傷寒論、金匱要略自學(xué)課程錄（77）
第八章、少陽(yáng)陽(yáng)明合病
1、大柴胡湯
【組方】：柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升（65克），生姜五兩，枳實(shí)四枚（60克），大棗十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣再煎，溫服一升，日三服。一方加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯。
太陽(yáng)病十余日，暗示已經(jīng)傳入半表里或里了?！半S經(jīng)”、“過(guò)經(jīng)”，是仲景特定用語(yǔ)，“隨經(jīng)”指太陽(yáng)病未罷，又邪入里成并病之謂。若太陽(yáng)證罷而邪入里，則謂“過(guò)經(jīng)”。這條用“過(guò)經(jīng)”，且根據后面的“柴胡證仍在”，指太陽(yáng)結束，進(jìn)入少陽(yáng)。
少陽(yáng)不可汗下，當用小柴胡湯，醫反二三誤下之，又過(guò)四五日后，若柴胡證仍在，有仍用小柴胡湯“和”法作解的可能，但若服小柴胡湯后嘔吐不止，心下急迫，郁郁微煩者，這是少陽(yáng)將轉陽(yáng)明，成少陽(yáng)陽(yáng)明并病，應該改用大柴胡湯，兼顧陽(yáng)明里實(shí)熱。
小柴胡湯證的嘔是熱激動(dòng)飲之故。大柴胡湯的嘔更復雜，既有與小柴胡湯之嘔相同的原因，還有里實(shí)熱造成氣不得下行而上攻之嘔，這時(shí)光用半夏、生姜不行，還得用枳實(shí)、大黃導氣下行，嘔才能除。
邪實(shí)不可補，故大柴胡無(wú)人參。因嘔得厲害，故生姜加量。因心下急，故用枳實(shí)、芍藥（芍藥也有緩下作用）。沒(méi)大黃的大柴胡湯是不對的。大柴胡證屬少陽(yáng)陽(yáng)明并病。
講課老師強調一點(diǎn)個(gè)人體會(huì )?，F在有人認為小柴胡湯證加上大便硬或有點(diǎn)便秘就是大柴胡湯證，老師覺(jué)得并非完全如此。在大柴胡湯的條文里面沒(méi)有強調便秘這個(gè)情況，反而有下利而用之的情況，并非一定要大便硬才能用這個(gè)方。小柴胡湯證從“胸協(xié)苦滿(mǎn)”發(fā)展了，不僅有胸協(xié)苦滿(mǎn)，還心下有所結，或是邪熱入里，也或是形成里實(shí)。大便硬并非大柴胡湯唯一指征。講課老師之前闌尾炎發(fā)作一開(kāi)始就是心下痛得厲害，而且還下利，雖熱結，但并非大便硬（也使用了大柴胡）。
大黃伍枳實(shí)主治腹滿(mǎn)，伍血分藥則有去淤血的效果。胡老治療心絞痛常用大柴胡湯合桂枝茯苓丸，就是這個(gè)道理。
這條是講自發(fā)性結胸（不是因為“病發(fā)于陽(yáng)下之太早”），還講解大陷胸湯和大柴胡湯、大承氣湯的區別。
“傷寒十余日”（題首傷寒，仲景論廣），從日期上說(shuō)太陽(yáng)病十余日一般傳半表里或里里，條文講“熱結在里”，指已經(jīng)有里熱的證據了，有陽(yáng)明結胸證了。如果同時(shí)有“往來(lái)寒熱”，也有少陽(yáng)證，則是少陽(yáng)陽(yáng)明并病。因此即使有結胸也宜與大柴胡湯，或者大柴胡加石膏。
大柴胡證與小柴胡證比較，都有胸協(xié)苦滿(mǎn)，但大柴胡證多了“心下急”，或心下硬滿(mǎn)。
大陷胸湯證與大柴胡證都有心下硬滿(mǎn)，也都涉及“胸協(xié)”，但大陷胸湯證沒(méi)有往來(lái)寒熱，還有心下按之石硬、疼痛，它雖波及于腹、波及于“胸協(xié)”，但畢竟與大柴胡湯證有區別。
大陷胸湯證與大承氣也不同，結胸“無(wú)大熱”，“但頭微汗出”（不似大承湯證的蒸蒸汗出），因知不只是熱結在里，并亦有水相結在胸協(xié)，氣不得旁達，所以熱不外現。熱從里往上沖，不能往旁邊散，只是腦袋微微出汗，這是結胸的癥候。
