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【功用】攻逐水飲。

 【主治】

    1.懸飲。脅下有水氣，以致咳唾胸脅引痛，心下痞硬，干嘔短氣，頭痛目眩，甚或胸背掣痛不得息，舌苔白滑，脈弦滑。

  2.水腫。一身悉腫，尤以身半以下腫甚，腹脹喘滿(mǎn)，二便秘澀，脈沉實(shí)。

 【方解】本方治證系水飲壅盛于里，上下泛溢所致?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”此謂人體津液吸收、輸布、排泄之常?！妒備洝吩唬?#8220;三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。三焦調適，氣脈平勻，則能宣通水液，行入于經(jīng)，化而為血，溉灌周身。三焦氣澀，脈道閉塞，則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲。”故凡外感或內傷等因素，致肺、脾、腎三臟功能失調，三焦水道不利，津液內停，化為痰飲。懸飲，乃水飲懸聚于脅下所致，即《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》所說(shuō)“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”也。胸脅為氣機升降之道路，水飲之邪懸聚于脅下，脈絡(luò )受阻，氣機不利，故胸脅作痛；咳唾時(shí)牽引胸脅經(jīng)脈，故咳唾胸脅引痛，甚則胸背掣痛不得息；肺居胸中，肺氣喜宣發(fā)肅降，水飲上迫于肺，致肺氣不利，宣降失常，故短氣、咳嗽；飲為陰邪，隨氣流行，水飲犯胃，胃失和降，故干嘔；頭為諸陽(yáng)之會(huì )，水飲阻滯，清陽(yáng)不升，故頭痛目眩。水飲之邪泛溢肌膚，則一身悉腫，水勢下趨，故腰以下腫甚；飲停脘腹，氣機阻滯，故腹脹喘滿(mǎn)；飲阻水道，故小便短澀；飲阻腸道，傳導失職，故大便秘結；舌苔白滑，為水飲之候；脈沉弦者，沉主里，弦主飲主痛也。綜上所述，本方主治諸證，雖臨床表現各異，但均因水飲壅盛于里，飲邪凝聚所致。當此之時(shí)，非一般化飲、滲濕之法所能勝任。倘不及時(shí)先導其水，以殺其勢，將不免有泛溢傷正之虞，必攻之逐之，使水飲之邪有所宣泄。根椐《素問(wèn)·至真要大論》“留者攻之”的治療原則，《金匱要略·水氣病脈證并治》指出：“病人腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之”，故投峻劑攻逐之品，以瀉水逐飲。

攻逐水飲之品，當首推甘遂、大戟、芫花?！渡褶r本草經(jīng)》謂甘遂“主大腹疝瘕，腹滿(mǎn)，面目浮腫，留飲……利水谷道”，《景岳全書(shū)·本草正》謂其“專(zhuān)于行水，能直達水結之處，如水結胸者，非此不能除”；大戟“性峻烈，善逐水邪痰涎，瀉濕熱腫滿(mǎn)”(《景岳全書(shū)·本草正》)，較之甘遂，攻泄之力更強；芫花“消胸中痰水，喜唾，水腫”(《名醫別錄》)，“治水飲痰癖，脅下痛”(《本草綱目》)。由此可知，方中甘遂苦寒有毒，善行經(jīng)隧絡(luò )脈之水濕；大戟苦寒有毒，善瀉臟腑之水邪；芫花辛溫有毒，善消胸脅伏飲痰癖。三藥藥性峻烈，通利二便，攻逐水飲，除積聚，消腫滿(mǎn)之功雖同，但各有專(zhuān)攻。合而用之，相濟相須，瀉周身上下、內外之水飲，其功甚著(zhù)。正如柯琴所說(shuō)：“甘遂、芫花、大戟，皆辛苦氣寒而稟性最毒，并舉而任之，氣同味合，相須相濟，決瀆而大下，一舉而水患可平矣”(《傷寒來(lái)蘇集·傷寒附翼》卷上)。由于三藥峻猛有毒，易傷正氣，故方中配以大棗十枚煮湯送服，既可顧護脾胃，培土制水，又能甘緩解諸藥峻烈之性及毒性，減少藥后反應，使邪去而不傷正。合而用之，共成峻逐水飲之良方。

