膽囊炎
一、概述
膽囊炎與膽石癥是腹部外科常見(jiàn)病。在急腹癥中僅次于急性闌尾炎、腸梗阻而居第三位。如處理得當，治愈率可達85％以上，但仍有部分效果不滿(mǎn)意，值得研究。膽囊炎與膽石癥關(guān)系密切，炎癥可促使結石形成，而結石梗阻又可發(fā)生炎癥，二者往往合并存在。在膽囊炎的病例中，90％以上屬結石性的，余者為非結石性膽囊炎，兩者在臨床過(guò)程等方面有許多相同之處，晚近由于診斷技術(shù)的發(fā)展，特別是B型超聲波檢查用于臨床，二者診斷較過(guò)去容易，為減少其內容上的重復，故一同敘述之。
從發(fā)病率上看膽囊結石的發(fā)病在20歲以上的人便逐漸增高，女性以45歲左右達到高峰，男性在更年期以后也明顯升高，兒童少見(jiàn)，一般中年以上者多見(jiàn)。女性略多于男性，男女發(fā)病率之比為1∶1．9～3，經(jīng)產(chǎn)婦或肥胖者也多見(jiàn)。原發(fā)性膽管結石者以20～40歲為發(fā)病高峰，青壯年多見(jiàn)，無(wú)性別差異。從地域來(lái)看，在我國、日本原發(fā)性結石，特別是肝內結石發(fā)病率高，我國南方農村更為常見(jiàn)，而歐美等西方國家較少見(jiàn)。在膽囊結石方面，我國北方及西北則較南方為多見(jiàn)。另外，有的膽石沒(méi)有癥狀即所謂“ 靜止結石”，或很少癥狀，僅在尸檢或在B超檢查時(shí)偶然發(fā)現，故本病的實(shí)際發(fā)病率較臨床為高。
解剖生理概要：
（一）膽管系統 膽內膽管經(jīng)多級匯合成左、右肝管。左肝管長(cháng)約為1．5cm，右肝管長(cháng)約為1cm，兩者直徑均約為0．3cm。左、右肝管在肝門(mén)處匯合成肝總管，長(cháng)約3～5cm ,直徑約為0．4～0．6cm，有時(shí)來(lái)自肝葉（段）的肝膽管可與肝外膽道某處匯合，此即副肝管。術(shù)中注意識別。當其與膽囊管匯合即成膽總管，長(cháng)約7～9cm，直徑約為0．6～0．8cm。正常時(shí)壁薄呈天蘭色，在肝十二指腸韌帶右緣，門(mén)靜脈右前方，肝動(dòng)脈右側下行，經(jīng)十二指腸球部后方，胰頭后面的膽總管溝，斜行進(jìn)入十二指腸第二段后內側壁，70％的人在此處與胰管匯合成膨大的壺腹（Vater壺腹），共同開(kāi)口于十二指腸乳頭，口徑約0．9cm，此匯合處有括約肌圍繞（稱(chēng)Oddi括約?。┛煽刂颇懼?、胰液的排出（圖2－68）。結石亦常易嵌頓于此。
（二）膽囊 呈梨形長(cháng)7～9cm，寬2．5～3．5cm，其容積為30～50ml，分為底、體、頸三部。底部游離，體部位于肝臟臟面膽囊床內，頸部呈囊狀與膽囊管相連，稱(chēng)哈德門(mén)（Hartmann)氏袋，結石常嵌頓于此。膽囊管長(cháng)2～4cm，直徑約0．3cm ，其內有螺旋式粘膜皺襞，稱(chēng)海士特（Heister)氏瓣，有調節膽汁出入作用。膽囊管及其開(kāi)口處變異較多，手術(shù)中應予以注意。膽囊動(dòng)脈來(lái)自右肝動(dòng)脈，靜脈直接由膽囊床引流入肝內門(mén)靜脈。
（三）膽囊三角 由膽囊管、肝總管及肝下緣所形成的三角（Calot 三角），其中有膽囊淋巴結、膽囊動(dòng)脈通過(guò)。進(jìn)行膽囊切除術(shù)時(shí)，需仔細辯認此三角區的解剖結構有重要意義。
