一、小柴胡湯證治
柴胡湯類(lèi)，指的是以小柴胡湯為代表的一組方劑。柴胡湯是治療少陽(yáng)病的主方，它以口苦、咽干、目眩的少陽(yáng)腑證和耳聾、目赤、頭疼痛、胸脅苦滿(mǎn)的少陽(yáng)經(jīng)證為治療對象。
邪客少陽(yáng)之經(jīng)，正邪相爭在于脅下，脅下屬于表里之夾界，而側于太陽(yáng)、陽(yáng)明兩經(jīng)之間。邪氣進(jìn)而入陰則惡寒，正氣勝邪出于陽(yáng)則發(fā)熱。由于邪有進(jìn)退，正有勝負，故病人時(shí)而發(fā)熱，時(shí)而惡寒，寒來(lái)熱往，熱來(lái)寒往，寒熱交替出現，即為往來(lái)寒熱。它既不同于太陽(yáng)病的發(fā)熱惡寒，也不同于陽(yáng)明的但熱不寒，臨證之時(shí)，務(wù)須分清。
少陽(yáng)屬膽，而連于肝，性喜疏泄，而惡抑郁，故少陽(yáng)為病，可出現胸脅苦滿(mǎn)，默默不欲飲食等氣郁之證。膽氣內郁，若化火而迫膽汁上滋，則見(jiàn)口苦，火熱傷津，則見(jiàn)咽干，風(fēng)木為病，則見(jiàn)目眩等證，而作為少陽(yáng)病的提綱證。太陽(yáng)脈浮，陽(yáng)明脈大，而少陽(yáng)則脈弦，其舌苔則以白滑之象為準。
考《傷寒論》以柴胡名方的共有六方：即小柴胡湯，大柴胡湯，柴胡加芒硝湯，柴胡加龍骨牡蠣湯，柴胡桂枝湯，柴胡桂枝干姜湯。
以上六個(gè)柴胡湯，應以小柴胡湯為基礎，因此，了解柴胡湯類(lèi)的加減諸方，必須先從了解小柴胡湯的組方意義開(kāi)始，才有綱舉目張的作用。小柴胡湯由柴胡、黃苓、半夏、生姜、甘草、人參、大棗七藥組成。方中柴胡、黃苓兩味苦藥以清少陽(yáng)之熱，柴胡解經(jīng)熱，黃苓清腑熱，這是治療的功效之一。然少陽(yáng)以疏泄為常，以抑郁為病，用柴胡、黃苓不但能解少陽(yáng)之熱，更能疏解少陽(yáng)之氣郁，這也是柴胡的另一功效。據《神農本草經(jīng)》記載：柴胡治“腸胃中給氣，飲食積聚”等病，說(shuō)明它可促進(jìn)六腑的新陳代謝，有消積化食的作用，因而也就能推動(dòng)少陽(yáng)的樞機而和表調里的功效。柴胡一藥而有三用，足見(jiàn)其在本方中作用的重要，故小柴胡湯以柴胡名方。
半夏、生姜這兩味藥都是辛溫之品，能開(kāi)能降，善于和胃治嘔，又能外疏風(fēng)寒，內消痰飲。因少陽(yáng)膽病，以喜嘔為多見(jiàn)，故以二藥治嘔健胃用意良深。人參、甘草、大棗這三味藥都屬甘溫之品，用以扶正祛邪，以助柴苓之治，更能預先實(shí)脾，以杜少陽(yáng)之傳，實(shí)有“治未病”的意義。由此可見(jiàn)，小柴胡湯的七味藥物以和解少陽(yáng)之邪為主，而又旁治脾胃，和中扶正為輔。清解邪熱，而又培護正氣，不通過(guò)汗、吐、下的方法，而達到祛邪的目的，故叫做和解之法。
此方的劑量，柴胡應大于人參、甘草一倍以上，方能發(fā)揮治療作用。若誤將人參、甘草的用量大于或等于柴胡，則達不到和解少陽(yáng)邪熱的目的。因此，用本方時(shí)務(wù)須注意劑量的比例。