甘遂——苦寒有毒，善行經(jīng)隧絡(luò )脈之水濕   通利二便，

大戟——苦寒有毒，善瀉臟腑之水邪       攻逐水飲

芫花——辛溫有毒，善消胸脅伏飲痰癖     除積聚，消腫滿(mǎn)

        顧護脾胃，培土制水

大棗    甘緩解諸藥峻烈之性及毒性

        減少藥后反應，使邪去而不傷正 

  本方配伍大棗，寓意深刻，體現了“攻邪勿扶正”的組方配伍特點(diǎn)。

  因本方攻逐之力甚猛，且方中甘遂等三味逐水藥毒性較強，故仲景對其服藥劑量的要求甚為嚴格，“強人服一錢(qián)匕，羸人服半錢(qián)”，如瀉后水飲未盡去者，次日漸加再服，總以快利為度，不可過(guò)劑。如藥后水飲盡去，則應以調補脾胃之品鞏固療效?！侗静菥V目》亦指出：“芫花、甘遂、大戟之性，逐水泄濕，能直達水飲窠囊隱僻之處，但可徐徐用之，取效甚捷。不可過(guò)劑，泄人真元也。”

  原書(shū)方后注云：“得快下利后，糜粥自養”，含意深長(cháng)。甘遂等三藥攻下逐水，且皆有毒性，峻下之后，必傷胃氣，故用糜粥自養，一則以谷氣充養胃氣，再則使胃氣得充，而飲不復作。又示人瀉下之后，宜調攝飲食，不可驟進(jìn)油膩等不易消化之食物，以免重傷胃氣。

【臨床應用】

  1.辨證要點(diǎn)：本方為攻逐水飲之代表方劑。臨床以咳唾胸脅引痛，或水腫腹脹，二便不利，舌苔白滑，脈沉弦為證治要點(diǎn)。

  2.加減變化：本方亦是治療支飲的常用方劑?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“夫有支飲家，咳煩胸中痛者，不卒死……宜十棗湯。”水飲久治不愈，停聚于胸膈，影響肺氣宣肅而心氣不寧，則見(jiàn)咳嗽并發(fā)胸痛、心煩之支飲證。雖然病癥遷延不愈，若正氣尚盛者，仍可用本方攻之。

  3.現代運用：本方現代常用于胸腔積液、心包積液、肺炎、肝硬化腹水、腎炎水腫、血吸蟲(chóng)病腹水，以及胃酸過(guò)多、神經(jīng)官能性的巨飲癥、顱內壓增高癥、精神分裂癥、流行性出血熱少尿期等屬水飲壅實(shí)，正氣不虛者。

  4.使用注意:

   （1）水飲由外邪而致或外邪引動(dòng)內飲而發(fā)者，俟“表解者，乃可攻之”(《傷寒論》)。病證初起而有寒熱表證者，可先用小青龍湯解表兼以化飲，表解后方可與本方攻下逐水。若見(jiàn)寒熱往來(lái)或朝輕暮重之半表半里證者，則先與小柴胡湯或柴胡桂枝湯等方。上述各證，臨床常先后互見(jiàn)，且易混淆，須審慎鑒別之。

   （2）該方藥物毒大性烈，體弱及慢性胃腸病患者及孕婦，應慎用或忌用。如患者體虛邪實(shí)，非攻不能卻疾者，可用本方與健脾補益劑交替使用，或先攻后補，或先補后攻。

 （3）本方必須在空腹時(shí)服用，每日1次，一般宜從小劑量(1.5g)開(kāi)始，水飲未盡者，翌日服，用量酌增至3g?？傄钥炖麨槎?，得效即止，慎勿過(guò)劑。

 （4）如瀉后精神疲乏，瞑眩，惡心，厥冷，食欲差減退者，則暫停攻逐；如藥后水飲已盡，則需進(jìn)糜粥調養胃氣，或調以健脾和胃之劑。切忌驟進(jìn)油膩、味厚等不易消化之食物，以免重傷胃氣。

 （5）服用本方后，瀉下不止者，可服冷稀粥或冷開(kāi)水以止之。

   （6）本方不宜作湯劑水煎。甘遂、大戟、芫花宜研末或填充膠囊內，以大棗煎湯送服，不可與大棗同煮，否則可引起腹痛、吐瀉等副作用。且甘遂之有效成份不溶于水，若煎汁服則影響療效。