（四）膽囊和膽管的生理 在正常情況下，肝細胞每日可分泌膽汁600-1000ml 。其中除水分外，主要含有膽鹽、膽色素、膽固醇、卵磷脂、脂肪酸、蛋白質(zhì)、無(wú)機鹽等。膽汁在膽囊內可被濃縮4～17倍，供消化時(shí)用。膽囊排空受著(zhù)神經(jīng)與內分泌的調節，膽囊膽管的神經(jīng)來(lái)自腹腔神經(jīng)叢的迷走與交感神經(jīng)，刺激交感神經(jīng)可抑制膽囊收縮，Oddi氏括約肌收縮；刺激迷走神經(jīng)時(shí)膽囊收縮，Oddi 氏括約肌松弛，使膽汁排入腸道。當酸性食物進(jìn)入十二指腸時(shí)，引起小腸粘膜分泌膽囊收縮素（CCK），使膽囊收縮，Oddi氏括約肌則放松協(xié)調地將膽汁排入腸道。膽汁中的膽鹽可幫助脂肪和脂溶性維生素的消化和吸收。膽鹽的回吸收大部分在回腸，然后再次進(jìn)入肝臟被利用，形成膽鹽的肝腸循環(huán)。此外膽囊每日可分泌粘液20ml，起到潤滑作用以保護膽道粘膜不致受損。膽囊的存在，可起著(zhù)調節膽道壓力的作用。
膽管仍有蠕動(dòng)作用，一旦膽囊被切除，膽總管將代償擴張，以代替膽囊部分功能，而無(wú)特殊癥狀；如某種原因使膽總管括約肌不能適時(shí)開(kāi)放，致使膽總管積存膽汁而急性膨脹，則可產(chǎn)生膽絞痛，當膽總管內壓＞40．0kPa(300mmH2O）時(shí)，則肝膽汁停止分泌。故膽管起輸送膽汁的作用。
（五）胰腺 胰腺橫位于胃后方的腹膜后間隙中，表面略帶黃色呈小結節狀的狹長(cháng)腺體，質(zhì)柔軟，平第一、二腰椎。長(cháng)約12．5～15cm，寬3～4cm，厚1．5～2．5cm，重約60～100g。分為頭、頸、體、尾四部。頭部寬大，為十二指腸曲凹面所包繞，其下緣在腸系膜上靜脈右后方形成一溝狀突包繞腸系膜血管。頸部較寬，其深面是腸系膜上靜脈與門(mén)靜脈的交界處。頭頸部在脊柱右側。胰體尾部位于脊柱右側，兩者界線(xiàn)不清，與胃大彎、脾門(mén)及左腎門(mén)毗鄰。脾切除時(shí)勿傷及胰尾。胰腺的血供來(lái)自胰十二指腸上、下動(dòng)脈及脾動(dòng)脈，靜脈與動(dòng)脈伴行匯入脾靜脈與腸系膜上靜脈。
胰腺具有外分泌和內分泌功能。外分泌組織包括腺泡及腺管（主胰管和副胰管），約70％以上的主胰管與膽總管匯合成壺腹，成為膽汁和胰液的“共同通路”開(kāi)口于十二指腸乳頭。少數情況下二者分別開(kāi)口于十二指腸。副胰管開(kāi)口于主胰管開(kāi)口上方約2．5cm處。（圖2－69）。
圖2－69 前面觀(guān)，位于胰腺前面的器官（胃、橫結腸及其系膜）已經(jīng)移除
胰腺腺泡分泌胰液，每日達1000-2000ml，為無(wú)色、無(wú)臭、透明的堿性液體。pH值為7．8～8．4，含有多種消化蛋白質(zhì)、脂肪和糖類(lèi)的酶及各種無(wú)機鹽，對食物的消化起主要作用。其分泌也受神經(jīng)、食物、藥物的影響。迷走神經(jīng)興奮時(shí)，分泌量增加；阿括品、普魯本辛、顛茄類(lèi)等抗乙酰膽堿藥物，能抑制其分泌，所以用于急性炎癥時(shí)的治療。酸性食物進(jìn)入十二指腸，可刺激小腸上段粘膜分泌分泌素，使胰液增加，主要是碳酸氫鹽增加，以中和胃酸。食物中含多量氨基酸、脂肪、脂肪酸時(shí)，腸壁分泌膽囊收縮素－－促胰酶素，使胰液中消化酶含量增加，同時(shí)膽囊收縮、Oddi括約肌放松排出膽汁、胰液消化食物。
胰腺的內分泌，來(lái)源于胰島。由α、β、δ三種細胞組成，其中以分泌胰島素的β細胞數最多，約占整個(gè)胰島細胞的75％；α細胞次之只占20％，分泌胰高血糖素；δ細胞較少只占5％，可分泌胃泌素。
二、分類(lèi)
目前有關(guān)膽囊炎、膽石癥尚缺乏統一分類(lèi)，但依據病因及臨床表現，一般可分為：
（一）膽囊炎方面：
1．急性膽囊炎（結石性與非結石性）多好發(fā)于有結石的膽囊，亦可發(fā)生于膽管結石者、全身或膽道感染、膽道寄生蟲(chóng)病及創(chuàng )傷、休克等均可引起膽囊的急性化膿性感染。
2．慢性膽囊炎（結石與非結石性）90％以上為結石引起，可能為梗阻因素、理化因素、感染因素、血管因素等引起，也可為急性膽囊炎演變而來(lái)，或起病即是慢性過(guò)程。
