēng)險。
2.經(jīng)皮髓核切吸術(shù)/髓核激光氣化術(shù)
通過(guò)特殊器械在X線(xiàn)監視下進(jìn)入椎間隙，將部分髓核絞碎吸出或激光氣化，從而減輕椎間盤(pán)內壓力達到緩解癥狀目的，適合于膨出或輕度突出的病人，不適合于合并側隱窩狹窄或者已有明顯突出的患者及髓核已脫入椎管內者。
3.手術(shù)治療
（1）手術(shù)適應證 ①病史超過(guò)三個(gè)月，嚴格保守治療無(wú)效或保守
術(shù)后活動(dòng)的限制
治療有效，但經(jīng)常復發(fā)且疼痛較重者；②首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動(dòng)和入眠，處于強迫體位者；③合并馬尾神經(jīng)受壓表現；④出現單根神經(jīng)根麻痹，伴有
肌肉萎縮、肌力下降；⑤合并椎管狹窄者。
（2）手術(shù)方法 經(jīng)后路腰背部切口，部分椎板和關(guān)節突切除，或經(jīng)椎板間隙行椎間盤(pán)切除。中央型椎間盤(pán)突出，行椎板切除后，經(jīng)硬脊膜外或硬脊膜內椎間盤(pán)切除。合并腰椎不穩、腰椎管狹窄者，需要同時(shí)行脊柱融合術(shù)。
近年來(lái)，顯微椎間盤(pán)摘除、顯微內鏡下椎間盤(pán)摘除、經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤(pán)摘除等微創(chuàng )外科技術(shù)使手術(shù)損傷減小，取得了良好的效果。
預防
腰椎間盤(pán)突出癥是在退行性變基礎上積累傷所致，積累傷又會(huì )加重椎間盤(pán)的退變，因此預防的重點(diǎn)在于減少積累傷。平時(shí)要有良好的坐姿，睡眠時(shí)的床不宜太軟。長(cháng)期伏案
激素硬膜外注射
工作者需要注意桌、椅高度，定期改變姿勢。職業(yè)工作中需要常彎腰動(dòng)作者，應定時(shí)伸腰、挺胸活動(dòng)，并使用寬的腰帶。應加強腰背肌訓練，增加脊柱的內在穩定性，長(cháng)期使用腰圍者，尤其需要注意腰背肌鍛煉，以防止失用性
肌肉萎縮帶來(lái)不良后果。如需彎腰取物，最好采用屈髖、屈膝下蹲方式，減少對腰椎間盤(pán)后方的壓力。
