前言
回顧美國、日本醫藥流通發(fā)展歷程，我國正經(jīng)歷相似變化。醫藥商業(yè)是規模效應非常明顯的一個(gè)行業(yè)，本篇報告通過(guò)對美國、日本醫藥流通行業(yè)及代表企業(yè)McKesson、Medipal發(fā)展歷史的梳理，一探相對成熟的醫藥流通市場(chǎng)規律，對比當下中國醫藥流通行業(yè)發(fā)展現狀，國內也正經(jīng)歷著(zhù)美、日醫藥流通行業(yè)歷史上的類(lèi)似階段，低毛利率、低運營(yíng)效率、低行業(yè)集中度等一系列相似的背景都催生著(zhù)我國醫藥流通行業(yè)的變革。
新醫改政策頻出，催生行業(yè)新模式。在“兩票制”、營(yíng)改增、流通自查等一系列重磅政策頻出背景之下，行業(yè)并購整合將明顯提速。在新的競爭環(huán)境中，流通企業(yè)的核心競爭力聚集在針對醫院終端的服務(wù)能力。在藥品采購模式多元化（二次議價(jià)、GPO等）趨勢之下，我們認為，供應商上游議價(jià)能力、物流配送能力、醫院關(guān)系維護能力優(yōu)勢企業(yè)，有望把握新機遇迎來(lái)跨越式發(fā)展。在醫藥分家、處方外流的大趨勢下，批零一體化企業(yè)有望率先受益；向上游醫藥工業(yè)延伸有助于最大化利用企業(yè)自身渠道及終端，提升盈利水平；DTP模式成為企業(yè)切入醫藥電商絕佳契機。創(chuàng )新模式的實(shí)踐必將引領(lǐng)醫藥商業(yè)的價(jià)值重估。
變化的市場(chǎng)環(huán)境，不變的核心邏輯。當下我國醫藥商業(yè)也面臨外部市場(chǎng)環(huán)境的變化，比如“加息”政策預期、順豐等第三方物流企業(yè)的競爭等。我們通過(guò)對代表企業(yè)業(yè)績(jì)與歷史加息區間分析發(fā)現：“加息”對醫藥商業(yè)的業(yè)績(jì)影響是有限的，兩票制等政策下的并購整合加速、行業(yè)集中度提高，以及新的業(yè)務(wù)模式為醫藥商業(yè)企業(yè)帶來(lái)的業(yè)績(jì)彈性更大。當下，雖然政策鼓勵社會(huì )物流企業(yè)進(jìn)入醫藥物流領(lǐng)域，但服務(wù)于終端和供應商的能力才是該領(lǐng)域核心競爭力，因此醫藥流通企業(yè)在終端服務(wù)能力方面仍不可替代。此外，相對于工業(yè)龍頭企業(yè)的估值差，AH兩地在商業(yè)龍頭企業(yè)的估值水平基本一致，這也為對應標的在滬港通、深港通后迎來(lái)增量資金提供了有利條件。
回顧美國、日本醫藥流通發(fā)展歷程，我國正經(jīng)歷相似變化。醫藥商業(yè)是規模效應非常明顯的一個(gè)行業(yè)，本篇報告通過(guò)對美國、日本醫藥流通行業(yè)及代表企業(yè)McKesson、Medipal發(fā)展歷史的梳理，一探相對成熟的醫藥流通市場(chǎng)規律，對比當下中國醫藥流通行業(yè)發(fā)展現狀，國內也正經(jīng)歷著(zhù)美、日醫藥流通行業(yè)歷史上的類(lèi)似階段，低毛利率、低運營(yíng)效率、低行業(yè)集中度等一系列相似的背景都催生著(zhù)我國醫藥流通行業(yè)的變革。
新醫改政策頻出，催生行業(yè)新模式。在“兩票制”、營(yíng)改增、流通自查等一系列重磅政策頻出背景之下，行業(yè)并購整合將明顯提速。在新的競爭環(huán)境中，流通企業(yè)的核心競爭力聚集在針對醫院終端的服務(wù)能力。在藥品采購模式多元化（二次議價(jià)、GPO等）趨勢之下，我們認為，供應商上游議價(jià)能力、物流配送能力、醫院關(guān)系維護能力優(yōu)勢企業(yè)，有望把握新機遇迎來(lái)跨越式發(fā)展。在醫藥分家、處方外流的大趨勢下，批零一體化企業(yè)有望率先受益；向上游醫藥工業(yè)延伸有助于最大化利用企業(yè)自身渠道及終端，提升盈利水平；DTP模式成為企業(yè)切入醫藥電商絕佳契機。創(chuàng )新模式的實(shí)踐必將引領(lǐng)醫藥商業(yè)的價(jià)值重估。
變化的市場(chǎng)環(huán)境，不變的核心邏輯。當下我國醫藥商業(yè)也面臨外部市場(chǎng)環(huán)境的變化，比如“加息”政策預期、順豐等第三方物流企業(yè)的競爭等。我們通過(guò)對代表企業(yè)業(yè)績(jì)與歷史加息區間分析發(fā)現：“加息”對醫藥商業(yè)的業(yè)績(jì)影響是有限的，兩票制等政策下的并購整合加速、行業(yè)集中度提高，以及新的業(yè)務(wù)模式為醫藥商業(yè)企業(yè)帶來(lái)的業(yè)績(jì)彈性更大。當下，雖然政策鼓勵社會(huì )物流企業(yè)進(jìn)入醫藥物流領(lǐng)域，但服務(wù)于終端和供應商的能力才是該領(lǐng)域核心競爭力，因此醫藥流通企業(yè)在終端服務(wù)能力方面仍不可替代。此外，相對于工業(yè)龍頭企業(yè)的估值差，AH兩地在商業(yè)龍頭企業(yè)的估值水平基本一致，這也為對應標的在滬港通、深港通后迎來(lái)增量資金提供了有利條件。
1、天生的“大市值集中營(yíng)”
醫藥商業(yè)企業(yè)是連接醫藥生產(chǎn)企業(yè)和醫藥消費終端的紐帶，醫藥商業(yè)行業(yè)的盈利水平普遍不高，行業(yè)增長(cháng)主要依靠終端銷(xiāo)售規模的增長(cháng)，行業(yè)的商業(yè)模式和盈利特點(diǎn)決定了其是規模效應非常明顯的一個(gè)行業(yè)。綜觀(guān)美國、日本的醫藥流通行業(yè)的發(fā)展歷史，無(wú)一不是經(jīng)過(guò)長(cháng)期的競爭和淘汰，最終形成高度集中和規范的產(chǎn)業(yè)格局。以下我們將研究美國、日本醫藥流通行業(yè)的發(fā)展歷史以及行業(yè)巨頭的壯大過(guò)程，對于理解、思考我國醫藥流通行業(yè)現狀及未來(lái)可能具有一定的啟發(fā)意義。
1.1、美國醫藥流通產(chǎn)業(yè)及McKesson的發(fā)展歷程
美國醫藥流通市場(chǎng)經(jīng)歷了長(cháng)期的發(fā)展，目前占據世界醫藥流通市場(chǎng)約40%左右份額，進(jìn)入比較成熟的發(fā)展階段。區別于我國小、散、亂的醫藥產(chǎn)業(yè)生態(tài)，美國的藥品流通環(huán)境經(jīng)過(guò)長(cháng)期的競爭和淘汰，已經(jīng)形成了高度集中和規范的產(chǎn)業(yè)格局，其零售藥店只有5萬(wàn)多家，批發(fā)企業(yè)經(jīng)過(guò)兼并重組也已減少到了現在的70多家。
探究其成長(cháng)路徑，美國醫藥流通行業(yè)可以分為3個(gè)發(fā)展階段：區域分散競爭階段、同業(yè)兼并整合階段、創(chuàng )新業(yè)務(wù)拓展階段：
區域分散競爭階段
這一時(shí)期美國醫藥流通市場(chǎng)競爭格局分散，主要以區域性的流通企業(yè)為主，行業(yè)競爭不充分，這一時(shí)期的市場(chǎng)集中度極低，市場(chǎng)前3大流通企業(yè)合計市場(chǎng)份額不到30%。同時(shí)，高行業(yè)毛利率、低運營(yíng)效率也是這一時(shí)期流通企業(yè)的特點(diǎn)。
同業(yè)兼并整合階段
