第四節 噎 膈
定義
是指吞咽食物梗噎不順，飲食難下，或納而復出的病證。
釋義
噎——噎塞，指食物下咽時(shí)噎塞不順
膈——為格拒，指食物不能下咽到胃，食入即吐
關(guān)系——噎可單獨出現，也可以是膈的前驅癥狀——噎為膈之始，膈乃噎之漸
膈證皆有噎證這一階段，但非所有的噎證皆發(fā)展為膈證
歷史沿革
1．關(guān)于病名：
首見(jiàn)于《內經(jīng)》，稱(chēng)“隔”（古隔同膈）。隋唐醫家多將噎膈病分而論之，巢元方《諸病源候論》分為五噎：氣噎、憂(yōu)噎、食噎、勞噎、思噎與五膈：憂(yōu)、恚、氣、寒、熱膈。至宋代嚴用和在《濟生方》中首先提出噎膈病名，后世醫家沿用至今。
2．關(guān)于病因病機：
《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》：“三陽(yáng)結，謂之膈”《素問(wèn)·通評虛實(shí)論》：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂(yōu)之病也。”指出了發(fā)病臟腑與大腸、小腸、膀胱有關(guān)，精神因素對本病的影響較大。
宋嚴用和的《濟生方》指出飲食、酒色、年齡均與本病有關(guān)：“倘或寒溫失宜，食飲乖度，七情傷感，氣神俱憂(yōu)……結于胸膈則成膈，氣流于咽嗌，則成五噎。”
元·朱丹溪《脈因證治·噎膈》指出：“血液俱耗，胃脘亦槁”
清·李用粹《證治匯補·噎膈》：認為噎有氣滯者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食積者，雖有五種，總歸七情之變
葉天士《臨證指南醫案·噎膈反胃》：指出噎膈的病機為“脘管窄隘”。
3．關(guān)于治療
脈因證治提出“潤養津血，降火散血”的治療大法。
張景岳《景岳全書(shū)·噎膈》注重從脾腎治療：“凡治噎膈大法，當以脾腎為主。……治脾者，宜以溫養，治腎者宜從滋潤，舍此二法，他無(wú)捷徑也。”
《證治匯補·噎膈》提出“化痰行瘀”法
《雜病源流犀燭·噎膈反胃關(guān)格源流》：“治法始終養血潤燥為主，而辛香燥熱之品，概勿輕下。”
范圍
食道惡性病變——食道癌、賁門(mén)癌、胃底癌
食道良性病變——賁門(mén)痙攣、食道賁門(mén)失弛緩癥、食道炎、食道狹窄、食管憩室、食管裂孔疝
食管周?chē)鞴俨∽儭v隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、心臟增大等壓迫食管
其它——胃神經(jīng)官能癥
病因病機
一、病因
1．飲食不節
嗜酒無(wú)度，過(guò)食肥甘辛香燥熱之品→胃腸積熱，津液耗傷，痰熱內結→阻塞食
道→ 噎膈
飲食過(guò)熱、過(guò)快，事物過(guò)于粗糙，常食發(fā)霉之物→損傷食道、胃脘→痰瘀互結
→食道狹窄→噎膈
2．七情內傷
憂(yōu)思→傷脾→脾傷氣結→水濕內→生痰濁
惱怒→傷肝→氣機郁滯→血行不暢 →痰、氣、瘀互結于食道→
3．久病年老
胃痛、嘔吐日久不愈→飲食減少→氣血化源不足→胃脘枯槁
年老體衰→精血虧損→氣陰漸傷→津氣失布→痰氣瘀阻
二、病機
1．基本病機——痰、氣、瘀交阻于食道、胃脘，以致食道狹窄 關(guān)
2．病位——食道，屬胃氣所主。病變臟腑關(guān)鍵在胃，與肝、脾、腎密切相
三臟之經(jīng)絡(luò )皆通過(guò)于食道
足太陰脾經(jīng)——上膈挾咽，連舌本，散舌下
足少陰腎經(jīng)——從腎上貫肝膈，循喉嚨 三臟病變通過(guò)經(jīng)絡(luò )影響食道
足厥陰肝經(jīng)——絡(luò )膽，布脅肋循喉嚨
七情內傷、飲食不節、年老腎虛—可致肝脾腎功能失調：
脾——健運失司→水濕內停→聚而為痰
肝——疏泄失職，氣失條達→氣滯血瘀，或氣郁化火
腎——腎陰不足→不能滋養咽嗌
腎陽(yáng)虧虛→脾失溫潤 氣滯、血瘀、痰阻→食管狹窄，胃失通降
或津液干涸失潤
3．病理性質(zhì)——本虛標實(shí)
初期——以標實(shí)為主——痰氣交阻于食道（哽咽不順，膈塞難下）
繼則——瘀血內結→痰氣瘀交結→胃之通降阻塞，上下不通→飲食難下，食入
復出
病久——以正虛為主
氣郁化火，或痰瘀生熱→傷耗津液→正虛
陰津日益枯槁——胃失濡養
陰損及陽(yáng)→脾胃陽(yáng)氣衰敗→不能輸布津液痰氣瘀結更甚→虛實(shí)夾雜證
4．預后與轉歸
病變停留在噎證階段——不向膈證發(fā)展——預后尚好
病情繼續發(fā)展為膈證——后期陰津枯槁，陰傷及陽(yáng)，中氣衰敗，胃虛不能受納，
脾虛失其健運，后天之氣敗絕——正氣大傷——預后差
診查要點(diǎn)
一、診斷依據
1．輕癥——胸骨后不適，燒灼感或疼痛，食物通過(guò)有停滯感或輕度梗塞感，
咽部干燥或有緊縮感
2．重癥——持續性、進(jìn)行性吞咽困難，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡
沫粘痰，嚴重失伴胸骨后或背部肩胛區持續性鈍痛，進(jìn)行性消瘦
3．病史：情志不暢、酒食不節、年老腎虛
二、相關(guān)檢查
1．胃鏡檢查：可直視下觀(guān)察食道、賁門(mén)、胃體的情況，以了解有無(wú)腫瘤、潰瘍、狹窄等，若有腫瘤可進(jìn)行組織活檢，以確定病性。
2．X線(xiàn)上消化道鋇餐透視：可直接觀(guān)察到食管的蠕動(dòng)情況、管壁舒張度、食管黏膜改變、充盈缺損及梗阻程度等。
3．CT檢查：了解全食管壁的結構情況與周?chē)鞴俚年P(guān)系。
三、病證鑒別
1．噎膈與反胃
反胃 噎膈
病機 陽(yáng)虛有寒，難于腐熟 痰氣瘀互結于食道，阻塞食道、胃脘
癥狀 飲食能順利下咽到胃，但經(jīng) 吞咽困難，初無(wú)嘔吐，后期格拒
久復出，朝食暮吐，暮食朝吐 阻塞不下，食入即吐
病情 輕 重
預后 良 不良
2．噎膈與梅核氣
共同點(diǎn)——均有咽中梗塞不適的癥狀
噎膈——有形之痰氣瘀阻結于食道，以飲食咽下梗阻，甚則食不得入
梅核氣——為無(wú)形之痰氣阻于咽喉，自覺(jué)咽中如有物梗阻，，吐之不出，咽之不
下，但飲食咽下順利
辨證論治
一、辨證要點(diǎn)
1．辨病期與虛實(shí)
早期——吞咽時(shí)哽咽不順，全身癥狀不明顯——多實(shí)，或實(shí)多虛少
后期——吞咽困難呈進(jìn)行性加重，食常復出，甚則胸膈疼痛，滴水難入——多
虛，或虛中挾實(shí)
2．辨標本主次
標實(shí)——辨氣滯、血瘀、痰阻之不同及輕重
本虛——陰津枯槁；后期氣虛陽(yáng)微
二、治則治法
基本原則——開(kāi)郁理氣，滋陰潤燥
初期——標實(shí)——祛邪：理氣、化痰、消瘀、降火——少佐滋陰養血潤燥之品
后期——正虛——扶正：滋陰養血，益氣溫陽(yáng)——少佐理氣化痰消瘀之品
注意事項：
治標——顧護津液，不可過(guò)用辛散香燥之品 存得一分津液
治本——保護胃氣，不可多用甘酸滋膩之品 留得一分胃氣
三、證治分類(lèi)
1．痰氣交阻證
癥狀——吞咽梗阻，胸膈痞滿(mǎn)，甚則疼痛—痰氣郁結，食道不利
情志舒暢時(shí)可減輕—為氣結初期之特征
情志抑郁時(shí)則加重—氣郁更甚
噯氣呃逆，嘔吐痰涎—痰阻氣郁，胃失和降
口干咽燥—郁熱傷津，或氣結而津液不能上承
大便艱澀—腸液枯涸
舌紅，苔薄膩，脈弦滑—氣郁痰阻兼郁熱傷津之象
證機概要——肝氣郁結，痰濕交阻。胃氣上逆
治法——開(kāi)郁化痰，潤燥降氣
代表方——啟膈散加減
本方理氣化痰解郁，潤燥和胃降逆，適用于氣滯痰阻之噎膈
常用藥——郁金、砂仁殼、丹參—開(kāi)郁理氣
沙參、貝母—潤燥化痰
茯苓—健脾和中
杵頭糠—治卒噎，《圣惠方》用此一味，蜜丸治療膈氣噎塞
荷葉蒂—和胃降逆
加減——①?lài)啔鈬I吐明顯——加旋覆花、代赭石
②泛吐痰涎較多—加半夏、陳皮，或含化玉樞丹
③大便不通—加大黃、萊菔子
④心煩口干，氣郁化火—加山豆根、梔子、金果欖
臨證備要——①噎膈初期表現為吞咽哽咽感，較少出現飲食不入，病人的飲食
與健康狀況均較好，若能抓住時(shí)機恰當治療，不少患者可以治
愈。臨證還可選用四七湯、溫膽湯、四磨飲。②本期常用疏肝理氣藥物：柴胡、郁金、蘇梗、青陳皮、川楝子、佛手、枳殼、金果欖、綠萼梅、合歡皮、白芍、木香。③痰氣交阻，血瘀氣滯，治宜化痰解郁，調理氣血（施今墨）：桃杏仁、大力子、法半夏各6g，懷牛膝10g厚樸5g桔梗5g薤白10g萊菔子6g代赭石（旋覆花6g同布包）12g全栝樓20g萊菔英6g茜草根10g丹參15g陳皮碳6g⑤疏肝解郁治噎膈（王士榮）：食道中上段前壁憩室，肝氣郁滯，痰氣交阻，治宜疏肝解郁，和胃降逆：金鈴子5g木蝴蝶6g綠萼梅5g郁金5g白芍9g木瓜3g代赭石15g煅牡蠣15g烏梅肉5g北沙參9g生甘草5g
2．瘀血內結證
癥狀——飲食難下，或雖下復出—痰瘀互阻于食道，致食道狹窄，閉阻難通
甚或吐出物如赤豆汁，夾腐肉、敗血—瘀血內結，絡(luò )脈受傷，血滲于外
胸膈疼痛，固著(zhù)不移—瘀血內阻，脈絡(luò )不暢，不通則痛
形體消瘦，肌膚枯燥—長(cháng)期飲食難下，化源告竭，臟腑肌膚失于滋養
大便堅如羊屎，難于排出—久病陰血枯槁，腸道干澀
舌質(zhì)紫黯，脈細澀—陰虧瘀血之象
證機概要——蓄瘀留著(zhù)，阻滯食道，通降失司，肌膚失養
治法——滋陰養血，破血行瘀
代表方——通幽湯加減 本方滋陰養血，破血行瘀，適用于瘀血內阻，食道
不通，飲食難下，生化乏源，氣血不能充養肌膚之