3．結石性膽囊炎 全部病例皆為結石機械刺激與梗阻所引起的膽囊急、慢性炎癥。有時(shí)結石并未引起臨床癥狀，即所謂靜止性結石，也包括在此類(lèi)中。
4．非結石性膽囊炎 系指由于非結石的某些病因所引起的膽囊急、慢性感染，此類(lèi)病例相對較少，治療效果有時(shí)欠滿(mǎn)意。
（二）膽石癥 由于結石所在部位不同而命名有別：
1．膽囊結石多為膽囊的局部病理改變，指結石位于膽囊內而言。
2．膽管結石指結石位于膽管系統內?？蔀槟懩医Y石下降至膽管稱(chēng)為繼發(fā)性膽管結石，實(shí)質(zhì)是膽囊結石的并發(fā)癥；原發(fā)于膽管系統的色素性結石，膽囊內多不含結石，稱(chēng)為原發(fā)性膽管結石，結石在肝內、外膽管中；亦可只在存在于肝內膽管，即是肝內膽管結石，為原發(fā)性膽管結石的特殊類(lèi)型。由于結石的存在，變常合并不同程度的膽管炎，但臨床中這一點(diǎn)有時(shí)被忽略。就其程度而言，又有急性膽管炎和慢性膽管炎之分。
三、病因
（一）膽囊炎的病因
1．梗阻因素 是由于膽囊管或膽囊頸的機械性阻塞，膽囊即膨脹，充滿(mǎn)濃縮的膽汁，其中高濃度的膽鹽即有強烈的致炎作用，形成早期化學(xué)性炎癥，以后繼發(fā)細菌感染，造成膽囊化膿性感染，以結石造成者居多，較大結石不易完全梗阻，主要為機械刺激，呈現慢性炎癥。有時(shí)膽囊管過(guò)長(cháng)、扭曲、粘連壓迫和纖維化等亦是不可忽視的梗阻因素。少數情況可能有蛔蟲(chóng)竄入膽管膽囊，除造成機械刺激外，隨之帶入致病菌，引起感染。也可因膽囊、Oddi括約肌功能障礙、運動(dòng)功能失調等，均能引起膽道排空障礙、膽汁滯留，使膽囊受化學(xué)刺激和細菌感染成為可能。
2．感染因素 全身感染或局部病灶之病菌經(jīng)血行、淋巴、膽道、腸道，或鄰近器官炎癥擴散等途徑侵入，寄生蟲(chóng)的侵入及其帶入的細菌等均是造成膽囊炎的重要原因。常見(jiàn)的致病菌主要為大腸桿菌，其他有鏈球菌、葡萄球菌、傷寒桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等，有時(shí)可有產(chǎn)氣莢膜桿菌，形成氣性膽囊炎。
3．化學(xué)性因素 膽汁潴留于膽囊，其中高濃度的膽鹽，或胰液返流進(jìn)入膽囊，具有活性的胰酶，均可刺激膽囊壁發(fā)生明顯炎癥變化。在一些嚴重脫水者，膽汁中膽鹽濃度升高，亦可引起急性膽囊炎。
4．其他因素 如血管因素，由于嚴重創(chuàng )傷、燒傷、休克、多發(fā)骨折、大手術(shù)后等因血容量不足、血管痙攣，血流緩慢，使膽囊動(dòng)脈血栓形成，致膽囊缺血壞死，甚至穿孔；有時(shí)食物過(guò)敏、糖尿病、結節性動(dòng)脈周?chē)?、惡性貧血等，均與膽囊炎發(fā)病有關(guān)。
（二）膽石形成原因 迄今仍未完全明確，可能為一綜合因素。
1．膽囊結石成因
（1）代謝因素 正常膽囊膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存于一穩定的膠態(tài)離子團中。一般膽固醇與膽鹽之比為1∶20～1∶30之間，如某些代謝原因造成膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇量增加，當其比例低于1∶13以下時(shí)，膽固醇便沉淀析出，經(jīng)聚合就形成較大結石。如妊娠后期、老年者，血內膽固醇含量明顯增高，故多次妊娠者與老年人易患此病。又如肝功受損者，膽酸分泌減少也易形成結石。先天性溶血病人，因長(cháng)期大量紅細胞破壞，可產(chǎn)生膽色素性結石。