小柴胡湯的治療范圍頗廣，其中值得注意的是，其退燒解熱的功效尤著(zhù)。宋朝的《蘇沈良方》已發(fā)現它在這方面的作用見(jiàn)長(cháng)，并進(jìn)而將它的適應證歸納為四點(diǎn)：一是治往來(lái)寒熱，二是治潮熱，三是治身熱，四是治傷寒差后更發(fā)熱。驗之臨床，此說(shuō)實(shí)不可忽視?！秱摗穼π〔窈鷾呐R床應用，有“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”的原則。個(gè)人認為“一證”，和“不必悉具”應對照來(lái)著(zhù)，著(zhù)重在于“不必悉具”。如嘔而發(fā)熱，或脅下痞硬，或往來(lái)寒熱，只要見(jiàn)到少陽(yáng)主證，使人確信不疑，便當與柴胡湯，不必待其證候全見(jiàn)。臨床使用本方，當以此為準。
如曾治某女工，29歲?；碱B固性嘔吐，已三年未愈。每于食后即嘔吐，嘔吐物味極酸苦而挾痰涎。右脅脹滿(mǎn)，胃脘作痛，唯二便尚調。月經(jīng)前后參差不定，經(jīng)行則心胸煩滿(mǎn)而小腹脹痛。脈沉弦而滑，舌苔白滑。
辨證：此證為肝膽氣郁，氣郁而疏泄不利則生痰飲，使胃氣失于和降，故嘔吐痰涎而味帶酸苦。至于舌脈之診，也都反映少陽(yáng)氣郁不琉之候。
治法：疏利肝膽、清化痰熱。
處方：柴胡12克黃芩10克半夏、生姜各1O克 黨參、炙甘草各6克 竹茹、橘皮各12克 香附、郁金各10克
此方共服六劑而嘔吐全瘳，其后也未再復發(fā)。
《傷寒論》中以柴胡名方的方劑及后世在此基礎上衍化派生出來(lái)的一些方劑，都可以看成是小柴胡湯的加減方，以下則分述各方的證治：
二、小柴胡湯的加減證治
（一）柴胡加桂枝湯
本方治少陽(yáng)病兼見(jiàn)頭痛、發(fā)熱、脈浮等太陽(yáng)表證，為小柴胡湯減去人參之礙表，加桂枝微發(fā)其汗而成。又能治少陽(yáng)證兼有心悸、氣上沖之證。
張××，女，59歲?；硷L(fēng)濕性心臟病。初冬感胃，發(fā)熱惡寒，頭痛無(wú)汗，胸脅發(fā)滿(mǎn)，心悸。時(shí)覺(jué)有氣上沖于喉，此時(shí)則更覺(jué)煩悸不安，脈結。
辨證：少陽(yáng)不和，復感風(fēng)寒，且挾沖氣上逆。
治法：兩解少陽(yáng)、太陽(yáng)，兼平?jīng)_氣。
處方：用小柴胡與桂枝湯合方。
服三劑則諸證得安。
（二）柴胡加芍藥湯
本方治少陽(yáng)病兼見(jiàn)腹中痛，且有拘攣之感，按其腹肌而如條索狀，此乃因肝脾不和、血脈拘攣所致。為小柴胡湯減去苦寒之黃芩，加平肝緩急而疏利血脈的芍藥而成。又能治療婦女氣血不和的月經(jīng)不調與痛經(jīng)等證。
郝××，學(xué)生，女，22 歲，肝氣素郁，經(jīng)常胸脅發(fā)滿(mǎn)，胃脘作痛，月經(jīng)來(lái)潮時(shí)，則小腹拘攣作痛，脈弦細且直，舌苔薄白。
辨證：肝氣郁結、血脈不和。肝氣郁則疏泄不利而胸脅發(fā)滿(mǎn)、胃脘作痛，血脈不和則痛經(jīng)而小腹拘攣。
治法：疏肝和血止痛。
處方：柴胡12 赤白芍各6克 甘草6克黨參6克 生姜10克 半夏10克
當歸尾10 澤蘭6 克
連服六劑，諸證即愈。
（三）柴胡桂技湯