常用藥——生、熟地、當歸—滋陰養血潤燥
桃仁、紅花—活血化瘀散結
升麻—升清并引藥直達病所
甘草—和中而調和藥物
乳香、沒(méi)藥、丹參、赤芍、三七、三棱、莪術(shù)、蜣螂、五靈脂、炮山甲
加 海藻、昆布、栝樓、半夏、海蛤粉、貝母、玄參—化痰軟堅
沙參、麥冬、白芍—滋陰養血
加減——①?lài)I吐物如赤豆汁—另吞云南白藥（化瘀止血）
②服藥嘔吐，難于下咽—含化玉樞丹以開(kāi)膈降逆，隨后再服湯藥
臨證備要——①本證為邪盛正虛，因瘀血阻于食道，患者胸膈疼痛明顯，致飲
食難進(jìn)，或隨入吐出，甚至水飲難下。由于飲食不入，化源告
竭，病人很快出現衰竭狀態(tài)，或傷及血絡(luò )，引起吐血等危重證候。
由于梗阻明顯湯藥難進(jìn)，治療時(shí)應采取綜合療法以降逆開(kāi)膈。常
用活血化瘀藥物：桃仁、紅花、沒(méi)藥、五靈脂、三棱、莪術(shù)、山
甲、郁金、當歸、等
②開(kāi)關(guān)利膈丸（姚荷生）：當歸尾、木香、炒枳實(shí)、厚樸、生大黃、黃藥子、藏紅花、桃仁、山慈姑、蕃瀉葉、甘草
3．津虧熱結證
癥狀——食入格拒不下，入而復出，甚則水飲難進(jìn)—痰氣久郁化熱胃津虧耗，
心煩—虛火擾心 食道失于濡養
胃脘灼熱—熱結于胃
口干咽燥，大便干結如羊矢，小便短赤—熱結津虧，津液耗傷
形體消瘦，皮膚干枯—飲食難進(jìn)，化源不足，失于濡養
舌質(zhì)光紅，干裂少津，脈細數—陰虛火盛之象
證機概要——氣郁化火，陰津枯竭，虛火上逆，胃失濡潤
治法——滋陰養血，潤燥生津
代表方——沙參麥冬湯加減 本方滋陰養血，潤燥生津，適用于陰津枯
竭，燥熱內結之噎膈
常用藥——沙參、麥冬、天花粉、玉竹—滋陰養血增液（去甘草、桑葉、扁豆）
烏梅、蘆根、白蜜—生津潤腸
生姜汁、竹茹—化痰止嘔
半枝蓮—清熱解毒散結
備選方——滋陰清膈湯合五汁安中飲
黃連、黃芩、黃柏、梔子—清熱解毒，消痞散結
生姜汁、竹瀝—和胃止嘔，化痰暢膈
韭菜汁—和胃化瘀、降逆除噎
生地、白芍、梨汁、藕汁、牛乳—養胃生津，滋陰潤燥
加減——①胃火偏甚—加黃連、梔子
②大便干結—加火麻仁、全栝樓
③煩渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸物—改用竹葉石膏湯加大黃
臨證備要——本證以熱結為主，但已耗傷陰津，溫燥藥固然不宜用，清熱瀉
火之苦寒藥如黃連、黃柏、黃芩、梔子等也當少用，因苦能化燥
劫陰。生姜汁和胃之嘔，韭菜汁和胃消瘀，但皆偏于辛溫，多用
也能傷陰，故用量宜少。梨汁、藕汁、牛乳甘寒濡潤，本證用之
甚佳，若藥源不足，可改用沙參、麥冬、玉竹、白蜜等養陰生津
之品。
4．氣虛陽(yáng)微證
癥狀——水飲不下，泛吐多量黏液涎沫—陰損及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)氣衰微，飲食無(wú)以
受納運化，津液輸布無(wú)權
精神疲憊，面浮足腫，腹脹—脾腎衰敗，水濕內停，脾失健運
面色光白，形寒氣短，舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱—氣虛陽(yáng)微之征
證機概要——脾腎陽(yáng)虛，中陽(yáng)衰微，溫煦失職，氣不化津
治法——溫補脾腎
代表方——補氣運脾湯加減 本方補氣健脾運中，適用于脾腎陽(yáng)虛，中陽(yáng)
衰微之噎膈證
常用藥——人參、黃芪、茯苓、甘草、大棗—補氣運脾
半夏曲、陳皮、生姜、砂仁—和胃降逆
加旋覆花、代赭石—降逆止嘔 附子、干姜—溫補脾陽(yáng)
加減——①陽(yáng)傷及陰，口干咽燥，形體消瘦，大便干結—加石斛、沙參、麥冬
②泛吐白沫—加吳茱萸、丁香、白蔻仁
③陽(yáng)虛明顯—加鹿角膠、肉蓯蓉
臨證備要——本證進(jìn)入晚期階段，往往正氣衰微，形體消瘦，陰液大傷而轉化
為陰虛陽(yáng)結，或命門(mén)火衰，火不暖土，轉為脾腎陽(yáng)虛證。陰虛陽(yáng)
結治宜甘寒濡潤：沙參、麥冬、石斛、白芍、橘皮、生地、竹茹、
天花粉、炙甘草?？诟缮跽呒永嬷?、藕汁、人乳、蘆根汁、甘蔗
汁等；大便燥結加桃仁、杏仁、火麻仁。脾腎陽(yáng)虛者—益氣溫陽(yáng)：
附子、干姜、黨參、白術(shù)、肉桂、炙甘草、益智仁、訶子肉等
預防調護
1．改善不良飲食習慣，戒煙酒，避免進(jìn)食過(guò)快、過(guò)燙、咀嚼不足及過(guò)食酸菜、泡菜等。避免食用發(fā)霉的食物，如霉花生、霉玉米。管好用水，防止污染，減少水中亞硝酸鹽含量。加強營(yíng)養，多食蔬菜、水果。
2．及時(shí)治療食管慢性疾?。菏彻苎?、食管白斑、賁門(mén)失弛緩癥、食管疤痕性狹窄、憩室及食管潰瘍等。
3．加強護理，囑患者每餐進(jìn)食后，可飲少量的溫開(kāi)水或淡鹽水，以沖淡食管內積存的食物和黏液，預防食管黏膜損傷和水腫。飲食宜清淡，易消化，避免辛辣刺激性食物。做好心理護理工作，幫助病人克服悲觀(guān)、緊張、恐懼等不良情緒，關(guān)心幫助患者樹(shù)立信心和勇氣，積極配合治療。
4．保持心情舒暢，適當鍛煉身體，增強體質(zhì)。
辨病用藥
石打穿、鐵樹(shù)葉、白花蛇舌草、白茅根、半枝蓮、蜀羊泉。選加1-2種。
單方驗方
1．東風(fēng)丸（神農丸） 馬錢(qián)子500g甘草60g糯米30g，研末為丸，如綠豆大。片劑每片含馬錢(qián)子量25mg，每次服1片，每天2-3次，可與湯劑同用。丸劑每次睡前服，開(kāi)始為5粒，若無(wú)反應增加1粒，最多每日不超過(guò)28粒。（張澤生）
2．壁虎散（李修何） 壁虎70條，焙干研粉，加三七粉50g，拌勻，空腹服3-4g，每日2次，黃酒或開(kāi)水送服。同時(shí)輔以湯劑：黨參、黃芪、茯苓各15g夏枯草20g竹茹10g姜半夏12g旋覆花12g白花蛇舌草、代赭石、丹參、半支蓮各30g露蜂房9g炙甘草6g。
3．食管癌梗阻方（《中醫藥研究》） 紫金錠5片，研極細末，少少咽之，分4-6次服完（勿用水送）。此證常見(jiàn)食管分泌物增加，痰涎偏盛，滴水難進(jìn)。服用本方后，一般痰涎明顯減少，吞咽梗阻明顯改善，有的患者第二天即可進(jìn)流質(zhì)飲食。組成：山慈姑、紅大戢、千金子霜、五倍子霜、麝香、雄黃、朱砂。
4．加味開(kāi)噎散（侯士林） 雄黃1g朱砂6g硼砂6g山豆根12g五靈脂12g芒硝30-60g射干12g青黛9g 鮮狗膽1個(gè)。共研細末，以狗膽汁調水，分3次服。
5．復方硇砂散煎 硇砂2.7g海藻15g昆布15g草豆蔻9g烏梅3個(gè),白花蛇舌草120g半支蓮60g.水煎服,日1劑.
6.守宮方(湖州中醫院) 焦山楂20g赤芍25g守宮粉2g(吞)制香附、黨參、栝樓皮、三棱各15g白花蛇舌草、半支蓮各100g白英150g。水煎服，日1劑。
7．烏蘇湯（天津中醫學(xué)院） 炒蘇子、焦檳榔、青皮、三棱、莪術(shù)、生姜各15烏藥10當歸25生牡蠣25吳茱萸7.5甘草7.5清半夏10干蟾2個(gè)。水煎服，日1劑。
配以全蝎酒，每日50（全蝎25-50，泡黃酒500，浸泡15天）
8．張夢(mèng)儂方（湖北中醫學(xué)院教授） 南沙參、玉竹、天門(mén)冬各15g旋覆花（包）3g山藥24g白茅根60g白花蛇舌草120g。加水2.5慢火熬至500ml左右，去渣后加蜂蜜于藥汁中熬和。分4次服，日1劑。忌發(fā)物、煙酒房事。
輔以下列2法：
（1）白鵝（白鴨也可）斷頸，口含鵝頸，飲其熱血，5-7日1次。
（2）將白鵝尾毛燒碳，研極細末，分3次，用米湯送服。白鵝（鴨）肉可煨湯食。（浙江醫科大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗：鵝血可能含有某種抗癌因子，這種因子不被消化系統地酶、酸、堿所破壞，提示是一種低分子的活性物質(zhì)）
?。梗裢琛 ∶看危保埃保盗?，每日４次。服藥后臥床休息１小時(shí)，７天一療程。
?。保埃我?山慈姑200g硼砂80g硇砂20g三七粉20g冰片30g沉香50g共研細末，每次10g，每日4次。10天后改為每日2次。
附 反 胃
反胃是指飲食入胃，宿谷不化，經(jīng)過(guò)良久，由胃返出之病。
《金貴要略》稱(chēng)“胃反”
《太平圣惠方第四十七卷》稱(chēng)“反胃”。后世多以反胃名之。
病因病機
飲食不當，饑飽無(wú)常
嗜食生冷，損及脾陽(yáng) →中焦陽(yáng)氣不振，寒從中生→脾胃虛寒，不能腐熟
愁憂(yōu)思慮，有傷脾胃 →飲食入胃，停留不化→逆而向上
治療原則
溫中健脾，降逆和胃
反復嘔吐，津氣并虛——加益氣養陰之品
日久不愈——加溫補腎陽(yáng)之法
辨證論治
脾胃虛寒證
癥狀——食后脘腹脹滿(mǎn)，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后舒適，神疲乏
力，面色少華，手足不溫，大便溏瀉，舌淡苔白滑，脈細緩無(wú)力
證機概要——脾胃虛寒，飲食不化，停滯胃中，逆而盡吐
治法——溫中健脾，降氣和胃
代表方——丁香透膈散加減 本方溫中和胃，健脾益氣，降逆理氣，適用
于脾胃虛寒所致反胃之病
常用藥——人參、白術(shù)、炙甘草—健脾益氣
丁香、半夏、木香、香附—降氣和胃
砂仁、白豆蔻、神曲、麥芽—醒脾化濕
加減——胃虛氣逆，嘔吐甚者—加旋覆花、代赭石
腎陽(yáng)虛弱—加附子、肉桂
吐甚而氣陰耗傷者—加沙參、麥冬，去丁香、砂仁、白蔻
第五節 呃 逆
定義