（2）膽系感染 大量文獻記載，從膽石核心中已培養出傷寒桿菌、鏈球菌、魏氏芽胞桿菌、放線(xiàn)菌等，足見(jiàn)細菌感染在結石形成上有著(zhù)重要作用。細菌感染除引起膽囊炎外，其菌落、脫落上皮細胞等可成為結石的核心，膽囊內炎性滲出物的蛋白成分，可成為結石的支架。
（3）其他 如膽汁的瘀滯、膽汁pH過(guò)低、維生素A缺乏等，也都是結石形成的原因之一。
2．膽管結石成因
（1）繼發(fā)于膽囊結石 系某些原因膽囊結石下移至膽總管，稱(chēng)為繼發(fā)性膽管結石。多發(fā)生在結石性膽囊炎病程長(cháng)、膽囊管擴張、結石較小的病例中。其發(fā)生率為14％。
（2）原發(fā)性膽管結石 可能與膽道感染、膽管狹窄、膽道寄生蟲(chóng)感染、尤蛔蟲(chóng)感染有關(guān)。當膽道感染時(shí)，大腸桿菌產(chǎn)生β－葡萄糖醛酸苷酶，活性很高，可將膽汁中結合膽紅素（直應）水解成游離膽紅素（間應），后者再與膽汁中鈣離子結合成為不溶于水的膽紅素鈣，沉淀后即成為膽色素鈣結石。膽道蛔蟲(chóng)病所引起的繼發(fā)膽道感染，更易發(fā)生此種結石，這是由于蛔蟲(chóng)殘體、角皮、蟲(chóng)卵及其隨之帶入的細菌、炎性產(chǎn)物可成為結石的核心。膽管狹窄勢必影響膽流通暢，造成膽汁滯留，膽色素及膽固醇更易沉淀形成結石。當合并慢性炎癥時(shí)，則結石形成過(guò)程更為迅速?？傊?，膽道的感染、梗阻在結石的形成中，互為因果，相互促進(jìn)。
四、病理
（一）膽囊的病理改變 根據膽囊感染、梗阻程度和病程的不同階段，可分為兩種。
1．急性膽囊炎的病理變化 依炎癥程度分為：
（1）單純性膽囊炎 可見(jiàn)膽囊壁充血，粘膜水腫，上皮脫落，白細胞浸潤，膽囊與周?chē)o(wú)粘連，解剖關(guān)系清楚，易于手術(shù)操作。屬炎癥早期，可吸收痊愈。
（2）化膿性膽囊炎 膽囊明顯腫大、充血水腫、肥厚，表面可附有纖維素性膿性分泌物，炎癥已波及膽囊各層，多量中性多核細胞浸潤，有片狀出血灶，粘膜發(fā)生潰瘍，膽囊腔內充滿(mǎn)膿液，并可隨膽汁流入膽總管，引起Oddi括約肌痙攣，造成膽管炎、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥。此時(shí)膽囊與周?chē)尺B嚴重，解剖關(guān)系不清，手術(shù)難度較大，出血亦多。
（3）壞疽性膽囊炎 膽囊過(guò)分腫大，導致膽囊血運障礙，膽囊壁有散在出血、灶性壞死，小膿腫形成，或全層壞死，呈壞疽改變。
（4）膽囊穿孔 在（3）的基礎上，膽囊底或頸部出現穿孔，常在發(fā)病后三天發(fā)生，其發(fā)生率約6～12％，穿孔后可形成彌漫性腹膜炎、膈下感染、內或外膽瘺、肝膿腫等，但多被大網(wǎng)膜及周?chē)K器包裹，形成膽囊周?chē)撃[，呈現局限性腹膜炎征象。此時(shí)手術(shù)甚為困難，不得不行膽囊造瘺術(shù)。
2．慢性膽囊炎的病理變化 常由急性膽囊炎發(fā)展而來(lái)，或起病即是慢性過(guò)程。經(jīng)多次發(fā)作、或長(cháng)期慢性炎癥，粘膜遭到破壞，呈息肉樣改變，膽囊壁增厚，纖維化、慢性炎細胞浸潤、肌纖維萎縮、膽囊功能喪失，嚴重者膽囊萎縮變小，膽囊腔縮小、或充滿(mǎn)結石，形成所謂萎縮性膽囊炎。常與周?chē)M織器官致密粘連，病程長(cháng)者90％的病例含有結石。若膽囊頸（管）為結石或炎性粘連壓迫引起梗阻，膽汁持久潴留，膽汁原有的膽色素被吸收，代之以膽囊所分泌的粘液，為無(wú)色透明的液體，稱(chēng)為“白膽汁”，膽囊脹大稱(chēng)為膽囊積液。
（二）膽管的病理改變
