 頸部扳法分析 頸椎扳法主要用于治療頸椎病、頸椎生理弧度改變以及頸椎小關(guān)節錯縫等。該法運用恰當，可收到顯著(zhù)效果。如手法運用有誤，則會(huì )遺患病人，故要求醫師應技巧性強，一直受廣大臨床醫師的重視?，F將目前具有代表性的三種常用頸椎扳法以及筆者老師北京中醫藥大學(xué)護國寺中醫醫院骨傷專(zhuān)家程玉來(lái)副主任醫師對該法的獨特運用，進(jìn)行歸納總結并談?wù)剬υ摲ǖ脑僬J識。 1 目前各醫家廣泛采用如下三種頸椎扳法 1.1 頸椎旋轉扳法 患者坐勢，頸項放松，頸略前屈或后伸（10°～15°）。醫者站于后側，用一手扶住其頭頂部，另一手托住下頦部，兩手協(xié)同動(dòng)作使頭向一側慢慢旋轉，當旋轉到有明顯阻力時(shí)，稍微停頓一下，隨即用頸再做一個(gè)有控制的增大旋轉幅度（5°～7°）的快速扳動(dòng)，此時(shí)?？陕?tīng)到關(guān)節彈響聲，表示手法成功［1］。 1.2 頸椎定位旋轉扳法 患者坐勢，頸前屈10°～15°。醫者站于后，一手拇指面頂按住患者頸椎棘突或橫突；一手托住下頦部使其頭慢慢旋轉，當旋轉到有阻力時(shí)，隨即用勁做一個(gè)有控制的增大旋轉幅度的快速扳動(dòng)，與此同時(shí)，頂按棘突的拇指要協(xié)同使勁向對側推壓，兩手協(xié)調動(dòng)作。此時(shí)?？陕?tīng)到關(guān)節彈響聲，同時(shí)拇指下有棘突“跳動(dòng)”感，表示手法成功［1］。 1.3 頸椎拔伸旋轉扳法 患者坐于低凳上，頸微屈。醫者站于側后方，用一手拇指面頂按住患者頸椎棘突或橫突，另一手以肘部托住患者下頦，手掌繞過(guò)對側耳后扶住枕骨部然后逐漸用力將頸椎沿縱軸方向拔伸，在拔伸的基礎上慢慢將頸椎旋轉到有阻力的位置，隨即再做一個(gè)有控制的稍微增大幅度的扳動(dòng)，頂推棘突的拇指同時(shí)協(xié)調用力，此時(shí)?？陕?tīng)到彈響聲或有拇指棘突的跳動(dòng)感，表示手法成功［1］。 2 骨傷專(zhuān)家程玉來(lái)先生的獨特頸椎扳法 患者坐位，頸項放松，頸略前屈或后伸（10°～15°），醫者站于側后方，一手托住其下頦部，且前臂固定在患者肩部約中央位置，另一手扶住其枕部，雙手協(xié)同動(dòng)作，使頭向一側緩慢旋轉，在旋轉到頸椎關(guān)節活動(dòng)極限位而又沒(méi)有明顯阻力的時(shí)候發(fā)力，做增大5°～7°的快速扳法，隨即松手，強調發(fā)力時(shí)要疾發(fā)疾收，?？陕?tīng)到關(guān)節彈響聲，表示手法成功。若椎間隙變窄，則先將頸椎逐漸拔伸，在拔伸的基礎上，再做頸椎旋轉扳法。要求同上。 3 體會(huì ) 《醫宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“夫手法者，謂以?xún)墒职仓盟鶄罟?，使仍復于舊也。”但傷有重輕，而手法各有所宜。一旦臨證，機觸于外，巧生于內，手隨心轉，法從手也。法之所施，使患者不知其苦，方稱(chēng)為手法也。蓋正骨者，需心明手巧，既知其病情，復善用夫手法，然后治自多效［2］。 由此可知，中醫正骨手法自古以來(lái)非常重視技巧性，反對采用粗暴手法整復。 沈國權教授在對國內外手法理論和方法進(jìn)行深入剖析的基礎上，認真探索了中醫傳統脊柱手法的安全性和方法學(xué)問(wèn)題，形成了新的認識，提出了“脊柱微調”的概念。