上世紀80年代開(kāi)始，受到客戶(hù)端聯(lián)合對利潤空間的擠壓（例如醫院聯(lián)合成GPO或ACO），及大型零售商發(fā)展后出現的新興物流模式對醫藥流通商市場(chǎng)空間的削弱（如生產(chǎn)企業(yè)直接向大型零售商供貨），行業(yè)整體毛利率急速下滑，1987年行業(yè)毛利率約15%，至1993年迅速下滑至7.3%。再加上美國政府80年代在處方藥銷(xiāo)售法案基礎之上推出了“授權批發(fā)企業(yè)制度”（政府為了確保藥品的全程可追溯，將那些符合標準且具備完備追溯能力的大型藥品批發(fā)企業(yè)歸為“授權批發(fā)企業(yè)”，未通過(guò)政府驗收的企業(yè)成為“未授權批發(fā)企業(yè)”，藥品生產(chǎn)企業(yè)選擇分銷(xiāo)商時(shí)首先在“授權批發(fā)企業(yè)”當中挑選），從政策上對流通企業(yè)的運營(yíng)標準、追溯能力提出了更高的要求——規?；瘡?、資金充裕、技術(shù)力量雄厚的企業(yè)才具備競爭實(shí)力與優(yōu)勢，因此，行業(yè)內的兼并重組，通過(guò)規?；嵘?jīng)營(yíng)效率，改善盈利能力成為醫藥流通行業(yè)必然趨勢。也是在這一時(shí)期，美國醫藥流通行業(yè)集中度快速提升，至90年代末，前3大流通企業(yè)市場(chǎng)份額合計達71%。
創(chuàng )新業(yè)務(wù)拓展階段
在這一階段，通過(guò)快速的行業(yè)整合，已經(jīng)形成3大流通企業(yè)主導的市場(chǎng)競爭格局，市場(chǎng)集中度繼續上升，到2015年，前3大流通企業(yè)市場(chǎng)份額已經(jīng)占美國流通行業(yè)96%，毛利率水平下降至歷史極低水平，并逐漸趨于穩定。憑借行業(yè)整合優(yōu)化之后的規?；?jīng)營(yíng)，對成本控制及運行效率水平的提升，“微利化”的高效運營(yíng)模式成為美國醫藥流通巨頭的生存法寶。同時(shí)，通過(guò)差異化、多元化的創(chuàng )新業(yè)務(wù)來(lái)拓展市場(chǎng)空間，是該階段的重要發(fā)展方向。從業(yè)務(wù)領(lǐng)域劃分，創(chuàng )新業(yè)務(wù)主要包括：醫藥流通增值服務(wù)、其他品類(lèi)藥物配送服務(wù)、進(jìn)軍海外流通市場(chǎng)。
在美國藥品流通領(lǐng)域主要有三大巨頭：McKesson、AmerisourceBergen和Cardinal，已度過(guò)了通過(guò)上下游整合兼并擴大市場(chǎng)份額的階段，即使兼并整合也是優(yōu)化產(chǎn)業(yè)及自身價(jià)值鏈，目前均由純粹的藥品分銷(xiāo)、配送向服務(wù)轉型：對上游生產(chǎn)企業(yè)提供全方位方案解決服務(wù)，例如在當地的招標、物價(jià)、報銷(xiāo)及醫生教育工作；對下游醫療機構不僅保證藥品配送品種齊全、即時(shí)到位及藥品質(zhì)量，同時(shí)提供提升醫院收益、藥品治療、藥房管理體系方案及藥劑人員知識和技能提升方案、患者信息收集運用方案；針對零售藥店，還提供藥店低成本運作方案、藥店信息集成運用方案、患者用藥教育方案，并最終提供社區及家庭的健康管理方案。
我們以市占率最高的行業(yè)龍頭McKesson為例，追溯美國醫藥流通行業(yè)第二、三階段的發(fā)展歷史。自1994年上市以來(lái)，McKesson股價(jià)上漲近12倍，最高漲幅高達18.5倍，年均復合增長(cháng)率近12%，大幅跑贏(yíng)同期S&P500指數。
我們認為，公司的發(fā)展壯大經(jīng)驗可以總結為“業(yè)務(wù)聚焦”、“高效運營(yíng)”、“多元創(chuàng )新”：
業(yè)務(wù)聚焦——全方位打造醫藥流通龍頭企業(yè)。McKesson自上世紀80年代開(kāi)始，就開(kāi)始了在醫藥流通行業(yè)的大力并購整合，同時(shí)剝離與主營(yíng)無(wú)關(guān)的業(yè)務(wù)板塊，聚焦于主業(yè)；1994年上市之后，進(jìn)一步加快并購整合的步伐，大舉并購各類(lèi)藥品、器械配送流通企業(yè)。公司業(yè)內快速并購整合的時(shí)期，也是營(yíng)收增長(cháng)最快的階段，助力公司規?？焖贁U張，成長(cháng)為規?；?、集約化發(fā)展的行業(yè)龍頭。根據Modern Distribution Management（MDM）統計數據，2015年McKesson在美國醫藥流通市場(chǎng)份額高達39.8%居首。
高效運營(yíng)——積極吸收新技術(shù)助力盈利水平提升。公司自上世紀80年代起就開(kāi)始將計算機技術(shù)應用于庫存、物流等系統，實(shí)現人力成本和管理費用的大幅下降，在兼并整合過(guò)程中也廣泛涉足信息系統供應商，2000年建立專(zhuān)門(mén)的網(wǎng)絡(luò )信息系統公司。McKesson對IT技術(shù)的應用走在了行業(yè)前列，通過(guò)戰略合作或持續開(kāi)發(fā)并應用最新科技，在其31個(gè)分銷(xiāo)中心廣泛應用先進(jìn)的軟件/硬件技術(shù)，用于提升采購、運營(yíng)及配送效率，降低成本，提升客戶(hù)體驗。比如在絕大多數配送中心實(shí)現應用的Acumax? Plus、MobileManagerSM、McKesson ConnectSM系統，其中Acumax?Plus集成并跟蹤所有與庫存相關(guān)的功能，使用條形碼技術(shù)、腕帶式移動(dòng)硬件、無(wú)線(xiàn)通訊，提供產(chǎn)品實(shí)時(shí)狀態(tài)，該系統使分揀錯誤率由0.07%下降到0.01%，缺貨率由0.17%下降到0.03%。
多元創(chuàng )新——新業(yè)務(wù)新模式提升業(yè)績(jì)彈性。McKesson通過(guò)業(yè)務(wù)創(chuàng )新，針對公司的三大客戶(hù)群體（零售連鎖、保健服務(wù)提供商、獨立藥房）設計延伸增值業(yè)務(wù)，增加客戶(hù)粘性；針對上游藥品制造商，McKesson為其提供產(chǎn)品全生命周期管理，包括新藥臨床試驗支持、患者招募、上市許可、商業(yè)化運作、營(yíng)銷(xiāo)推廣、供應鏈服務(wù)、第三方物流、報銷(xiāo)服務(wù)以及風(fēng)險評估與減災服務(wù)（REMS）等；積極兼并，將配送業(yè)務(wù)范圍拓展到其它品類(lèi)，例如特藥、醫用耗材等高壁壘行業(yè)為公司改善盈利能力；積極開(kāi)展海外業(yè)務(wù)布局，介入醫藥流通行業(yè)仍處于初級階段的發(fā)展中國家流通市場(chǎng)，建立流通業(yè)務(wù)新增長(cháng)端。
得益于新技術(shù)應用帶來(lái)的高效運營(yíng)及“差異化、多元化”的業(yè)務(wù)布局，2009年公司營(yíng)收增速觸底以來(lái)，近年年均復合增速9.80%，又重新進(jìn)入穩步增長(cháng)階段；毛利率自2005年達到極低值以來(lái)逐漸改善，2015年公司毛利率水平達到5.98%，比行業(yè)平均水平（4.83%）高1.1個(gè)百分點(diǎn)，更強的盈利能力、更大的市場(chǎng)空間、更大的業(yè)績(jì)彈性進(jìn)一步鞏固McKesson的市場(chǎng)龍頭地位。