1．急性膽管炎的病理變化 結石一旦阻塞膽（肝）總管，膽汁便瘀滯，膽道感染隨之發(fā)生，膽道內壓增高、膽管擴張，高壓膽汁自毛細膽管中溢出、返流入血，引起梗阻性黃疸。急性膽管炎時(shí)，膽管粘膜充血水腫，膽汁呈膿性，嚴重者管腔積膿，管壁上有多數潰瘍形成，甚至引起膽道出血。膽囊除少數病例萎縮外，多顯著(zhù)增大，且有急性膽囊炎的改變。由于膽汁返流，感染向血流擴散，大量細菌及內毒素經(jīng)肝血竇進(jìn)入血循環(huán)，引起全身中毒反應、敗血癥和多器官損害等。
2．慢性膽管炎的病理變化 急性期過(guò)后，膽管壁潰瘍?yōu)榘毯坌迯?，纖維組織增生，造成膽管瘢痕性環(huán)狀狹窄。狹窄近端膽管更加擴張，管壁增厚，腔內充滿(mǎn)色素性結石。嚴重者擴張的膽管宛如小腸。由于膽管壁缺乏平滑肌纖維，擴張后難以恢復到正常管徑。肝內膽管的改變也呈類(lèi)似變化。長(cháng)期梗阻性黃疸，腸道內缺乏膽鹽，影響脂溶性維生素K等吸收，同時(shí)常有肝臟功能受損，凝血酶原合成減少 ，常有凝血機制障礙，有出血傾向。
（三）肝臟的病理變化 急性膽管炎時(shí)，膽管內膿性膽汁常處于相當高的壓力下，易逆流于肝內毛細膽管，大量細菌及內毒素滯留于肝內，部分進(jìn)入血流，造成肝臟感染，通常彌漫性增大、充血水腫，伴有不同程度的肝壞死，此種壞死可從小葉中心變性到多發(fā)性肉眼可見(jiàn)的肝膿腫（即所謂膽源性肝膿腫）。肝嚴重受損者，可出現肝功能衰竭。慢性病例由于膽管結石引起的反復感染，以致膽管炎性狹窄、近端擴張、結石形成、肝臟瘀膽、灶性壞死、纖維組織增生，最終出現膽汁性肝硬化、乃至門(mén)脈高壓癥，甚至發(fā)生消化道出血、肝昏迷等。如病變累及一側肝臟，則病側萎縮，對側代償增生，肝臟呈不對稱(chēng)性腫大。
（四）膽石的類(lèi)型 按其所含成分可分為三類(lèi)：
1．膽固醇結石 含膽固醇為主，多呈橢圓形（單發(fā)者）或多面形（多發(fā)者），表面平滑或稍呈結節狀，淡灰色，質(zhì)硬，剖面呈放射狀線(xiàn)紋，X線(xiàn)平片上不顯影。此種結石多在膽囊內。
2．膽色素性結石 以膽紅素為主要成分，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，有的如泥團狀，有的如沙粒，為棕黑或棕紅色。大小不等，因含鈣少，X線(xiàn)平片上多不顯影。多在肝內、外膽管中。
3．混合性結石 由膽固醇、膽色素和鈣鹽等間隔而成。外形不一，為多面形顆粒，表面光滑，邊緣鈍園，呈深綠或棕色，切面呈環(huán)層狀。因含鈣質(zhì)較多，在X線(xiàn)平片上有時(shí)顯影（即稱(chēng)陽(yáng)性結石）。多在膽囊內亦可見(jiàn)于膽管中。
五、臨床表現 膽囊炎膽石癥關(guān)系密切，臨床表現有其共性，主要如下：
（一）癥狀
1．急性期
（1）急性膽囊炎 ①腹痛：常因飲食不當、飽食或脂餐、過(guò)勞或受寒、或某些精神因素所引起，多在夜間突然發(fā)作，上腹或右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角區。常伴有惡心嘔吐，病人坐臥不安、大汗淋漓，隨著(zhù)病情的發(fā)展，腹痛可呈持續或陣發(fā)性加劇，范圍擴大，甚至呼吸、咳嗽，轉動(dòng)體位亦可使腹痛加重，說(shuō)明炎癥已波及到膽管周?chē)透鼓?。絞痛時(shí)可誘發(fā)心絞痛，心電圖也有相應改變，即所謂“膽心綜合征”。②全身表現：早期可無(wú)發(fā)熱，隨之可有不同程度的發(fā)熱，多在38～39℃間，當有化膿性膽囊炎或并發(fā)膽管炎時(shí)，可出現寒戰高熱。嚴重者可出現中毒性休克。③消化道癥狀：患者常有惡心、嘔吐、腹脹和食欲下降等，吐物多為胃內容物或膽汁。④黃疸：1／3病人因膽囊周?chē)谓M織及膽管炎、水腫或梗阻，可出現不同程度的黃疸。