 （7）甘遂、大戟、蕪花醋制后，可減輕其毒副作用。

 （8）本方禁忌與甘草同服。

【源流發(fā)展】

  本方源于張仲景之《傷寒雜病論》，是攻逐水飲之良方?！秱摗份d是方：“太陽(yáng)中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬滿(mǎn)，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。”《金匱要略》論水病，既有風(fēng)水、皮水、正水、石水之分，亦有心水、肺水、肝水、脾水、腎水之別；其論痰飲病，則有懸飲、溢飲、支飲、痰飲之殊。其治法多宗《內經(jīng)》“祛菀陳……開(kāi)鬼門(mén)、潔凈府”之法，對實(shí)水、懸飲、支飲等重證，非尋常淡滲、化飲之品所能奏效者，每用逐水攻下之品斬關(guān)奪隘。如《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“飲后水流脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”，“病懸飲者，十棗湯主之”；“咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之”；“咳逆倚息，短氣不得臥，謂之支飲”，“夫有支飲家，咳煩，胸中痛，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯”。故凡水飲壅實(shí)，正氣不虛者，仲景均以本方攻逐之。十棗湯對后世攻下逐水法的運用、發(fā)展及瀉下逐水方劑的衍化、創(chuàng )新具有深刻的影響。自仲景以降，大凡治療水飲壅實(shí)病證的方劑，多宗十棗湯之義或由此化裁而成。如《外臺秘要》引《深師方》朱雀湯，即本方調整用量：甘遂、芫花一各分，大戟三分，大棗十二枚。大棗用量加重，意在增強其顧護胃氣之功，治“久病癖飲停痰不消，在胸膈上液液，時(shí)頭眩痛，苦攣，眼睛、身體、手足、十指甲盡黃；亦療脅下支滿(mǎn)飲，輒引脅下痛。”《三因極一病證方論》之控涎丹，以十棗湯去芫花、大棗，加白芥子，用量三藥各等分，為末，糊丸如桐子大，食后臨臥，淡姜湯下五七丸至十丸。方用白芥子者，取其辛散開(kāi)泄，溫通滑利，善祛皮里膜外、胸膈經(jīng)絡(luò )之痰涎，與甘遂、大戟配伍應用，則長(cháng)于祛痰逐飲。改湯為丸，意在峻藥緩投；生姜湯送下，溫胃和中，使下不傷正。主治痰涎水飲停于胸膈，脅肋引痛，舌苔粘膩，脈弦滑；或水腫形氣俱實(shí)者。但本方所治，仍重在痰涎停滯胸膈?！饵S帝素問(wèn)宣明論方》卷8以本方去大棗，加大黃、牽牛子、輕粉，為末，滴水為丸，名三花神丸。張璐評曰：“此方守真本仲景十棗湯牽牛、大黃、輕粉三味。較十棗倍峻，然作丸緩進(jìn)，則威而不猛”(《張氏醫通》)。其適用范圍亦有所拓展，功能宣通氣血，消酒進(jìn)食，用于治療“水濕停留，腫滿(mǎn)腹脹，喘嗽淋泌；痰飲入絡(luò )，肢體麻痹，走注疼痛；痰飲停胃，嘔逆不止，風(fēng)痰涎嗽，頭目眩暈；瘧疾不已，癥瘕積聚，堅滿(mǎn)痞悶；酒積食積；婦人痰濕侵入胞宮，經(jīng)行不暢，帶下淋瀝；傷寒濕熱，腹滿(mǎn)實(shí)痛?！稄埵厢t通》稱(chēng)之為神祐丸，治陽(yáng)水腫脹，大小便秘者?！兜は姆ā穼⒈痉街髼椚鈸v和藥末為丸，冠名十棗丸，治水氣，四肢浮腫，上氣喘急，大小便不利者。改湯為丸，是“治之以峻，行之以緩”之法，在服用時(shí)亦更為方便?！豆沤襻t統大全》引《三因方》小胃丹則以本方去大棗，加大黃、炒黃柏，研末，粥為丸。清熱攻下之力增強，“上可去胸膈之痰，下可利腸胃之痰”，主治膈上熱痰，風(fēng)痰，濕痰，肩膊諸痛，食積痰實(shí)及哮喘?！缎湔浞健芬短绞セ莘健分圮?chē)丸，于十棗湯中去大棗之甘緩，加黑丑、大黃、檳榔、青皮、陳皮、輕粉等攻逐破滯之品，研末水糊為丸。逐水之中并能行氣，其攻逐之力較十棗湯更峻，然諸藥制為丸劑，則有峻藥緩投，威而不猛之意。用治水熱內壅，氣機阻滯，水腫水脹而見(jiàn)大腹脹滿(mǎn)，二便不利者。根據“肺與大腸相表里”、“上病治下”的理論，現代臨床以本方制成散劑(名“肺炎散”)，用時(shí)以大棗十枚煎湯送服，治療小兒肺炎，有通腑瀉熱，祛痰止咳之良效。