美國醫藥流通市場(chǎng)另兩家巨頭AmerisourceBergen、CardinalHealth的成長(cháng)也經(jīng)歷了類(lèi)似的并購整合。AmerisourceBergen從1995年起大力布局“手術(shù)器械”領(lǐng)域，通過(guò)多起收購兼并，逐漸成長(cháng)為以手術(shù)器械流通為核心業(yè)務(wù)的流通企業(yè)；自2001年Amerisource與Bergen Brunswig合并后，又拓展了在醫藥包裝配送領(lǐng)域、仿制藥/專(zhuān)利藥及特藥領(lǐng)域的業(yè)務(wù)。自上市以來(lái)，公司業(yè)績(jì)保持快速增長(cháng)，股價(jià)漲幅超過(guò)34倍，大幅跑贏(yíng)同期S&P500指數。
CardinalHealth自1984年上市之后，就展開(kāi)在器械批發(fā)領(lǐng)域的收購兼并動(dòng)作，1984-1994年這10年間，通過(guò)對一批專(zhuān)業(yè)藥品/器械批發(fā)商的整合逐漸建立起“器械流通”的核心業(yè)務(wù)地位，同時(shí)，又通過(guò)在藥品分銷(xiāo)、第三方物流領(lǐng)域的布局，進(jìn)一步加強公司集約化物流配送平臺。公司自上市以來(lái)，股價(jià)漲幅超過(guò)77倍，年均增速達20.8%，表現遠超同期S&P500指數漲幅。
1.2、日本醫藥流通產(chǎn)業(yè)及Medipal的發(fā)展歷程
日本醫藥流通企業(yè)自上世紀五、六十年代以來(lái)經(jīng)歷了劇烈的經(jīng)濟、政策環(huán)境波動(dòng)及流通行業(yè)改革、整合，日本經(jīng)歷過(guò)的醫保制度改革中的醫?？刭M、醫藥分業(yè)等發(fā)展歷程與我國處于變革中的醫藥流通環(huán)境存在很大的相似之處。
類(lèi)似于美國，日本醫藥流通行業(yè)也可以分為3個(gè)發(fā)展階段--高速增長(cháng)階段、同業(yè)整合階段、業(yè)務(wù)拓展階段：
高速增長(cháng)階段（1950’s – 1980’s）的日本醫藥流通
上個(gè)世紀50年代開(kāi)始，日本進(jìn)入了長(cháng)達30年的經(jīng)濟高速增長(cháng)時(shí)期，同一時(shí)期內，日本醫藥行業(yè)也進(jìn)入飛速發(fā)展階段，此階段的日本醫藥流通行業(yè)突出特征為“零散、低效、眾多”。自1961年日本啟動(dòng)全民保險制度后，醫療用藥品消費量更是保持持續的快速增長(cháng)，小規模、零散型的流通模式開(kāi)始不適應迅速放量的醫藥行業(yè)，批發(fā)商行業(yè)誕生了規?；?、集成化的大規模批發(fā)商，同時(shí)在生產(chǎn)過(guò)剩的背景下又涌現出大量的二級、三級、現金批發(fā)商，流通市場(chǎng)出現了前所未有的復雜化，這即是日本醫藥流通行業(yè)的“第一次流通革命”。此時(shí)期的醫藥流通模式主要可以分為3種：特約店銷(xiāo)售模式（占整個(gè)流通行業(yè)的85%）、他力本愿銷(xiāo)售模式、連鎖生產(chǎn)商模式。
同業(yè)整合階段（1980’s – 2010’s）的日本醫藥流通
自上世紀80年代日本泡沫經(jīng)濟破滅之后進(jìn)入低速增長(cháng)期，整個(gè)社會(huì )面臨由高速增長(cháng)階段向低速增長(cháng)的過(guò)渡和變革，同時(shí)，日本在醫藥領(lǐng)域的改革政策頻出，或實(shí)施進(jìn)一步深入，也造成日本醫藥流通行業(yè)環(huán)境劇變。雖然日本政府于1948年起將“醫藥分業(yè)”的提法納入醫藥法案當中，但由于各方利益協(xié)調的阻力所以并未真正執行，從1956年起的近20年時(shí)間，醫藥分業(yè)率始終在1%低位。1974年基本完成醫藥分業(yè)的制度設計后，日本的醫藥分業(yè)率開(kāi)始逐步提升，根據日本藥劑師協(xié)會(huì )的統計數據，2013年日本醫藥分業(yè)率達到67%，處方箋張數達到7.63億張。
醫藥分業(yè)導致的另一直接結果是銷(xiāo)售渠道下沉。藥店取代大型醫院，成為藥品的主要銷(xiāo)售渠道，而藥店也取代大型醫院成為醫藥批發(fā)企業(yè)的主要客戶(hù)對象。在1992年，藥店在藥品銷(xiāo)售市場(chǎng)份額僅為5.2%，但隨著(zhù)醫藥分業(yè)的大力推進(jìn)，2015年這一比重已經(jīng)達到55.2%，藥店終端成為主要渠道，其次才是大型醫院（21.4%）、診療所（16.9%）、中小型醫院（6.0%），當然這也是醫藥分業(yè)的必然趨勢。
此外，自1981年起，日本政府對藥品定價(jià)進(jìn)行持續的、大幅度的下調，10年期間藥價(jià)下降53%，年平均降幅為7%，藥價(jià)差持續走低，到1998年，藥價(jià)差已經(jīng)被壓縮至10.6%左右；直到如今，日本的藥價(jià)差水平在世界范圍內，都是處于很低的水平，而藥價(jià)差的持續壓縮，直接導致上世紀80-90年代以來(lái)日本醫藥流通企業(yè)毛利率的嚴重縮水。
從上世紀90年代開(kāi)始，全球醫藥行業(yè)都掀起了并購、重組的大潮。同一時(shí)期，日本醫藥行業(yè)在自身面臨困境之下，也開(kāi)始了大范圍的業(yè)內重組。在制藥行業(yè)，日本制藥巨頭Astellas正是當時(shí)由山之內制藥與藤澤制藥合并重組而成，第一三共也是同期合并產(chǎn)生。由于醫保改革政策的強烈影響，面對藥品頻繁降價(jià)、價(jià)格競爭日益激烈的嚴峻形勢，醫藥流通行業(yè)的整合力度同樣巨大，比如日本最大的醫藥流通企業(yè)Medipal即是此時(shí)由東京醫藥品、三星堂等多家企業(yè)合并形成。行業(yè)內整合，改善競爭格局，通過(guò)規?；?、集成化的模式提高管理水平、降低費用率，改善盈利水平，提高在與上下游談判中的議價(jià)能力，是醫藥流通企業(yè)的必由之路。
根據厚生勞動(dòng)省的統計數據，日本醫藥流通企業(yè)的絕對集中度近年來(lái)持續提升，表現在醫藥流通行業(yè)內前5、前10、前30家企業(yè)合計營(yíng)收占市場(chǎng)規模的百分比持續攀升。日本前5大醫藥流通企業(yè)合計市場(chǎng)份額由2000年的41.40%提升至2014年的72.38%，前30家企業(yè)合計市場(chǎng)份額達97.12%。從該集中度數據來(lái)分析，雖然與美國醫藥流通市場(chǎng)的超高集中度相比仍有較大差距，但總體屬于集中度較高水平，并且該數值仍處于持續提升中。日本目前前4大醫藥流通企業(yè)分別是Medipal、Alfresa、Suzuken、Toho，是日本醫藥流通市場(chǎng)的主要代表性企業(yè)。
日本醫藥流通市場(chǎng)集中度的持續提升，還可以從另一方面數據得到映證：日本醫藥流通企業(yè)數量及從業(yè)人員數量的變化趨勢。根據日本醫藥批發(fā)協(xié)會(huì )的跟蹤統計數據，自1992年以來(lái)日本醫藥流通企業(yè)數量一直處于減少狀態(tài)，從最初的351家企業(yè)減少至2016年末的79家，并仍然處于下降勢態(tài)；從業(yè)人員數量從初始的7.5萬(wàn)人減少到2016年末的不到5.4萬(wàn)人，但近5年來(lái)從業(yè)人員數量總體保持穩定，也從側面反映出現階段的行業(yè)內部整合趨勢。
在政府一系列醫保改革措施之下，醫療費用的增長(cháng)受到嚴格控制，醫改的效果逐漸凸顯。日本醫藥流通行業(yè)規模增速趨緩，從快速增長(cháng)階段進(jìn)入低速增長(cháng)的平臺期，年均增長(cháng)率2.78%。同時(shí)，根據日本醫藥批發(fā)協(xié)會(huì )發(fā)布的1995年以來(lái)日本醫藥流通行業(yè)統計數據，毛利率水平經(jīng)歷了持續的下降，近年行業(yè)毛利率長(cháng)期不到7%，2010年行業(yè)整體凈利率僅0.1%，已經(jīng)到了歷史極低水平。因此，探索新的業(yè)務(wù)模式、尋找新的利潤增長(cháng)點(diǎn)，成為整個(gè)醫藥流通行業(yè)的當務(wù)之急。
