中華全科醫師雜志2014年6期
《中國慢性疾病防治基層醫生診療手冊》編寫(xiě)組
為配合基層醫院診療條件的特點(diǎn), 普及和提高基層醫生的慢性疾病防治水平, 胡大一教授倡議并牽頭組織了中國縣醫院聯(lián)盟, 2014 年面向基層醫生推出《中國慢性疾病防治基層醫生診療手冊》。
為此, 本刊為《手冊》開(kāi)辟專(zhuān)欄, 冀望提高基層醫生對患者高血脂、高血壓、心律失常、高血糖等的診斷和治療能力, 及對患者的整體疾病管理水平。
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高血壓的診斷標準是什么?
在未使用降壓藥物的情況下, 非同日3 次測量血壓, 收縮壓≥ 140 mmHg ( 1 mmHg = 0. 133 kPa)和/ 或舒張壓≥90 mmHg 即可診斷為高血壓。
什么是正常血壓與正常高值?
18 歲以上成年人的正常血壓為收縮壓< 120mmHg, 且舒張壓< 80 mmHg。若收縮壓為120 ～139 mmHg 和/或舒張壓為80 ～89 mmHg, 稱(chēng)之為正常高值。
血壓處于正常高值的人群應該被視為早期防治高血壓的重點(diǎn)人群。這種血壓水平的患者無(wú)需藥物治療, 通過(guò)積極有效地改善生活方式, 可以使多數高血壓前期者免于發(fā)展為高血壓。
什么是原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓?
原發(fā)性高血壓又稱(chēng)為高血壓病, 這些患者一般無(wú)明確病因。臨床上90% 以上的高血壓患者均屬于原發(fā)性高血壓。
繼發(fā)性高血壓是指有明確致病因素的血壓升高, 如腎上腺嗜鉻細胞瘤、急慢性腎炎、原發(fā)性醛固酮增多癥、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、妊娠高血壓綜合征等。這些患者若去除導致血壓升高的因素后血壓可以恢復正常。在診斷原發(fā)性高血壓前, 需注意除外繼發(fā)性高血壓。
應選擇哪一側上臂測量血壓? 兩側上臂的血壓測量值相同嗎?
健康成年人雙側上肢之間的血壓測量值可有所差異, 可能左側高于右側, 也可能右側高于左側, 但多數人兩側上臂的血壓差值一般不會(huì )超過(guò)20mmHg。
若兩側上臂血壓測量值差異過(guò)大, 需注意篩查血壓較低一側的大動(dòng)脈有無(wú)狹窄性病變。
初次就診的患者應同時(shí)測量雙側上臂血壓, 雙側血壓測量值不同時(shí), 建議以血壓較高一側的血壓讀數作為診斷與療效評估的依據。
如何規范化測量血壓?
測量血壓時(shí)應注意以下諸點(diǎn)。
①擇符合計量標準的血壓計。
②使用大小合適的袖帶: 袖帶氣囊至少應包裹80% 上臂, 大多數人的臂圍25 ～35 cm, 因而應使用長(cháng)35 cm、寬12 ～13 cm 規格的袖帶, 肥胖者或臂圍大者使用大規格袖帶, 兒童使用小規格袖帶。
③被測量者至少安靜休息5 min, 測量前30 min 內禁止吸煙或飲咖啡, 應排空膀胱。
④ 被測量者取坐位, 裸露上臂并與心臟處在同一水平, 首次就診時(shí)應測量左、右上臂血壓, 特殊情況下可以取臥位或站立位。
⑤將袖帶緊貼縛在被測者的上臂, 袖帶的下緣應在肘彎上2. 5 cm。將聽(tīng)診器探頭置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處。
⑥測量時(shí)快速充氣, 使氣囊內壓力達到橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失后再升高30 mmHg, 然后以恒定的速率( 2 ～6 mmHg / s) 緩慢放氣; 對心率緩慢者, 放氣速率應更慢些。
⑦在放氣過(guò)程中仔細聽(tīng)取柯氏音, 觀(guān)察柯氏音第Ⅰ時(shí)相( 第一音) 和第Ⅴ時(shí)相( 消失音) 水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數取柯氏音第Ⅰ時(shí)相, 舒張壓讀數取柯氏音第Ⅴ 時(shí)相。< 12 歲兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者, 以柯氏音第Ⅳ 時(shí)相( 變音) 定為舒張壓。
⑧ 為保證測量結果精確, 患者首次就診時(shí)或調整治療方案時(shí)應相隔1 ～2 min 重復測量, 取2 次讀數的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2 次讀數相差5 mmHg 以上, 應再次測量, 取3 次讀數的平均值記錄。
診室血壓測量與家庭自測血壓有何優(yōu)缺點(diǎn)?
