一、EGFR基因的突變位點(diǎn)
肺癌是全世界范圍內發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，其中非小細胞肺癌（NSCLC）占全部肺癌的80%左右。目前，晚期NSCLC的標準治療為含鉑的雙藥聯(lián)合化療。但化療藥物對改善晚期NSCLC患者的生存期方面作用有限。在非小細胞肺腺癌里，EGFR基因的突變頻率非常高，尤其是亞裔非吸煙的女性患者。針對EGFR基因的突變位點(diǎn)和相對應的靶向藥物也研究的比較清楚。
如上圖所示，EGFR基因的常見(jiàn)突變位點(diǎn)發(fā)生在18、19、20和21號外顯子上，其中19號外顯子的非移碼缺失突變約占45%，21號外顯子的L858R點(diǎn)突變占40-45%，這兩種突變被稱(chēng)為常見(jiàn)突變。其他的突變被稱(chēng)為罕見(jiàn)突變。需要注意的EGFR基因有藥物敏感突變，也就是突變后可以使用某種靶向藥物，也有耐藥位點(diǎn)，即突變后對某種靶向藥物耐藥（如T790M突變就是一個(gè)耐藥位點(diǎn)，而且占了50%左右的突變頻率）。
二、EGFR的第一代靶向藥物
如果基因檢測發(fā)現EGFR存在常見(jiàn)突變位點(diǎn)，也就是19號外顯子的非移碼缺失，或21號外顯子的L858R錯義突變，可以考慮使用第一代EGFR靶向藥物，也就是吉非替尼（易瑞沙）、厄洛替尼（特羅凱）和?？颂婺幔▌P美鈉）。當然也不是說(shuō)存在這些基因突變位點(diǎn)就一定有效，也有可能存在其他耐藥位點(diǎn)，如下游的KRAS、BRAF等激活突變，以及HER2、c-MET等基因的突變造成旁路激活。因此患者在選擇做EGFR基因檢測的時(shí)候，一定最好系統地把常見(jiàn)的突變基因都做了，一個(gè)是避免不是EGFR突變而存在漏檢，第二是把那些耐藥基因突變也給篩查一下，如果存在耐藥基因突變，使用靶向藥物是獲益不大的，反而花費很多藥物費用。
如果出現腦轉移的非小細胞肺腺癌患者，由于厄洛替尼有更高的血腦屏障透過(guò)率，以及更高的血漿暴露濃度，因此特羅凱的透過(guò)血腦屏障的比例高于吉非替尼，所以厄洛替尼在腦脊液的濃度最高，靶向聚集于顱內轉移灶（見(jiàn)圖2）。所以對于腦轉移的患者而言，使用厄洛替尼是優(yōu)選。盡管?？颂婺崤c厄洛替尼結構類(lèi)似，但需要每天服用三次、峰谷濃度波動(dòng)大。而厄洛替尼只需每天一次，在半衰期、治療濃度、生物利用度上厄洛替尼都是最好的，厄洛替尼的缺陷是副作用相對大一些。
圖2：厄洛替尼和吉非替尼的腦脊液濃度、血腦屏障滲透率，可以看出厄洛替尼明顯優(yōu)于吉非替尼，但是吉非替尼也具有入腦能力。
另外一篇Plos One研究分析了截止到14年的一些臨床研究，對四種EGFR的靶向藥物：易瑞沙、特羅凱、凱美鈉還是阿法替尼（2992）進(jìn)行了統計，阿法替尼是第二代EGFR TKI，為不可逆抑制劑，具有EGFR和HER2兩個(gè)靶點(diǎn)，對于HER2突變導致EGFR TKI耐藥的情況尤為適用。作者對相關(guān)臨床數據進(jìn)行歸納和預測，結論表明四種TKI靶向藥物都具有療效，但是厄洛替尼和阿法替尼的效果更好一些，但是相對皮疹、腹瀉等副作用也大一些，見(jiàn)下圖：
圖3：四種EGFR TKi的療效和副作用比較
三、EGFR罕見(jiàn)突變和阿法替尼