（2）急性化膿性膽管炎 亦可具有上述急性膽囊炎的類(lèi)似癥狀。但主要癥狀是：①腹痛：病人常為突發(fā)性右上腹、上腹脹痛或陣發(fā)性絞痛，有時(shí)放射至右背及右肩部，疼痛劇烈時(shí)常伴有惡心、嘔吐。②寒戰高熱：體溫高達40～41℃。是膽管內感染向上擴散，細菌和內毒素進(jìn)入血流引起的中毒反應。③黃疸：乃因結石梗阻、膽道內壓力增高，膽汁自毛細膽管中溢出，進(jìn)入肝血竇，膽紅素在血中滯留的結果。一般在發(fā)病后12～24小時(shí)出現。膽總管下端完全阻塞時(shí)，黃疸較深。當結石松動(dòng)浮起或排出時(shí)，黃疸可減輕或消退，結石再次梗阻時(shí)，癥狀復現，所以病程中腹部絞痛和黃疸呈波動(dòng)狀態(tài)，這是本病特點(diǎn)。發(fā)病1～2天內，尿色深黃泡沫多，糞色淺或呈陶土色。上述腹痛、發(fā)冷發(fā)熱和黃疸是膽總管結石并急性膽管炎的典型表現，稱(chēng)為復科氏（Charcot)三聯(lián)征。若膽管梗阻及感染嚴重、梗阻不能及時(shí)解除，病情繼續發(fā)展，很快惡化，中毒癥狀進(jìn)一步加重，血壓下降、脈搏細弱、呼吸淺快、黃疸加深、嗜睡譫妄甚至昏迷等中樞神經(jīng)系統癥狀。即在Charcot三聯(lián)征基礎上出現血壓下降及精神異常，稱(chēng)為瑞羅茨（Reynolds)氏五聯(lián)征。它提示病情已發(fā)展為急性梗阻性化膿膽管炎（Acute Obstructive Suppurative Cholangitis,AOSC)，1961年由Glenn所命名，或謂重癥急性膽管炎（Acute Cholangitis of Severe Type,ACST)。如治療不及時(shí)，可在1～2天內，甚至數小時(shí)內因循環(huán)衰竭而死亡。若為肝內膽管炎者，同樣可出現上述三聯(lián)征等急性膽管炎表現，其腹痛特點(diǎn)為上腹持續脹痛，可放散至右肩背部，亦可放散至劍突下、下胸部，急性期胸背部有持續劇烈疼痛者，多有肝內膽管結石；一側肝內膽管結石、阻塞者，可無(wú)黃疸或輕度黃疸，雙側肝內大膽管阻塞時(shí)，同樣出現夏科氏三聯(lián)征及ACST。
2．慢性期（發(fā)作間歇期）
（1）慢性非結石性膽囊炎 其臨床表現多不典型，平素多為右上腹或上腹不同程度的隱痛或刺痛，同時(shí)感到右肩胛下區疼痛，常伴有上腹飽脹、暖氣、惡心嘔吐等消化不良的癥狀，過(guò)多脂餐或勞累后癥狀加重?？砷g歇性發(fā)作，發(fā)作時(shí)間不長(cháng)。膽囊管有梗阻時(shí)，可出現絞痛，很少出現黃疸、發(fā)冷發(fā)燒，病變波及十二指腸時(shí)，可有十二指腸潰瘍的表現。
（2）慢性結石性膽囊 常見(jiàn)于中年以上婦女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（2～3∶1），多有反復發(fā)作或絞痛史，每于冬秋之交發(fā)作較頻繁。平時(shí)可有右上腹隱痛、腹脹、暖氣和厭油等消化不良癥狀，類(lèi)似“胃病”，或右上腹、右季肋部持續隱痛，伴有胃腸道癥狀，右肩胛下區及右腰部牽扯痛，誤為“肝炎”。有時(shí)出現脂餐后上腹飽脹、壓迫感或隱痛。發(fā)作時(shí)可伴有發(fā)熱，少有寒戰或黃疸。較大結石有時(shí)長(cháng)期無(wú)癥狀。
（3）慢性膽管炎與膽管結石其臨床表現亦不典型，可無(wú)癥狀或類(lèi)似慢性膽囊炎的征象。有反復發(fā)作上腹痛史，病程較長(cháng)，如為原發(fā)性膽管結石者，病史冗長(cháng)，甚至可追朔到幼年時(shí)有腹痛和吐蛔蟲(chóng)史、或多次膽道手術(shù)史。如膽總管?chē)乐毓Ｗ鑴t黃疸持續，感染不重可無(wú)高熱，如梗阻不完全，可無(wú)黃疸。慢性肝內膽管結石者，可能僅表現為長(cháng)期反復發(fā)作的不規則性發(fā)冷發(fā)熱、肝區隱痛不適、轉氨酶不規則升高，臨床上常誤診為“慢性肝炎”、“膽囊炎”等。