從上世紀90年代開(kāi)始，批發(fā)企業(yè)逐漸開(kāi)始不受生產(chǎn)商規定價(jià)格限制，開(kāi)始自行制定銷(xiāo)售價(jià)格，加大對客戶(hù)端的傾斜，從而實(shí)現獲得更好的成長(cháng)性和競爭力，通過(guò)盡量了解并滿(mǎn)足客戶(hù)（包括醫療機構及藥店）需求，從客戶(hù)的經(jīng)濟化、效率化角度出發(fā)，確定醫藥流通的品種，對客戶(hù)提供更好的服務(wù)。比如醫藥流通企業(yè)向醫療機構、診所、保險藥局、藥店等零售終端派出市場(chǎng)專(zhuān)家（MS），為醫師、藥劑師提供藥品品質(zhì)的說(shuō)明等信息服務(wù)，而MS數量也是體現醫藥流通企業(yè)綜合實(shí)力的重要指標。
此外，也通過(guò)網(wǎng)絡(luò )平臺的應用，實(shí)現藥企、客戶(hù)之間更好的對接。比如1988年日本制藥協(xié)會(huì )發(fā)起成立的日本藥品電子網(wǎng)（JD-Net），可讓藥企與批發(fā)商在線(xiàn)數據交換，而在藥品集中招標采購、醫生處方審核等領(lǐng)域均有專(zhuān)業(yè)化服務(wù)機構參與。除了傳統的藥品流通的職能，日本醫藥流通企業(yè)還承擔了與藥企、零售終端進(jìn)行價(jià)格談判、信息交換中樞、債權管理及回收的金融職能。1996年開(kāi)始,日本出現第三方物流公司，通過(guò)社會(huì )共用物流配送中心平臺，使生產(chǎn)、流通和醫療機構等環(huán)節的藥品庫存量大為減少，有的企業(yè)甚至達到“零庫存”，大大降低了藥品流通費用,加快了資金流通速度。
業(yè)務(wù)拓展階段（2010’s 至今）的日本醫藥流通
經(jīng)歷了行業(yè)內部的重組整合，日本醫藥流通企業(yè)利潤水平有所改善，但行業(yè)空間接近飽和，整體進(jìn)入平臺期的大趨勢不會(huì )改變，而且政府對藥品價(jià)格的調控導致的毛利率下降趨勢仍然存在，因此，如何拓展多元化經(jīng)營(yíng)，創(chuàng )造附加價(jià)值，尋找新的長(cháng)期利潤增長(cháng)點(diǎn)成為流通企業(yè)的新挑戰。大型流通企業(yè)著(zhù)手建設大型物流中心，進(jìn)一步發(fā)揮規?；?、集成化的優(yōu)勢；圍繞醫院、藥店等客戶(hù)提供第三方物流、分裝等多種增值服務(wù)，比如醫療產(chǎn)品及技術(shù)服務(wù)、臨床技術(shù)服務(wù)；經(jīng)營(yíng)范圍不再局限于藥品，而擴大到化妝品、日化產(chǎn)品、大眾藥品（OTC）的批發(fā)，以及醫療器械、化工藥品、食品添加劑的銷(xiāo)售；還有的流通企業(yè)進(jìn)入上游藥品開(kāi)發(fā)領(lǐng)域。
作為日本醫藥流通行業(yè)市場(chǎng)份額最大的企業(yè)，Medipal的發(fā)展史是日本醫藥流通行業(yè)發(fā)展歷程的突出代表。Medipal的發(fā)展歷史大概可以分為四個(gè)階段：早期松散的醫藥批發(fā)商階段、通過(guò)整合兼并成為醫藥流通行業(yè)龍頭階段、拓展公司流通領(lǐng)域由專(zhuān)業(yè)批發(fā)商轉型成為行業(yè)批發(fā)商階段、創(chuàng )新公司業(yè)務(wù)階段：
第一階段，在2000年Mediceo-Paltac合并形成之前，其3家主要的構成企業(yè)Sanseido、Tokyo Pharmaceutical、Kuraya分別早在1923年、1947年、1949年就已經(jīng)正式成立，但在相當長(cháng)的時(shí)間內都處于較為松散的醫藥流通批發(fā)商階段，這也是日本醫藥流通企業(yè)的早期主要形式。
第二階段，2000年4月，在日本醫藥流通行業(yè)并購整合大潮之下，由Sanseido、Tokyo Pharmaceutical、Kuraya三家醫藥流通企業(yè)合并形成了現今Medipal的前身，一舉成為日本境內首個(gè)銷(xiāo)售額超過(guò)10億日元的醫藥流通企業(yè)。時(shí)至今日，Mediceo仍然是日本醫藥流通行業(yè)內市場(chǎng)份額最大的流通企業(yè)。在此基礎之上，后續又陸續將Ushioda、Izutsu、Heisei Yakuhin等吸收為子公司，2004年4月，又將日本九州地區的大型醫藥批發(fā)企業(yè)Atol、中部地區的Everlth和東京地區的Nakagawa Seikoda合并，公司醫藥流通規模進(jìn)一步擴大。2004年10月，公司將處方藥批發(fā)業(yè)務(wù)單獨剝離出來(lái)，正式組建了Mediceo公司。
第三階段，進(jìn)入2005年，日本醫藥流通行業(yè)毛利率已經(jīng)低至約8%，而逐年下降的趨勢仍在繼續。2005年10月，公司進(jìn)行了歷史上第二次重要合并事件，與日本經(jīng)營(yíng)化妝品及日化用品的大型流通企業(yè)Paltac合并，公司名字正式成為Mediceo Paltac，這次跨行業(yè)、異業(yè)種的合并，也標志著(zhù)公司對自身發(fā)展戰略的重新定義，公司定位也由專(zhuān)業(yè)性批發(fā)商（主要為處方藥流通）轉型為行業(yè)性批發(fā)商（藥品、化妝品、日化用品等多行業(yè)流通企業(yè)）。這一階段，其它大型醫藥流通企業(yè)也經(jīng)歷著(zhù)類(lèi)似的蛻變過(guò)程。
第四階段，從2009年開(kāi)始，公司開(kāi)始更加廣泛的業(yè)務(wù)創(chuàng )新，創(chuàng )造新的增長(cháng)點(diǎn)。這一階段無(wú)大規模的并購事件，工作重點(diǎn)放在“現有業(yè)務(wù)創(chuàng )新”和“創(chuàng )造新業(yè)務(wù)”上。比如在全國范圍內建立區域物流中心（ALC），投資海外企業(yè)進(jìn)軍中國市場(chǎng)（國藥北京華鴻、國藥控股北京天星普信生物醫藥有限公司、上海Y&F日化公司等），組建新的農業(yè)、食品公司。
推進(jìn)新型業(yè)務(wù)——PRESUS?/PFM?/PMS/AR重新定義流通價(jià)值
公司積極尋找新的不受公共醫療保險系統包括藥品定價(jià)體系影響的利潤增長(cháng)來(lái)源，從而對流通行業(yè)的價(jià)值及未來(lái)空間進(jìn)行全新的定義：
PRESUS?（藥房實(shí)時(shí)支持系統）：藥店實(shí)時(shí)支持系統是一種新型的配藥系統，與Medipal高效的物流配送基礎設施協(xié)同工作。Medipal在全國范圍內改革，組織審查和上線(xiàn)系統功能。Medipal已經(jīng)在超過(guò)1000家藥店引入該系統。系統有助于優(yōu)化醫藥產(chǎn)品銷(xiāo)售業(yè)務(wù)，使藥房減少降低庫存短缺率所需的時(shí)間，更高效地處理緊急送貨請求及產(chǎn)品分發(fā)。該系統可提高配送效率，減少浪費，提高安全性，總體上可以加強營(yíng)銷(xiāo)功能，促進(jìn)新業(yè)務(wù)的實(shí)現和創(chuàng )造。