是指胃氣上逆動(dòng)膈，氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制為主要臨床表現的病證
釋義
俗稱(chēng)“打嗝”。
元代以前，本證被稱(chēng)為噦、噦逆、咳逆、吃逆、
明·程充校訂的《丹溪心法》中稱(chēng)為“呃”。因指出本病氣逆上沖，呃呃連聲的臨床特點(diǎn)，故病名逐漸統一而被稱(chēng)為“呃逆”。
歷史沿革
1．《內經(jīng)》稱(chēng)“噦”。指出：
病因——胃失和降：《素問(wèn)·宣明五氣》：“胃為氣逆，為噦，為恐”?！鹅`樞·口問(wèn)》：“谷入于胃，胃氣上注于肺。會(huì )有故寒氣與新谷氣，俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復出于胃，故噦。”
治療：“噦，以草刺鼻，嚏，嚏而已；無(wú)息而疾迎之，立已；大驚之，亦已。”
預后：《素問(wèn)·寶命全形論》：“病深者，其聲噦。”
2．《金貴要略·嘔吐噦下利病脈證治》將呃逆分為3種：（1）實(shí)證——“噦而腹滿(mǎn)，其前后，知何部不利，利之則愈”（2）寒證——“干嘔噦，若手足厥者，橘皮湯主之”。（3）虛熱證——“噦逆者，橘皮竹茹湯主之”。
3．《千金要方·嘔吐噦逆》指出治療“膈間有水痰”所致的呃逆，宜用小半夏加茯苓湯消痰利水。
4．《景岳全書(shū)·卷十九呃逆》：病因——寒、熱、虛；治療——溫散、清降
5．清·李用粹《證治匯補·胸膈門(mén)》：氣逆——疏導，食?！?，痰滯——涌吐，熱郁——清下，血瘀——破導，虛——補
范圍
單純性膈肌痙攣
胃腸神經(jīng)官能癥、胃炎、胃擴張、胃癌、肝硬化晚期、腦血管病、尿毒癥、胃、食道術(shù)后所引起之膈肌痙攣
病因病機
一、病因
1．飲食不當
進(jìn)食過(guò)快、過(guò)冷、過(guò)服寒涼藥物→寒滯于胃→上逆動(dòng)膈→呃逆
過(guò)食辛辣煎炒，醇酒厚味，過(guò)服溫補藥物→燥熱內生，腑氣不通→氣逆動(dòng)膈→
2．情志不遂
惱怒→肝郁氣滯→橫逆犯胃→胃失和降，氣逆動(dòng)膈，出于喉間→呃逆
憂(yōu)思→傷脾→運化失職→痰濁
素有痰飲內?！獜鸵驉琅瓪饽?→逆氣夾痰濁上逆動(dòng)膈→呃逆
3．體虛病后
素體不足，年高體弱
大病久病，正氣未復 →損傷中氣，或胃陰不足→胃失和降→呃逆
吐下太過(guò)，誤治傷中
病深及腎→失于攝納→沖氣上逆→挾胃氣上逆動(dòng)膈→呃逆
二、病機
1．基本病機——胃失和降，膈間氣機不利，胃氣上逆動(dòng)膈
動(dòng)膈—指膈間氣機不利，又為胃氣上逆所觸動(dòng)
寒熱宿食，燥熱內盛
情志不和，氣郁痰阻 ，脾胃虛弱 →皆影響胃氣的順降→胃氣上逆而動(dòng)膈
2．病位在膈，關(guān)鍵臟腑在胃，與肺、肝、脾、腎密切相關(guān)
胃 生理——胃居于膈下，胃氣以降為順，胃與膈以經(jīng)脈相連屬
病理——胃失和降，逆氣動(dòng)膈，沖氣上逆喉間→呃逆
肺 生理——肺胃經(jīng)絡(luò )相連。手太陰肺經(jīng)起于中焦，還循胃口，上膈屬肺，
肺胃之氣同主于降
病理——膈居于肺胃之間，肺胃之氣失于下降→影響膈間。若膈間之氣
機不暢，胃氣上逆于膈間，加之肺氣失于疏通，阻礙逆行之氣
其氣勢必形成沖逆之勢，而上沖于喉間，故呃呃連聲
脾 生理——胃之和降，有賴(lài)于脾之健運
病理——脾失健運→胃失和降→氣逆動(dòng)膈
肝 生理——胃氣的和降，有賴(lài)于肝之條達
病理——肝氣郁滯，橫逆犯胃，胃失和降，氣逆動(dòng)膈，以致呃逆
肝失疏泄→氣機淤滯→津液失布，痰濁內生→影響肺胃之氣
腎 生理——肺胃之氣的和降，有賴(lài)于腎氣之攝納
病理——病久及腎，腎失攝納→肺胃之氣不降→氣逆動(dòng)膈→呃逆
3．病理性質(zhì)——有虛實(shí)之分
實(shí)證——寒凝、熱（火）郁、氣滯、痰阻、食停→胃失和降
虛證——脾腎陽(yáng)虛；胃陰虧損→正虛氣逆
也可虛實(shí)夾雜并見(jiàn)
4．病理轉化
決定于病理性質(zhì)和正氣強弱
寒邪為病者——如陽(yáng)氣不虛則寒邪易于疏散
胃中寒冷，損傷陽(yáng)氣日久可致脾胃虛寒證 證
熱邪為病者——胃中積熱或肝氣郁結日久化火，易于傷陰耗液轉化為胃陰虧虛
氣郁、食滯、痰飲為病者——皆能傷及脾胃，轉化為脾胃虛弱證
氣郁日久或手術(shù)致瘀者——血瘀致胃中氣機不暢，胃氣上逆
5．轉歸預后
如屬單純性呃逆，偶然發(fā)作——大都輕淺，預后良好
若出現在急、慢性疾病中——病情多較重
如見(jiàn)于重病后期——正氣甚虛，呃逆不止，呃聲低微，氣不得續，飲食不進(jìn)，脈
沉細伏者—胃氣將絕，元氣欲脫之危候，語(yǔ)生變證
診查要點(diǎn)
一、診斷依據
1．主癥：氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，不能自制。其呃聲或高或低，或疏或密，間歇時(shí)間不定。
2．兼癥：胸膈痞悶，脘中不適，情緒不安。
3．誘因：受驚、飲食、情志，起病多急。
二、相關(guān)檢查
單純性呃逆無(wú)須做理化檢查。
1．胃腸鋇餐X線(xiàn)透視、內窺鏡檢查：可診斷胃腸神經(jīng)官能癥、胃炎、胃擴張、胃癌等。
2．肝、腎功能及B超、CT檢查：可診斷肝硬化、尿毒癥、腦血管病及胸、腹腔腫瘤。
三、病證鑒別
1．呃逆與干嘔
相同點(diǎn)——同屬胃氣上逆的表現
干嘔——屬于有聲無(wú)物之嘔吐，乃胃氣上逆，沖咽而出，發(fā)出嘔吐之聲
呃逆——氣從膈間上逆，氣沖喉間，呃呃連聲，聲短而頻，不能自制
2．呃逆與噯氣
共同點(diǎn)——均為胃氣上逆
噯氣——胃氣阻郁，氣逆于上，沖咽而出，發(fā)出沉緩的噯氣聲，常伴酸腐氣味，
食后多發(fā)，故張景岳稱(chēng)之為“飽食之息”
呃逆——喉間氣逆而發(fā)出之呃呃連聲，有膈間不利因素
辨證論治
一、辨證要點(diǎn)
1．辨生理病理
生理——一時(shí)性氣逆而作，無(wú)反復發(fā)作史，且無(wú)明顯兼證——無(wú)須治療
病理——反復發(fā)作，兼證明顯，或出現在其它急、慢性疾病過(guò)程中，因外感、
飲食、情志、臟腑功能失調等原因誘發(fā)
2．辨虛、實(shí)、寒、熱
實(shí)證 虛證
初起 久病
呃聲響亮 呃聲低長(cháng)
氣沖有力 氣出無(wú)力
連續發(fā)作 時(shí)斷時(shí)續
脈弦滑 脈虛弱
寒呃 熱呃
呃聲沉緩有力 呃聲響亮，聲高短促
胃脘不適，得熱則減，遇寒則甚 胃脘灼熱，口臭煩渴，便秘尿赤
面青肢冷 面紅赤
苔白滑 苔黃厚
3．辨病深臨危
危重病證后期，年老正虛——呃聲低微，飲食難進(jìn)，六脈沉伏——元氣衰敗，
胃氣將絕
二、治療原則
治療總則——理氣和胃，降逆止呃
病因治療： 寒——祛寒 熱——清熱
虛——補虛 實(shí)——瀉實(shí)
對癥治療——在上法治療的基礎上，加入降逆平呃之品：旋覆花、代赭石
柿蒂、刀豆子、半夏、竹茹
三、證治分類(lèi)
1．胃中寒冷證
癥狀——呃聲沉緩有力—寒邪阻遏，肺胃之氣不降，上沖喉間
胸膈及胃脘不舒—寒凝氣滯
得熱則減，遇寒則甚—內外之寒相并，以增寒邪之勢
口淡不渴，或渴喜熱飲，苔白潤，脈沉緩—胃中寒冷之象
證機概要——寒蓄中焦，氣機不利，胃氣上逆
治法——溫中散寒，降逆平呃
代表方——丁香散加減 本方溫中祛寒降逆，適用于呃聲沉緩，得熱則減，
遇寒加重之呃逆
常用藥——丁香、柿蒂—降逆溫胃止呃—刀豆子、旋覆花、代赭石
高良姜、炙甘草—溫中和胃祛寒—篳撥、香附、陳皮
加桂枝—增強良姜溫中祛寒，溫通胃陽(yáng)之功
枳實(shí)、厚樸、麥芽—和胃氣，化痰導滯
加減——寒氣較重，脘腹脹痛—加吳茱萸、肉桂、烏藥
寒凝食滯，脘悶噯腐—加萊菔子、半夏、檳榔
寒凝氣滯，脘腹痞滿(mǎn)者—加枳殼、厚樸、陳皮
備選方——丁香柿蒂湯（《證因脈治》）：丁香、柿蒂、人參、生姜
吳茱萸湯加減（路志正）
臨證備要——丁香為燥熱之品，不可過(guò)用?，F代藥理研究：丁香可使胃黏膜分
泌增加，連續或過(guò)量應用，可使胃黏膜分泌耗竭，故不可過(guò)用
2．胃火上逆證
癥狀——呃聲洪亮有力，沖逆而出—實(shí)熱內蘊胃腸，胃火上沖
口臭煩渴，多喜冷飲—胃中積熱，津液耗傷
脘腹滿(mǎn)悶，大便秘結—熱積胃腸，津液耗傷，腑氣不暢
小便短赤—熱結于下焦
苔黃燥，脈滑數—胃熱內盛之證
證機概要——熱積胃腸，腑氣不暢，胃火上沖
治法——清胃瀉熱，降逆平呃
代表方——竹葉石膏湯加減 本方清熱生津，和胃降逆，用于治療呃聲洪亮
口臭煩渴、喜冷飲等證
常用藥——竹葉、石膏—清瀉胃火
麥冬、沙參—滋養津液
竹茹、連翹—清胃降逆
半夏、柿蒂—降逆止呃
加減——腑氣不通，痞滿(mǎn)便秘—瀉熱通腑，腑氣通則胃氣降，呃逆自止
方用小承氣湯加竹茹、柿蒂、代赭石
胸膈煩熱，便秘者—用涼膈散加減
臨證備要——鄭敬賢：呃逆一證，由于氣逆所致。然氣逆之因有寒、熱、痰、
食、傷寒、吐利、產(chǎn)后等等。故治呃逆當辨寒熱虛實(shí)，然后選用
補瀉清溫之劑，參與理氣和胃、降逆平呃之品，標本兼治。竹葉
生石膏、知母、橘皮、炙枇杷葉、沙參、麥冬、代赭石、黃連
3．氣機郁滯證
癥狀——呃逆連聲—肝氣逆乘肺胃，胃氣上沖
抑郁惱怒則發(fā)作，情志轉舒則稍緩—肝惡抑郁而喜條達
胸脅滿(mǎn)悶—脅乃肝經(jīng)之分野，肝氣循經(jīng)犯肺
脘腹脹悶，噯氣納減，腸鳴矢氣—肝氣犯胃，氣機不通
苔薄白，脈弦—肝旺之象
