《金匱要略》桂枝芍藥知母湯
【原文】?金匱要略?中風(fēng)歷節病?諸肢節疼痛,身體魁羸,腳腫如脫,頭 眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之.
【組成】：桂枝四兩,芍藥三兩,甘草二兩,麻黃二兩,生姜五兩，白術(shù)五
兩,知母四兩,防風(fēng)四兩,附子二枚(炮）。
【用法】：上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。
【功效】：祛風(fēng)除濕，通陽(yáng)散寒，佐以清熱。
【主治】：諸肢節疼痛、身體尪贏(yíng)、腳胂如脫、頭眩短氣、溫溫欲吐者。
【方解】：
桂枝芍藥知母湯以桂枝為主藥，善于溫經(jīng)通脈，調和營(yíng)衛。芍藥、知母、甘草養陰清熱,和血脈,利濕消腫，白術(shù)助脾補虛,燥濕除痹;麻黃，附子溫陽(yáng)散寒,防風(fēng)滲濕祛風(fēng).寒熱辛苦并用,各有所宜,合為清熱、散寒、 祛濕、驅風(fēng)、通絡(luò )、活血、補虛之方. 此方包含許多經(jīng)方的影子,如桂枝湯、麻黃加術(shù)湯、桂枝加附子湯、白術(shù) 附子湯、甘草附子湯、真武湯、芍藥甘草湯等,所包含的每個(gè)經(jīng)方,治療主證 都有所不同,桂枝湯是其底方,外解肌祛風(fēng)調營(yíng)衛,內健脾胃調氣血,是其根 本;所加白術(shù)附子祛在內寒濕;麻黃白術(shù)既可以散在外風(fēng)寒,也可以祛在內 寒濕;芍藥甘草既可以緩急止痛,若再加上知母又可以清郁而化熱之像;防 風(fēng)乃風(fēng)中之潤藥;本方白術(shù)、生姜量最大,既可以健脾祛濕,杜絕生濕之源, 又可以制約風(fēng)藥發(fā)散之力,不可過(guò)汗,生姜既可以散風(fēng)寒,又可以溫胃止嘔.
【不傳之秘】： (１)生姜、白術(shù)、炮附子劑量大; (２)知母不可少; (３)麻黃量較小;
【精準辨證】：肢節疼痛、身體尪羸、腳腫如脫.
【加減運用】：掣痛難以伸屈、得熱則減者:倍加附子、麻黃; 身體滯重關(guān)節沉著(zhù)腫脹天陰增劇者:倍加白術(shù)或蒼術(shù);
【藥物】：《神農本草經(jīng)》
白術(shù)：氣味甘溫,無(wú)毒,治風(fēng)寒濕痹、死肌、痙疸,止汗、除熱、消食.
知母：味苦,寒.主消渴熱中,除邪氣,肢體浮腫,下水,補不足,益氣.
防風(fēng)：味甘溫,無(wú)毒.主大風(fēng),頭眩痛,惡風(fēng),風(fēng)邪,目盲無(wú)所見(jiàn),風(fēng)行周 身,骨節疼痹,煩滿(mǎn).久服輕身.
【摘錄】：楊兆林
從用藥來(lái)看,桂枝甘草可以預防心痹發(fā)生,麻黃甘草開(kāi) 預防肺痹,白術(shù)甘草可以預防脾胃痹,附子甘草可以預防腎痹,芍藥甘草可 以預防肝痹,防風(fēng)甘草可以預防皮痹,知母預防諸藥之溫熱,還可以預防諸 痹之化熱。
綜合來(lái)看,此方治療正氣虧損,久患風(fēng)寒濕所致關(guān)節疼痛,同時(shí)出現風(fēng) 寒濕痹郁久化熱,身體瘦弱,關(guān)節及腳局部變形瘀腫,在真對病機治療同時(shí), 還有預防疾病向臟腑發(fā)展之功效,處方看似峻烈,實(shí)則平和,寒熱虛實(shí)兼顧, 是一首難得的好方子。
如果局部關(guān)節紅腫甚,可以加石膏,白術(shù)調換為蒼術(shù),即有白虎加蒼術(shù) 之意,配合原方,既可以祛風(fēng)寒濕之邪,又可以清郁久之化熱,也是治療風(fēng)寒 濕兼熱的一首好方子.
【各家論注】：
①《金匱玉函經(jīng)二注》：桂枝治風(fēng)，麻黃治寒，白術(shù)治濕，防風(fēng)佐桂，附子佐麻黃、白術(shù)。其芍藥、生姜、甘草亦和發(fā)其營(yíng)衛，如桂枝湯例也。知母治腳腫，引諸藥祛邪益氣力；附子行藥勢，為開(kāi)痹大劑。然分兩多而水少，恐分其服而非1劑也。②《沈注金匱要略》：此久痹而出方也，乃脾胃肝腎俱虛，足三陰表里皆痹，難拘一經(jīng)主治，故用桂枝、芍藥、甘、術(shù)調和營(yíng)衛，充益五臟之元；麻黃、防風(fēng)、生姜開(kāi)腠行痹而驅風(fēng)外出；知母保肺清金以使治節；經(jīng)謂風(fēng)、寒、濕三氣合而為痹，以附子行陽(yáng)燥濕除寒為佐也。③《金匱要略心典》：桂枝、麻黃、防風(fēng)，散濕于表；芍藥、知母、甘草，除熱于中；白術(shù)、附子，驅濕于下；而用生姜最多，以止嘔降逆。為濕熱外傷肢節，而復上沖心胃之治法也。
【楊兆林醫案】
關(guān)節疼痛伴低熱 倪某,女,２９歲,住院病人,邀請會(huì )診.
間斷手指腳趾關(guān)節疼痛數年,形 體消瘦,手足小關(guān)節粗大,活動(dòng)不便,全身怕冷,手腳也涼,唯獨關(guān)節腫大處 紅腫.氣短乏力,低熱不退.喜熱飲,大小便正常,經(jīng)少,痛經(jīng),腰痛.舌紅 苔白,脈象細滑.
病機：肝腎虧損,寒濕痹阻,局部郁而化熱.
治則：前期:祛風(fēng)除濕,通陽(yáng)散寒,佐以清熱,后期固本治療.
方藥：桂枝芍藥知母湯加減. 桂枝１２g,白芍１０g,炙甘草６g,麻黃６g,生姜１５g,白術(shù)１５g,知母１２g, 防風(fēng)１２g,炮附子１０g,穿山龍２０g.
此方加減連服３０劑,關(guān)節疼痛基本控制,低熱退盡,病邪已經(jīng)衰退.后 補氣血調補肝腎藥物治療數月,以防病情反復.
按：加穿山龍舒筋活絡(luò ),祛風(fēng)止痛。
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