本方為小柴胡湯與桂枝湯的合方。治外有表證而見(jiàn)“肢節煩疼”,內有少陽(yáng)氣郁而見(jiàn)“心下支結”。故在小柴胡湯中加桂枝、芍藥，使其外和營(yíng)衛、內調氣血，而病可愈。根據《傷寒論》的治療精神，余用本方治療下述三種病癥每可取效。
1、治早期肝硬化：肝病患者，日久不愈，由氣及血，由經(jīng)及絡(luò )，而出現腹脹，脅痛如刺，面色黧黑，脈來(lái)沉弦，舌質(zhì)紫暗，邊有瘀斑等證?；炇覚z查，見(jiàn)白蛋白、球蛋白的比例倒置，麝香草酚濁度指數升高。臨末診斷為早期肝硬化。用柴胡桂枝湯減去人參、大棗之補，另加鰲甲、牡蠣、紅花、茜草、土鱉蟲(chóng)等專(zhuān)治肝脾血脈瘀滯、軟堅消痞之藥，有較好的效果。
2、治關(guān)節炎兼肝氣郁：風(fēng)濕性關(guān)節炎患者，有肢節煩疼，同時(shí)又因挾有肝氣而胸脅苦滿(mǎn)，或者脅背作痛等證，用柴胡桂枝湯療效滿(mǎn)意。
3、治肝氣竄：肝氣竄是民間土語(yǔ)而未見(jiàn)醫藉記載。其證是自覺(jué)有一股氣流在周身竄動(dòng)，或上或下、或左或右，凡氣竄之處，則有疼痛和發(fā)脹之感，此時(shí)患者用手拍打疼處，則伴有噯氣、打嗝，隨之則其證得以緩解。此病多屬現代醫學(xué)所謂的神經(jīng)官能癥一類(lèi)，以老年婦女為多見(jiàn)。初遇此證，使用逍遙散、柴胡疏肝散一類(lèi)，效果都不理想。后想出柴胡桂枝湯法，可兩調營(yíng)衛氣血，而能獨切病情，試之果然有效。至今已治愈數人。
（四）柴胡去半夏加括萎根湯
本方為小柴胡湯去半夏，并增益人參劑量，并加干花粉而成。治少陽(yáng)病兼胃中津液耗傷而見(jiàn)口渴欲飲、舌紅苔薄黃等證。臨床使用，每于小柴胡湯中去半夏、生姜之燥，加干花粉以及麥冬、沙參等以滋津養液，若其人津氣兩傷，口渴為甚，則宜加重方中人參的劑量，本方亦治“糖尿病”辨證屬少陽(yáng)不和、胃熱津傷者。
（五）柴胡加茯苓湯
本方為小柴胡湯去黃芩加茯苓而成。治少陽(yáng)三焦不利，水邪內停為患，證見(jiàn)小便不利、心下悸動(dòng)不安，脈弦、舌苔水滑并具有少陽(yáng)病主證者。故于小柴胡湯內去苦寒之黃芩以傷陽(yáng)，可加茯苓、澤瀉以利小便，使水邪去則愈。此方若再加白術(shù)，亦治小便不利、大便作瀉、口渴、心煩等證。
由此可見(jiàn)，口渴一證，有津少和津聚之分，應從小便利與不利，舌苔薄黃與舌苔水滑上加以區分鑒別。
（六）柴陷合方
本方由小柴胡湯與小陷胸湯合方去人參而成。治少陽(yáng)不和兼見(jiàn)胸熱心煩、大便不暢，脈數而滑等證。又能治痰氣火熱交郁的胸痛，心下痛等證。服藥后大便每多挾有黃涎，為病去之征。
楊××，男，25歲。因奮勇救火，吸入亞硝酸鹽類(lèi)的氣體而中毒。證見(jiàn)胸滿(mǎn)憋氣，心下疼痛，口苦，時(shí)時(shí)泛惡，大便已五日未行。脈弦滑，舌苔黃白而略厚。住院注射美蘭并輸氧氣搶救。
辨證：證為肝之氣機不利，痰氣交郁于上、中二焦，故胸滿(mǎn)及心下疼痛，少陽(yáng)火郁，是以口苦而又時(shí)時(shí)作嘔，大便五日未行，則六腑之氣不得通順，是以舌苔黃膩而不退。
治法：疏解肝膽氣郁，兼利痰火之結。
處方：柴胡12 克 黃芩10克 半夏1O克 黃連10克 糖瓜萎50克 炙甘草6克 黨參6克 枳實(shí)6克