證機概要——肝氣淤滯，橫逆犯胃，胃氣上逆
治法——順氣解郁，和胃降逆
代表方——五磨飲子加減 本方理氣寬中，適用于呃逆連聲，因情志改
變而誘發(fā)之呃逆
常用藥——木香、烏藥—解郁順氣——川楝子、郁金
沉香、枳殼、檳榔—寬中降氣
加丁香、代赭石—降逆止呃
備選方——旋覆代赭湯加減。適用于氣逆痰阻，昏眩惡心之呃逆
旋覆花、代赭石—下氣消痰，降逆止呃
半夏、茯苓、生姜、青陳皮、蘇?！韪卫須?，和胃降逆
加減——心煩口苦，氣郁化熱者—加梔子、黃連
氣滯日久成瘀，瘀血內結，胸脅刺痛，久呃不止—血府逐瘀湯加減
臨證備要——《大經(jīng)逢源》：“旋覆花升而能降，肺與大腸藥也。功在開(kāi)結下氣，
行水消痰……開(kāi)胃氣，止呃逆。”張錫純：“赭石其性重墜，又善
鎮逆氣，降痰涎，止嘔吐，通燥結，用之得當，能建奇效，且性
甚平和，雖降逆氣而不傷正，通燥結而無(wú)開(kāi)破。”
4．脾胃陽(yáng)虛證
癥狀——呃聲低長(cháng)無(wú)力，氣不得續，泛吐清水—脾胃陽(yáng)虛，生化之源不足，升
降失常，胃虛氣逆
脘腹不舒，喜溫喜按，面色光白，手足不溫—陽(yáng)虛則寒，失于溫煦
食少乏力，大便溏薄—脾胃虛弱，運化失職
舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱—脾胃陽(yáng)虛之征
證機概要——中陽(yáng)不足，胃失和降，虛氣上逆
治法——溫補脾胃，降逆止呃
代表方——理中丸加減 本方溫中健脾，降逆止呃，適用于呃聲無(wú)力、
喜溫喜按、手足不溫之呃逆
常用藥——人參、白術(shù)、甘草—甘溫益氣
干姜—溫中散寒
加吳茱萸、丁香、柿蒂—溫胃平呃—白豆蔻
加減——夾食滯，噯腐吞酸—加神曲、麥芽、山楂
脾虛氣滯，脘腹脹滿(mǎn)—加半夏、陳皮
中氣大虧，呃聲難續，氣短乏力—加黃芪、黨參
腎失攝納：病久及腎，腎陽(yáng)虧虛，形寒肢冷，腰膝酸軟，呃聲難續
者— 加肉桂、紫石英、補骨脂、山萸肉、刀豆子
5．胃陰不足證
癥狀——呃聲短促而不得續—陰液耗傷，胃失濡潤，難以和降
口干舌燥，煩躁不安—津液耗傷，虛熱內擾
不思飲食，或食后飽脹—脾胃虛弱，納運失職
大便干結—腸燥津虧
舌質(zhì)紅，苔少而干，脈細數—陰虛津傷之象
證機概要——陰液不足，胃失濡養，氣失和降
治法——養胃生津，降逆止呃
代表方——益胃湯合橘皮竹茹湯加減
前方—養胃生津，治胃陰不足，口干舌燥，舌干紅少苔者
后方—益氣清熱，和胃降逆。治胃虛有熱，氣逆不降之呃逆
常用藥——益胃湯：沙參、麥冬、生地、玉竹、冰糖—滋養胃液
橘皮竹茹湯 橘皮、竹茹、生姜—和胃降逆平呃
人參|甘草、大棗—補益中氣
加 枇杷葉、蘆根、柿蒂、刀豆子—清胃降逆止呃
加減——咽喉不利，陰虛火旺，胃火上炎者—加石斛、蘆根
神疲乏力，氣陰兩虛—加黨參或西洋參、山藥
其它療法
1．導引法
口含水，并將手指掩住耳鼻，然后吞下溫開(kāi)水，稍等片刻放開(kāi)手指，如一次不效，可行2-3次?！秲冉?jīng)》：閉口鼻之氣，使之無(wú)息，噦可止。緣于閉口鼻暫停呼吸，則肺氣下降，胃氣因而隨之下降，故呃逆可止。（路志正）
2．取嚏法
取紙捻捅鼻取嚏即止，或以草刺鼻取嚏，氣達而噦可止（因肺開(kāi)竅于鼻，嚏則肺氣和利，肺氣宣通，肅降有權，呃逆自止）
3．轉移法
以他事驚之，噦可止。緣于驚恐之，則上焦閉，其氣下行，故氣逆可平。
4．穴位按壓法
指壓內關(guān)穴或睛明穴約10分鐘，呃逆可止。
5．針灸
6．穴位注射法
雙側足三里注射胃復安1-2ml。
預防調攝
1．精神調攝：保持精神舒暢，避免情志過(guò)激。
2．適寒溫，慎避外邪。
3．飲食調攝：宜清淡易消化，忌生冷、辛辣、肥膩之品，避免饑飽無(wú)常。
名老中醫經(jīng)驗
1．呃逆治肺（路志正） 臨床治療呃逆，不能圄于降胃止呃，還須注重治肺，肺氣肅降，則胃氣隨之而降。上焦氣郁痹阻，不可不注重肺，即使胃失和降，濁氣上逆之呃逆，亦可佐入肅肺之品。
2．化瘀治呃逆（周銘心） 惱怒氣郁而生痰濁，痰阻血流而成瘀，痰瘀互結，胃氣上逆動(dòng)膈而成呃逆。治宜祛瘀化痰。桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、旋覆花、姜半夏、陳皮、代赭石。頻服，飲不拘時(shí)服。
第六節 腹 痛
定義
是指胃脘以下，趾骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主癥的病證
歷史沿革
1．《內經(jīng)》最早提出腹痛的病名，《素問(wèn)·氣交變大論》：“歲土太過(guò)，雨濕流行，腎水受邪，民病腹痛。”
2．《金貴要略·腹滿(mǎn)寒疝宿食病脈證治》對腹痛的病因證候及辨證論治作了較為全面的論述：脾胃虛寒、水濕內?！阶泳诇?；寒邪攻沖——大建中湯。
3．《仁齋直指方》將腹痛分為寒熱、死血、食積、痰飲、蟲(chóng)積等
4．李東垣將腹痛按三陰經(jīng)及雜病進(jìn)行辨證論治強調“痛則不通”的論點(diǎn)。
5．王清任、唐容川提出血瘀病機，治療以理氣活血為主。
范圍
腸易激綜合征、消化不良、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、腸粘連、腸系膜和腹膜病變、結核性腹膜炎、腹型過(guò)敏性紫癜、泌尿系結石、急慢性胰腺炎、腸道寄生蟲(chóng)等。
病因病機
一、病因
1．外感時(shí)邪
風(fēng)、寒、暑、濕、熱→內舍于中焦→脾胃失調，氣機受阻→不通則痛
風(fēng)寒——寒凝氣滯→經(jīng)脈受阻→不通則痛
暑熱
寒邪不解，郁而化熱→氣機阻滯，腑氣不通→不通則痛
濕熱壅滯
2．飲食不節
暴飲暴食→食積不化，損傷脾胃
過(guò)食肥甘厚膩或辛辣→濕熱內生 →損傷脾胃，氣機失于調暢→腑氣通降不利
過(guò)食生冷→寒濕內停 →腹痛
3．情志失調
情志怫郁，惱怒傷肝→肝失條達→ 氣血郁滯
肝氣橫逆，克伐脾胃→脾胃不和，氣機不暢 →不通則痛
4．陽(yáng)氣素虛
素體脾陽(yáng)不振
過(guò)服寒涼，損傷脾陽(yáng)→寒濕內停→脾陽(yáng)衰憊，氣血不足→臟腑失于溫煦→腹痛
久病腎陽(yáng)不足→臟腑失于溫煦→腹痛久延不愈
5．氣滯血瘀
跌仆外傷，腹部術(shù)后→氣滯血瘀，脈絡(luò )阻塞→不通則痛
二、病機
1．基本病機——臟腑氣機阻滯，氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻，不通則痛
臟腑經(jīng)絡(luò )失養，氣血運行無(wú)力，不榮則痛
2．病位——在腹，病變臟腑涉及肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱等，并
與足三陰、足少陽(yáng)、手足陽(yáng)明經(jīng)及沖、任、帶脈密切相關(guān)
病位在腹，有臍腹、脅腹、小腹、少腹之分
上述經(jīng)脈均循行于腹部。
這些臟腑經(jīng)絡(luò )如有外邪侵襲，或內有所傷，均可引起臟腑氣機不利，邪氣阻滯于腹中，經(jīng)脈運行不暢，臟腑經(jīng)絡(luò )失養，而致腹痛。
3．病理因素有六端——寒、熱、虛、實(shí)、氣、血 ，且六者之間常相互聯(lián)
系或相兼為病
寒客日久→郁熱內結 寒熱錯雜
氣滯→血瘀 虛實(shí)并見(jiàn)
4．轉歸預后
急性暴痛——治不及時(shí)，或治不得當→氣血逆亂→厥脫證
濕熱蘊結于腸胃，蛔蟲(chóng)內擾
術(shù)后氣滯血瘀 →腑氣不通，氣滯血瘀日久→積聚
診查要點(diǎn)
一、診斷依據
1．主癥：胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現
急性腹痛——并病因外感，突然劇痛伴發(fā)癥狀明顯
慢性腹痛——病因內傷，起病緩慢，痛勢纏綿
2．特點(diǎn)：飲食、情志、受涼。涉及腸胃——可伴有腹瀉或便秘。膀胱濕熱——可見(jiàn)腹痛牽引前陰，小便淋漓，尿道酌痛?；紫x(chóng)作痛——多伴嘈雜吐涎，時(shí)作時(shí)止。瘀血腹痛——常有外傷史或手術(shù)史。少陽(yáng)表里同病——痛連腰背，伴惡寒發(fā)熱、惡心嘔吐。
3．一般狀況：性別、年齡、婚況，與飲食、情志、受涼等關(guān)系，起病經(jīng)過(guò)，其它伴發(fā)癥狀。
二、相關(guān)檢查
1．血常規：白細胞總數增高，嗜中性粒細胞比例增高——感染
2．血、尿淀粉酶：增高——急慢性胰腺炎
3．電子胃鏡、腸鏡，腹腔鏡、消化道鋇透，B超，腹部X線(xiàn)（全消化道鋇餐、腹部平片、腹部透視）——明確病變部位、性質(zhì)
4．腹部CT：排除婦科、外科疾病以及腹部占位性病變
5．胃腸道壓力測定：有助于胃腸功能紊亂性疾病的診斷。
三、病證鑒別
1．腹痛與胃痛
相同點(diǎn)——胃處于腹中，與腸相連，腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛常伴有腹痛
的癥狀
胃痛——痛在心下胃脘部位，常伴惡心、噯氣等胃病癥狀
腹痛——痛在胃脘以下，常兼便秘、腹瀉
2．腹痛與其它內科疾病中的腹痛癥狀
共同點(diǎn)——許多內科疾病常見(jiàn)腹痛的表現，為該病的兼癥
痢疾——兼里急后重，下利赤白膿血 積聚——腹中包塊，或痛或脹
霍亂——兼吐瀉交作 鼓脹——腹部脹大如鼓
3．腹痛與外科、婦科腹痛
內科腹痛 外科腹痛 婦科腹痛