血壓的測量主要在醫療機構由醫務(wù)人員完成 ( 稱(chēng)為診室血壓測量) , 但近年研究發(fā)現, 這種模式有一定的局限性。
首先, 僅在醫療機構測量血壓在很大程度上限制了患者測量血壓的頻率, 使得我們難以更為全面細致地了解其血壓水平特別是血壓晝夜波動(dòng)與血壓變異性。
此外, 醫院這一特定環(huán)境還可能對患者的血壓水平產(chǎn)生一過(guò)性影響, 導致白大衣性高血壓( 或稱(chēng)診室高血壓) , 僅僅依靠診室血壓可能導致部分患者的血壓分類(lèi)錯誤。
另一方面, 又可能使那些在診室血壓正常但在其他環(huán)境血壓升高( 隱匿性高血壓) 的患者不能得到診斷和治療。因此, 必須尋求其他可行的血壓監測方式彌補診室血壓的這些不足。
近年來(lái), 隨著(zhù)我國居民經(jīng)濟狀況與受教育程度不斷改善, 許多高血壓患者開(kāi)始自備血壓計并在家庭中自己測量血壓。
實(shí)踐表明, 采用家庭自測血壓與診室血壓相結合的方式有助于我們更為準確全面地評估患者“ 真實(shí)”血壓水平, 并更為密切地監測降壓治療效果, 因此值得進(jìn)一步推廣。
但是對于有條件在家庭中自測血壓的患者及其家屬應首先進(jìn)行必要的培訓, 使其掌握正確的血壓測量技術(shù)要領(lǐng), 指導其采用正確規范的方法測量血壓, 以保證檢測結果的可靠性。應選用符合計量標準的袖帶式血壓計,不宜使用腕式血壓計, 以免影響測量結果的準確性。
動(dòng)態(tài)血壓監測有什么優(yōu)點(diǎn)與技術(shù)要求?
我國高血壓防治指南對于規范化應用動(dòng)態(tài)血壓監測技術(shù)提出如下要求:
①用經(jīng)英國高血壓協(xié)會(huì )( BHS) 、醫療器械促進(jìn)會(huì )( AAMI) 和/ 或歐盟高血壓協(xié)會(huì )( ESH) 方案驗證的動(dòng)態(tài)血壓監測儀。
②測壓間隔時(shí)間可選擇15 、20或30 min, 通常夜間測壓間隔時(shí)間可適當延長(cháng)至30 ～60 min, 血壓讀數應達到應測次數的80% 以上,最好每個(gè)小時(shí)有至少1 個(gè)血壓讀數。
③目前動(dòng)態(tài)血壓監測的常用指標是24 h、日間和夜間的平均收縮壓與舒張壓水平, 夜間血壓下降百分率以及清晨時(shí)段血壓的升高幅度。
④動(dòng)態(tài)血壓監測也可用于評估降壓療效, 主要觀(guān)察24 h、日間和夜間的平均收縮壓與舒張壓是否達到治療目標, 即24 h 血壓< 130 /80mmHg, 日間血壓< 135 /85 mm Hg, 且夜間血壓<120 /70 mm Hg。
⑤ 動(dòng)態(tài)血壓監測可診斷白大衣性高血壓, 發(fā)現隱匿性高血壓, 查找難治性高血壓的原因, 評估血壓升高程度、短時(shí)變異和晝夜節律等。
高血壓可以根治嗎?
臨床上90% 以上的高血壓患者均屬于原發(fā)性高血壓, 難以確定其確切病因。對于此類(lèi)患者, 目前尚無(wú)根治方法, 因此多數患者需要終身治療。
高血壓患者的血壓應降到什么水平?
按照我國現行的高血壓防治指南, 一般高血壓患者應在4 ～12 周內將血壓控制在140 /90 mmHg以下;
合并糖尿病、腎病、既往有心肌梗死或腦卒中病史的患者, 若其能夠耐受應將其血壓控制在130 /80 mmHg 以下;
年齡≥65 歲的老年高血壓患者可將收縮壓降至150 mmHg 以下, 如能耐受還可進(jìn)一步降低。
如何進(jìn)行生活方式干預?