PFM?（項目融資和市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)）：這是Medipal首先提出的一種新的業(yè)務(wù)模式。不同于對一般信息系統和設備的投資，通常是在產(chǎn)品未進(jìn)入市場(chǎng)之前投資，滿(mǎn)足病人對專(zhuān)業(yè)醫藥產(chǎn)品的期望。Medipal的主要投資對象是在日本發(fā)展滯后的孤兒藥，基于公司核心分銷(xiāo)業(yè)務(wù)，獲得穩定可靠的盈利。主要的合作伙伴有JCR制藥、CMIC控股等。PFM項目從2012年3月開(kāi)始實(shí)施，目前已經(jīng)有15個(gè)產(chǎn)品成功上市。另有6個(gè)產(chǎn)品有望于未來(lái)3年內獲批，有望貢獻11億日元利潤。
PMS（上市后監控）：日本政府要求企業(yè)在藥品上市后進(jìn)行監測，以驗證其質(zhì)量、有效性和安全性，該系統主要作用是通過(guò)提供信息和上市后監測保證藥物正確使用。公司通過(guò)對全國范圍內的醫療機構的跟蹤調研，積累了3000多個(gè)監控案例，即將達成5個(gè)項目，預計有望為公司貢獻11億日元營(yíng)業(yè)利潤。
AR（AssistRepresentatives）：AR相當于醫藥代表與市場(chǎng)專(zhuān)員的結合形式。Medipal在公司自身的銷(xiāo)售代表MS員工基礎之上，通過(guò)進(jìn)一步提升其專(zhuān)業(yè)化程度使其獲得AR資格，AR的關(guān)鍵之處在于兩方面：一是日常性，與醫療機構、醫生保持密切的接觸，二是專(zhuān)業(yè)性，提供高品質(zhì)推廣和深入的專(zhuān)業(yè)知識，促進(jìn)專(zhuān)利藥處方和藥品資格獲得藥品溢價(jià)，淘汰沒(méi)被臨床認可的藥物。此外，AR對PFM、PMS等新業(yè)務(wù)的開(kāi)展過(guò)程中收集和提供信息也直到至關(guān)重要的作用，同時(shí)與公司完善的ALC網(wǎng)絡(luò )形成協(xié)同作用，互相促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展。公司大力推進(jìn)AR隊伍建設，在未來(lái)3年時(shí)間內在目前1500人基礎上擴張到1800人的規模，預計每年將為公司新增25億日元的營(yíng)業(yè)利潤。
China Business：積極拓展海外市場(chǎng)，投資醫藥物流，院內SPD（院內物流配送平臺）等。比如與北京華鴻、北京天星普信生物兩家公司的合作，每年銷(xiāo)售收入和營(yíng)業(yè)利潤均能達到10%以上的增速。
1.3、多元化競爭階段的中國醫藥商業(yè)
我國醫藥商業(yè)在歷史的浪潮中歷經(jīng)了多次變革，從計劃經(jīng)濟時(shí)期的醫藥局和二級三級站架構，到改革開(kāi)放后的中國醫藥總公司和各地醫藥公司的架構，再到目前全國性幾大龍頭和地方龍頭的整體格局，中間也經(jīng)歷了2001年左右零售藥店如火如荼的爆發(fā)式發(fā)展（2000年藥品分類(lèi)管理辦法是主要的驅動(dòng)因素），2005年大范圍的零售藥店關(guān)門(mén)潮結束（GSP認證等因素），2008年醫藥商業(yè)公司開(kāi)始了純銷(xiāo)和分銷(xiāo)業(yè)務(wù)的并購潮（政策面推動(dòng)），目前已形成國藥、上藥、華潤和一些區域性龍頭的格局。
第一階段是從1950年-1983年計劃經(jīng)濟階段，我國醫藥流通業(yè)實(shí)行計劃醫藥分銷(xiāo)體系，中國醫藥局（CFDA的前身）通過(guò)中國醫藥公司下設6個(gè)一級批發(fā)站，全國各省直轄市設立二級批發(fā)站，市地縣設立三級批發(fā)站。一級批發(fā)站向二級批發(fā)站調撥藥品，二級批發(fā)站再向三級批發(fā)站分銷(xiāo)藥品，最后藥品進(jìn)入零售終端醫院及藥店。這一階段國有控股醫藥批發(fā)企業(yè)的數量、商業(yè)銷(xiāo)售額比重均高達90％以上，由于過(guò)于強調醫藥行業(yè)的福利性質(zhì)，商業(yè)企業(yè)的運行效率低下。
第二階段是從1983年-2000年區域競爭階段，各省市的二級批發(fā)站不斷發(fā)展壯大成為區域性流通企業(yè)，上海醫藥、南京醫藥等上市向資本市場(chǎng)募集資金。這一階段醫藥商業(yè)運行狀況可簡(jiǎn)單地歸納為“一小、二多、三低”：即企業(yè)規模??；數量多、產(chǎn)品重復多；企業(yè)集約度低、利潤率低、管理效率低。
第三階段即2000年之后的多元化競爭階段，也是我國醫藥商業(yè)當前正處于的階段。2000年以后，隨著(zhù)醫藥商業(yè)流通領(lǐng)域的開(kāi)放，民營(yíng)資本和外商資本開(kāi)始進(jìn)入，新的商業(yè)模式也開(kāi)始出現，產(chǎn)業(yè)內兼并重組風(fēng)起云涌，行業(yè)內兼并收購形成3家全國性的公司以及10多家區域性的公司。這一階段初期行業(yè)虧損嚴重，2006年，中國3152家醫藥商業(yè)企業(yè)中，年銷(xiāo)售額5000萬(wàn)元以上的重點(diǎn)企業(yè)僅500余家，而虧損企業(yè)數高達1482家。
同時(shí)，從2002年起，大規模的藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范GSP認證在中國藥品經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域全面啟動(dòng)，通過(guò)實(shí)施GSP認證，中國醫藥商業(yè)企業(yè)實(shí)現了硬件、軟件的全方位產(chǎn)業(yè)升級。在此基礎上，通過(guò)統一換發(fā)藥品經(jīng)營(yíng)許可證，中國藥品批發(fā)企業(yè)淘汰率約在25％以上，醫藥批發(fā)企業(yè)數量減少到l萬(wàn)家左右。2007年，全國醫藥流通百強企業(yè)銷(xiāo)售總額2734億元，占同期全國醫藥商業(yè)企業(yè)銷(xiāo)售總額的67.91％；前3強企業(yè)銷(xiāo)售總額773億元，占比19.23％，醫藥商業(yè)集中度進(jìn)一步提升。
在經(jīng)歷了第三階段而生存下來(lái)的企業(yè)，將步入醫藥商業(yè)發(fā)展的第四階段，即龍頭企業(yè)主導的市場(chǎng)，行業(yè)集中度大為提高。最后將經(jīng)歷第五階段也即國外醫藥商業(yè)巨頭現在所處階段，依靠服務(wù)推動(dòng)商業(yè)銷(xiāo)售業(yè)務(wù)。
行業(yè)盈利水平低下，集中程度低
在目前的產(chǎn)業(yè)鏈格局之下，醫院的終端強勢地位難以撼動(dòng)，上游供應商占有品種資源，且營(yíng)銷(xiāo)工作直接針對醫院進(jìn)行，醫藥商業(yè)企業(yè)主要承擔物流配送的職能，行業(yè)地位相對較弱，對終端及供應商都幾乎沒(méi)有議價(jià)能力，慣常的業(yè)務(wù)模式是依靠賺取較為固定比例的配送費用盈利。此外，在醫院的強勢地位之下，其庫存藥品的資金占用壓力，就依靠醫藥商業(yè)企業(yè)墊資銷(xiāo)售的方式轉移出去，資金成為醫藥商業(yè)企業(yè)銷(xiāo)售規模擴張中的重要因素。議價(jià)能力弱，資金壓力大，醫藥商業(yè)行業(yè)的盈利水平普遍不高，行業(yè)增長(cháng)主要依靠終端銷(xiāo)售規模的增長(cháng)。目前，我國醫藥流通行業(yè)增速逐步下滑，行業(yè)逐步進(jìn)入平穩增長(cháng)期，步入行業(yè)微利時(shí)代。根據2015年中國藥品流通行業(yè)統計分析報告，2015年行業(yè)規模達到16613億元，增速為11%；2014年行業(yè)毛利率、凈利率、費用率分別為6.80%、1.70%和5.30%，我們預計未來(lái)行業(yè)毛利率和費用率仍然呈現下降的趨勢。