先發(fā)熱，后腹痛 先腹痛后發(fā)熱 可發(fā)熱或不發(fā)熱
疼痛不著(zhù)，痛無(wú)定處 痛劇，痛有定處 多痛有定處，痛在小腹
腹軟，壓痛不明顯 腹肌緊張，反跳痛 腹肌緊張，反跳痛
與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關(guān)
辨證論治
一、辨證要點(diǎn)
1．辨腹痛的性質(zhì)
寒痛——腹痛拘急，疼痛暴作，痛無(wú)間斷，堅滿(mǎn)急痛，遇冷痛劇，得熱則減
熱痛——痛在臍腹，痛處有熱感，時(shí)輕時(shí)重，或伴便秘，得涼痛減
氣滯痛——腹痛時(shí)輕時(shí)重，痛無(wú)定處，攻沖作痛，伴胸脅不舒，腹脹，噯氣或
矢氣則脹痛減輕
血瘀痛——少腹刺痛，痛無(wú)休止，痛處不移而拒按，常夜間加劇，伴面色晦暗
傷食痛——因飲食不慎，脘腹脹痛，噯氣頻作，噯后稍舒，痛甚欲便，便后痛
新病——多實(shí)，伴腹脹、嘔逆、拒按 減
久病——多虛，痛勢綿綿，喜揉喜按
2．辨腹痛部位
脅腹、少腹痛——多屬肝經(jīng)病變
臍以上大腹痛——多為脾胃病證
臍以下小腹痛——多屬膀胱及大小腸病證
二、治療原則
基本原則——以“通”立法
實(shí)則瀉之（寒邪、濕熱、食積、氣滯、血瘀）
虛則補之（脾胃陽(yáng)虛——溫中補虛，益氣養血）
熱者寒之
寒者熱之
滯者通之（氣滯、寒滯、食積）
瘀者散之（血瘀）
三、證治分類(lèi)
1．寒邪內阻證
癥狀——腹痛拘急，得溫痛減，遇寒痛甚—寒為陰邪，其性收引，寒邪內侵，
陽(yáng)氣不運，氣機淤滯
形寒肢冷，手足不溫—寒邪內客，肢體失溫
小便清長(cháng)，大便清稀或自可，或便秘—陰寒凝滯，中陽(yáng)受傷
舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緊—里寒之征
證機概要——寒邪凝滯，中陽(yáng)被遏，脈絡(luò )痹阻
治法——散寒溫里，理氣止痛
代表方——良附丸合正氣天香散加減
前方溫里散寒，后方理氣溫中
兩者合用—散寒止痛，適用于寒邪阻遏中陽(yáng)，腹痛拘急，得熱痛減
常用藥——高良姜、干姜、紫蘇—溫中散寒
烏藥、香附、陳皮—理氣止痛
加減——①寒邪重，痛勢劇烈，手足逆冷，脈沉細者—加附子、肉桂
②肝經(jīng)寒凝氣滯（少腹拘急冷痛）—加吳茱萸、小茴香
③腹中冷痛，兼便秘—加附子、大黃
臨證備要——溫通法治療腹痛：是以辛溫或辛熱藥物為主體，配合其它藥物以
收“通則不痛”之效。辛溫、辛熱藥物的主要作用——溫運臟腑，
驅散里寒，促進(jìn)氣血流暢，燥濕通絡(luò )。臨床多與其它治法配合應
用：①配理氣藥——如香附、烏藥、木香、陳皮、枳殼、檳榔等；
②配養陰補血藥——當歸、白芍；③配活血化瘀藥——桃仁、紅花
赤芍、川芎、丹皮等；④配補氣藥——黨參、白術(shù)、黃芪等；
⑤配甘緩藥物——甘草、大棗、飴糖等
2．濕熱壅滯證
癥狀——腹痛拒按，脹滿(mǎn)不適—濕熱內結，氣機壅滯，腑氣不通
煩渴引飲或不欲飲—熱則煩渴引飲，濕熱相合則不欲飲
大便秘結—濕熱之邪內結，胃腸傳導失司，以熱為主
或溏滯不爽——以濕為主
潮熱汗出—熱迫津液外泄
小便短赤—濕熱下注
苔黃膩或黃燥，脈滑數—濕熱內盛之象
證機概要——濕熱內結，氣機壅滯，腑氣不通
治法——瀉熱通腑，行氣導滯
代表方——大承氣湯加減 本方軟監潤燥、破結除滿(mǎn)、蕩滌腸胃，適用于
腑氣不通，大便秘結，腹痛拒按，發(fā)熱汗出者
常用藥——大黃—攻下燥屎
芒硝—咸寒瀉熱，軟堅散結
厚樸、枳實(shí)—導滯消痞
加黃連—清腸胃之熱
赤茯苓—祛中焦之濕
甘草—調和藥物
加減——①燥熱不甚，濕熱偏重，大便不爽—去芒硝，加黃芩、梔子
②痛引兩脅—加郁金、柴胡
③腹痛劇烈，寒熱往來(lái)，惡心嘔吐，大便秘結（膽囊炎）—用大柴胡湯
④右腹部疼痛固定不移，或伴發(fā)熱（闌尾炎）—大黃牡丹皮湯
臨證備要——①急性胰腺炎：常用清熱通腑法治療，以清熱解毒藥物（金銀花、
黃芩、黃連等）與通腑藥（大黃、枳實(shí)、芒硝、虎杖）為主體，
前者可苦寒瀉熱解毒，后者瀉熱通便，蕩滌胃腸，共奏清熱散結、
積滯外消、其痛自消著(zhù)功。不完全性腸梗阻：可用調胃承氣湯
加木香、檳榔等理氣之品，收理氣通腑之效。
3．飲食積滯證
癥狀——脘腹脹滿(mǎn)，疼痛拒按—宿食停滯于腸，邪屬有形，氣機淤滯
噯腐吞酸，厭食—宿食不化，濁氣上逆
腹痛而瀉，臭如敗卵—食滯中焦，升降失司，運化無(wú)權
瀉后痛減—瀉后則腑氣暫通
或大便秘結—宿食燥結
苔厚膩，脈滑實(shí)—食積之征
證機概要——食滯內停，運化失司，胃腸不和
治法——消食導滯，理氣止痛
代表方——枳實(shí)導滯丸加減 本方消積導滯，清熱祛濕，適用于噯腐吞
酸，惡食嘔惡，腹滿(mǎn)脹痛等證
常用藥——大黃、枳實(shí)、神曲—消導積滯
黃芩、黃連、澤瀉—清熱利濕
白術(shù)、茯苓—健運脾胃
備選方——保合丸（適用于食滯不重，腹痛較輕者）
加減——①腹痛脹滿(mǎn)—加厚樸、木香
②兼大便自利，惡心嘔吐—去大黃，加陳皮、半夏、蒼術(shù)
③傷于肉食—加山楂、雞內金
④傷于面食—加萊菔子、炒麥芽
臨證備要——蟲(chóng)積腹痛：①蛔蟲(chóng)——先安蛔，再行驅蟲(chóng)，驅蟲(chóng)之后仍腹痛者，
須再安蛔，不宜連續驅蟲(chóng)?；紫x(chóng)病久，氣血虧虛，脾胃虛弱者，先
補益脾胃，正氣恢復后，再予驅蟲(chóng)。驅蟲(chóng)：化蟲(chóng)丸、烏梅丸?；?br>厥者，烏梅丸合四逆散、金鈴子散加減。②絳蟲(chóng)——以殺蟲(chóng)、驅
蟲(chóng)為主，同時(shí)佐以瀉下藥促進(jìn)蟲(chóng)體排出。驅蟲(chóng)可用檳榔、南瓜子、
仙鶴草等，驅蟲(chóng)后再調理脾胃（六君子湯）
4．肝郁氣滯證
癥狀——腹痛脹悶，痛無(wú)定處—氣機淤滯不通，氣屬無(wú)形，走竄游移
痛引少腹，或痛竄兩脅，時(shí)作時(shí)止—肝郁氣滯，故肝經(jīng)所過(guò)之處疼痛
得噯氣矢氣則舒—氣機暫時(shí)疏通
遇憂(yōu)郁惱怒則劇—氣郁更甚
舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦—肝郁之象
證機概要——肝氣郁結，氣機不暢，疏泄失司
治法——疏肝解郁，理氣止痛
代表方——柴胡疏肝湯加減 本方疏肝理氣止痛，可用于因肝氣郁結，腹
痛走竄，牽引少腹或兩脅之證
常用藥——柴胡、枳殼、香附、陳皮—疏肝理氣
芍藥、甘草—緩急止痛
川芎—行氣活血
備選方——①痛瀉要方：用于腹痛腸鳴，氣滯腹瀉者
②天臺烏藥散：用于陰囊寒疝，少腹絞痛
加減——①氣滯較重胸脅脹痛—加郁金、川楝子
②痛引少腹、睪丸—加荔枝核、橘核、川楝子
③肝郁日久化熱—加丹皮、梔子、川楝子
5．瘀血內停證
癥狀——腹痛較劇，痛如針刺，固定不移—氣郁日久，或跌仆損傷，致瘀血阻
絡(luò )，不通則痛
甚則尿血有塊，經(jīng)久不愈—久痛入絡(luò )，血絡(luò )瘀阻
舌質(zhì)紫暗，脈細澀—瘀血之象
證機概要——瘀血內停，氣機阻滯，脈絡(luò )不通
治法——活血化瘀，理氣止痛
代表方——少腹逐瘀湯加減 本方活血化瘀，理氣止痛，適用于腹痛如針刺、
痛有定處的血瘀證
常用藥——當歸、川芎、赤芍—養血活血——桃仁、紅花、川牛膝
蒲黃、五靈脂、元胡索—化瘀止痛
備選方——桃核承氣湯：適用于若下焦蓄血，大便色黑者
肉桂、干姜、小茴香—溫經(jīng)散寒止痛
加香附、烏藥、青皮—行氣活血
加減——腹部術(shù)后作痛—加澤蘭、沒(méi)藥、三七、血竭
瘀血日久化熱—加丹參、丹皮、王不留
跌仆損傷—三七粉、炮山甲、王不留
臨證備要——過(guò)敏性紫癜腹痛（金明義） 蒲黃、五靈脂、當歸、桃仁、茜草、
丹參、川芎、土元各15，白芍25藕節15三七粉5（沖）水煎服。腹型過(guò)敏性紫癜為瘀血阻于脈絡(luò )，血流不暢溢于脈外，停于皮下則見(jiàn)肌衄，血蓄于腹，脈絡(luò )不通，不通則痛，故腹痛。其中血瘀為本，出血疼痛為標，瘀散血值疼痛自然消失。在治療上應選用即能活血又能止血的藥物，如蒲黃、三七、五靈脂、茜草，不要選用單純活血或固澀止血的藥物，以防瘀血加重
6．中虛臟寒證
癥狀——腹痛綿綿，時(shí)作時(shí)止—中陽(yáng)不振，氣血不足，失于溫養
喜溫喜按—證屬虛寒，溫則寒減
形寒肢冷—陽(yáng)虛則外寒，失于溫煦
神疲乏力，氣短懶言，面色無(wú)華—氣血不足，形神失養
胃納不佳，大便溏瀉—脾胃虛弱，運化失職
舌淡，苔薄白，脈沉細—中虛臟寒之象
證機概要——中陽(yáng)不振，氣血不足，失于溫養
治法——溫中補虛，緩急止痛
代表方——小建中湯加減 本方溫中補虛，緩急止痛，用于治療形寒肢冷、
喜按、腹部隱痛之腹痛
代表藥——桂枝、干姜、附子—溫養散寒
芍藥、炙甘草—緩急止痛
飴糖、大棗—甘溫補中
黨參、白術(shù)—益氣補中
備選方——①大建中湯：用于腹中大寒，嘔吐逆冷者
②附子理中湯：腹痛下利，脈微肢冷，脾腎陽(yáng)虛
③溫脾湯：大腸虛寒，積冷便秘
④當歸四逆湯：
⑤黃芪建中湯
加減——①腹中攻痛不止—加吳茱萸、烏藥、川椒
②胃氣虛寒，臍中冷痛，連及少腹—加葫蘆巴、蓽澄茄
③血氣虛弱，腹中拘急冷痛，困倦，短氣，納少，自汗—加當歸、黃芪
臨證備要——肝寒腹痛（戴麗三） 驗方霹靂湯：黑附子30炒吳茱萸6丁香4
木瓜6絲瓜絡(luò )6灶心土30。方中附子壯陽(yáng)補火，散寒逐濕，治脾
胃虛冷；吳茱萸溫肝散寒，散濕開(kāi)郁，驅厥陰之濁邪，為治心腹
