華醫世界學(xué)堂
圖*北京市中西醫結合醫院腎內科主任李建民教授
現如今，糖尿病腎病已經(jīng)成為了重大的社會(huì )問(wèn)題，糖尿病的并發(fā)癥也成為困擾人們的嚴重問(wèn)題。被名為“不死的癌癥”。
李建民教授在華醫世界大師課中，重點(diǎn)講授糖尿病腎病的診治要點(diǎn)，醫案清晰連貫，手把手教學(xué)，讓你學(xué)到就會(huì )用，用后就有效。
今天小師妹把李教授治療糖尿病的2則醫案整理出來(lái)，附含驗方，和大家一起來(lái)提高學(xué)習。
醫案舉隅
01、糖尿病合并急性藥物性肝損害
丁某，男 49歲
入院時(shí)間：2019—7—17 病歷號：110876
主訴：反復口干多飲8年余，加重伴納差5天。
現病史：患者8年前無(wú)明顯誘因出現口干、多飲、多尿，倦怠乏力，多食易饑，就診于當地醫院，查空腹血糖17mmol/l，予二甲雙胍片口服，未系統監測血糖，無(wú)規律體育鍛煉，上述癥狀反復發(fā)生。5天前無(wú)明顯誘因，口干多飲加重，納差，就診于我科門(mén)診，
檢查:
GLU11.7mmol/l,CREA71umol/l,UA354umol/l,TG1.68mmol/l,CHO6.5mmol/l,DBIL28.1umol/l,TBIL47.2umol/l,IBIL19.1umol/l，AST845U/L，ALT2120U/L。
血常規：
WBC8.61×109/l,RBC5.78×1012/l,N%65.1%，CRP22mg/l；
尿常規：
PRO+-WBC29/HP，RBC141/HP；
超聲：左輸尿管上段結石（0.7cm）并左腎及左輸尿管上段輕度積水，雙腎多發(fā)結石。為求中西醫結合治療，經(jīng)門(mén)診以“2型糖尿病 肝功能異?！笔杖朐?。
入院癥見(jiàn)：口干、多飲、多尿，日飲水量3000ml，尿量約等量，倦怠乏力，周身皮膚及鞏膜黃染，納差，無(wú)惡心嘔吐，腰膝酸軟，雙下肢麻木，小便濃茶水色，大便白陶土色，日一行。舌體胖大，舌黯淡，苔白膩，脈弦細。
中醫診斷：消渴病
氣陰兩虛 兼有濕熱
西醫診斷：2型糖尿病
糖尿病性周?chē)窠?jīng)病
藥物性肝損害
高血壓1級
高脂血癥
2019-7-18
生化：肌酐117umol/L，尿酸424umol/L，總蛋白60.3g/L，白蛋白34.7g/L，鉀3.9mmol/L， 乳酸脫氫酶274U/L，堿性磷酸酶154U/L ，總膽紅素121.4umol/l，直接膽紅素114.8umol/l，間接膽紅素6.6umol/l，γ谷氨酰轉肽酶582U/L，門(mén)冬氨酸轉移酶319U/L，丙氨酸轉移酶1040U/L，前白蛋白56mg/L 。
血常規：
WBC6.68×109/l,RBC5.52×1012/l，N%68.1%，CRP14mg/l。
尿常規：
PRO-,WBC7/HP，RBC0/HP,BIL1+,URO3.4umol/l。
糖化血紅蛋白8.6%。
腫標：CA-199 49.28U/ml。
甲功：甲狀腺素4 166.26nmol/L 。
凝血系列均正常。
傳染病八項、甲肝均陰性。
便常規未見(jiàn)明顯異常。
24小時(shí)尿蛋白定量0.2g/2000ml。
腹部超聲：膽囊壁增厚，雙腎結石。
胰膽管水成像：膽囊炎。少量腹水；雙側少量胸腔積液。