服藥后，大便得下，排出枯液物較多，隨之心胸頓覺(jué)爽快，口苦乃減，嘔吐得除。在中西醫配合治療下，終于轉危為安。
（七）柴胡姜味湯
本方為小柴胡湯減人參、大棗、生姜，加干姜、五味子而成。治少陽(yáng)不和兼寒飲束肺，肺氣不溫，津液不布而致咳嗽，舌苔白潤，脈弦而緩之證。此方與柴陷合方相較，一治痰熱，一治寒飲，兩相對照則前后呼應。
( 八）大柴胡湯
本方由小柴胡湯減人參、甘草，加大黃、枳實(shí)、芍藥而成。治膽、胃熱實(shí)，氣機受阻，疏泄不利而見(jiàn)大便秘結，胃脘疼痛，急不可待，且嘔吐不止，口苦為甚，郁郁微煩，兩脅脹痛，脈弦有力，舌首黃膩等證。故不用參、草之補，而加大黃、權實(shí)、芍藥之瀉，以?xún)山馍訇?yáng)、陽(yáng)明之邪。臨床用以治療急性膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、急性闌尾炎以及其他急腹癥而辨證屬少陽(yáng)不和、陽(yáng)明熱實(shí)者，每可取效，已被中西醫所公認。
趙××，女，13 歲?；急囚恢?，大便秘結，胸脅發(fā)滿(mǎn)，口苦多嘔，脈弦滑，舌苔黃。曾服龍膽瀉肝湯不效。
辨證，肝胃火盛，迫血上行。
治法：瀉肝胃之火，涼血而止衄。
處方：柴胡10克 黃芩6克大黃6克 白芍12克 丹皮12克 枳實(shí)6克 生牡蠣12克玄參12 克
服一劑后，大便通通，鼻衄未發(fā)，照方又服一劑而廖。
李××，女，20 歲。產(chǎn)后20天，因與鄰人爭吵，氣惱之余而發(fā)病。證見(jiàn)精神失常．－或寫(xiě)人摔物，或嗔目握拳，但不付諸行動(dòng)?？谥心钅钣性~，時(shí)或叫唱，煩躁不寐，七晝夜目不交睫，而精神不疲。西醫治用“冬眠靈”等藥，未能取效?；颊邇赡堪l(fā)直，躁動(dòng)不安，其家屬稱(chēng)已數日不解大便，惡露亦停。脈弦滑有力，舌絳而苔黃膩。
辨證：氣火交郁，兼有瘀滯，肝胃皆實(shí)之證。
治法：舒肝瀉胃，活血化瘀
處方：柴胡12克 大黃10克 枳殼10克丹皮12克 桃仁12克 赤芍10克山梔10克 菖蒲1O克郁金10克 香附10克 半夏10克 竹茹10克 生姜12克 陳皮10克
僅服一劑，則瀉下粘膩黑色的糞便甚多。當夜即能入睡，且呼之不醒，竟有一日之久。痞而神志恢復，惡君亦下，從此病愈。
（九）柴胡加硝湯
本方由小柴胡湯劑量的一半，另加芒硝而成。治少陽(yáng)不和兼有胃中燥熱而見(jiàn)傍晚發(fā)潮熱，兩脅不適，口苦心煩等證。故用本方和解少陽(yáng)兼以調和胃中燥熱，然瀉下之力為緩，不及大柴胡湯之峻。所用芒硝，在藥煎好去滓后，于藥湯內化開(kāi)，再煮一、二沸，下火后服用。
（十）柴胡桂枝干姜湯
本方由小柴胡湯減人參、大棗、半夏、生姜，加干姜、桂枝、牡蠣、天花粉而成。治膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴心煩，或脅痛控背、手指發(fā)麻，脈弦而緩，舌淡苔白等證。故用本方和解少陽(yáng)兼治脾寒。與大柴胡湯和解少陽(yáng)兼治胃實(shí)相互發(fā)明，可見(jiàn)少陽(yáng)為病影響脾胃時(shí)，需分寒熱虛實(shí)不同而治之。余在臨床上用本方治療慢性肝炎，肝膽余熱未盡而又伴有太陰脾家虛寒，證見(jiàn)脅痛、腹脹、便溏、泄瀉、口干者，往往有效。若糖尿病而見(jiàn)少陽(yáng)病證的，本方亦極合拍。
