慢性病社區綜合防治工作計劃(2009年度)
回顧上年度我中心社區衛生服務(wù)的工作,在市﹑區各級領(lǐng)導,醫院領(lǐng)導的大力支持,各社區衛生服務(wù)站責任醫生共同努力,兄弟科室的積極配合下,取得了較大的成績(jì),也得到了上級領(lǐng)導的充分肯定,使得我鎮的社區公共衛生服務(wù)工作又上了一個(gè)新臺階,為進(jìn)一步開(kāi)展農村衛生服務(wù)事業(yè)體制改革打下了扎實(shí)的基礎.
在取得成績(jì)的同時(shí),通過(guò)一年來(lái)對各類(lèi)慢性病的社區項目化管理實(shí)踐探索,也發(fā)現了前階段工作過(guò)程中出現的各種新問(wèn)題,從而迫切需要把原有的工作機制進(jìn)一步完善,工作環(huán)節進(jìn)一步加強,工作任務(wù)進(jìn)一步細化,在新的一年后,使得我中心的慢性病社區綜合防治工作進(jìn)度取得更大幅度的跨躍.
一. 進(jìn)一步加強人力資源(社區責任醫生)的能力建設:
一、 業(yè)務(wù)培訓.
1) 依托上級醫療機構專(zhuān)業(yè)人員和中心的副高級以上資深專(zhuān)家的定期專(zhuān)業(yè)培訓(原則上每月一次),社區科負責上報培訓內容計劃給醫教科,內容可包括四大慢病,精神疾病的防治業(yè)務(wù)知識培訓,針對社區建檔,隨訪(fǎng)的技能訓練和如何開(kāi)展社區居民的預防保健工作.以理論結合實(shí)際為原則,從而使得社區醫生不但具備篩查,識別,監管各類(lèi)慢病的能力,并且具備良好的慢病診治能力,充分發(fā)揮我鎮這支社區醫生隊伍的疾病三級預防作用,從根本上進(jìn)行對高血壓,糖尿病,精神病等疾病進(jìn)行控制,提高當地群眾對其的信任度,綜合滿(mǎn)意度,同時(shí)也將對醫院與居民建立良好的醫患關(guān)系有一定的幫助.并結合實(shí)際工作進(jìn)程進(jìn)行計算機操作技能的培訓.可借助金唐軟件公司進(jìn)行定期集中的面授培訓和平時(shí)軟件信息平臺的知識交流來(lái)開(kāi)展(2009年社區醫生培訓計劃表詳見(jiàn)附件1).
2) 對于明年不同時(shí)期新招聘的社區醫生因客觀(guān)原因,可能需對現階段社區衛生服務(wù)工作有個(gè)適應的過(guò)程,可在社區醫生的常規培訓內容中穿插慢性病防治的內容,充分掌握社區責任醫生的主要工作任務(wù), 充分熟悉如何按照現行的項目化形式來(lái)開(kāi)展以后的工作.在科目安排中注重實(shí)際性,并以結對的方式在部分工作出色的原社區醫生帶教下及早接觸下村隨訪(fǎng)工作.
3) 對原鄉村醫生轉型的社區醫生,因各種原因上階段工作進(jìn)程中出現了滯后形象,今年也需與部分工作出色的原社區醫生建立幫對扶助形式,同時(shí)中心社區科重點(diǎn)予以指導,檢查,考核,以保證全鎮的公共衛生服務(wù)工作進(jìn)度的同步性.
2. 業(yè)務(wù)考核.
在以上的各種培訓提高的同時(shí),今年在考核的細節上更需進(jìn)一步加強,通過(guò)平時(shí)的各類(lèi)檔案,臺帳的紙質(zhì)和信息化錄入資料的抽查,對從中發(fā)現的責任醫生個(gè)人管理水平予以質(zhì)化和量化的綜合分析,并及時(shí)反饋其本人,對工作差錯較重或拒不改正的可予以扣罰, 繼續開(kāi)展月考核周的工作,同時(shí)對新建站的人員可要求進(jìn)站前到工作較好的服務(wù)站參觀(guān)學(xué)習.