所謂的脊柱微調，就是不同以往的長(cháng)杠桿整復，是手法直接作用于病變節段的棘突或橫突上發(fā)力，力矩相對較短，亦可稱(chēng)為短杠桿手法。脊柱手法的可控制性表現在3個(gè)方面，（1）目標節段的可控制性，體現定位的準確性；（2）脊柱被動(dòng)運動(dòng)幅度的可控制性，體現動(dòng)作的精巧性；（3）手法力量的可控制性，體現動(dòng)作的靈活性。傳統觀(guān)念，長(cháng)杠桿手法操作中的引導階段是醫師可以控制的，而在加力推沖階段則是不可控制，動(dòng)作一旦做出就不可撤除。沈國權教授認為微調手法由于直接作用于目標節段的棘突或橫突，更為準確精巧靈活，不僅在引導節段可以控制，即使手法的加力推沖節段同樣可以加以控制［3］。 而長(cháng)杠桿脊柱手法操作過(guò)程中，手法力要通過(guò)多個(gè)應力傳遞聯(lián)結才能最后作用于目標節段，這些應力傳遞聯(lián)結又或多或少存在解剖和病理上的差異，給傳遞聯(lián)結的調整和控制帶來(lái)一定的困難，因此臨床上常有難以準確定位于目標節段的事例，傳遞過(guò)程中均有能量損耗，這樣就形成了應力分布在各連結的不均勻分布。從手法安全性的角度來(lái)看，快速運動(dòng)的方法學(xué)缺陷在于：（1）動(dòng)作控制的困難性和不易撤除性；（2）高能量特性。那么從手法安全性和對臨床醫師的職業(yè)健康角度出發(fā)，理想脊柱手法的標準應該是：（1）最輕的手法動(dòng)力；（2）最小的脊柱被動(dòng)運動(dòng)幅度；（3）最準確的目標作用節段；（4）100%的調整成功率［3］。 短杠桿手法直接施力于病變節段，通常以組成該節段上下兩椎的棘突或橫突為骨杠桿。與長(cháng)杠桿手法相比，在手法的可控制性方面，較長(cháng)杠桿手法更為準確。由于短杠桿手法直接在病變節段的棘突、橫突或關(guān)節突上發(fā)力，只要操作者對人體骨性標志熟悉，就很容易準確地控制所要整復的節段位置。其次，短杠桿手法避免了手法應力的多鏈接傳遞，應力最大的節段就是目標作用節段，使非病變節段不需承受額外的負荷，不會(huì )傷及無(wú)辜組織。再者，短杠桿手法的節段被動(dòng)運動(dòng)集中于或限制于目標作用節段及其鄰近，因而脊柱的總體被動(dòng)運動(dòng)一般控制在5°～7°之內，而這一運動(dòng)幅度范圍在患者日常自身的生理運動(dòng)范圍之內，基本可避免脊柱內外神經(jīng)、血管、脊髓等組織的應力性損傷。即使對脊髓型頸椎病患者施加手法調整，也可在保證手法安全性的基礎上，取得理想的脊髓減壓效果［3］。 對于在何種情況下采用頸前屈位扳法還是頸后伸位扳法。曹仁發(fā)教授認為，對于頸椎病變在上半段的患者可用頸前屈位的扳法；病變在頸椎下半段患者則可用頸后伸位扳法，因為頸椎在旋轉運動(dòng)時(shí)其活動(dòng)幅度是從上到下依次遞減的，頸后伸時(shí)可使上段頸椎的相鄰棘突靠緊，這樣對上段頸椎的活動(dòng)有一定的限制作用，而使頸椎下半段的旋轉幅度相對增大，在一定范圍內起到了定位作用［1］。安徽中醫學(xué)院第一附屬醫院張建華認為，對于脊髓型頸椎病患者，不能讓患者的頭前屈30°而應仰頭10°～15°，然后在生理活動(dòng)范圍內使用扳法。因頭前屈時(shí)，脊髓的張力增大，脊髓前移，使脊髓靠近骨刺或突出部位，在扳動(dòng)時(shí)容易引起脊髓的損傷，造成肢體癱瘓，仰頭時(shí)，脊髓松弛，使脊髓遠離骨刺或突出物的部位，這樣可以避免骨刺或突出物與脊髓的摩擦［4］。 