我們分析美國三大巨頭的毛利率和凈利率，同時(shí)對比美國三大流通巨頭和中國三大流通巨頭的存貨周轉天數以及應收賬款周轉天數，發(fā)現美國三大巨頭的運營(yíng)效率高于中國，無(wú)論是應收應付賬款周轉，還是存貨周轉效率都顯著(zhù)領(lǐng)先，以McKesson為例，2015年毛利率僅有5.38%，凈利率為1.21%，除了實(shí)施六西格瑪精益管理方法降本增效之外，McKesson為其31個(gè)分銷(xiāo)中心開(kāi)發(fā)各種先進(jìn)的軟硬件技術(shù)，以提升自身及客戶(hù)運營(yíng)效率，這也是它能在競爭激烈、盈利空間有限的市場(chǎng)環(huán)境中保持規模擴張和多元化發(fā)展的原因之一。我國藥品流通企業(yè)運行效率與當前所處的醫藥政策市場(chǎng)環(huán)境緊密相關(guān)，醫療機構作為我國藥品流通的最大終端向來(lái)強勢，而醫保紅利時(shí)代的終結加之公立醫院藥品零差率，使醫療機構拖欠批發(fā)企業(yè)款項的狀況愈發(fā)嚴重。此外，流通費用高還與我國流通環(huán)節過(guò)多以及現代物流模式尚未形成，物流成本居高不下有關(guān)。
由于我國醫藥商業(yè)的發(fā)展歷程，行業(yè)整體經(jīng)過(guò)全國3 萬(wàn)余家醫藥商業(yè)公司不規范、無(wú)序競爭的局面。經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，目前基本形成了全國性 區域性寡頭壟斷的競爭格局，這其中除了市場(chǎng)自身的因素之外，國家的相關(guān)政策也起到了重要的引導作用。根據2015年中國藥品流通行業(yè)統計分析報告，2015年我國醫藥商業(yè)企業(yè)銷(xiāo)售額前3名、前10名和前100名的企業(yè)占全國醫藥商業(yè)銷(xiāo)售額的比例分別為33.50%、46.90%及68.90%，行業(yè)集中度同比進(jìn)一步提升，但與發(fā)達國家相比還是有很大的提升空間。
第1部分小結
通過(guò)透視美國、日本等相對成熟市場(chǎng)的醫藥流通行業(yè)發(fā)展歷史，可以發(fā)現兩者均是在長(cháng)期低市場(chǎng)集中度、區域性分散性競爭之后，受到相關(guān)政策、經(jīng)濟因素影響進(jìn)入行業(yè)發(fā)展瓶頸期（市場(chǎng)競爭惡化，行業(yè)毛利率水平下滑），再經(jīng)歷長(cháng)期的競爭淘汰，業(yè)內兼并重組，從而形成高度集中的競爭格局，通過(guò)規?；?、集約化優(yōu)勢提升盈利能力，保持微利化運營(yíng)，后續通過(guò)業(yè)務(wù)拓展創(chuàng )新，創(chuàng )造新的盈利增長(cháng)點(diǎn)，開(kāi)創(chuàng )醫藥流通行業(yè)的新格局?；仡欀袊t藥流通行業(yè)發(fā)展現狀，相對發(fā)達市場(chǎng)較為滯后，但也正經(jīng)歷著(zhù)美、日醫藥流通行業(yè)歷史上的類(lèi)似階段，低毛利率、低運營(yíng)效率、低行業(yè)集中度催生著(zhù)我國醫藥流通行業(yè)的變革。
2、新醫改政策紅利之下，模式創(chuàng )新價(jià)值重估
2.1、政策背景下行業(yè)并購整合提速
兩票制
“兩票制” 是指藥品從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次購銷(xiāo)發(fā)票，從流通企業(yè)到醫療機構再開(kāi)一次購銷(xiāo)發(fā)票。2016年4月26日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于印發(fā)深化醫藥衛生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》，提出綜合醫改試點(diǎn)省份要在全省范圍內推行 “兩票制”，積極鼓勵公立醫院綜合改革試點(diǎn)城市推行“兩票制”。2017年1月9日，衛計委召開(kāi)1月例行新聞發(fā)布會(huì )，介紹2017年全國衛生計生工作會(huì )議精神及解讀《在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》有關(guān)情況，國家版的兩票制文件正式落地。
除了上述文件，地方層面的試點(diǎn)也是風(fēng)起云涌。截至目前，共有重慶、陜西、安徽、湖南、廣東、寧夏、吉林、四川、河北、青海、福建11個(gè)省份出臺兩票制文件。
橫向對比已經(jīng)出臺政策的11省的方案，目前已經(jīng)明確如何界定“票”的有陜西、安徽、湖南、青海、重慶、四川、寧夏和河北，主要分為兩種情況：可視為生產(chǎn)企業(yè)情況和大型醫藥商業(yè)集團內的情況，但是每個(gè)省份具體略有不同。
可視為生產(chǎn)企業(yè)情況：1、藥品生產(chǎn)企業(yè)設立的僅銷(xiāo)售本公司（集團）藥品的經(jīng)營(yíng)企業(yè)；2、境內外藥品國內總代理（僅限一家國內總代理），安徽、河北、陜西、青海只限于進(jìn)口藥品國內總代理（僅限一家國內總代理）；3、藥品上市許可持有人委托藥品生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營(yíng)企業(yè)代為銷(xiāo)售藥品的。經(jīng)營(yíng)企業(yè)如需委托其他藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)進(jìn)行配送的，配送企業(yè)必須提供藥品調貨單，相互之間不得發(fā)生購銷(xiāo)行為。
大型醫藥商業(yè)集團內的情況：藥品流通集團型企業(yè)內部向全資或控股子公司調撥藥品可不視為一票，但最多允許開(kāi)一次發(fā)票，且加價(jià)須控制在一定范圍內，具體規定由各?。▍^、市）制定。
對比2017年1月9日出臺的國家版“兩票制”和各省出臺的地方版“兩票制”，兩者主要存在“計票”方式上的差異：國家版“兩票制”規定只有進(jìn)口廠(chǎng)商的國內總代理、藥廠(chǎng)內部銷(xiāo)售公司視為生產(chǎn)企業(yè)，國內總代理不算生產(chǎn)企業(yè)；地方版的“兩票制”如四川、重慶、湖南等地，規定境內、外藥品的國內總代理（僅限1家）可視為生產(chǎn)企業(yè)。
兩票制的實(shí)施對于工業(yè)企業(yè)、商業(yè)企業(yè)、各級代理商都將產(chǎn)生一定的影響，引發(fā)行業(yè)生態(tài)變化：