腹部平掃三維成像：1、膽囊炎，膽囊壁水腫；2、雙腎小致密斑點(diǎn)，考慮小結石或腎乳頭鈣化點(diǎn)，需結合臨床；3、左側上段輸尿管結石，其以上輸尿管擴張；4、肝周少量積液；雙側胸腔少量積液。
X片：胸部正側位片未見(jiàn)異常。
心臟超聲：三尖瓣反流（輕度），左室舒張功能減低，射血分數60%。
血管超聲：頸動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成。
心電圖：竇性心律，心電圖大致正常。
中醫治療以和解少陽(yáng)，清熱利濕為原則；
予大柴胡湯加減：
柴胡24g，枳實(shí)15g，白芍24g，
黃芩9g，黨參12g，茯苓20g，
生白術(shù)15g，生甘草6g，金錢(qián)草30g，
郁金12g，雞內金12g，海金沙15g，
熟大黃9g，虎杖12g，
連翹12g，法半夏9g。
配方顆粒,每日2次,每次1袋,溫開(kāi)水100-200m1搖勻后服用，每次1袋，每日2次。
2019-7-28
患者癥狀改善，金錢(qián)草減少劑量，去海金沙，金錢(qián)草、熟大黃減量，生甘草加量，加五味子，藥物如下 ：
柴胡24g，枳實(shí)15g，白芍24g，
黃芩9g，黨參12g，茯苓20g，
生白術(shù)15g，生甘草15g，連翹12g，
金錢(qián)草20g，郁金12g，雞內金12g，
法半夏9g，熟大黃15g，
虎杖12g，五味子12g。
配方顆粒,每日2次,每次1袋,溫開(kāi)水100-200m1搖勻后服用，每次1袋，每日2次。
患者口干多飲減輕，倦怠乏力改善，周身皮膚及鞏膜黃染較前減輕，納差好轉，小便顏色較前變淺，大便1-2次/日，色黃。
02、膜性腎病2期合并血肌酐升高
某男 22歲
入院時(shí)間：2018—5—10 病歷號：108220
主訴：反復全身浮腫10月，加重1天。
現病史：患者2017年6月無(wú)明顯誘因出現全身浮腫，就診于福建省寧德市醫院，
于2017-6-28行腎穿刺活檢術(shù)，病理回報：彌漫膜性（Ⅱ期）腎小球腎炎，PLA2R陽(yáng)性，滴度1：32，予“潑尼松片30mg qd+環(huán)孢素軟膠囊100mg bid”，
因病情無(wú)緩解，2017年10月改為“潑尼松片30mg qd+他克莫司1.5mg bid”，并予“地爾硫卓30mg 2/日”提高血藥濃度，監測他克莫司血藥濃度波動(dòng)在3-5ng/ml之間，服藥期間反復出現感染，
2018年3月改為“潑尼松片25mg qd”。其后因感冒再次出現全身浮腫，
查生化：血肌酐196umol/l、白蛋白18.2g/l；尿常規：PRO4+、BLD2+，予診斷“原發(fā)性腎病綜合征 Ⅱ期膜性腎病 腎性高血壓 急性腎損傷”。予甲強龍20mg qd（03.28-04.28），莫西沙星抗感染及利尿、抗凝、補充白蛋白及中藥治療，因胸腔積液明顯，呼吸困難行胸腔穿刺置管引流術(shù)。
2018-4-19行“甲強龍20mg qd+環(huán)磷酰胺0.4g”方案治療，后尿量增加、胸腹水稍改善。2018-4-28于當地醫院查生化：尿素氮10.5mmol/l，肌酐135.3umol/l，葡萄糖6.8mmol/l，白蛋白18.5g/l，膽固醇10.69mmol/l，甘油三酯3.01mmol/l；24小時(shí)尿蛋白定量4.95g/24h；