二. 進(jìn)一步完善運行機制(項目化管理)的功能結構
1. 原有的項目化管理內容:
1) 高血壓防治項目: 全鎮現有登記監管并錄入數據庫高血壓病人共計4970人左右,根據上年度的報表顯示,在登記檢出率,規范管理率,隨訪(fǎng)率及全年血壓控制率等指標上都達到了方案預定的目標,同時(shí)在信息化軟件更新建設方面已具備了自動(dòng)分級,月工作任務(wù)自動(dòng)安排,責任醫生管轄互遷,各類(lèi)表報的匯總分析比較的能力,已基本達到了作為市級慢性病示范點(diǎn)綜合防治水平.但在實(shí)際管理過(guò)程中,病人的依從性差,血壓控制難是最大的困難,另外因社區醫生隊伍人員調動(dòng)較多,也存在醫生管理松懈的現象,今年將規劃通過(guò)社區醫生攜帶手提電腦下村隨訪(fǎng),回院統一上傳數據形式來(lái)減輕紙質(zhì)資料重復填寫(xiě)的工作量,同時(shí)隨著(zhù)今年的社區醫生人員增加,爭取年底前使社區衛生服務(wù)網(wǎng)絡(luò )延伸到每村,每戶(hù).為提高社區居民的參與熱情,定期(每季度一次)安排專(zhuān)家到服務(wù)站或老年室開(kāi)展健康宣教,指導社區醫生開(kāi)展用藥指導.并借助信息化平臺,綠色通道建立網(wǎng)絡(luò )雙向轉診,來(lái)提高對病人的管理質(zhì)量, 提高其服藥率.
2) 糖尿病防治項目:與高血壓存在一定的共性, 但因病人數量相對較少,隨訪(fǎng)間隔日期相對較長(cháng),在管理的工作量上相對也較輕,但因其管理要求借助一定的實(shí)驗室檢查,今年將通過(guò)增加快速血糖儀器配備,糖友會(huì )員的擴展, 并選擇基礎較好的服務(wù)站建立健康俱樂(lè )部來(lái)來(lái)加強監管力度,在社區醫生業(yè)務(wù)培訓時(shí)對糖尿病人的藥物,非藥物治療知識方面將有所側重.
3) 精神病防治項目:因我中心的社區責任醫生在精神疾病的管治方面基礎相對較薄弱,但通過(guò)院領(lǐng)導的大力支持下,各方面專(zhuān)家的幫助下,已初步形成了一個(gè)良好的開(kāi)端局面,借此契機,本年度將(一季度一次)邀請康寧醫院的老師進(jìn)行對社區醫生(特別是新招的社區醫生和原鄉村醫生)開(kāi)展常規培訓,內容包括表卡冊的規范填寫(xiě),精神病,抑郁癥,老年性癡呆等常見(jiàn)病的識別﹑診斷,精神類(lèi)藥物藥理作用﹑不良反應已及相關(guān)的處理方法等全方位的業(yè)務(wù)知識.為提高本鎮的檢出率,可安排一定的時(shí)期請上級專(zhuān)業(yè)機構的三級醫生開(kāi)展一次集中性的下社區對疑似精神病人診斷工作.在健康教育方面,可利用陳介橋社區服務(wù)站的健康促進(jìn)示范點(diǎn)來(lái)發(fā)揮以點(diǎn)帶面的作用,宣教工作可以上級專(zhuān)科醫院指導下制作宣教版面,廣播宣傳,對重癥病人上門(mén)送醫送藥,專(zhuān)家開(kāi)展病人家屬監管技能培訓等多種形式相結合的原則開(kāi)展.并結合本地實(shí)際,初步規劃建立心理衛生健康咨詢(xún)熱線(xiàn).在軟件建設方面,初步打算二月底完成精神病專(zhuān)案的網(wǎng)絡(luò )升級工作,到四月底之前準確核對準確該數據庫的詳細資料.
