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三焦的解剖實(shí)質(zhì)是什么？

金棟按：三焦之焦，古作“膲”，肉不滿(mǎn)，不實(shí)之肉，膜也！如

廖育群《重構秦漢醫學(xué)圖像》說(shuō)：

“三焦”一詞首見(jiàn)于今本《黃帝內經(jīng)》，書(shū)中明確指出三焦為人體臟器之一，與膽、胃、大腸、小腸、膀胱五者并稱(chēng)為“六腑”。由于書(shū)中對三焦的形態(tài)缺乏明確描述，致使兩千年來(lái)醫學(xué)界為其形名爭論不休，出現了種種不同的解釋?zhuān)缛篃o(wú)形說(shuō)（始于《難經(jīng)》，如“二十五難”說(shuō)：“心主與三焦為表里，俱有名無(wú)形”；“三十八難”說(shuō)：“所以府有六者，謂三焦也，有原氣之別焉，主持諸氣，有名而無(wú)形，其經(jīng)屬少陽(yáng)，此外府也”等。此后歷代多有宗此說(shuō)者）、腔子三焦說(shuō)、胃部三焦說(shuō)、油膜三焦說(shuō)、三段三焦說(shuō)（任應秋《中醫各家學(xué)說(shuō)》）等。至清代溫病學(xué)派用三焦劃分熱病病程的不同階段，則其概念就更加模糊不清了。

我們不妨設想一下古代醫家在察看胸腹腔內的構造時(shí)，會(huì )有些什么發(fā)現。在胸腔內，除心與肺之外，可看到心包，于是有了心包絡(luò )（手心主）一脈，并認為其功能是代心受邪等；在腹腔內，除胃、大腸、小腸、肝、脾、腎、膀胱、子宮外，還看到了大量的“膲”。

“膲”字的意思是肉空或不實(shí)，高誘注《淮南子·天文訓》膲字為“肉不滿(mǎn)”；《靈樞·根結篇》有“毛腠夭膲”，均為不實(shí)之肉。這就是三焦腑的具體形質(zhì)。有人將三焦的焦字釋為火，故有“三焦乃少陽(yáng)相火”之說(shuō)，由此步入三焦無(wú)形的歧途；但也有許多人注意到“三焦，古作膲”。這在《靈樞》《脈經(jīng)》《甲乙經(jīng)》等書(shū)中均可見(jiàn)到。

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》說(shuō)：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄鹅`樞·本輸篇》說(shuō)：“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也，是六腑之所以合者?！睘^，《說(shuō)文》云：“溝也”；段注：“凡水所行之孔曰瀆，大小皆得稱(chēng)瀆?！痹凇鹅`樞·根結篇》中還能找到一個(gè)自注：“瀆者，皮肉宛膲而弱也?！贝颂幰阅夅尀^，又以“中瀆之腑”釋“三膲”，兩字互訓可知三膲一腑實(shí)乃腹腔中的腹膜臟層包裹臟器外組織所形成的各個(gè)部分。其中自然包括“腔子三焦說(shuō)”的腹腔部分，也包括“油膜三焦說(shuō)”的小腸系膜等在內。由于腹膜臟層不僅包裹許多管道、淋巴結等，而且脂肪豐富，形成了許多中空的“不實(shí)之肉”，并因其覆蓋在各臟器表面，將其連為一體，所以《靈樞》才說(shuō)其“是六腑之所與合者”。

至于三焦腑的準確部位，根據《靈樞·經(jīng)脈》的記載可以明確解決：“三焦手少陽(yáng)之脈，起于小指次指之端，……入缺盆，布膻中，散絡(luò )心包，下膈，循屬三焦?！蓖跀⑹雠c其相表里的心包絡(luò )經(jīng)脈時(shí)說(shuō)：“心主手厥陰心包絡(luò )之脈，起于胸中，出屬心包絡(luò )，下膈，歷絡(luò )三焦?！边@兩條與三焦腑有直接聯(lián)系的經(jīng)脈，均在“下膈”之后與三焦腑相通，其本經(jīng)稱(chēng)為“屬”，表里經(jīng)稱(chēng)為“絡(luò )”。這就說(shuō)明三焦腑的部位是居于膈下，與膈上毫無(wú)關(guān)系。前述諸家之說(shuō)，大都未能搞清這一點(diǎn)。而且還應該注意到《靈樞》在記述十二經(jīng)脈時(shí)，獨在這兩經(jīng)中提到“循屬”與“歷絡(luò )”，其他十經(jīng)脈至其本臟（或腑）時(shí)但言“屬”，至表里相關(guān)之臟器時(shí)只言“絡(luò )”，可知三焦腑的范圍較一般臟腑的確要大的多。此與腹腔內大量的“膲”的實(shí)際分布情況正相一致。

以上廖氏的觀(guān)點(diǎn)，很有道理。

對于三焦的解剖實(shí)質(zhì)，高校教材孫廣仁《中醫基礎理論》“認為是指腹腔中的腸系膜及大小網(wǎng)膜等組織。這些組織充填于腹腔臟腑之間，結構比較松散，能通透水液，可為胃腸中水液滲透到膀胱中的通道，與六腑的中空有腔的形態(tài)結構特點(diǎn)相似?！倍埐畧浴饵S帝內經(jīng)概論》認為“據虞摶和張介賓早期的解釋?zhuān)Y合現代解剖學(xué)的知識，我們可以明了三焦在形態(tài)上就是胸腔和腹腔的總稱(chēng)?！眱热荼容^接近，但并非完全一致。

結合現代醫學(xué)的認識，愚見(jiàn)：從解剖結構來(lái)看，三焦似指胸膜和腹膜，并包括胸、腹腔及胸、腹膜腔。胸、腹膜是有形的物質(zhì)，胸、腹腔則包裹諸臟腑及其膜（臟層膜與壁層膜）本身無(wú)形或如“囊之為物”，而胸、腹膜腔是中空無(wú)物（實(shí)則尚有少許粘液）無(wú)形的。

胸、腹膜雖皆是有形的物質(zhì)，但二者大不相同。胸膜只是一層漿膜，沒(méi)有重要的組織。腹膜則不同，依其組織及分布部位不同，而有網(wǎng)膜、系膜及韌帶之分，其中（大?。┚W(wǎng)膜與（腸）系膜含有豐富的血管、神經(jīng)、淋巴管、淋巴結和或結締組織等，韌帶也含有血管與神經(jīng)。按解剖生理來(lái)看，腹膜的這些組織大部分位于腹臍及腹臍以下，屬于下焦，此當屬三焦實(shí)質(zhì)之“膲”——不實(shí)之肉，網(wǎng)膜也！因內含血管和淋巴管，可以循環(huán)血液和淋巴液，中醫稱(chēng)之為“津（水）液”的物質(zhì)，如此則與中醫理論相吻合，故曰“三焦者，決瀆之官，水道出焉”、“三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也”，并將“三焦膀胱”連在一起，實(shí)際上三焦在此實(shí)指下焦，亦即網(wǎng)膜，但不是膀胱。因中醫不重解剖重關(guān)系、重功能，故三焦又有上、中、下之分，從而形成“上焦如霧”（心肺之功能）“中焦如漚”（脾胃之功能）“下焦如瀆”（腎腸膀胱之功能）的三大功能體系。