亚洲欧洲无码aV电影在线观看_ 兒童喘息8大鑒別要點(diǎn)，一文厘清！

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內附喘息主要病因鑒別診斷流程圖

整理 | 垣衣

喘息是6歲以下童常見(jiàn)的呼吸道癥狀之一，有約1/3的兒童在3歲前會(huì )出現喘息的臨床表現，到6歲有近50%兒童至少出現過(guò)1次喘息。

近年的大樣本量隊列研究發(fā)現，喘息的患病率存在明顯的地域差異。導致6歲以下患兒喘息的原因眾多，如何準確識別喘息的病因，并及時(shí)進(jìn)行相應的臨床干預是兒科臨床面臨的一大挑戰。

那6歲以下兒童喘息病因該如何進(jìn)行鑒別診斷和初始處理呢？一起往下看看。

一

喘息的病因有哪些？

理論上引起氣道狹窄的任何疾病均可導致喘息，引起6歲以下兒童喘息的病因包括如下：

病毒等感染引起的喘息、支氣管哮喘（哮喘）、支氣管異物、先天性支氣管狹窄和（或）軟化、血管環(huán)等壓迫氣道、牛奶或其他食物過(guò)敏、閉塞性細支氣管炎（BO）、胃食管反流病等吸入性疾病、支氣管肺發(fā)育不良、原發(fā)性免疫缺陷病、原發(fā)性纖毛運動(dòng)功能障礙（PCD）、囊性纖維化（CF）、原發(fā)性肺結核和支氣管結核、變應性支氣管肺曲霉病、嗜酸性肉芽腫性多血管炎等。

臨床上3類(lèi)常見(jiàn)喘息的病因如下

1 反復喘息：

指發(fā)生過(guò)3次或以上喘息，間隔時(shí)間至少7d，間隔期無(wú)喘息癥狀和體征；3次及以上喘息可視為反復喘息。

反復喘息的主要病因包括哮喘、喘息性支氣管炎、支氣管異物、支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、原發(fā)性免疫缺陷病、PCD、先天性氣道發(fā)育異常、血管環(huán)壓迫氣道、胃食管反流病等誤吸引起的反復吸入。

2 持續喘息：

指發(fā)作持續時(shí)間>4周的喘息。

持續喘息的病因除哮喘未控制外，還包括支氣管異物、BO、先天性氣道發(fā)育異常、血管環(huán)壓迫氣道、支氣管結核以及支氣管內腫瘤等。

3 重癥喘息：

指存在低氧血癥表現（出現氣促或呼吸困難，鼻煽、吸氣性凹陷、心率增快、指脈氧飽和度≤0.93等）的喘息。

重癥喘息的病因主要為重度哮喘發(fā)作、胃食管反流等引起的吸入和支氣管異物、BO以及上述先天性和后天性氣道異常等合并呼吸道感染時(shí)。

二

如何鑒別診斷？

先看看鑒別診斷流程圖，然后我們再細說(shuō)。

（圖片可放大查看）

1 如何識別和診斷細菌感染、非典型病原體相關(guān)的喘息？

細菌感染可引起急性喘息、遷延或持續喘息以及反復喘息，多見(jiàn)于有呼吸道基礎疾病合并呼吸道感染者，常伴有發(fā)熱、痰多以及基礎疾病的相應表現，痰液和支氣管肺泡灌洗液等標本培養陽(yáng)性，抗菌藥物治療有效。

細菌感染引起的遷延性細菌性支氣管炎（PBB）中，可伴有喘息（高達60.6%-75.0%）表現，PBB臨床診斷線(xiàn)索為慢性濕性咳嗽>4周；除外其他原因引起的咳嗽；痰培養或者支氣管肺泡灌洗液培養，單一細菌培養菌落計數>1×104 cfu/ml或咳嗽經(jīng)口服2周抗菌藥物治療有效。