胸腔超聲：雙側胸腔積液（左側為著(zhù)，最深113mm），繼續給予“甲強龍20mg qd+環(huán)磷酰胺0.4g”方案及對癥治療效果不佳。
1天前無(wú)明顯誘因復出現眼瞼及雙下肢浮腫，腹脹，為求進(jìn)一步中西醫治療，2018-4-29經(jīng)門(mén)診以“腎病綜合征 膜性腎?、蚱凇笔杖胛铱?。
入院癥見(jiàn)：眼瞼浮腫，雙下肢輕度可凹性水腫，乏力，偶胸悶憋氣，腹脹，納差，眠差，小便有泡沫，尿量約1000ml/日，大便日3次，稍微粘滯。
病例特點(diǎn)：
原發(fā)性腎病綜合征，曾使用多種激素及免疫制劑方案，大量蛋白尿均緩解不理想，出現急性腎損傷血肌酐升高（AKIⅠ期）。
腎病理回報：彌漫膜性腎小球腎炎（Ⅱ期），PLA2R 陽(yáng)性，1：32。
腎功能：尿素氮10.5mmol/l，肌酐135.3umol/l。
血糖升高：葡萄糖6.8mmol/l。
高脂血癥：膽固醇10.69mmol/l，甘油三酯3.01mmol/l；
血漿白蛋白低：18.5g/l。
血尿酸330umol/l。
24小時(shí)尿蛋白定量：4.95g/24h。
胸腔超聲：雙側胸腔積液（左側為著(zhù)，最深113mm）。
舌暗紅，舌體胖大齒痕，苔白微膩 水滑，脈沉細無(wú)力、尺部尤甚。
中醫診斷：水腫
脾腎氣虛，毒瘀互結
西醫診斷：原發(fā)性腎病綜合征（IMN）
膜性腎?、蚱?/strong>
腎性高血壓
低蛋白血癥
高脂血癥
急性腎損傷（AKIⅠ期）
肺部感染
藥物性重度骨質(zhì)疏松
中醫治療以補益脾腎，化瘀祛濁通絡(luò )為原則，處方以通絡(luò )保腎方加減，方中生黃芪補氣，丹參、水蛭、三七活血通絡(luò )，制附片、炮姜溫陽(yáng)化氣行水，豬苓、益母草、葶藶子、桑白皮、車(chē)前草、白茅根利水消腫，僵蠶、荊芥祛風(fēng)。
具體方藥如下：
生黃芪60g，丹參30g，三七8g，
水蛭6g，白茅根40g，車(chē)前草40g，
制附片6g，豬苓15g，益母草40g，
葶藶子30g，桑白皮20g，陳皮9g，
僵蠶15g，荊芥20g，
麥門(mén)冬30g， 炮姜3g。
配方顆粒,每日2次,每次1袋,溫開(kāi)水100-200m1搖勻后服用，每次1袋，每日2次。
2018-5-18 24小時(shí)尿蛋白定量3.87克，晨起浮腫減輕，乏力減輕，自覺(jué)小便泡沫減少，大便可，舌暗紅，苔黃微膩，脈沉細。
舌苔提示濕郁化熱，去制附片、炮姜，加青風(fēng)藤、車(chē)前子，具體方藥如下：
生黃芪60g，丹參30g，三七8g，
水蛭6g，白茅根40g，車(chē)前草40g，
青風(fēng)藤40g，豬苓15g，益母草40g，
葶藶子30g，桑白皮20g，陳皮9g，
僵蠶15g，荊芥20g，
麥門(mén)冬30g，車(chē)前子30g。
配方顆粒,每日2次,每次1袋,溫開(kāi)水100-200m1搖勻后服用，每次1袋，每日2次。
2018-6-6 自覺(jué)手心發(fā)熱，無(wú)肢體水腫，小便泡沫減少，大便可，舌暗紅，苔黃微膩，脈沉細。上方加地骨皮、丹皮清解血熱，具體方藥如下：
生黃芪60g，丹參30g，三七8g，
水蛭6g，白茅根40g，車(chē)前草40g，
青風(fēng)藤40g，豬苓15g，益母草40g，
葶藶子30g，桑白皮20g，陳皮9g，
僵蠶15g，荊芥20g，麥門(mén)冬30g，
車(chē)前子30g，穿山龍15g，