（二）體征
急性膽囊炎者（結石和非結石），因其炎癥波及到膽囊周?chē)透鼓?。表現局部腹膜刺激征，腹式呼吸減弱受限，右上腹或劍突下壓痛、腹肌緊張，或有反跳痛，以膽囊區較明顯，有時(shí)約1／3～1／2的病人可捫及腫大而有壓痛的膽囊，墨菲（Murphy）氏征陽(yáng)性，即在右肋緣下膽囊區觸診時(shí)，囑病人深呼吸，至膽囊被觸及時(shí)，病人感到疼痛而停止呼吸。有反復發(fā)作史者可觸摸不到膽囊，但常有肝大，偶有脾大。如發(fā)生膽囊穿孔，可有彌漫性腹膜炎的體征。1／3患者出現輕度黃疸。
慢性膽囊炎者（結石和非結石），體檢時(shí)可無(wú)腹部陽(yáng)性體征，或右上腹有輕度壓痛，無(wú)肌緊張。如結石堵塞于膽囊頸部，可引起膽囊積液，此時(shí)右肋緣下可觸及梨狀膽囊包塊，隨呼吸上下移動(dòng)，易誤為右腎下垂。
膽（肝）總管結石并急性膽管炎時(shí)，除有黃疸外，上腹劍突下或右上腹壓痛、腹肌緊張較明顯，肝腫大并有觸痛，肝區叩擊痛。1／3的病人可觸及腫大的膽囊、有壓痛。如膽囊管匯合處近端梗阻、或膽囊原有病變，則摸不到膽囊。而慢性膽管炎膽管結石者，可有／無(wú)黃疸，上腹、右上腹有深壓痛、無(wú)肌緊張，如長(cháng)期梗阻，則可出現膽汁性肝硬化、門(mén)脈高壓的體征、脾腫大。肝內膽管結石并發(fā)急性感染時(shí)的主要體征：無(wú)／有黃疸、上腹劍突下壓痛、可有肌緊張，患側肝臟腫大、觸痛、肝區叩擊痛等。慢性期多無(wú)明確陽(yáng)性體征。
（三）實(shí)驗室檢查
膽囊為膽石癥急性發(fā)作期，白細胞總數和中性白細胞計數增高，與感染程度呈比例上升。當有膽（肝）總管或雙側肝管梗阻時(shí)，肝功能測定，顯示有一定損害，呈現梗阻黃疸：黃疸指數、血清膽紅素、一分鐘膽紅素、AKP、LDH、γ－GT等均有升高，而轉氨酶升高不顯，一般在400μ以下，與膽紅素升高不成比便，提示為梗阻性黃疸。一側肝管梗阻，黃疸指數與血清膽紅素水平多正常，但AKP、LDH、γ－GT往往升高。尿三膽僅膽紅素陽(yáng)性、尿膽元及尿膽素陰性，但肝功損害嚴重時(shí)均可陽(yáng)性。尿中可見(jiàn)蛋白及顆粒管型等，顯示腎功損害。如出現ACST者血培養可為陽(yáng)性。血尿淀粉酶測定可顯示升高；血化學(xué)及血氣分析，可顯示不同程度的酸中毒指標。
根據膽囊炎膽石癥的典型臨床表現，認真仔細地綜合分析，一般多可作出初步診斷。病人常有反復發(fā)作的膽道疾病史、或有慢性上腹痛和消化不良，在一定誘因下引起典型的膽絞痛發(fā)作，具有右肩背部放散性痛和全身中毒癥狀、消化道癥狀或黃疸，再結合右上腹、劍突下腹膜刺激體征、瘀膽性肝腫大表現、再聯(lián)系實(shí)驗室或其他輔助檢查結果，細致分析，即可作出急、慢性膽囊炎膽石癥的診斷。
治療慢性膽囊炎選擇哪種方法好 患了慢性膽囊炎后，膽囊的功能大多已有很大的損害，病人會(huì )經(jīng)常感到上腹或右上腹疼痛，以及上腹飽脹不適、反酸噯氣、惡心、嘔吐等消化不良的癥狀。有的病人會(huì )有急性膽囊炎的發(fā)作，少數病人還會(huì )引起膽囊癌。而目前還沒(méi)有哪一種藥物可以根治慢性膽囊炎，各種殺菌消炎的抗生素，對治療慢性膽囊炎并無(wú)效果。因此，慢性膽囊炎一經(jīng)明確診斷，應以手術(shù)切除病變的膽囊為宜。作了膽囊切除術(shù)后，絕大多數的病人都會(huì )取得滿(mǎn)意的療效，癥狀消失，也避免了急性膽囊炎、膽囊癌等并發(fā)癥的發(fā)生。 對癥狀較輕，膽囊內沒(méi)有結石，膽囊的濃縮和收縮功能只有輕度減退的病人，可以采用利膽的藥物來(lái)治療，如口服去氧膽酸、膽酸鈉或消炎利膽片等。對這些病人的飲食，一般不需特別限制。有的醫生認為，在飲食中含有一定量的脂肪，可以促進(jìn)膽囊的收縮，反而對治療慢性膽囊炎有一定的幫助。當然飲食中的脂肪量不宜太多，以免引起病人的不適。