肺炎支原體（MP）感染可以引起急性喘息發(fā)作，常伴有發(fā)熱、咳嗽等感染表現，影像學(xué)可表現為支氣管炎或者肺炎或細支氣管炎。

MP感染也可引起持續以及難治性哮喘和（或）反復哮喘發(fā)作，對于這些患兒，通過(guò)病原檢測有助于診斷。衣原體感染極少引起喘息。

2 如何識別和診斷氣道異物引起的喘息？

三聯(lián)征表現為咳嗽、喘息和（或）哮鳴音以及呼吸音減弱，對于氣道異物診斷特異性高達96%-98%。

不同部位的異物會(huì )有不同的表現：

喉氣管異物表現為喉喘鳴、流涎和呼吸困難，以及聲音改變；

氣管異物可聽(tīng)到異物拍擊音和吸氣相的哮鳴音；

支氣管異物可聞及患側固定的呼氣相或者雙向哮鳴音，患側呼吸音減弱；

細小異物進(jìn)入段及以下支氣管一般不出現喘息。

不同時(shí)期氣道異物的表現也不盡相同：

初期常引起劇烈咳嗽和喘憋，隨著(zhù)異物的深入，癥狀可緩解；

后期異物嵌頓后常繼發(fā)感染，表現反復咳喘。

明確異物史、臨床表現以及胸部X線(xiàn)檢查、胸部CT和氣道重建以及支氣管鏡檢查可明確診斷。

3 如何識別和診斷支氣管畸形和大血管畸形壓迫氣道引起的喘息？

臨床表現線(xiàn)索：

（1）多在3月齡內出現喘息，活動(dòng)或哭鬧時(shí)明顯，合并感染時(shí)喘息加重。一些“血管環(huán)”嬰兒在特殊體位（背部弓起，頸部伸展時(shí)氣管受壓減輕）喘息減輕；

（2）嚴重者伴有吞咽困難、喂養困難、嘔吐等；

（3）咳嗽聲可響亮，咳嗽或吸氣時(shí)夾雜喉喘鳴或鼾聲等，胸骨上凹陷與缺氧癥不一致，雙相哮鳴音和（或）上氣道呼吸音增粗；

（4）氣管插管或拔管困難；

（5）可伴有先天性心臟病、面容異常和其他肺外發(fā)育異常表現。

胸部CT氣道重建和支氣管鏡可發(fā)現氣道狹窄和軟化，受壓等，胸部CT、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現血管環(huán)，胸部CT血管重建可明確血管環(huán)。

4 如何識別和診斷食物過(guò)敏引起的喘息？

臨床表現線(xiàn)索：

（1）多伴有皮膚過(guò)敏癥狀；

（2）在攝入食物與喘息發(fā)作之間存在一定的時(shí)間關(guān)系；

（3）有可重復性，攝取同一食物時(shí)可發(fā)生發(fā)作；

（4）可伴有一些過(guò)敏性疾病病史、其他食物藥物過(guò)敏病史及家族過(guò)敏性疾病史。

首次接觸的特殊食物引起的速發(fā)型過(guò)敏反應容易識別診斷，但是對于日常接觸攝入的食物，診斷相對較難，一般依賴(lài)皮膚點(diǎn)刺試驗和食物特異性IgE檢測；

陽(yáng)性結果提示可疑過(guò)敏食物，不僅需要避免進(jìn)食該食物1-2周，還要避免暴露于加工的環(huán)境；

若喘息癥狀和肺通氣功能好轉，可初步診斷；若無(wú)明顯改善，提示該食物并不是引起喘息的主要因素。

小測試

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5 如何識別和診斷慢性肺吸入引起的喘息？

慢性肺吸入誤吸可由吞咽功能障礙、氣道解剖或動(dòng)力學(xué)異常如喉-支氣管軟化、氣管-支氣管狹窄、食管氣管瘺、胃食管反流物等引起。

臨床表現線(xiàn)索：

（1）喘息常為重癥，或反復、遷延，多以夜間、進(jìn)食及活動(dòng)時(shí)明顯，可伴有流涎和（或）嗆咳、口腔分泌物增多等。也有表現為夜間陣發(fā)性低氧血癥，伴或不伴反流動(dòng)作；

