第 1376 期
作者 / 1趙正陽(yáng) 2徐立然 1李春燕 2馬秀霞 2桑鋒 2孟鵬飛 2李亮平 3王豪杰 3韓迎東 1河南中醫藥大學(xué)第一臨床醫學(xué)院2016級碩士研究生 2河南中醫藥大學(xué)第一附屬醫院 3河南中醫藥大學(xué)第一臨床醫學(xué)院2015級碩士研究生
編輯 / 趙馨 ⊙ 校對 / 劉剛
艾滋病從發(fā)病到進(jìn)入終末期要經(jīng)歷一個(gè)相當漫長(cháng)的過(guò)程，臨床表現復雜多樣，感染的全過(guò)程可分為急性期、無(wú)癥狀期和艾滋病期。急性期持續2～4周，無(wú)癥狀期可持續6～8年，最后進(jìn)入艾滋病期。王健等認為無(wú)癥狀期以虛證為主，艾滋病期以虛證和虛實(shí)夾雜證多見(jiàn)。無(wú)癥狀期的主要表現是以倦怠乏力、神疲懶言等為代表的氣虛證；艾滋病期有以少氣懶言、心悸失眠、神疲乏力為代表的氣血兩虛證和以虛羸少氣、四肢不溫、淡漠呆滯、不思飲食為代表的陰竭陽(yáng)脫證?？偨Y起來(lái)，此2期大多以脾胃虛弱表現為主。小建中湯可謂是補益脾胃的組方，也是建中法的代表方劑，具有甘溫建中、升清降濁之功用，在陰陽(yáng)兩虛的情況下，用甘溫恢復脾胃之健運，同時(shí)改善后天氣機失調，從而更好地指導艾滋病的治療，延緩進(jìn)入艾滋病期的時(shí)間。以下從中醫學(xué)對艾滋病的認識、建中湯與建中法、建中湯對艾滋病乏力的作用機制3個(gè)方面展開(kāi)論述。
根據艾滋病的發(fā)病過(guò)程和臨床癥狀，應將其歸為中醫學(xué)“虛勞”“疫病”“伏氣溫病”等范疇，病位涉及五臟。在最初的急性期，可見(jiàn)到以衛分表證為特征的癥候群，如發(fā)熱、惡風(fēng)寒、咽喉腫痛、口干舌燥等。隨著(zhù)病情進(jìn)入無(wú)癥狀期，可見(jiàn)以氣虛證為典型特征的癥狀，如少氣懶言、倦怠乏力等，更有甚者可兼見(jiàn)以五心煩熱、腰膝酸軟為特征的氣陰兩虛證，以頭重如裹、腰膝酸軟、納呆便溏為特征的濕熱壅滯證，以局部刺痛、麻木不仁、舌質(zhì)紫暗為特征的痰瘀互結證等。最后進(jìn)入艾滋病期，?？梢?jiàn)到氣血陰陽(yáng)俱虛的典型虛勞病證的表現。艾滋病無(wú)癥狀期和艾滋病期這種以虛為特征的表現，可以與虛勞這一疾病互參。從《黃帝內經(jīng)》開(kāi)始，便有了對類(lèi)似虛勞癥狀治療方面的描述。
《素問(wèn)·陰陽(yáng)應象大論篇》曰：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味?！薄峨y經(jīng)·十四難》也具體闡述了五損，曰：“損其肺者，益其氣；損其心者，調其營(yíng)衛；損其脾者，調其飲食，適其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精，此治損之法也?！薄督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》第一次明確提出了“虛勞”這一稱(chēng)謂。其后《諸病源候論·虛勞病諸候》記載“夫虛勞者，五勞、六極、七傷是也”，并對五勞、六極、七傷做出了具體的闡釋?！毒霸廊珪?shū)·虛損》《景岳全書(shū)·新方八略》《醫宗必讀·虛勞》《理虛元鑒·治虛有三本》和《不集·上集·卷十》均對虛勞做出了具體的闡釋。