膽囊炎病人的飲食禁忌
人在進(jìn)餐后，脂肪及胃酸刺激小腸粘膜產(chǎn)生膽囊收縮素引起膽囊收縮，把膽汁排進(jìn)小腸，參與脂肪的消化與吸收。若膽囊膽管粘膜發(fā)炎，膽管阻塞，膽汁排出不暢，脂肪、脂溶性維生素的吸收就會(huì )受影響。同時(shí)，膽汁中膽固醇與膽酸鹽的比例發(fā)生改變，膽固醇濃度升高，因而容易發(fā)生膽囊膽管結石。
進(jìn)食脂肪后，膽囊收縮，右上腹出現疼痛，甚至劇痛、惡心等。因此，膽囊炎病人要限制食油量，急性期每日限20～30克內，好轉時(shí)限50～60克內，忌吃肥肉。
飲食以清淡少渣易消化為宜，忌食辣椒、洋蔥、蘿卜等刺激性強，含粗纖維的食物;忌少餐多量，應少量多餐，并多飲湯水，以利膽汗的分泌和排出;忌食產(chǎn)氣和帶氣味的果菜豆類(lèi)，以免加重腹脹。
膽囊炎及膽石癥患者忌食下列食物：
雞蛋：性平，味甘，雖有滋陰潤燥，養血補益作用，但膽囊疾病之人應當忌食。唐代食醫孟詵曾說(shuō)：“雞子動(dòng)風(fēng)氣，不可多食?！薄峨S息居飲食譜》亦云：“多食動(dòng)風(fēng)阻氣，……疸、痞滿(mǎn)、肝郁，皆不可食?！爆F代醫學(xué)認為，雞蛋(尤其是雞蛋黃)含膽固醇量極高，而膽結石形成的因素之一包括膽固醇代謝失調，故應忌食含高膽固醇食品。除雞蛋外，其他禽蛋，包括鴨蛋、鵝蛋、鵪鶉蛋等，皆不宜多食。
肥豬肉：性平，味甘咸，能滋陰補虛，但膽囊炎、膽石癥之人忌食之。中醫認為，膽囊疾患多緣于濕熱壅結肝膽?！侗静輦湟分姓f(shuō)：“豬肉，多食則助熱生痰，助風(fēng)作濕”。尤其是肥豬肉，更是油膩纏黏，肥濃厚味，膽囊疾病者更應忌食?，F代研究認為，肥豬肉屬高脂肪食品，而膽囊炎、膽結石患者忌口的關(guān)鍵，就是要控制脂肪食物，否則過(guò)量脂肪食物會(huì )引起膽囊收縮而產(chǎn)生疼痛。
胡椒：性熱，味辛。明·李時(shí)珍曾說(shuō)：“胡椒，大辛熱、純陽(yáng)之物，辛走氣，熱助火，此物氣味俱厚?！蹦懩已?、膽結石多屬中醫的實(shí)證熱證，故辛熱助火之物皆當忌食，包括辣椒、花椒、桂皮等，概不宜服?，F代醫學(xué)認為，胡椒之類(lèi)辛辣燥熱刺激性食物，最易引起膽囊強烈收縮而誘發(fā)膽絞痛。
羊肉：為溫補性食物。漢代名醫張仲景曾說(shuō)：“有宿熱者不可食之?！薄夺t學(xué)入門(mén)》中也認為“素有痰火之人”不宜服食。膽囊炎膽結石之人多為膽經(jīng)濕熱偏盛，羊肉溫補，故不宜食。
雞肉：性溫，味甘，為肥膩壅滯之物，患有膽囊炎、膽石癥的人忌食之，以免刺激膽囊，引起膽絞痛發(fā)作。
慢性膽囊炎吃什么好：
一 患者應多吃各種新鮮水果、蔬菜，盡量食用低脂肪、低膽固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆類(lèi)食品、海帶、藕、魚(yú)肉、兔肉、雞肉、鮮豆類(lèi)等。
二 患者炒菜宜選用植物油，不用動(dòng)物油。采用煮、蒸、燴、炒、拌、氽、燉的烹調方法，而不用油煎、炸、烤、熏的烹調方法。
三 患者應少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品。
四 多喝水，并適當的參加一些體育鍛煉，增強體質(zhì)，避免過(guò)度勞累及經(jīng)常熬夜，
五 保持心情愉快，避免煩躁易怒。盡量保持一種平和的心態(tài)?！ ?/p>
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