4) 肺結核防治項目:繼續提高上年度的良好監管工作局面,要求社區醫生保質(zhì)保量的開(kāi)展督導服藥,督促療程中病人及時(shí)開(kāi)展痰檢和攝片,同時(shí)加強業(yè)務(wù)知識的培訓(可通過(guò)社區醫生月例會(huì )和網(wǎng)上發(fā)布相關(guān)肺結核防治知識宣教來(lái)開(kāi)展).
5) 35周歲及以上門(mén)診測血壓項目:為防止測壓率下降和弄虛作假的現象出現,今年將及時(shí)督促考核小組開(kāi)展不定期的檢查,同時(shí)要求各衛生服務(wù)站基本門(mén)診醫療負責人做好測壓工作,為使這一項工作落到實(shí)處,進(jìn)一步為高血壓的檢出提供可靠依據,對社區責任醫生的相關(guān)臺帳資料嚴格檢查核實(shí).
6) 出院回訪(fǎng)項目:針對現階段回訪(fǎng)率較低的現象,應嚴格按照考核細則要求,督促相關(guān)責任人及時(shí)上門(mén)回訪(fǎng),對回訪(fǎng)未到位的病人,責任人應在信息化輸入時(shí)如實(shí)說(shuō)明理由,考核小組可以抽查的形式予以核查,對出現的弄虛作假,將另行嚴厲處罰.
2. 待開(kāi)展項目化管理:
1) 健康教育:在院領(lǐng)導牽頭下,成立領(lǐng)導小組,成員可由社區服務(wù)科,防疫科,婦幼保健等相關(guān)科室人員共同擔任,由社區科負責日常工作任務(wù)的安排布置,相關(guān)職能科室做好各自的宣教工作,各衛生服務(wù)站責任醫生做好各村的宣教,資料更換,圖片存檔工作(中心由專(zhuān)職人員完成此項工作),項目計劃的制定以職能明確,分工合理,考核嚴格,規范有序為原則,投入一定的專(zhuān)項管理經(jīng)費,使各部門(mén),各級人員本著(zhù)實(shí)事求是的態(tài)度齊心協(xié)力來(lái)開(kāi)展此項工作.今年可結合各類(lèi)慢性病的具體防治要求,制作各種宣教圖片活頁(yè)式版面,以改善各村的健康窗缺乏的現狀,根據疾病的季節性變化結合各種衛生宣傳日來(lái)開(kāi)展社會(huì )宣傳﹑義診活動(dòng),對每個(gè)社區醫生的宣教資料發(fā)放工作可以接收社區群眾實(shí)名制,上門(mén)﹑電話(huà)不定期核查的形式進(jìn)行量化和質(zhì)化的比較.
2) 社區康復:由中心專(zhuān)職的康復醫生定期下社區為殘疾康復群體服務(wù),社區醫生將配合此項工作,并在專(zhuān)職醫生帶教下學(xué)習康復訓練技術(shù).依賴(lài)中心骨科專(zhuān)家的技術(shù)力量,結合出院回訪(fǎng)項目,雙向轉診制度由社區醫生來(lái)開(kāi)展對各種骨折病人的家庭康復訓練指導,并做好上門(mén)服務(wù)登記工作,從根本上體現大病進(jìn)醫院,康復在社區的功能.鑒于現階段惡性腫瘤病人檢出率低,管理不到位的現狀,可借鑒通過(guò)依托社區衛生服務(wù)進(jìn)行精神病人隨訪(fǎng)管理的以往經(jīng)驗,按照臨終關(guān)懷的理念初步規劃開(kāi)展工作,根據社區醫生實(shí)際隨訪(fǎng)工作中出現的新問(wèn)題來(lái)調整工作部署,探索出一整套科學(xué)規范,可實(shí)際操作的惡性腫瘤病人農村社區管理新模式.
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