另外，由于頸椎的生理前凸由C4～7逐漸向后，頸椎屈曲及伸展活動(dòng)也是以C4以下的頸椎下段為中心的，因下段頸椎處于力學(xué)的支點(diǎn)，負荷及活動(dòng)度較大，故此部位剪力最大，而容易發(fā)生積累性損傷或退行性變，所以頸椎病臨床多見(jiàn)于下段頸椎［4］。 對于頸椎扳法，是否在拔伸牽引的基礎上進(jìn)行。臧?？平淌谡J為，若在拔伸牽引的情況下，進(jìn)行定位旋轉扳法，較為穩妥［5］。因為通過(guò)拔伸牽引以松解痙攣或緊張的頸部肌肉、筋膜和韌帶，拉寬椎間隙和椎間各小關(guān)節間隙。當在拔伸牽引力下旋扳頸椎則髓核內壓力減小，產(chǎn)生負壓，頸椎內壓力一直維持在較低水平，以利于髓核的回納，不容易使髓核突出［6］。 筆者鑒于對上述各醫家理論知識的認識，認為程玉來(lái)先生頸椎扳法的獨特之處在于醫者前臂固定于患者肩部約中央位置。其作用主要體現在3個(gè)方面：（1）借力：醫者前臂產(chǎn)生向斜下方的壓力（F）與垂直方向的夾角（a）很小，根據力的正交分解法，在垂直方向會(huì )有較大的分力F1=Fcosa，根據力學(xué)理論，當F一定時(shí)，要增大F1，就要減小a角，即減小手臂的傾斜程度，使手臂盡量靠近自己的身體，當手靠近身體時(shí)作用力就大，手法操作也就省力，以達到盡可能地借患者自身之力［4］；（2）固定：醫者前壁固定于患者肩部產(chǎn)生的向斜下方的壓力F及其在垂直方向的分力F1，可使患者身體在頸椎扳動(dòng)的瞬間避免隨頸椎運動(dòng)而移動(dòng)，以提高醫者手法的安全性和可控制性；（3）短杠桿效應：醫者以固定于患者肩部的前臂為支點(diǎn)，以手掌為力點(diǎn)，其較傳統的長(cháng)杠桿整復，力矩相對較短，避免了手法應力的多鏈接傳遞，在手法的可控制性方面，較長(cháng)杠桿手法更為準確，使頸椎扳動(dòng)控制在5°～7°，這是患者日常自身的生理活動(dòng)范圍，基本可避免頸椎內外神經(jīng)、血管、脊髓等組織的應力性損傷，與沈國權教授提出的脊柱微調即短杠桿手法理論具有異曲同工之效。 對頸椎病變在上下半段的患者，程先生多采用曹仁發(fā)教授的頸前屈位及頸后伸位扳法，通過(guò)改變頸椎屈伸和旋轉的角度，使應力集中于需要整復的關(guān)節部位。但筆者也贊同張建華醫家的上述觀(guān)點(diǎn)。因臨床頸椎病變在下半段患者占絕大多數，故臨床多采用頸后伸位扳法，以調整頸椎關(guān)節，松解粘連，舒筋通絡(luò )等，同時(shí)也避免骨刺或突出物與脊髓的摩擦；對病變在上段頸椎的患者可用頸前屈位10°～15°的扳法較為理想。對椎間隙變窄的患者，程先生多采用臧?？平淌诘念i椎拔伸旋轉扳法。 筆者經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現，程玉來(lái)先生的頸椎扳法具有穩準、輕巧、高效、無(wú)痛、安全的特點(diǎn)。其體位科學(xué)合理，理論上符合解剖學(xué)及生物力學(xué)的要求；符合沈國權教授提出的理想脊柱手法的標準。盡管如此，對于椎動(dòng)脈型、脊髓型頸椎病患者仍須慎用扳法。要根據具體病情，酌情選用扳法，切勿苛求彈響聲，要刻苦鉆研，博采眾長(cháng)，努力做到“繼承而不泥古，發(fā)揚而不離宗”，使該手法日臻完善，更好地造福廣大患者。 |
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