 【疑難解析】

 1.關(guān)于方中之君藥。古今文獻及各版《方劑學(xué)》教材中對十棗湯君藥的定位大致有四種認識：(1)以芫花為君。如許宏《金鏡內臺方義》謂：“用芫花為君，破飲逐水。”(2)以大戟為主。如徐彬謂：“大戟性苦辛寒，能瀉臟腑之水濕，而為控涎之主”(《金匱要略論注》)。(3)以大棗為君?？虑?、左季云等皆持此說(shuō)。如柯琴曰：“然邪之所湊，其氣已虛，而毒藥攻邪，脾胃必弱，使無(wú)健脾調胃之品主宰其間，邪氣盡而元氣亦隨之盡，故選棗之大肥者為君，預培脾土之虛，且制水勢之橫，又和諸藥之毒。既不使邪氣之盛而不制，又不使元氣之虛而不支，此仲景立法之盡善也”(《傷寒來(lái)蘇集·傷寒附翼》)。(4)甘遂、大戟、芫花皆為之主，以相濟相須，峻利水飲，佐以大棗緩其峻，制其毒。持此觀(guān)點(diǎn)者甚眾，如汪昂(《醫方集解·攻里劑》)、錢(qián)潢(《傷寒溯源集》)、王子接(《絳雪園古方選注》)等。據方劑的組成原則之涵義，峻下逐水之劑，當以瀉水逐飲藥為君，柯氏、左氏以大棗為君者，顯然是在于強調其益脾胃，緩解毒性的作用。但本方治證是實(shí)熱水飲內停，而非脾胃氣虛，故從君藥的概念而言，則與瀉下劑的立法依據和組方原則是相悖的，故不可本末倒置。仲景之所以用“十棗”作方名，是因主藥之偏而為監制之用，其意在強調峻下逐水之時(shí)當顧護胃氣，更注重強調祛邪勿忘扶正。甘遂、大戟、芫花均為峻下攻逐之品，但又各有所偏，對水飲壅盛于里，泛溢上下之實(shí)證、重證，唯能合而用之，畢其功于一方，始能一瀉而水飲盡消，故方之君藥，當以甘遂、芫花、大戟三藥為妥。

    2.關(guān)于本方的劑型。本方雖名“十棗湯”，然甘遂、大戟、芫花并未與大棗用水同煎，而是研末為散，以棗湯送服。臨床與藥理實(shí)驗已證實(shí)這種用法是最為合理而科學(xué)的。甘遂的有效成份不溶于水，水煮取汁則難以收效。動(dòng)物實(shí)驗表明，甘遂水煎劑無(wú)論其利尿和瀉下作用，其粉劑的混懸液則作用較強；若甘遂、大戟、芫花與大棗同煎服，則易引起腹痛、吐瀉等副作用。臨床資料亦表明，三藥以研末吞服效果最佳。朱丹溪改湯為丸，較之十棗湯作用緩和，使用方便。目前使用十棗湯的劑型有三種：散劑(膠囊劑)、丸劑和湯劑。據觀(guān)察，以粉劑吞服者效果較好，膠囊劑則避免了藥物對上消化道的刺激作用，丸劑次之，湯劑則較少使用。