劉××，男，35歲?；?a target="_blank">肝炎住某傳染病醫院。突出的癥狀是腹脹殊甚，尤以午后為重，坐臥不安，無(wú)法可解，遂延余會(huì )診。切其脈弦緩而軟，視其舌質(zhì)淡嫩而苔白滑。問(wèn)其大便情況，則每日兩、三行，溏薄而不成形，小便反少，且有口渴之證。
辨證：肝病及脾，中氣虛寒，故大便雖溏，而腹反脹。此病單純治肝、洽脾則無(wú)效。
治法：疏利肝膽，兼溫脾寒。
處方：柴胡10克 黃岑6克 灸甘草6克 桂枝6克 干姜6克 花粉12克 牡蠣12克
連服五劑而腹脹痊愈，大便亦轉正常。后用調肝和胃之藥而善后。
（十一）柴胡加龍骨牡蠣湯
本方由小柴胡湯減甘草，加桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹而成。治少陽(yáng)不和、氣火交郁。心神被擾、神不潛藏而見(jiàn)胸滿(mǎn)而驚，譫語(yǔ)、心煩，小便不利等證。故用本方開(kāi)郁泄熱、鎮驚安神。臨床對小兒舞蹈病、精神分裂癥、癲痛等，凡見(jiàn)上述證候者，使用本方往往有效。惟方中鉛丹有毒，用時(shí)劑量宜小，不宜久服，且當以紗布包裹扎緊入煎，以保證安全。
一男孩，患小兒舞蹈癥，久治不愈。肢體躁動(dòng)不安，夜間少寐而煩，脈來(lái)弦滑，舌苔黃膩。
辨證：肝膽氣火交迸而陽(yáng)氣不潛。
處方：柴胡加龍骨牡蠣湯原方。
服藥三劑后，煩躁得安，病減而能寐。遂去鉛丹加生鐵落，再進(jìn)三劑而康復。
以上極括介紹了柴胡湯類(lèi)的加減證治。除主方小柴胡湯外，雖又列舉十多方，仍為舉一反三而設，不能盡全。其中也參以個(gè)人臨床經(jīng)驗，如以下四個(gè)附方的內容則多為個(gè)人的體會(huì )，故與《傷寒論》所載也不盡全合。
●（十二）柴胡解毒湯
本方由小柴胡湯減人參、甘草、大棗，加菌陳、土茯苓，風(fēng)尾草、草河車(chē)而成。治肝膽濕熱日久成毒，蘊郁不解而見(jiàn)肝區疼痛，厭油喜素，多嘔，體疲少力，小便黃短，舌苔厚膩等證。肝功化驗則以單項轉胺酶增高為多見(jiàn)。證為濕熱內蘊，所以辨證的關(guān)健在于舌苔膩與小便黃短。本方是我床多年所總結出的經(jīng)驗之方，可疏肝利膽、清熱解毒、利尿滲濕，用于上述證候，療效頗為顯著(zhù)。
●（十三）三石解毒湯
本方由柴胡解毒湯加生石膏、滑石、寒水石、雙花、竹葉而成。治肝炎患者濕熱之邪較柴胡解毒湯證為重，大有痹郁不開(kāi)之勢，除見(jiàn)上述肝炎證候外，其人還見(jiàn)面色焦黑，或者面帶油垢，雖患肝病，然體重非但不減，且有所增，背臂時(shí)發(fā)酸麻脹痛，舌苔厚膩，且服藥難于褪落，脈弦緩等證。故用本方清熱解毒，降轉胺酶，退舌苔。關(guān)于這個(gè)方子，還有一段醫話(huà)可述。1977年，我在某地開(kāi)門(mén)辦學(xué)時(shí)，曾診一名慢性肝炎患者，見(jiàn)其舌苔厚膩，小便黃短，遂予柴胡解毒湯，似成竹在胸，料其必效。