目前中醫學(xué)對艾滋病的無(wú)癥狀期和艾滋病期的病因病機還沒(méi)有一個(gè)統一的認識?？偠灾?，元氣與人體生命活動(dòng)息息相關(guān)，是生命之本源，其充盛與否與先天稟賦和后天滋養有關(guān)。元氣虧虛，機體各個(gè)臟器不能得到滋潤和濡養，必然會(huì )出現各種虛損的證候。楊鳳珍認為與元氣損傷有關(guān)的病癥多具有廣泛、兇險、復雜、頑固等特點(diǎn)，提到艾滋病是疫毒之邪引起的溫疫和全身慢性進(jìn)行性虛損性病變，運用命門(mén)元氣三焦理論結合溫疫理論來(lái)探索艾滋病，才能達到辨治求本的目的。
《傷寒雜病論》第105條曰：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！薄督饏T要略》一書(shū)中有3條涉及到小建中湯，其中對免疫力低下所致乏力有指導意義的是《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之” 。小建中湯的組成可上溯至桂枝湯，組以桂枝三兩、甘草二兩、大棗十二枚、芍藥六兩、生姜三兩、膠飴一升，即桂枝湯倍用芍藥再加飴糖，其功用已從解表轉變?yōu)榻ㄖ?，故不再用桂枝湯?lái)命名。
建中湯即是指小建中湯及其類(lèi)方，是以小建中湯為基礎，經(jīng)過(guò)加減化裁而成的一群方劑，如黃芪建中湯、內補當歸建中湯、人參建中湯等。大建中湯雖然藥物組成與小建中湯截然不同，但因其作用機制與諸建中湯類(lèi)似，也劃歸于此。與《傷寒雜病論》之小建中湯相比，《金匱要略》之小建中湯改甘草為三兩；黃芪建中湯出自《金匱要略》，即《金匱要略》之小建中湯加黃芪一兩半；內補當歸建中湯出自孫思邈之《備急千金要方·卷三》，即當歸四兩，芍藥、生姜各六兩，甘草二兩，桂心三兩，大棗十枚；人參建中湯出自張景岳之《景岳全書(shū)·古方八陣》，即《金匱要略》之小建中湯改芍藥一兩，加人參二兩。程鐘齡在《醫學(xué)心悟·醫門(mén)八法》中言：“……而論治病之方，則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補，八法盡之……”小建中湯是建中法的代表方劑，應歸屬于補法。通過(guò)補益中焦脾胃之氣以達到滋養全身的目的，因此用其治療艾滋病尤其是合并一些脾胃病表現者，?？色@效?！吨兴幮滤幣R床研究指導原則》中脾氣虛證的癥候標準如下。①主癥：食少納呆，體倦乏力，食后或午后腹脹，大便異常(溏、爛、先硬后溏、時(shí)溏時(shí)硬)。②次癥：神疲懶言，口淡不渴，腹痛綿綿，惡心嘔吐，脘悶，腸鳴，面色萎黃，浮腫，排便無(wú)力，舌質(zhì)淡，舌體胖或有齒印，苔薄白，脈細弱。具備主癥2項或主癥1項加次癥2項，即可診斷。上述癥狀均是脾胃虛弱的表現。金元四大家之一李東垣所著(zhù)《脾胃論》是一部脾胃病專(zhuān)書(shū)?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗吩唬骸靶误w勞役則脾病，脾病則怠惰嗜臥，四肢不收……”脾主四肢，過(guò)勞則會(huì )傷脾，脾臟受損，就會(huì )表現出乏力，甚至是虛勞的癥狀。建中法作為一種法，同其他的法一樣，可以作為遣方用藥的指導原則。當然建中法不是只有小建中湯及類(lèi)方。后世運用建中法有用小建中湯者，也有以建中法的思想自組方者。建中法也可以和其他法同用，可以建中為主要法，或兼用建中之法。