對于工業(yè)企業(yè)來(lái)說(shuō)，營(yíng)銷(xiāo)策略將發(fā)生一定的變化。從“多票”向“兩票”的改革對于高開(kāi)自營(yíng)的企業(yè)來(lái)說(shuō)，影響較小，而對低開(kāi)代理模式的企業(yè)影響則十分顯著(zhù)（高開(kāi)代理模式介于兩者之間），從目前的現狀來(lái)看，80%以上的國內廠(chǎng)家采用低開(kāi)票，不到20%采用高開(kāi)票模式。對于生產(chǎn)企業(yè)有利的方面是：對于底價(jià)開(kāi)票的廠(chǎng)家來(lái)說(shuō)，低開(kāi)轉高開(kāi)使銷(xiāo)售收入成倍增加，此外，廠(chǎng)家可以繞過(guò)不具備終端資源的代理商，從營(yíng)銷(xiāo)角度來(lái)說(shuō)，是收編下家的大好時(shí)機。不利的方面是：需要解決高開(kāi)票，事實(shí)上，大多數廠(chǎng)家沒(méi)有相應的財務(wù)處理、商務(wù)管理能力，表面上看是開(kāi)票方式發(fā)生變化，但牽一發(fā)而動(dòng)全身，廠(chǎng)家面臨整個(gè)經(jīng)營(yíng)體系的調整，將原先體外的票據、資金、貨品流程（如有）納入到體內進(jìn)行，風(fēng)險成倍加大。構建層層分級管理的終端銷(xiāo)售代理制（CSO）平臺已屬必然，以往的辦事處雇傭制可能會(huì )轉為項目合作制。以前的底價(jià)代理制必然向傭金結算的CSO現代服務(wù)發(fā)展，自然人身份將逐步轉變?yōu)?/span>CSO機構。
對于商業(yè)企業(yè)來(lái)說(shuō)，主流、合規的商業(yè)公司是集物流、資金流和信息流于一身的藥品分發(fā)平臺，這樣的公司一般來(lái)說(shuō)都是接受高開(kāi)來(lái)的發(fā)票，按中標價(jià)格銷(xiāo)售給醫療機構，影響不大。中小型商業(yè)企業(yè)很多是集代理、過(guò)票、配送于一身的綜合體，這樣的公司受到的沖擊無(wú)疑是巨大的。在兩票制下，廠(chǎng)家高開(kāi)發(fā)票，“過(guò)票業(yè)務(wù)”受到各方打壓業(yè)務(wù)受損；如果廠(chǎng)家及醫院回款賬期過(guò)長(cháng)，這類(lèi)公司將遭受毀滅性打擊。小型商業(yè)的衰落，正是大型商業(yè)企業(yè)擴張的機會(huì )，福建通過(guò)實(shí)施兩票制，提高了商業(yè)集中度，從原先上百家商業(yè)企業(yè)整合為11家商業(yè)公司。有分析認為，在兩票制的推動(dòng)下，商業(yè)批發(fā)企業(yè)可能由目前的13000 家減少至3000家，上海醫藥、華潤醫藥、國藥控股三家的市占率將達到50%以上，最終形成“3 N”的3家全國龍頭和N（N<20）家區域龍頭的局面。
此外，在“兩票制”下，分銷(xiāo)調撥業(yè)務(wù)受到限制，分銷(xiāo)作為商業(yè)企業(yè)只有成為中標進(jìn)口品種的總經(jīng)銷(xiāo)商，作為生產(chǎn)企業(yè)的一票，才能在中標品種的銷(xiāo)售中占有一席之地。藥品流通集團型企業(yè)內部向全資或控股子公司調撥藥品可不視為一票，但最多允許開(kāi)一次發(fā)票，且加價(jià)須控制在一定范圍內，這將帶來(lái)大型醫藥流通公司內各子公司純銷(xiāo)業(yè)務(wù)銷(xiāo)量增長(cháng)，調撥業(yè)務(wù)整體萎縮。
對于各級代理商來(lái)說(shuō)，從全國代理商到省級、地市級、縣級、小包商（醫院代理商）受到的沖擊依次遞減，沖擊力度取決于該環(huán)節是否需要高開(kāi)、能否解決高開(kāi)以及是否掌握終端資源。在國家版的“兩票制”中，全國總代不可視為生產(chǎn)企業(yè)，下游客戶(hù)會(huì )紛紛繞過(guò)它而從廠(chǎng)家直接拿貨和開(kāi)票，由于沒(méi)有直接掌握終端資源，被市場(chǎng)替換的可能性成倍加大。
營(yíng)改增
2016年3月23日，財政部、國家稅務(wù)總局發(fā)布《關(guān)于全面推開(kāi)營(yíng)業(yè)稅改征增值稅試點(diǎn)的通知》，自5月1日起，在全國范圍內全面推開(kāi)“營(yíng)改增”試點(diǎn)。自此，商業(yè)公司的過(guò)票也不再具有稅收優(yōu)勢，各環(huán)節加價(jià)都將繳納增值稅。
低開(kāi)代理企業(yè)低開(kāi)票至代理商，經(jīng)過(guò)“一系列流程”高開(kāi)票至配送商業(yè)公司，而這“一系列流程”就包括我們常說(shuō)的“掛靠、過(guò)票”等，這種模式的形成一方面與對于分散的醫療終端進(jìn)行營(yíng)銷(xiāo)和商品配送的實(shí)際需要有關(guān)，另一方面也與在稅收這一層面“截留利潤”有關(guān)（藥品營(yíng)銷(xiāo)隱性支出造成的巨大購銷(xiāo)差價(jià)所產(chǎn)生的增值稅和所得稅），在醫藥行業(yè)的購銷(xiāo)過(guò)程中實(shí)際上較為普遍，此前一個(gè)較為經(jīng)典的做法是代理商同時(shí)進(jìn)行零售和醫院兩個(gè)渠道的藥品，將購進(jìn)的藥品以現金交易的形式“折價(jià)”銷(xiāo)售給零售企業(yè)不開(kāi)稅票，獲得現金、發(fā)票；同時(shí)，低價(jià)購進(jìn)醫院渠道藥品，高價(jià)銷(xiāo)售至醫院開(kāi)稅票；以零售業(yè)務(wù)的購進(jìn)發(fā)票沖銷(xiāo)進(jìn)項稅，以其現金支付相關(guān)的營(yíng)銷(xiāo)支出（賬外）。盡管零售業(yè)務(wù)由于折價(jià)銷(xiāo)售產(chǎn)生了虧損，但其產(chǎn)生的稅票就可以將醫院業(yè)務(wù)的購銷(xiāo)差價(jià)空間大幅縮小，進(jìn)而使得增值稅和所得稅大幅下降，同時(shí)解決了營(yíng)銷(xiāo)支出（營(yíng)銷(xiāo)費用、回扣等）沒(méi)有票據的問(wèn)題，最終在整體上實(shí)現了盈利（零售藥店也由于全現金結算，既享受了采購折價(jià)，也規避了自身的稅收抵扣問(wèn)題）。
營(yíng)改增之后，情況發(fā)生了新的變化，因為以前營(yíng)業(yè)稅是地方稅，增值稅是國稅，在金稅三期系統上線(xiàn)后就很難作假，因此在兩票制與營(yíng)改增形成政策組合拳之后，沖減發(fā)票將更難獲得，規范性運作的企業(yè)無(wú)疑將越發(fā)強勢。
流通自查
2016年7月19日，國家衛計委、發(fā)改委等9部委聯(lián)合下發(fā)《2016年糾正醫藥購銷(xiāo)和醫療服務(wù)中不正之風(fēng)專(zhuān)項治理工作要點(diǎn)》。其中，對于掛靠、虛開(kāi)發(fā)票、票據管理、商業(yè)賄賂方面強化監管和打擊非常嚴格，全國各地吊銷(xiāo)商業(yè)企業(yè)GSP證書(shū)此起彼伏。7月20日，CFDA發(fā)出了《國家食品藥品監督管理總局關(guān)于修改〈藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范〉的決定》，對新版GSP進(jìn)行了修訂。除了取消強制電子監管碼系統外，更重要的是要求建立藥品追溯體系，強調溯源管理，同時(shí)明確了疫苗的配送資質(zhì)，取消了原條例關(guān)于藥品批發(fā)企業(yè)經(jīng)營(yíng)疫苗的規定，改由疫苗生產(chǎn)企業(yè)直接向疾控機構銷(xiāo)售和配送。不可否認，GSP的實(shí)際執行正在日趨嚴格，依靠掛靠倒票為生的小商業(yè)企業(yè)生存空間遭到嚴重擠壓。
綜上所述，兩票制、營(yíng)改增、流通自查，無(wú)論哪一項政策都將是大型商業(yè)企業(yè)做大做強的“催化劑”。
2.2、醫院終端服務(wù)能力成為核心競爭力