地骨皮20g，丹皮20g。
配方顆粒,每日2次,每次1袋,溫開(kāi)水100-200m1搖勻后服用，每次1袋，每日2次。
2018-6-13（出院）
腎功：肌酐111.6umol/L(我院正常值：133umol/l)，白蛋白18.1g/L。
血常規：白細胞7.34*10^9/L，血小板265*10^9/l，血紅蛋白99g/l,中性粒細胞百分比65.4%。24h尿蛋白定量：6.975g。
中藥醫囑：2018年6月6日基礎方+陳皮6克，出院帶藥。
2018-6-28門(mén)診
腎功：肌酐124.5umol/L（外院正常值133umol/L），白蛋白19.6g/L。24h尿蛋白定量：5.37g。
調整中草藥方案，加用茯苓健脾利濕：
生黃芪60g，丹參30g，三七8g，
水蛭6g，白茅根40g，車(chē)前草40g，
青風(fēng)藤40g，炙麻黃6g，益母草40g，
葶藶子30g，桑白皮20g，陳皮9g，
僵蠶15g，荊芥20g，麥門(mén)冬30g，
車(chē)前子40g，穿山龍15g，茯苓30g，
地骨皮20g，丹皮20g。
配方顆粒：將顆粒1袋倒入杯中，加開(kāi)水100-200ml搖勻后溫服，每次1袋，每日2次。
2018-8-6門(mén)診
尿蛋白定量：6.04g。調整抗炎，調節免疫方案：潑尼松片30mg 1/日、環(huán)孢素軟膠囊100mg 2/日（根據血藥濃度調整劑量）口服。
2018-9-4隨診
尿蛋白定量：7.242g。開(kāi)始逐漸激素減量，根據環(huán)孢菌素A血藥濃度35-60ng/ml調整劑量。
2019-3-1隨診
腫標：CA125 492.32U/ml，CA199 42.9 U/ml。
尿常規：PH6.0，PRO3+。
腎損傷：ACR>86.7mg/g，A<200mg/l，尿NAG酶144.4U/L，IgG309.65mg/l，TfR186.04mg/l，β2-MG0.08mg/l。
便常規+潛血正常。
24h尿蛋白定量3.464g。
2019-4-29隨診
查血環(huán)孢素A濃度>60ng/ml，予甲潑尼龍片減至15mg，環(huán)孢素A減至75mg 2/日。
復查ALB28.9g/l，K3.83mmol/l，Cr68umol/l。尿蛋白定量1.95g/24h。
2019-6-21隨診
甲潑尼龍片減至10mg，環(huán)孢素A減至50mg 2/日?；颊咴V怕冷，時(shí)乏力，易感冒。舌淡紅，苔白膩，脈沉細。
調整中草藥方案，去地骨皮、首烏藤、白芍、茯苓，加用肉蓯蓉、巴戟天、金櫻子、女貞子等補腎填精之品，舌苔較前厚膩，呈顆粒狀，加用茵陳、柴胡：
具體方劑入下：
生黃芪60g，三七6g，生白術(shù)40g，
麥門(mén)冬20g，水蛭6g，僵蠶12g，
紅花20g，女貞子15g，巴戟天15g，
青風(fēng)藤40g，芡實(shí)20g，金櫻子20g，
川芎20g，丹參30g，穿山龍20g，
茵陳15g，紫草15g，肉蓯蓉15g，
知母9g，柴胡12g。
配方顆粒：將顆粒1袋倒入杯中，加開(kāi)水100-200ml搖勻后溫服，每次1袋，每日2次。
2020-2-5 隨診
復查腎功：肌酐67.2umol/l，白蛋白45g/l。24h尿蛋白定量0.3g/24h。
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