（2）有不同程度發(fā)育遲緩，肌肉張力異常，癲癇病史或面容異常等；

（3）有胃腸道疾病表現或者病史。

診斷需結合病史、體格檢查和影像學(xué)特征。吞咽功能檢查可選擇X線(xiàn)片透視評估口腔、咽部和食管功能、鼻內鏡檢查和上消化道內鏡檢查等；

食管24 h pH值監測、pH值-阻抗監測有助于胃食管反流病診斷。胸部影像學(xué)、兒童支氣管鏡檢查可發(fā)現氣道解剖或動(dòng)力學(xué)異常等。

6 如何識別和診斷免疫缺陷病引起的喘息??？

臨床表現線(xiàn)索：

（1）過(guò)敏性疾病如濕疹持續或者嚴重，對一種或者多種過(guò)敏原包括牛奶等嚴重過(guò)敏；

（2）有反復呼吸道感染和（或）其他部位感染史，喘息可嚴重，反復、遷延，伴有痰多，有細菌等感染證據；

（3）有鼻竇炎、反復發(fā)熱、腺樣體肥大、肝脾腫大、生長(cháng)不良、外周血細胞減少、面容異常等表現；

（4）父母或者同胞有類(lèi)似病史。

診斷需要免疫功能檢查，有異?；蛘吲R床不能除外免疫缺陷病時(shí)，可進(jìn)行基因檢測。

7 如何早期識別和診斷感染后BO炎引起喘息？

臨床表現線(xiàn)索及診斷：

（1）重癥下呼吸道感染導致細支氣管和肺損傷前驅史；

（2）臨床表現為持續或反復喘息、氣促、呼吸困難、運動(dòng)不耐受，肺部可聽(tīng)到哮鳴音、細濕啰音（又稱(chēng)爆裂音），重者有吸氣性凹陷等；

（3）癥狀和體征持續時(shí)間4-6周，對支氣管舒張劑反應差；

（4）影像學(xué)表現為馬賽克征、空氣潴留征、支氣管壁增厚以及支氣管擴張等；

（5）肺功能示小氣道阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張試驗陰性。

8 如何識別和診斷BPD引起的反復喘息？

臨床表現線(xiàn)索和診斷：

（1）對于反復喘息發(fā)作的患兒，應詢(xún)問(wèn)出生史以及生后疾病和吸氧史。如果為早產(chǎn)兒（尤其出生胎齡<28周），出生后需要氧療和（或）輔助呼吸支持至少至出生后28日齡或校正胎齡36周，而且目前的呼吸道癥狀起病于嬰兒早期，提示BPD診斷；

（2）影像學(xué)顯示肺條索實(shí)質(zhì)帶和多發(fā)小囊性改變，肺氣腫或灌注不均勻等，可診斷；

（3）潮氣呼吸肺功能提示中重度阻塞性通氣功能障礙，或呼出NO降低時(shí)也應該懷疑BPD。應注意BPD與哮喘可能存在共病情況，臨床評估中應注意BPD患兒是否同時(shí)存在哮喘。

參考文獻：

[1]張建華,洪建國.中國醫師協(xié)會(huì )兒科醫師分會(huì )兒童呼吸學(xué)組中華兒科雜志編輯委員會(huì ) 福棠兒童醫學(xué)發(fā)展研究中心呼吸專(zhuān)業(yè)委員會(huì ).6歲以下兒童喘息病因鑒別診斷和初始處理臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識.中華兒科雜志，2023,61(4) : 301-309.DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20230120-00052.

責任編輯：向宇

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