    3.方名闡釋。本方為峻下逐水之劑，卻以甘緩補脾之大棗冠名，令人玩味。概而言之，其義有三：一者強調祛邪勿忘顧護正氣。因甘遂、芫花、大戟攻逐猛峻且有毒，若專(zhuān)事攻邪，則易損傷正氣，故以大棗培補脾胃，顧護胃氣。誠如《醫方論》所說(shuō)：“仲景以十棗命名，全賴(lài)大棗之甘緩，以救脾胃，方成節制之師也。”重視制毒糾偏，此其二也。甘遂等三藥峻烈有毒，故以大棗緩其峻，制其毒?！秱菰醇肪?span lang="EN-US">3曰：“蓋因三者性未訓良，氣質(zhì)峻悍，用之可泄真氣，故以大棗之甘和滯緩，以柔其性氣，裹其鋒芒。”三者提示不宜伍用甘草。大戟、甘遂、芫花與甘草相反，同用則增加其毒性。實(shí)驗表明：三藥分別與甘草同用，隨著(zhù)甘草用量比例的加大，其毒性亦相應加大［4］?？虑僭疲?#8220;以毒藥攻邪，必傷及脾胃，使無(wú)沖和甘緩之品為主宰，則邪氣盡而大命亦隨之矣。然此藥最毒，參、術(shù)所不能君，甘草又與之相反，故選十棗之大而肥者以君之”(錄自《醫宗金鑒·刪補名醫方論》)。

 4.關(guān)于“平旦溫服”。平旦，即平明，指凌晨3～5點(diǎn)時(shí)分。此時(shí)服藥，其意有四：(1)此時(shí)空腹，服藥后有利于藥物的迅速布散，從而提高藥物在體內的有效濃度，使其功力增強。同時(shí)胃空時(shí)藥液易通過(guò)，直流于腸，使胃免受或減少刺激，以防止或減輕嘔吐等副作用。(2)懸飲是水飲停聚于肺之外，膈之上，脅之下所致之病證。此處為肝膽經(jīng)絡(luò )所循行之部位，故懸飲證多出現肝膽經(jīng)絡(luò )郁阻不暢的脅肋內痛癥狀。“平旦”前后適值厥陰、少陽(yáng)二經(jīng)經(jīng)氣旺盛之時(shí)(從《傷寒論》“少陽(yáng)病，欲解時(shí)，從寅至辰上”，“厥陰病，欲解時(shí)，從丑至卯上”，可知二經(jīng)經(jīng)氣自旺于平旦前后)，此時(shí)服藥，其有效成份隨 經(jīng)脈之氣達于病所，并借助正氣以充分發(fā)揮其藥效。(3)飲為陰邪，得陽(yáng)始化。就人體整體之陽(yáng)氣而言，平旦始為陽(yáng)氣萌生之時(shí)，故于此時(shí)服用十棗湯，體內漸盛之陽(yáng)氣協(xié)同藥物之功效，可使停聚之水飲一瀉而下。(4)水飲之邪得溫則行，遇寒則凝。棗湯溫服，既可使部分水飲在體內吸收、轉輸，又不致因寒涼之品或藥物冷服與已停之水飲結聚不散。近代有關(guān)“生物鐘”的研究表明，藥物的吸收、代謝和排泄速度，都與晝夜節律有關(guān)。因此，十棗湯“平旦溫服”，有其一定的科學(xué)內涵，應作進(jìn)一步研究。

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 十棗湯

懸飲一證，相當于滲出性胸膜炎，臨床以結核性最為多見(jiàn)。漢?張仲景以十棗湯治之，這是我國醫學(xué)史上治療懸飲效方的最早記錄。宋?陳無(wú)擇《三因極一病證方論》以妙應丸（即控涎丹）治療，亦屬十棗湯的加減方。（原岐黃中醫論壇）——傳中醫薪火,濟天下蒼生!; J; K4 V1 U( h
( B8 H6 F1 V! k" g    十棗湯、控涎丹輩，藥力峻猛有毒，用之不慎，可能造成流弊。故后世對懸飲的治法似有所改變。清?沈金鰲《雜病源流犀濁》的破積導飲丸，主治“飲水成積，胸脅引痛，瀝瀝有聲”，從證候分析，當屬懸飲。此案用該方只是略作加減，而未變其法。初以湯劑治療時(shí)，未用巴豆，是因考慮患者胃氣弱、食減，恐不勝藥力。復診調整處方時(shí)，加入健脾開(kāi)胃之品，末以此方加減，水泛為丸治之。“丸者緩也”，癥勢輕緩，可改丸劑收功，方藥組成大致與沈氏原方同，其中巴豆用量略減，在制法上強調“去油”，使其毒性大減。是故丸方雖有巴豆，而全方藥性并不峻猛，對繼續驅除胸腔積液，鞏固療效，實(shí)有裨益。