積極改善生活方式適合于每位高血壓患者, 應被視為控制高血壓的基石。有效地改善生活方式可能使血壓下降10 ～20 mmHg, 可以使部分輕度血壓增高者免于服用降壓藥物。對于血壓顯著(zhù)升高、必須服藥治療的患者, 改善生活方式則有助于增進(jìn)降壓藥物的療效、減少所需藥物的劑量與種類(lèi)。具體措施見(jiàn)表3。
常用降壓藥物有哪些種類(lèi)?
目前常用的降壓藥物主要有以下5 類(lèi): 利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑( ACEI) 、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑( ARB) 、鈣通道阻滯劑( CCB) 以及β受體阻滯劑( BB) 。
由于α受體阻滯劑( 如哌唑嗪、特拉唑嗪等) 不良反應較多, 并且靶器官保護作用較差,所以不再用作一線(xiàn)降壓藥物, 但在某些患者( 如難治性高血壓、妊娠高血壓、前列腺增生癥者) 仍可考慮使用。
選擇降壓藥物需要考慮哪些因素?
各類(lèi)降壓藥物的優(yōu)先選擇適應證見(jiàn)表6。
什么情況下需要聯(lián)合應用降壓藥物?
若患者血壓增高幅度較小( < 160 /100 mmHg) ,起始治療可選用一種降壓藥物。若治療2 ～4 周后血壓控制不滿(mǎn)意, 可以考慮聯(lián)合用藥。
如果患者血壓就診時(shí)明顯升高( 超過(guò)目標值20 /10 mmHg 以上) , 初始治療即應選擇2 種降壓藥或選用新型固定復方制劑, 這是因為在一般情況下單藥治療的最大降壓幅度約為20 /10 mmHg, 此時(shí)應用一種藥物很難使血壓達標。臨床研究證實(shí), 大多數患者需要聯(lián)合應用降壓藥物。選擇單藥或聯(lián)合用藥的基本流程如圖1 所示。
聯(lián)合應用降壓藥物需要遵循什么原則?
聯(lián)合用藥的基本原則是作用機制互補、降壓作用相加、不良反應抵銷(xiāo)。
我國高血壓防治指南推薦以下6 種聯(lián)合用藥方案作為首選: ACEI 與利尿劑, ARB 與利尿劑, ACEI 與二氫吡啶類(lèi)CCB, ARB與二氫吡啶類(lèi)CCB, 二氫吡啶類(lèi)CCB 與利尿劑, 二氫吡啶類(lèi)CCB 與BB。
一般不宜聯(lián)合使用的組合包括: ACEI 與ARB, ACEI 與BB, ARB 與BB, 非二氫吡啶類(lèi)CCB 與BB, 中樞降壓藥物與BB。這些組合方式或不能起到降壓效果相加的作用, 或容易發(fā)生嚴重不良反應, 故應避免。
部分患者經(jīng)過(guò)兩種藥物聯(lián)合治療后血壓仍不能達標, 可考慮3 種藥物聯(lián)合,此時(shí)ACEI /ARB 與二氫吡啶類(lèi)CCB 和利尿劑的組合方式適合于大多數患者。
若仍不能滿(mǎn)意控制血壓, 可根據患者具體情況在上述三藥聯(lián)合的基礎上加用α受體阻滯劑或BB。
近年來(lái), 新型固定劑量復方制劑的臨床應用日益廣泛。此類(lèi)制劑降壓效果與靶器官保護作用肯定, 不良反應少。
長(cháng)效降壓藥物有什么優(yōu)點(diǎn)?
近年來(lái)陸續上市多種長(cháng)效降壓藥物。這些新型藥物作用時(shí)間長(cháng), 每日一次用藥即可保證全天的降壓作用, 不僅有助于減少服藥次數、簡(jiǎn)化治療方案而使患者更易長(cháng)期堅持服藥治療, 還有助于避免短效藥物所致的血壓波動(dòng), 從而更好地保護心腦腎等靶器官。
什么叫難治性高血壓?