艾滋病患者氣血陰陽(yáng)虛極，符合虛勞病的臨床特征?！饵S帝內經(jīng)》有“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”的說(shuō)法?！端貑?wèn)·至真要大論篇》中提出的治療原則“寒者熱之，熱者寒之……勞者溫之……適事為故”即包含了勞者溫之的方法?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應象大論篇》有“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺脾主口”的說(shuō)法，脾虛則“以甘補之”，以甘味藥物補脾臟?！鹅`樞·終始》則明確指出：“少氣者，脈口人迎俱少，而不稱(chēng)尺寸也。如是者，則陰陽(yáng)俱不足，補陽(yáng)則陰竭，瀉陰則陽(yáng)脫。如是者，可將以甘藥，不可飲以至劑?！边@種陰陽(yáng)俱虛的病理特點(diǎn)，若補陰則礙陽(yáng)，補陽(yáng)則礙陰，則用甘緩補脾之劑。根據這些理論，仲景創(chuàng )立了小建中湯治療虛勞?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》曰：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！薄督饏T要略直解》曰：“里急腹中痛，四肢酸疼，手足煩熱，脾虛也；悸，心虛也；衄，肝虛也；失精，腎虛也；咽干口燥，肺虛也。此五臟皆虛，而土為萬(wàn)物之母，故先建其脾土……使榮衛流行，則五臟不失權衡而中氣斯建矣?！崩锛弊鳛樘搫诓〉闹髯C，主要是指腹中攣急而痛；除此之外，還有其他許多兼證，這些兼證反映了不同臟腑的虛弱情況。心悸很明顯屬于心虛；衄是由于肝陰不足、肝火上沖所致；腹中痛是脾虛肝強，木來(lái)克土；夢(mèng)多、遺精是腎陰虛，陽(yáng)失所制，心腎不交；脾主肌肉、四肢，脾氣不足則不能主肌肉，不能主四肢，故出現四肢酸痛；手掌煩熱是一種陰虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱；咽干口燥就是肺陰虛。因此從整體來(lái)看，以乏力為主要臨床表現的虛勞涉及了五臟虛和氣血陰陽(yáng)虛，都可以通過(guò)小建中湯進(jìn)行調理。
不管是《傷寒雜病論》之小建中湯還是《金匱要略》之小建中湯，都與桂枝湯有著(zhù)千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，含有桂枝、甘草、大棗、芍藥、生姜、膠飴等藥物。桂枝湯被譽(yù)為群方之冠，能夠解肌發(fā)表，調和營(yíng)衛。飴糖甘溫，質(zhì)潤膠粘，可辛甘化陽(yáng)，補脾氣，滋脾陰。全方藥性偏于甘溫、辛溫，倍用酸苦微寒之芍藥，可加強酸甘化陰之效，起到建中陽(yáng)而不傷陰的作用。20世紀80年代中后期，醫學(xué)界提出了“慢性疲勞綜合征”這一名詞，亦和中醫學(xué)中乏力、虛勞等病癥相似。曾銘毅 對比觀(guān)察小建中湯與甘麥大棗湯，結果發(fā)現運用小建中湯治療慢性疲勞綜合征的療效明顯優(yōu)于甘麥大棗湯。除了使用小建中湯外，有學(xué)者還用其加減方對該病進(jìn)行治療，如楊威英等分別以加味黃芪建中湯、腎氣丸治療氣虛體質(zhì)型慢性疲勞綜合征30例，結果表明加味黃芪建中湯療效顯著(zhù)。
艾滋病無(wú)癥狀期和艾滋病期占據了艾滋病病程的絕大部分時(shí)間，多數患者體質(zhì)下降，出現倦怠乏力、納差等虛證或虛實(shí)夾雜之證。運用以小建中湯為代表的建中法對以乏力為主要臨床表現的艾滋病患者進(jìn)行辨證論治，能取得良好效果，可糾正五臟及氣血陰陽(yáng)虛損的情況，提高艾滋病患者的生存質(zhì)量，延緩進(jìn)入艾滋病期的進(jìn)程。
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