吳一龍教授領(lǐng)導的課題組，對中國肺腺癌患者使用阿法替尼的情況進(jìn)行了研究，發(fā)現阿法替尼對于某些類(lèi)型的EGFR基因罕見(jiàn)突變療效較好，存在EGFR基因G719X、L861Q和S768I的患者獲益較好，但是其他突變類(lèi)型活性較低。另外阿法替尼對存在T790M突變、20號外顯子插入突變的患者控制不是很好，這部分患者使用阿法替尼還不如使用標準化療獲益較大，因此對于使用第一代EGFR靶向藥物超過(guò)一年，即更高概率存在T790M突變的患者，謹慎使用阿法替尼，而更應該使用已經(jīng)獲準上市的奧希替尼（AZD9291）。
圖4：EGFR基因罕見(jiàn)突變位點(diǎn)使用阿法替尼能更好獲益
四、EGFR第一代靶向藥物的耐藥原因
一般而言，EGFR基因的第一代靶向藥物特羅凱、易瑞沙和凱美鈉都有耐藥時(shí)間，耐藥的主要原因是產(chǎn)生了T790M突變，該突變概率在60%左右，一般針對該突變位點(diǎn)可以使用已經(jīng)上市的靶向藥物奧希替尼（AZD9291），是阿斯利康公司推出的第三代EGFR TKI，當然也不是所有的耐藥原因都是EGFR基因的T790M突變，其他的耐藥原因有c-MET擴增、HER2突變、下游KRAS或BRAF的激活等，還有部分患者轉變?yōu)榱诵〖毎伟?/span>，如下圖所示。
圖5：第一代EGFR TKI獲得性耐藥的分子機制
對于如何解決EGFR耐藥的問(wèn)題，這個(gè)應該是對癥下藥。關(guān)鍵還是首先找出耐藥原因，有針對性的使用治療措施。
圖6：第一代靶向藥物耐藥原因和應對策略
五、奧希替尼（AZD9291）的耐藥
奧希替尼是阿斯利康的第三代靶向EGFR-TKI，針對T790M突變導致的耐藥有極好的響應率。在兩個(gè)臨床試驗中，奧希替尼對于T790M陽(yáng)性的患者的客觀(guān)應答率（ORR）分別為57%和61%，目前已上市。不過(guò)已有患者表現出對該藥的耐藥，經(jīng)過(guò)基因組測序發(fā)現，主要的突變位點(diǎn)是EGFR基因上的C797S（見(jiàn)下圖）。如果C797S和T790M在不同的染色體上，則稱(chēng)為反式構型，患者可以使用一代和三代EGFR-TKI聯(lián)合去控制（如特羅凱聯(lián)合奧希替尼），但是如果患者檢測的基因突變顯示C797S和T790M在同一染色體上，也就是順式構型，則目前沒(méi)有任何靶向藥物可以控制，患者可以穿插化療、抗血管生成的靶向藥物，以及適當空窗，等耐藥基因丟失后，寄希望之前耐藥的靶向藥物可以重新復敏。
圖7：EGFR基因C797S和T790M的構型決定了后續用藥方案
不過(guò)Nature雜志一篇文獻表明，在模型老鼠試驗里，使用EAI045聯(lián)合西妥昔單抗（愛(ài)必拓）可以控制C797S導致的奧希替尼耐藥。該參考文獻是文末引用的第十篇參考文獻。但是除了這篇文獻以外，關(guān)于EAI045的報道就幾乎沒(méi)有了。而且該文獻沒(méi)有說(shuō)明C797S和T790M的構型問(wèn)題，即老鼠身上的C797S與T790M是順式構型還是反式構型。
圖8：EAI045聯(lián)合愛(ài)必拓在老鼠的試驗數據