疼痛之要藥；丁香溫中降逆、暖腎，治心腹冷痛，且壯陽(yáng)；木瓜
平肝達郁、舒筋止痛；絲瓜絡(luò )通經(jīng)絡(luò )，行血脈；灶心土溫中燥濕，
暖胃止痛?！侗静荼阕x》：“其功專(zhuān)入脾胃，有扶陽(yáng)退陰散結除邪之
意。”
預防調護
1．飲食調攝：飲食有節，悸暴飲暴食，忌食生冷、不潔之物，少食過(guò)于辛辣、油膩食物。養成良好的飲食習慣，細嚼慢咽，飯后不宜立即參加體育活動(dòng)。
進(jìn)食易消化、富營(yíng)養的食物：虛寒——宜進(jìn)熱食；熱癥——宜進(jìn)溫食；食積——宜暫禁飲食或少食。
2．解除思想顧慮，疼痛劇烈者臥床休息。
3．密切觀(guān)察患者的面色、腹痛部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間、腹診情況、二便及其伴隨癥狀，并注意觀(guān)察腹痛與情緒、飲食寒溫等因素的關(guān)系。
4．如出現腹痛劇烈、拒按、冷汗淋漓、四肢不溫、嘔吐不止等癥狀——須警惕出現脫證，必須立即處理。
專(zhuān)方論治
一、急、慢性胰腺炎
1．加味大承氣湯 生大黃15-30（后下）芒硝9（沖）黃芩、枳實(shí)、厚樸、柴胡、白芍、丹皮、桃仁各12 延胡索10敗醬草30木香、甘草各6水煎服，日1劑。功用——清熱解毒，通腑攻下。藥理：大黃抑制胰腺分泌，并對胰淀粉酶、胰蛋白酶的活性具有全面的抑制，從而避免或減少胰腺的自我消化；能促進(jìn)膽汁分泌，降低奧狄括約肌的張力，并增加蠕動(dòng)，有利于及時(shí)把激活的胰腺和被其消化的胰腺組織所產(chǎn)生的毒性物質(zhì)盡快排除體外；大黃同時(shí)具有抗厭氧菌作用，特別對常見(jiàn)的脆弱類(lèi)桿菌的抑制尤為明顯。
2．膽胰合劑 茵陳蒿30-60生大黃12-15（后下）龍膽草12梔子10枳實(shí)、半夏、柴胡、黃芪芩、竹茹、白芍各12川芎10木香、甘草各6。水煎服，日1劑。功用——清肝解毒，燥濕利膽。藥理：梔子具有改善胰腺炎早期胰腺及各臟器血流的作用，還能提高胰腺炎肌體的抗病能力，減輕胰腺炎癥狀，并有穩定胰腺炎腺泡細胞膜的作用。梔子的以上作用，是通過(guò)保持和恢復胰腺泡內線(xiàn)粒體的有氧代謝而實(shí)現的。川芎嗪可能通過(guò)調節TxA2-PGI2平衡而改善急性胰腺炎時(shí)胰腺血流紊亂而實(shí)現治療作用的。
3．清胰湯 生大黃、柴胡、元胡、芒硝（烊）各10烏藥15黃芩、木香各9。水煎服，日1劑。功用——疏肝解郁，瀉火通便。藥理：本方對胰腺細胞的蛋白質(zhì)合成呈抑制作用，并有抗膽堿能和抗菌退熱作用，并可增強腸道蠕動(dòng)作用，提高分泌和吸收功能，有利于炎癥器官的血液循環(huán)和代謝。
二、膽道蛔蟲(chóng)癥
1．理中安蛔湯 烏梅30細辛6川椒10檳榔15川楝子12生大黃（后下）10鮮苦楝皮、使君子各24水煎服，日1劑。作用——溫中散寒，理氣驅蛔。
2．椒梅檳貫湯 烏梅、黑醋各30川楝子10貫眾60檳榔、木香、枳殼、厚樸各15苦楝皮12。水煎服，日1劑。功用——安蛔殺蟲(chóng)，理氣解痙止痛。
二、腸梗阻
1．寬腸理氣湯 太子參30厚樸15大黃20（后入）枳實(shí)、木香各15芒硝15-20（兌服）。每次煎至50-100ml為宜，分次服用。功用——寬腸理氣。
2．攻阻湯 大黃、赤芍、枳實(shí)、茯苓、桃仁各12厚樸、元胡、萊菔子各15甘草3元明粉18（沖）水煎服，日1劑。
3．厚樸三物湯 厚樸35枳實(shí)30生大黃20。每劑加水500，煎成200，二次分服。功用——行氣消痞，導滯通便。
第七節 泄 瀉
定義
是以排便次數增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主證的病證。
釋義
泄——泄漏之意，大便溏薄，時(shí)作時(shí)止，病勢較緩
瀉——傾瀉之意，大便直下，如水傾注，清稀如水而勢急
但臨床上所見(jiàn)泄瀉，往往時(shí)急時(shí)緩，難于截然分開(kāi)，故合而論之。
《內經(jīng)》有“鶩溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等。漢唐方書(shū)多包括在“下利”之內，唐宋以后才統稱(chēng)“泄瀉”。
分類(lèi)
1．以發(fā)病臟腑分類(lèi)和命名者——胃泄、脾泄、腎泄、大腸泄
2．以泄瀉的癥狀分類(lèi)和定名——飧泄（瀉下完谷不化）、溏泄（溏垢污濁）、鶩泄（澄澈清冷）、濡泄（瀉下水多者）、滑泄（久瀉不禁者）
3．以發(fā)病的病因分類(lèi)和定名者——暑泄、食泄、酒泄、疫泄、氣泄等
歷史沿革
1．《內經(jīng)》認為其病因有外感與風(fēng)、寒、濕、熱之不同，并夏季多發(fā)。其發(fā)病與飲食失調、氣候失宜有密切關(guān)系。病位在大、小腸
因于風(fēng)——“因于露風(fēng)，乃生寒熱，是以春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄。”
（《素問(wèn)·生氣通天論》）“春傷于風(fēng)，夏生飧泄”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應
象大論》）
因于寒——“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣。”（《素問(wèn)·舉痛論》）
因于熱——“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”（《素問(wèn)·至真要大論》）
因于濕——“濕盛成濡泄”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應象大論》）
2．《金貴要略·嘔吐下利病脈證治》中將泄瀉與痢疾統稱(chēng)為下利。泄瀉有實(shí)熱與虛寒兩大類(lèi)，并提出了有效的方劑：寒利——葛根湯；熱利——葛根芩連湯；實(shí)滯——大承氣湯；虛利——四逆湯。
3．陳無(wú)擇《三因極一病證方論》認為不僅外邪可導致泄瀉，情志失調也可導致泄瀉：“喜則散，怒則激，憂(yōu)則聚，驚則動(dòng)，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄。”
4．張景岳《景岳全書(shū)·泄瀉》對病因病機、病位、治法有更加明確的論述：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃”，“泄瀉之因，惟水火土之氣為最”。“凡以泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策。”“水谷分則瀉自止。故曰治瀉不利小水，非其治也。”
5．清代醫家對本病的認識日臻完善，病因強調濕邪致病的機制，病機上重
視肝、脾、腎的重要作用。
李中梓《醫宗必讀·泄瀉》提出著(zhù)名的治瀉九法：淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀。
葉天士在《臨證指南醫案·泄瀉》提出久患泄瀉以甘養胃，以酸制肝，創(chuàng )泄木安土之法。
范圍
本病主要見(jiàn)于消化器官功能性病變或器質(zhì)性病變導致的腹瀉，如急、慢性腸炎、腸結核、過(guò)敏性結腸炎、慢性胰腺炎、腸易激綜合征、腸道腫瘤、吸收不良綜合征等。
病因病機
一、病因
1．感受外邪寒、暑、濕、熱→脾胃失調→泄瀉
生理——脾喜燥惡濕
病理——外感濕邪→易困脾土→升降失職，清濁不分→水谷混雜而下→泄瀉
“無(wú)濕不成泄”；“濕多成五泄”
寒邪兼濕——寒濕→寒濕泄瀉
暑邪兼濕——暑濕→暑濕泄瀉
《雜病源流犀燭·泄瀉源流》：“是泄雖有風(fēng)、寒、熱、虛之不同，要未有不源與濕者也。”
2．飲食所傷
飲食過(guò)量→宿食內停 寒濕
咨食辛辣肥甘→濕熱內蘊 → 濕熱 → 運化失職 →清濁不分→泄瀉
過(guò)食生冷→寒邪傷中 食滯 升降失調
誤食餿腐不潔之物→損傷脾胃
情志失調→
憂(yōu)郁惱怒，精神緊張→肝氣郁結→橫逆克脾
憂(yōu)思傷脾→土虛木賊 → 脾失健運 → 泄瀉
素體脾虛濕盛，逢怒時(shí)進(jìn)食→脾傷失運 升降失調
4．病后體虛
久病失治
勞倦內傷 →脾胃受損→ 脾失溫煦 → 水谷不化 →水反為濕 →泄瀉
饑飽無(wú)常 日久傷腎 運化失職 積谷為滯
5．稟賦不足
先天不足，稟賦薄弱
素體脾胃虛弱 →不能受納運化某些食物→泄瀉
6．命門(mén)火衰
年老體弱，腎氣不足
久病之后，腎陽(yáng)受損 →脾失溫煦→運化失職→水谷不化→五更泄（或洞泄）
房室過(guò)度，命門(mén)火衰
二、病機
1．基本病機——脾胃受損，運化失司，小腸無(wú)以分清別濁，大腸傳化失司，
水反為濕，谷反為滯，合污而下，發(fā)為泄瀉
2．病理因素——濕邪，病機關(guān)鍵——脾虛濕盛
脾虛則內濕由生，濕盛則脾陽(yáng)被遏，故以脾為主要矛盾。
《醫宗必讀泄瀉》：“脾土強者，自能勝濕，無(wú)濕則不泄。若土虛不能制濕，則風(fēng)寒與熱得干之而為病。”
《羅氏會(huì )約醫鏡泄瀉》：“瀉由脾濕，濕由脾虛”。
故脾之健運正常，則水谷得化，水濕得運，小腸能司其分清泌濁之功，大腸能承受傳導燥化之職，大便自能正常。
濕邪也可夾寒、夾熱、夾滯。