在“兩票制”下，分銷(xiāo)調撥業(yè)務(wù)受到限制，醫院終端的服務(wù)能力是未來(lái)利潤的主要來(lái)源。我們回顧美國、日本商業(yè)的發(fā)展史，在產(chǎn)業(yè)整合末期，企業(yè)擴大規模的空間越來(lái)越小，對于上下游企業(yè)而言，藥批企業(yè)賺取的是為其服務(wù)的價(jià)值，而不再是差價(jià)利潤。服務(wù)能力越強，越能在產(chǎn)業(yè)鏈中占據主導地位，向上下游獲取利潤的能力也就越大。在美國，Walgreen 和Mckesson都非常注重把自己的業(yè)務(wù)流程轉化為能夠給客戶(hù)帶來(lái)便利的流程，把銷(xiāo)售產(chǎn)品和銷(xiāo)售服務(wù)相結合，把物流配送和產(chǎn)品推廣相結合。
醫院資源構筑競爭壁壘，業(yè)務(wù)拓展順勢而為
總體來(lái)看，醫院對產(chǎn)業(yè)鏈各主體的強勢地位、行政監管力量的薄弱、行業(yè)壟斷的競爭格局，共同形成了當下醫療服務(wù)對上游生產(chǎn)、流通和下游患者雙向壟斷的格局，且這種強勢地位在短時(shí)間內無(wú)可撼動(dòng)。對于商業(yè)企業(yè)來(lái)講，任何涉及分銷(xiāo)業(yè)務(wù)的模式創(chuàng )新都離不開(kāi)醫院這一個(gè)核心主體，因此，醫院渠道的廣泛覆蓋、醫院合作關(guān)系的穩固就成為了醫院端業(yè)務(wù)延伸模式創(chuàng )新的基石。相比物流網(wǎng)絡(luò )和資金實(shí)力，與醫院終端的密切聯(lián)系才是醫藥商業(yè)企業(yè)核心優(yōu)勢所在。醫藥商業(yè)的業(yè)務(wù)模式創(chuàng )新無(wú)論如何變化，首先是與醫院合理的利益分配，能夠滿(mǎn)足醫院發(fā)展的訴求，只有這樣這種盈利模式才是可持續的。未來(lái)醫藥商業(yè)企業(yè)對于醫院的服務(wù)可能會(huì )經(jīng)歷由淺到深的三步曲—第一步：對于重點(diǎn)醫院客戶(hù)的集中配送、獨家配送、配送器械等高值耗材；第二步：從單純的藥品配送擴展到綜合后勤服務(wù)及藥房的綜合管理（從協(xié)助引進(jìn)設備到后勤服務(wù)，再到通過(guò)GPO等方式分到部分藥品利潤）；第三步：則是在政策條件許可的情況下正式切入醫療服務(wù)（包括科室共建、投資建設新的分院，乃至托管醫院），打通產(chǎn)業(yè)鏈的上下游。
實(shí)際上，我國不少商業(yè)企業(yè)近年來(lái)已經(jīng)開(kāi)始利用其龐大的分銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò )，在經(jīng)銷(xiāo)產(chǎn)品及提供服務(wù)方面進(jìn)行了延伸。以上海醫藥為例，在原有分銷(xiāo)業(yè)務(wù)的基礎上，推進(jìn)針對醫院的各類(lèi)供應鏈管理服務(wù)（包括藥房托管等），能夠在與現有業(yè)務(wù)產(chǎn)生協(xié)同效應的同時(shí)，進(jìn)一步搶占市場(chǎng)份額，并挖掘價(jià)值鏈上的更多獲利空間。
近年來(lái)，隨著(zhù)醫療衛生體制改革的持續推進(jìn)，在醫藥分開(kāi)以及取消以藥養醫的政策大背景之下，藥品銷(xiāo)售在醫院收入中的比重有所下降，而取消藥品加成政策的不斷推進(jìn)，使得醫院將藥房運營(yíng)交由商業(yè)企業(yè)進(jìn)行的動(dòng)力也在增強。盡管，從發(fā)展趨勢來(lái)看，由于目前對醫院的利益補償機制仍然缺位，破除以藥養醫之后醫院、醫生的利益問(wèn)題仍沒(méi)有得到足夠的解決，在此種局面下，藥房托管更多的是一種“醫藥分家”的過(guò)渡形態(tài)，醫院仍舊可以利用自己的終端強勢地位，通過(guò)托管出去的藥房獲得必須的利益，企業(yè)在該項業(yè)務(wù)方面的推進(jìn)不可避免地面臨合作條件上的限制，以及運營(yíng)方面的風(fēng)險。
在藥房托管之外，上藥還嘗試了另一種類(lèi)似的模式對醫院的藥品銷(xiāo)售模式進(jìn)行變革，即“合辦藥房）。對于醫院而言，藥品所能帶來(lái)的利益并不僅僅是那看得見(jiàn)的15%加成，還有看不見(jiàn)的部分（包括事實(shí)上的“二次議價(jià)”以及醫生、科室的利益），因此醫院在面對各種政策壓力（不僅僅有醫藥分家的要求，還有醫?？刭M和藥占比考核）時(shí)就陷入了兩難局面——既要遵守政策，又要確保利益。在這種情況下，相對藥房托管所有權不發(fā)生變化的模式而言，“合辦藥房”在實(shí)際操作中則可以更為靈活，醫院可以通過(guò)引入商業(yè)合作伙伴，在院內開(kāi)設一個(gè)專(zhuān)業(yè)藥店，既對內又對外，按零售藥店方式運作，同時(shí)將自己的高價(jià)藥、自費藥處方藥定向“導流”到合辦藥店，這樣便能夠在利益不受損的前提下完成“醫藥分家”，同時(shí)靈活兼顧各方的利于需求。在這種模式之下，首先必須要明確限定藥店的經(jīng)營(yíng)品種，以避免對醫院住院藥房?jì)r(jià)格體系形成沖擊；另一方面，也對商業(yè)企業(yè)對上游供應商的掌控能力提出了更高的要求，合辦藥店的品種覆蓋必須非常齊全，而這對于上海醫藥這種商業(yè)龍頭企業(yè)而言恰恰是優(yōu)勢所在。
此外，在藥房托管的業(yè)務(wù)基礎上，公司自2012年以來(lái)也在積極參與醫院的供應鏈管理項目（SPD業(yè)務(wù)），目前已有超過(guò)40家有托管藥房合作的醫院與公司全面實(shí)現了醫院信息管理系統（Hospital Information System，即HIS系統）的全面對接，公司在上海郊區新建三級醫院“5 3 1”項目（“5”即在浦東、閔行、南匯、寶山、嘉定等5個(gè)區分別引入長(cháng)征、仁濟、六院、華山、瑞金等三級醫院優(yōu)質(zhì)醫療資源，床位規模各為600張；“3”即對崇明、青浦、奉賢等3個(gè)區（縣）的中心醫院，按照三級醫院等級評審標準，對人員配置、技術(shù)水平、硬件設施進(jìn)行評審，評審通過(guò)后提升等級為三級醫院，床位規模各為800張；“1”是遷建金山區1所醫院）的醫院藥房供應鏈外包服務(wù)的改革試點(diǎn)中取得了主導地位，公司已經(jīng)開(kāi)展業(yè)務(wù)的醫院供應鏈管理項目提高了患者和醫療機構的整體滿(mǎn)意度，目前整體規模已經(jīng)由2013年3億多元迅速增長(cháng)至2014年的超過(guò)14億元，后續公司也會(huì )積極拓展包括基層醫院的合作機會(huì )。
此外，瑞康醫藥全面戰略轉型醫院綜合服務(wù)商，其醫療后勤服務(wù)板塊為主要醫療機構提供被服洗滌、消毒、租賃服務(wù)，提供社會(huì )化第三方手術(shù)器械消毒滅菌服務(wù)，公司目前已成為第三方的專(zhuān)業(yè)化的醫療機構后勤服務(wù)商。移動(dòng)醫療信息化服務(wù)板塊有效整合產(chǎn)業(yè)鏈中的藥品福利管理（PBM）、GPO、醫院信息化管理等業(yè)務(wù)模塊，探索建立“臨床使用、采購供應、支付理賠、疾病管理”環(huán)節的合理用藥管理與服務(wù)閉環(huán)，逐步構建完整的線(xiàn)上、線(xiàn)下健康服務(wù)體系，使之成為新的利潤增長(cháng)點(diǎn)。
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