難治性高血壓是指高血壓患者在接受了至少3 種降壓藥物( 其中包括一種利尿劑) 、足量治療不少于4 周后, 血壓仍高于目標值或者需要至少4 種藥物才可以控制其血壓。在高血壓患者中有20% ～30% 為難治性高血壓。
一些藥物如非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、擬交感神經(jīng)藥物、口服避孕藥、紅細胞生成素、對乙酰氨基酚以及部分中藥( 如甘草等) 均有升高血壓的作用, 其中非甾體抗炎藥升壓作用最為明顯。當老年人服用降壓藥物療效不佳時(shí)應詳細詢(xún)問(wèn)其是否正在應用可能升高血壓的藥物。
在除外繼發(fā)性高血壓與藥物所致的高血壓后,則應根據患者情況重新評估治療方案。例如, 患者是否遵醫囑堅持服藥治療了? 聯(lián)合應用降壓藥物時(shí)每種藥物的劑量是否足夠大? 治療方案中是否包括利尿劑?
對于難治性高血壓患者利尿劑常常有較好療效, 如果能夠耐受, 部分患者可以將利尿劑增加到稍大劑量( 例如氫氯噻嗪25 ～50 mg / d, 或螺內酯20 ～40 mg / d) 。
患者是否堅持進(jìn)行了有效的生活方式干預? 如前所述, 減輕體重與限制食鹽攝入量是降低血壓的有效措施。如果患者不能有效改善生活方式, 可能會(huì )在很大程度上降低降壓藥物的療效。
經(jīng)過(guò)上述處理后若患者血壓仍不能滿(mǎn)意控制,應建議患者去上級醫院或高血壓專(zhuān)科進(jìn)一步診治。
什么是微量白蛋白尿( MAU) ?
在某些病理條件下, 經(jīng)腎臟排泌的白蛋白可增加, 若24 h 尿液中白蛋白排泌量在30 ～300 mg ( 20 ～200 μg/min) 范圍內時(shí), 稱(chēng)之為MAU。若24 h 尿蛋白含量超過(guò)300 mg, 則稱(chēng)為蛋白尿, 提示腎臟已經(jīng)發(fā)生明顯損傷。臨床上MAU 的檢測采用隨機尿標本( 最好是晨尿) 檢測尿蛋白/ 肌酐比值, 此方法簡(jiǎn)便易行結果可靠。
對于新診斷的高血壓患者應將尿蛋白檢測做為常規評估項目之一。開(kāi)始應用降壓藥物治療后第1 年內, 建議每6 個(gè)月復查一次。血壓達標且降壓治療方案相對固定后可每年復查一次。降壓治療過(guò)程中若MAU 持續加重, 應重新評估降壓治療方案, 包括血壓控制情況以及所選降壓藥物是否合理,并視情況作出適當調整。
發(fā)現微量白蛋白尿后應如何治療?
為了最為有效地減少MAU 的發(fā)生并降低血壓, ARB 或ACEI 應當作為此類(lèi)患者的一線(xiàn)藥物。單藥治療效果欠佳時(shí), 可與其他抗高血壓藥物( 主要是低劑量噻嗪類(lèi)利尿劑或CCB) 聯(lián)合應用, 以發(fā)揮更為顯著(zhù)的降壓療效與腎臟保護作用。當高血壓合并糖尿病時(shí), 應用ARB 或ACEI 治療具有更顯著(zhù)的優(yōu)勢。
中國高血壓防治指南推薦, 高血壓患者如出現腎功能損害的早期表現, 如MAU 或肌酐水平輕度升高, 應積極控制血壓。若患者能夠耐受, 可將血壓降至< 130 /80 mmHg, 必要時(shí)可聯(lián)合應用2 ～3種降壓藥物, 其中應包括一種腎素-血管緊張素系統阻滯劑( ACEI 或ARB) 。
哪些患者需要轉上級醫院診治?
以下患者病情較復雜或危重, 應考慮轉診:
①難治性高血壓;
②疑診繼發(fā)性高血壓患者往往需要特殊檢查或治療措施, 因此應予轉診;
③高血壓合并心臟、腦、腎臟、外周血管等嚴重疾患( 例如不穩定性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死或腦出血、腎衰竭、動(dòng)脈閉塞性脈管炎等) 時(shí), 患者的危險程度將會(huì )顯著(zhù)增加, 治療的難度更大, 因此應轉至上級醫院進(jìn)一步治療;
④高血壓急癥和亞急癥。高血壓急癥是指血壓嚴重升高( 一般> 180 /120 mmHg) 并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現, 如高血壓腦病、顱內出血、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、不穩定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層等; 高血壓亞急癥是指血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。
緊急處理措施主要包括靜脈應用降壓藥物( 如硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等) , 使患者血壓盡快降低, 但每小時(shí)血壓下降不超過(guò)25% , 并在以后的2 ～6 h 內將血壓降至約160 / ( 100 ～110) mmHg。
急性缺血性卒中患者不宜緊急降低血壓, 應迅速轉診。
很多醫生常為患者舌下含服硝苯地平( 心痛定) 治療高血壓急癥和亞急癥, 這是很危險的做法, 可因血壓迅速而顯著(zhù)的降低而導致心絞痛、心肌梗死或腦卒中, 故不應采用這種給藥方法。
老年高血壓有什么特點(diǎn)?