3．病位在腸，關(guān)鍵病變臟腑為脾，與肝、腎密切相關(guān)
脾——主運化，升清，喜燥惡濕
大小腸——分清別濁，傳化物而不藏
生理 肝——主疏泄，調節脾運
腎——主命門(mén)之火，能暖脾助運，腐熟水谷
病理 脾失健運，清氣不升，化生內濕，清氣在下，則生泄瀉。其他臟腑只 有影響到脾胃得健運，才能導致泄瀉。
《景岳全書(shū)泄瀉》：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃。”
小腸無(wú)以分清別濁，大腸失其傳導之職，則水反為濕，谷反為滯，清濁相雜，混合而下，發(fā)為泄瀉。
若肝郁氣滯，橫逆犯脾，則升降失職，清濁不分，發(fā)生泄瀉。
腎陽(yáng)虧虛，命門(mén)火衰，則脾陽(yáng)失于溫煦，運化失職，水谷不化，而致久泄不愈，或滑脫不禁。
4．轉歸預后
急性泄瀉——經(jīng)及時(shí)治療，多數在短氣內治愈
少數病人，暴泄不止→損氣傷津耗陰→痙、厥、閉、脫（伴高熱、
嘔吐、熱甚者尤其多見(jiàn)）
急性泄瀉失治誤治→遷延日久→由實(shí)轉虛→慢性泄瀉
泄瀉日久——脾病及腎→腎陽(yáng)虛衰，脾失溫煦→不能腐熟水谷→五更泄
診查要點(diǎn)
一、診斷依據
1．主癥：糞質(zhì)稀溏，或完谷不化，或如水樣，大便次數增多，每日三五次，甚至十余次。
2．兼癥：腹痛、腹脹、腸鳴、納呆。
3．病史、誘因：起病或急或緩。暴泄者多有暴飲暴食或誤食不潔食物得病史。遷延日久，時(shí)發(fā)時(shí)止者，常由外邪、飲食、情志等因素而誘發(fā)。
二、相關(guān)檢查
1．糞便檢查：大便常規鏡檢可見(jiàn)白細胞、膿細胞或病原體。
2．內窺鏡檢查：結腸鏡、小腸鏡檢查，可直接觀(guān)察腸黏膜病變情況，同時(shí)采取滲出物以鏡檢、培養或進(jìn)行活體組織檢查，對慢性泄瀉的診斷尤為重要，且可排除胃腸道腫瘤。
3．影像學(xué)檢查：X線(xiàn)檢查——慢性泄瀉可考慮做結腸鋇劑灌腸及全消化道鋇餐檢查，以明確病變部位及性質(zhì)。腹部B超或CT檢查有助于胰腺病變、腹腔淋巴瘤等疾病的診斷。
4．其它檢查：血糖、腎功能、T3、T4等檢查可排除糖尿病、CRF、甲亢等疾病引起的腹瀉。
三、病證鑒別
1．泄瀉與痢疾
共同點(diǎn)——均為大便次數增多、糞質(zhì)稀薄，均有腹痛
泄瀉 痢疾
癥狀 大便次數增多，糞質(zhì)稀薄， 痢下赤白膿血便，或純下鮮血，
甚至如水樣，或完谷不化 或純?yōu)榘變?br>腹痛 伴腸鳴 里急后重
病機 脾虛濕盛 時(shí)邪疫毒結于腸腑，脂膜血絡(luò )受損，大腸
傳化失司
2．泄瀉與霍亂
共同點(diǎn)——均有大便稀溏，便次增多
霍亂——來(lái)勢急驟，變化迅速，病情兇險，吐瀉交作，有揮霍撩亂亂之勢，常
見(jiàn)腹中絞痛，轉筋，面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽(yáng)衰之危
象
泄瀉——大便稀溏，次數增多，無(wú)劇烈嘔吐，傳變較少，預后好
辨證論治
一、辨證要點(diǎn)
1．辨虛實(shí)寒熱
起病急驟，脘腹脹滿(mǎn)，腹痛拒按，瀉后痛減，小便不利——多屬實(shí)證
病程較長(cháng)，腹痛較緩且喜按，小便利，口不渴 ——多屬虛證
糞質(zhì)清稀如水，腹痛喜溫，完谷不化—— 多屬寒濕證
糞便黃褐，味臭較重，瀉下急迫，肛門(mén)灼熱——多屬濕熱證
2．辨證候特征
久瀉遷延不愈，倦怠乏力，稍有飲食不當，或勞倦過(guò)度即復發(fā)——脾虛
泄瀉反復不愈，每因情志不遂而復發(fā)——肝郁乘脾
五更泄瀉，完谷不化，腰酸肢冷——腎陽(yáng)不足
3．辨輕重緩急
泄瀉而飲食如?！⑽肝磾 p證——預后良好
瀉而不能食，形體消瘦
暑濕化火，暴泄無(wú)度 ——均為重癥
久瀉滑脫不禁
急性泄瀉——發(fā)病急，病程短，以濕盛為主
慢性泄瀉——發(fā)病緩，病程長(cháng)，以脾虛為主，或脾腎陽(yáng)虛
4．辨瀉下之物
大便清稀，或如水樣，氣味腥穢——寒濕
大便稀溏，糞色黃褐，氣味穢臭——濕熱
大便溏垢，臭如敗卵，完谷不化——傷食
二、治則治法
基本治則——運脾化濕
急性泄瀉——濕盛為主—重在化濕，佐以分利，參以淡滲
寒濕——溫化寒濕 夾表邪——疏解表邪
濕熱——清化濕熱 夾暑邪——佐以清暑
兼傷食——佐以消導
慢性泄瀉——脾虛為主——健脾為主
肝郁乘脾——抑肝扶脾
腎陽(yáng)虛衰——溫腎健脾 兼以收斂固澀
中氣下陷——益氣升提
注意事項
1．暴泄——不可驟用補澀，以免閉們留寇
但久瀉者亦未必無(wú)實(shí)邪，只要濕熱未盡，或夾寒、熱、痰、瘀、郁、食等病變，不可忙于補澀。
2．久瀉——不可分利太過(guò)，以防劫傷陰液。泄瀉不利小便，非其治也，這是指泄瀉來(lái)勢急暴，水濕聚于腸道，洞瀉而下，惟有分利水濕，從前陰分利，利小便而實(shí)大便，故適用于暴瀉。久瀉多為脾虛失運或臟腑生克所致，雖有水濕，乃久積而成，非頃刻之病變，輕者宜芳香以化之，重者宜苦溫燥之，若利小便則傷正氣。
3．寒熱錯雜，或虛實(shí)并見(jiàn)者——當溫清并用，虛實(shí)兼顧
久瀉原因復雜，在病程中寒熱夾雜、虛實(shí)互見(jiàn)者常常有之，臨證宜于復雜多變的癥狀中把握辨證關(guān)鍵，辨明何者為標，何者為本，治療應掌握先后緩急，如辛開(kāi)苦降、調和肝脾等法乃為此類(lèi)病證而設。烏梅丸、諸瀉心湯、連理湯、柴芍二君湯、黃連湯等可隨證選用。
4．“健脾”與“運脾”靈活運用
“濕”為泄瀉之主因，臨床治療久瀉應注意兩個(gè)方面：
（1）健脾化濕：脾虛失健則運化失常，濕邪內生，故當健脾以化濕，方如參苓白術(shù)散、四君子湯之類(lèi)。
（2）運脾化濕：脾為濕困，則氣化遏阻，清濁不分，故應以運脾勝濕為務(wù)。運脾者，燥濕之謂，即芳香化濕、燥能勝濕之意，藥如蒼術(shù)、厚樸、藿香、白豆蔻者是也。臨床因脾虛致瀉者——健脾，因濕困脾者——運脾。脾為濕困，中氣下陷，則須振奮脾氣，宜加入升陽(yáng)藥，使氣機流暢，恢復轉樞。如升麻、柴胡、羌活、防風(fēng)、葛根之類(lèi)。少少與之，輕可去實(shí)。
三、證治分類(lèi)
（一）暴瀉
1．寒濕泄瀉
癥狀——泄瀉清稀，甚至如水樣—寒濕困脾，清濁不分
腹痛腸鳴—寒濕內盛，腸胃氣機受阻
脘悶食少—脾陽(yáng)被遏，健運失司
惡寒，發(fā)熱，頭痛，肢體酸痛—風(fēng)寒外束
苔白膩，脈濡緩—寒濕內盛之征
證機概要——寒濕內盛，脾失健運，清濁不分
治法——散寒化濕
代表方——藿香正氣散加減 本方既可解表和中散寒，又能理氣化濕，除滿(mǎn)
健脾，適用于外感寒邪，內傷濕滯的瀉下清稀，
腹痛腸鳴，惡寒頭痛之證
常用藥——藿香—散寒化濕，芳香化濁
紫蘇、白芷—解表散寒
厚樸、大腹皮—理氣消滿(mǎn)燥濕——木香
半夏、蒼術(shù)、陳皮—理氣化濕
茯苓、澤瀉、白術(shù)—健脾暢中，利小便以實(shí)大便
備選方——①純陽(yáng)正氣丸：適用于外感寒濕，飲食生冷，腹痛，瀉下清稀
②胃苓湯：濕邪偏重，腹滿(mǎn)腸鳴，小便不利
加減——①表寒重者—加荊芥、防風(fēng)
②濕邪重—重用厚樸、藿香、大腹皮、茯苓、澤瀉（10-15g）
臨證備要——①本證治療要點(diǎn)重在芳香化濕，濕邪得除，泄瀉自止。且勿妄投
收澀、補益之品
②除服藥外，尚宜服熱米粥以助藥力，并注意腹部保暖
如病情較重，泄瀉次數較頻，可每隔4-6小時(shí)服藥1次
③分清泄濁治泄瀉（郗霈齡） 脾胃為運化水濕之樞紐，而“小腸上接胃口，受盛其糟粕傳化，下達膀（胱）、廣（廣腸、大腸），泌別其清濁”（《醫學(xué)入門(mén)》）。凡經(jīng)胃腐熟的水谷，由小腸承受，進(jìn)而消化、吸收其中之“清”，排除其中之“濁”，而為二便。故在治療時(shí)，根據其誘發(fā)因素，利其小水，以促進(jìn)小腸泌別清濁之功。然在具體應用時(shí)，又要根據病情，注意主輔佐使，先后緩急，嚴密配合，方能恰到好處。常用的清化分利的藥物：茯苓、豬苓、澤瀉、車(chē)前子、苡仁、木通、赤茯苓、扁蓄、瞿脈、通草、石葦、甘草稍等。上述藥物偏予歸小腸、膀胱、肺、腎等。肺為水之上源，腎（膀胱）為水之下源，脾為運化水濕之樞紐，小腸為分清別濁之腑，相互協(xié)調輸瀉，水氣分消。
采用利水之法，“有可利者，有不可利者，宜詳辨之”（《景岳全書(shū)》）?？衫?#8220;暴注新病，可利”；“形氣強者，可利”；“實(shí)熱閉澀者，可利”“小腹脹滿(mǎn)，水道痛急者，可利”。不可利——“病久者”、“陰不足者”“脈證多寒”、“形寒氣弱”、“口干非渴、不喜冷者”。
④祛風(fēng)勝濕治泄瀉（王佩明） 《內經(jīng)》：“濕盛則濡瀉”。對于濕盛久瀉，常藥少效者，加入風(fēng)藥以祛風(fēng)勝濕，常收良效。
常用藥物—升麻、柴胡、羌活、防風(fēng)、葛根。
作用——（1）凡瀉皆兼濕，濕為長(cháng)夏之氣，與脾臟相應。而與脾以膜相連，一陽(yáng)一陰，胃惡燥喜濕，脾惡濕喜燥，脾升胃降，共同完成腐熟運化之職。若脾胃功能失職，則清濁不分，并走腸間。今用風(fēng)藥，風(fēng)藥多燥，濕為土病，風(fēng)以勝濕，以助脾胃復其升清降濁之功，乃治病求本也。（2）肺居上焦，職司肅降，性喜清肅，為水之上源。在水濕代謝中，與脾密切相關(guān)。今用風(fēng)藥，皆為輕清透表之功，以宣肺疏表，驅邪外出。
2．濕熱傷中證
癥狀——泄瀉腹痛—濕熱蘊結，傷及脾胃，清濁不分，混雜而下