豈知服藥六劑，諸證未減，從苔依舊。轉予方中增入芳香化濁之品，仍無(wú)濟于事，竟幾易其方，幾經(jīng)失敗。閱《溫病條辨》治暑溫的三石湯，乃是微苦辛寒兼芳香之法，用辛涼以清熱透邪，芳香以敗毒化濁，對濕熱膠結，熱重于濕者頗為適宜，且與此證也甚合拍。遂將柴胡解毒湯與三石湯合方化裁，患者僅服藥三劑，膩苔即退，而諸證也減。此即三石解毒湯之由來(lái)?？梢?jiàn)書(shū)不可不讀，而病也不可不看，讀書(shū)與診病相結合，才會(huì )有所提高與發(fā)展。
●（十四）柴胡茵陳蒿湯
本方由小柴胡湯減人參、甘草、大棗，加茵陳、大黃、梔子而成，治濕熱之邪蘊郁肝膽，膽液疏泄失常，發(fā)為黃疽，證見(jiàn)一身面目悉黃，色亮有光，身熱心煩，口苦欲嘔，惡聞葷腥，體疲不支，脅疼胸滿(mǎn)，不進(jìn)飲食，小便黃澀，大便秘結，口渴腹脹，舌苔黃膩，脈來(lái)弦滑等，實(shí)即現代醫學(xué)所謂之急性黃疸性肝炎。本方有清利肝膽濕熱之功，對于此證，往往數劑即可收效。但黃疸雖退，而小便黃赤未已，或大便灰白未能變黃，仍不可過(guò)早停藥，應以徹底治愈為限，以免使病情反復而不愈。
● （十五）柴胡鱉甲湯
本方由小柴胡湯減大棗，加鱉甲、牡蠣、丹皮、赤芍而成。治少陽(yáng)不和兼見(jiàn)氣血瘀滯所致脅下痞硬、肝脾腫大等證。故去大棗之壅塞，而加活血化瘀、軟堅消痞之藥。對兼有低熱不退者，于方中減去人參、生姜、半夏也每能收效。
王××，男，32歲?；悸?a target="_blank">肝炎，證見(jiàn)肝脾腫大，心煩口渴，夜不成寐，腹脹而大便干燥。脈弦細而數，舌質(zhì)紅絳而無(wú)苔。
辨證：陰虛陽(yáng)亢，血脈瘀滯，故口渴、心煩而寐差。脈弦細數，舌紅絳，亦為陰虛之確征。
處方，柴胡6克 鱉甲15克 牡蠣15克 丹皮10克 赤芍10克 花粉10克
麥冬10克 生地10克 紅花6克 茜草6 克
以此方加減進(jìn)退，約服六十余劑，病情逐漸好轉，終于治愈。
● ( 十六）柴白湯
本方由小柴胡湯減半夏、生姜，加生石膏，知母、粳米而成。治療少陽(yáng)不和兼陽(yáng)明熱盛而見(jiàn)大熱、大煩、大渴，汗出而大便不秘，舌苔黃，口中干燥等證。對“三陽(yáng)合病”而以煩熱、口渴為甚的，當屬首選之方。
秦××，男，30歲。因患高燒就診?；颊唧w退持續在39.6℃－40℃ ，西醫檢查：心肺正常，肝脾未觸及，肥達氏反應陰性，未找到瘧原蟲(chóng)，用過(guò)多種抗菌素及解熱藥物無(wú)效，轉中醫洽療。
余切其脈則弦細而數，問(wèn)所苦則稱(chēng)頭痛、周身酸楚、骨節煩痛，伴有寒戰；且口中干渴，發(fā)熱有汗。視其舌，則苔白黃厚膩，咽峽紅腫。
余問(wèn)同道胡君曰，此何病耶？曰：此濕溫也。應以何法治之？曰：藿、佩化濁，滑石清熱，杏、苡利濕何如？曰：誠如君言，然濕不但在衛，且已進(jìn)入氣分，大有化熱之勢，故已彌漫三焦，而有“三陽(yáng)合病”之象，治當以柴白湯佐．以化濕為宜，若用香燥之藥，恐反助熱。
處方：柴胡12克 黃芩10克知母10克 生石膏30克 板蘭根12克 蒼術(shù)6克草果6克
水煎一劑，分兩次服，藥后即熱退汗止，從此獲愈。