老年高血壓常以收縮壓增高為主要表現, 舒張壓不高甚至偏低, 即單純收縮期高血壓。因此在降壓治療時(shí)應強調收縮壓達標, 同時(shí)避免舒張壓過(guò)度降低
老年高血壓患者的血壓應降至150 /90 mmHg以下, 如能耐受可降至140 /90 mmHg 以下。若患者表現為單純收縮期高血壓, 當舒張壓< 60 mmHg時(shí), 如收縮壓< 150 mmHg, 可暫不用降壓藥物治療;如收縮壓150 ～179 mmHg, 可謹慎用小劑量降壓藥;如收縮壓≥180 mmHg, 則用小劑量降壓藥；
降壓藥可用小劑量利尿劑、CCB、ACEI 或ARB 等, 合并前列腺增生者也可選用α受體阻滯劑。用藥中密切觀(guān)察病情變化。
妊娠期高血壓疾病如何治療?
妊娠期高血壓主要包括兩種類(lèi)型, 即妊娠期高血壓疾病與妊娠合并慢性高血壓。
這里的高血壓是指兩次測量收縮壓≥140 mmHg 和/ 或舒張壓≥ 90mmHg, 且至少相隔6 h。妊娠合并慢性高血壓是指妊娠20 周前( 包括未妊娠時(shí)) 所發(fā)生的高血壓。
這兩種類(lèi)型的高血壓處理原則基本相同。血壓輕度升高的孕婦( 血壓< 150 /100 mmHg) 可密切觀(guān)察, 暫不應用降壓藥物治療。只有當收縮壓≥ 150 mmHg和/ 或舒張壓≥ 100 mmHg 或出現靶器官受損時(shí)方考慮應用藥物治療。此類(lèi)患者的降壓藥物選擇參照表7。
高血壓合并其他疾病時(shí)如何降壓?
當高血壓患者同時(shí)存在糖尿病或慢性腎病時(shí),應更為積極地控制血壓。此類(lèi)患者的血壓目標值為< 130 /80 mmHg。對于高齡、一般健康狀況較差、存在明顯靶器官損害的患者, 其目標值可放寬至<140 /90 mmHg。
在藥物選擇方面, 應首選ARB 或ACEI, 必要時(shí)可聯(lián)合CCB 或噻嗪類(lèi)利尿劑。
病情穩定的卒中患者的血壓控制目標為< 140 /90 mmHg,降壓藥物可選擇利尿劑、CCB、ACEI /ARB 單用或聯(lián)合應用。
但高齡患者、雙側頸動(dòng)脈或顱內動(dòng)脈嚴重狹窄患者、嚴重體位性低血壓患者應謹慎降壓治療。此時(shí)降壓藥應從小劑量開(kāi)始, 密切觀(guān)察血壓水平與不良反應, 根據患者耐受性調整降壓藥及其劑量。
在出現頭暈等明顯不良反應時(shí), 應減少劑量或停用降壓藥。盡可能將血壓控制在安全范圍( 160 /100mmHg 內) 。急性卒中患者的降壓治療策略較為復雜, 建議轉上級醫院。
怎樣開(kāi)展健康教育?
在無(wú)高血壓的人群中, 健康教育的重點(diǎn)人群主要包括: ①有高血壓家族史者, 即父母單方或雙方為高血壓患者; ②肥胖、酗酒、食鹽攝入量較高者; ③血壓處于正常高值者( 或稱(chēng)高血壓前期) ; ④輕微運動(dòng)或情緒波動(dòng)時(shí)血壓短暫增高者。這些居民未來(lái)發(fā)生高血壓的危險性顯著(zhù)高于普通人群。
對于已患高血壓者, 健康教育同樣重要。首先,應告知患者高血壓的危害性以及長(cháng)期堅持降壓治療的重要性。其次, 應根據每一位高血壓患者的具體情況為其制訂出改善生活方式的具體措施, 如控制體重、增加運動(dòng)、減少食鹽攝入等。
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