奧希替尼耐藥的原因除了C797S之外，還有c-MET擴增，小細胞肺癌轉化，下游KRAS或BRAF基因激活等，具體的處理措施與圖5的類(lèi)似。但目前來(lái)看，主要的耐藥原因還是出現了C797S突變，需要注意的是只有應用二代基因測序技術(shù)才能把C797S和T790M的構型給辨別出來(lái)，使用ArmsPCR或者數字PCR是不能把構型判斷清楚的。一般出現C797S和T790M順式構型的患者，建議盡量停止一代和三代的聯(lián)合，避免給腫瘤施加太大的選擇壓，后續更加棘手。
此外，BIM缺失多態(tài)性也是耐藥的重要原因：BIM是BCL-2（B淋巴細胞瘤-2）樣蛋白11，可激活細胞中的程序性細胞死亡（也被稱(chēng)為凋亡通路）。有數據統計表明12.8%的亞洲人存在BIM缺失。研究表明BIM缺失是亞洲患者使用EGFR TKI更短PFS（無(wú)進(jìn)展生存期）的一個(gè)獨立預測因素，BIM缺失的患者PFS為4.6個(gè)月，野生型的患者為8.6個(gè)月。
圖9：BIM缺失的肺癌細胞系對EGFR靶向藥物耐藥
如上圖9所示，在肺癌的細胞里，存在BIM缺失的細胞系，不管是PC-3（攜帶EGFR基因突變的非小細胞肺癌細胞系，該細胞系是雜合型的BIM缺失）和PC-9 BIMi2-/-（攜帶EGFR基因突變的非小細胞肺癌細胞系，該細胞系純合性BIM缺失）都對EGFR的靶向藥物耐藥。即一代的吉非替尼、二代的阿法替尼和三代的泰瑞沙（奧希替尼、azd9291），在缺失BIM的癌細胞系里，都不能有效地促進(jìn)癌細胞凋亡了，實(shí)際臨床的表現就是耐藥。而對照PC-9（攜帶EGFR基因突變的非小細胞肺癌細胞系，該細胞系沒(méi)有BIM缺失）細胞系里使用靶向藥物，癌細胞的凋亡比例很大（圖9的黑色柱狀圖）。
但在動(dòng)物模型的體內試驗里，我們可以看到如果奧希替尼和伏立諾他（一種組蛋白去乙?；福?/span>HDAC）抑制劑，能通過(guò)誘導細胞分化、阻斷細胞周期、誘導細胞調控而發(fā)揮作用）聯(lián)合可以解決BIM缺失導致的奧希替尼耐藥。
圖10：動(dòng)物體內試驗，奧希替尼和伏立諾他聯(lián)合使用克服BIM導致的耐藥
如圖10所示，對于不存在BIM缺失的PC-9肺癌細胞接種的老鼠模型，奧希替尼可以將腫瘤縮小。對于存在BIM缺失的PC-9 BIMi2-/-接種的老鼠模型，這個(gè)時(shí)候單獨使用奧希替尼不能讓腫瘤病灶縮?。ㄓ覉D的藍色柱狀圖），單獨使用伏立諾他也是不行的。如果將奧希替尼和伏立諾他兩種藥物聯(lián)合，則可以將腫瘤縮小（圖10紅色方框內的黃色柱狀圖）。
不過(guò)這個(gè)研究是研究性質(zhì)的論文，試驗是在細胞學(xué)、動(dòng)物試驗里進(jìn)行的，因此沒(méi)有通過(guò)嚴格的臨床試驗證明泰瑞沙和伏立諾他聯(lián)合，可以解決BIM缺失多態(tài)性導致的奧希替尼耐藥，這并不能構成治療依據，但是卻為泰瑞沙耐藥的患者提供了一線(xiàn)思路。
建議泰瑞沙耐藥的患者在明確耐藥原因時(shí)，也就是在做基因檢測時(shí)，使用新發(fā)的耐藥后長(cháng)出的組織樣本，著(zhù)重咨詢(xún)一下基因檢測公司是否可以包含BIM缺失這個(gè)項目，因為不是所有的泰瑞沙耐藥都是C797S的問(wèn)題，具體究竟是那種耐藥原因導致的問(wèn)題，只有明確到了，才有后續的解決方案，如尋找入組這兩種藥物組合的臨床試驗等。
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