此述大陷胸湯證與大柴胡證和大承氣湯證的鑒別法，甚關(guān)重要。
這條特別提出“水結在胸協(xié)”，特別注意兩個(gè)字，一是“協(xié)”，一是“水”?！皡f(xié)”者說(shuō)明結胸范圍大，往往會(huì )誤判為少陽(yáng)?！八闭卟粌H有里熱也，也是把結胸定位于里的重要標志。
“汗出不解”者指發(fā)汗病不解?！靶闹小备摹靶南隆?。汗多發(fā)熱但是沒(méi)提惡寒，已不在表。此處心下痞硬是個(gè)實(shí)證，不是人參虛證，自覺(jué)胃部停滯膨滿(mǎn)。同時(shí)嘔吐（為主）與下利（為客），指的是急性熱利疾。若有惡寒無(wú)汗就是太陽(yáng)陽(yáng)明的葛根湯證了。若發(fā)熱汗出，惡風(fēng)或惡寒，又脈緩弱而下利，是太陽(yáng)太陰并病的桂枝湯證。所以在臨床上，如果有表，實(shí)痢可用葛根湯，虛痢可用桂枝湯。這條無(wú)惡寒汗出、心下痞硬，應該還有拒按，嘔吐（少陽(yáng)）而下利（熱利屬陽(yáng)明），屬于少陽(yáng)陽(yáng)明合病、并病，就用大柴胡湯。如果有口臭感，也可以用大柴胡加石膏。假如心下不痞，不拒按，也發(fā)熱汗出嘔吐下利（也是熱利），這個(gè)痢是噤口痢，死亡比例很大，改用小柴胡加石膏（也屬于少陽(yáng)陽(yáng)明并?。?。這些都要細加辯證。
由于本條的發(fā)熱（未提惡寒）嘔吐下利之治，則本方有用于急性胃腸炎、膽道感染、膽囊炎、痢疾等的機會(huì )。
大柴胡湯證之胸脅苦滿(mǎn)，可連及于心下，故有心下急。其余波左右分歧，沿腹直肌至下腹部，即腹直肌結實(shí)拘攣也。而此胸脅苦滿(mǎn)，為柴胡及黃芩、枳實(shí)、大黃之所治。心下急，為枳實(shí)、芍藥及大棗、大黃所療。腹直肌之結實(shí)拘攣，為枳實(shí)、芍藥、大棗之所治。
條文是簡(jiǎn)語(yǔ)。當參考傷寒165條。不再復述。
【大柴胡湯總結】：
證見(jiàn)：胸協(xié)苦滿(mǎn)，或見(jiàn)往來(lái)寒熱，口干苦，或見(jiàn)嘔，郁郁微煩，心下痞硬，心下滿(mǎn)痛，大便不通或協(xié)熱下利，苔黃，脈弦數有力。
病初傳少陽(yáng)，勢須人參補中益氣，既防邪侵及里，又助正以祛邪于外。但已并于陽(yáng)明，則須大黃兼攻里，人參之補，甘草之緩，反非所宜，故去之，加枳實(shí)以治心下堅，加芍藥以治腹滿(mǎn)痛，故大柴胡湯治小柴胡湯證而兼里實(shí)心下堅、腹滿(mǎn)痛者。
2、柴胡加芒硝湯
【組方】：柴胡二兩十六銖（40克），黃芩一兩，人參一兩，炙甘草一兩，生姜一兩，半夏二十銖(13克)，大棗四枚，芒硝二兩。上八味，以水四升，煮取二升，去渣，內芒硝，更微煮沸，分溫再服。不解更作。
胸脅滿(mǎn)而嘔屬于少陽(yáng)；日晡所發(fā)潮熱，屬于陽(yáng)明。這本是少陽(yáng)陽(yáng)明并病的大柴胡湯證，用了大柴胡后，本以為下利會(huì )止，反而不止，這才知道前面有醫生用了丸藥誤下之故。漢代談到下法的丸藥，多指巴豆。其潮熱者，胃腸之實(shí)熱也，宜清其里，但胸協(xié)脹滿(mǎn)，上下嘔泄，是外尚有少陽(yáng)證。先宜小柴胡解外（相對陽(yáng)明里而言），復以柴胡加芒硝湯清其里熱。柴胡加芒硝湯比大柴胡湯力量小。這是因為前已用過(guò)丸藥誤下傷了正氣，故不再用力量大的大柴胡。柴胡加芒硝湯的柴胡的用量?jì)H為大、小柴胡湯的三分之一，用清熱的芒硝而不用攻下力量更大的大黃，可以清晰地感受到仲景用藥組方法度之嚴謹。
【柴胡加芒硝湯小結】：
于小柴胡湯加除熱通便的芒硝，故治小柴胡湯證兼見(jiàn)里有實(shí)熱者。常見(jiàn)于感冒、胃腸病、冠心病等。
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