瀉下急迫，勢如水注—濕熱下迫大腸，即“暴注下迫皆屬于熱”
瀉而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門(mén)灼熱—均為濕熱熏灼之象
身熱煩渴—熱傷津液
小便短赤—濕熱下注
舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數或濡數—濕熱偏盛之征
證機概要——濕熱壅滯，損傷脾胃，傳化失常
治法——清熱利濕
代表方——葛根芩連湯加減 本方解表清里，升清止瀉，用于胃腸濕熱，
表邪未解，以瀉下急迫，肛門(mén)灼熱，口渴為主證者
常用藥——葛根—解肌清熱，煨用能升清止瀉
黃芩、黃連—寒能清熱，苦能燥濕——公英、連翹
木香—順氣暢中
甘草—調和藥物
加車(chē)前草、苦參—清熱除濕，利水止瀉
加減——①有風(fēng)熱表證者（發(fā)熱，頭痛，脈?。咏疸y花、連翹、薄荷
②濕邪偏盛者—加藿香、厚樸、茯苓、豬苓、澤瀉、燈心草、六一散
③盛夏之季腹瀉較重者—清暑化濕法：加香薷、佩蘭、荷葉、扁豆，
或新加香薷飲合六一散。后方最好溫湯調服，每次10g，每日3次。
其清暑利濕，解渴止瀉的功效更佳。因為滑石的首功是治療“身熱
泄辟”并能“蕩滌胃中（大腸、小腸皆屬于胃）積聚寒熱”（《神
農本草經(jīng)》）丹溪謂滑石能“燥濕利水道，實(shí)大腸，補脾胃，降
心火”
夾食滯者—加神曲、麥芽、山楂
臨證備要——①葛根芩連湯意在清熱、利濕、解毒，有具有堅陰厚腸胃的作用。
故苦寒燥濕而無(wú)傷脾之慮。但苦寒之品用量不宜過(guò)大或過(guò)久。葛
根升清止瀉、清熱解肌、透邪外出，可重用至20-30g，黃芩、黃
連常用5-10g，苦參6-9g為宜
②注意區分熱重或濕重，調整清熱藥與化濕藥的劑量
③偽膜性腸炎（郗霈齡） 其病機為濕熱內蘊，復感外邪，又陰調治失宜，致濕熱膠結，蘊于腸腑而成。“濕盛則濡瀉”。熱盛則“暴注下迫”，故見(jiàn)泄瀉頻作；濕熱阻滯中焦則清陽(yáng)不升，濁陰不降。“清氣在下，則生飧瀉”。如濕熱阻滯中焦，胃失和降、脾失健運，氣機不能循其常道，臟腑受損，而化物失常，以致受盛失職，清濁不分，混雜而下，并走大腸，暴注下迫。若濕熱如于營(yíng)血，則見(jiàn)高熱神昏或迫血妄行。若傾腸而瀉，一日夜數十遍者，則變證四起。故本病關(guān)鍵在于濕熱中阻，升降失司，清濁不分。
（1）毒熱熾盛，清濁不分（高熱、煩渴、衄血、尿短赤、腹痛、腹瀉，蛋花樣或海蘭色水稀便。重則舌質(zhì)紅絳，四肢厥冷，神志昏迷）——清熱解毒：金銀花、連翹、公英、敗醬草、黃芩、黃連、梔子、大青葉、紫花地丁、紫雪丹、安宮牛黃丸。
（2）熱盛陰耗，清濁不分（高熱不退，或日晡潮熱，口干欲飲或不欲飲，顴紅或五心煩熱、舌紅脈數）——養陰益氣，清熱解毒，佐以分利清濁：玄參、麥冬、鮮生地黃、石斛、劃分、鱉甲、白芍、熟地、白茅根、西洋參。
④談銀花止瀉（李祖培） 銀花其性寒涼，多用之清熱解毒以治瘡瘍，或疏散清宣上焦風(fēng)熱，但鮮有以之止瀉者。余臨證中，凡見(jiàn)瀉下，毋分久暫，加用銀花，每獲良效。
銀花有收斂止瀉之功，其用量15-30g。于辨證方中加之，有畫(huà)龍點(diǎn)睛之妙。對濕熱夾有膿血，且感下墜者，可配大黃碳10g，黃連6-10g；便溏而腹痛甚者，加檳榔10g、內金；久瀉不止，脾虛者，可用四君子湯。
銀花非但有寒涼清熱之功，更有收斂止瀉之力，對有濕熱者，可用之清熱止瀉，無(wú)濕熱者，用之則能收斂止瀉。
3．食滯腸胃證
癥狀——腹痛腸鳴，脘腹脹滿(mǎn)—食滯腸胃，傳化失常
瀉下糞便臭如敗卵—宿食腐敗下注
瀉后痛減—腐濁外排
噯腐吞酸—宿食不化，濁氣上逆
瀉下伴有不消化食物—宿食停滯，新食難化，合污下注
不思飲食—飲食難消，運化失職
舌苔垢濁或厚膩，脈滑—宿食內停之征
證機概要——宿食內停，阻滯腸胃，傳化失司
治法——消食導滯
代表方——保和丸加減 本方消積和胃，清熱利濕，治療食滯內停之瀉
下大便臭如敗卵，腹脹噯腐之證
常用藥——神曲、山楂、萊菔子—消食和胃除積——谷麥芽、雞內金
半夏、茯苓、陳皮—和胃理氣，除濕降逆
連翹—清熱散結
加減——①食積較重，脘腹脹滿(mǎn)——通因通用：枳實(shí)導滯丸
②食積化熱—加黃連
③兼脾虛—加白術(shù)、扁豆
臨證備要——①食瀉重在消食，食消則脾胃復常，其瀉亦自止
②如為食物中毒所引起者，應立即阻斷致病因素，洗胃導瀉，還
要加用解毒藥物，甚至給予吐法、瀉法，使邪有出路
（二）久瀉
1．脾胃虛弱證 分
癥狀——大便時(shí)溏時(shí)瀉，完谷不化，遷延反復—脾胃虛弱，運化無(wú)權，清濁不
食少，食后脘悶不適，稍進(jìn)油膩之物，則便次明顯增多—脾失健運，
胃不受納
面色萎黃，神疲倦怠—脾胃虛弱，氣血生化不足
舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱—脾胃虛弱之象
證機概要——僻失健運，清濁不分
治法——健脾益氣，化濕止瀉
代表方——參苓白術(shù)散加減 本方補氣健脾，滲濕和胃，適用于脾虛神
疲、倦怠納少、大便溏爛者
常用藥——人參、白術(shù)、山藥、扁豆、蓮子肉、甘草——健脾益氣
茯苓、薏苡仁—淡滲利濕
砂仁、陳皮—和胃理脾，開(kāi)胃消食
桔?！崆鍤?，增強止瀉之功
備選方——理中丸：適用于脾陽(yáng)虛衰，陰寒內盛者。加吳茱萸、附子、肉桂
補中益氣湯：適用于久瀉不止，中氣下陷者
臨證備要——①慢性腹瀉證治隨筆（張育軒） 慢性泄瀉治本在于脾虛，其中
以脾氣虛或脾陽(yáng)虛最為常見(jiàn)，少數為脾腎陽(yáng)虛。然純虛者少，
挾實(shí)者多。實(shí)邪以濕為主，可兼寒或熱，甚至寒熱相兼，或兼
食滯，有時(shí)兼有肝氣淤滯。
健脾益氣——黨參（太子參）、白術(shù)、山藥、蓮子、苡仁、芡實(shí)
溫運脾陽(yáng)——干姜3-5g，不宜大量，以免上火，必要時(shí)配黃連
祛濕——茯苓、豬苓、澤瀉、車(chē)前草（淡滲利濕）苔膩納差—
藿香、佩蘭、砂仁、蔻仁（芳香化濕）兼腹脹—加厚
樸、陳皮
濕熱——白頭翁、黃連、黃芩、黃柏、茵陳蒿
腹瀉較甚或滑脫—烏梅、石榴皮、赤石脂、禹余糧、陳皮碳、炮
碳、黃芩碳；金櫻子、石蓮子、米殼
②參桂芍藥湯治療慢性腹瀉（柯夢(mèng)筆） 慢性腹瀉始則因瀉傷脾，及則以脾虛為中心，涉及肝腎。治療應從補脾為主，輔以溫腎，佐以抑肝，使脾土復運，腹瀉自愈。方中黨參、白術(shù)—健脾；干姜—溫中散寒；肉桂—溫陽(yáng)補腎；白芍—斂肝；佐白術(shù)抑肝扶脾，伍甘草緩急止痛；木香—理氣（不宜多用，以其易傷真氣），助茯苓健脾運脾。
2．腎陽(yáng)虛衰證
癥狀——黎明之前，臍腹作痛，腸鳴即瀉，完谷不化—黎明之前，陽(yáng)氣未復，
陰寒較盛，命門(mén)火衰，脾失溫煦
瀉后則安—腑氣得以通利
腹部喜溫，形寒肢冷，腰膝酸軟—命門(mén)火衰，失于溫煦
舌淡苔白，脈沉細—腎陽(yáng)虛衰之征
證機概要——命門(mén)火衰，脾失溫煦
治法——溫腎健脾，固澀止瀉
代表方——四神丸加減 本方溫腎暖脾，固澀止瀉。適用于命門(mén)火衰，瀉
下完谷不化，形寒肢冷，腰膝酸軟之征
常用藥——補骨脂—溫補腎陽(yáng)、固澀止瀉（“補脾不如補腎，腎氣若壯，脾土溫
和，中焦自治”）
肉豆蔻、吳茱萸—溫中散寒
五味子—收斂止瀉
附子、炮姜—溫脾散寒
備選方——附子理腫湯：用于臍腹冷痛
真人養臟湯：用于瀉下滑脫不禁，或虛坐努責
烏梅丸：用于寒熱錯雜者（脾虛腎寒不著(zhù)，反見(jiàn)心煩嘈雜，大便夾
有粘凍 ）
加減——中氣下陷（年老體衰，久瀉不止，脫肛）—加黃芪、黨參、升麻、術(shù)
臨證備要——①升陽(yáng)法治療晨泄（丁光迪） 晨泄即五更泄、腎泄，一般認為
病由腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰，陰寒獨盛所致，因此前人治療，每用
椒附丸、五味子散、四神丸。在實(shí)踐中用上述方法治療效者固多，
不效者亦復不少。其故何在？李東垣《脾胃論》認為濕病、脾虛
者，是“濕寒之勝，當助風(fēng)以平之”，亦是“下者舉之，得陽(yáng)氣升
騰而愈矣”。故改用升陽(yáng)方法，并多加風(fēng)藥以升清，大顯功效。無(wú)
論病程久暫，凡屬脾虛濕盛，清陽(yáng)下陷的病情，近期遠期，療效
均佳。常用羌活勝濕湯加味為基本，加白芷、升麻、葛根、蒼術(shù)、
白術(shù)、白芍等。如泄瀉水多，小便澀者，為濕盛而氣化不行，用
澤瀉、豬苓、桂枝、陳皮、神曲、益智仁等1-3味，升降脾胃而
上下分消其濕。如大便夾有黏液，腹中痛而便后仍不舒者，是兼有
事積阻滯氣機、虛中夾實(shí)之證，略參升陽(yáng)益胃之意，選用黃連、白
芍、陳皮、半夏、木香、吳茱萸佐之，苦辛通降，以除濕積。
②晨泄不獨腎陽(yáng)虛（張樹(shù)田） 本病屬腎泄者，有典型腎陽(yáng)虛的臨床表現者，運用溫陽(yáng)澀腸方法，能取得較好的療效。而臨床上較多見(jiàn)的是脾虛濕盛的證候，如五更泄的同時(shí)伴有面色萎黃、體倦乏力、神疲、勞則氣短汗出、身重肢沉、苔膩脈濡等，還有癥狀體征不明顯者。
余在臨床上常用健脾祛濕法治療本證，不論病程長(cháng)短，每獲良效。常用藥物：黨參、蒼術(shù)、白蔻、茯苓、陳皮、豬苓、澤瀉、苡仁。并據《脾胃論》“下者舉之，陽(yáng)氣升騰而愈”及“濕寒之勝，當助風(fēng)以平之”之訓，佐以升陽(yáng)祛風(fēng)之品：柴胡、升麻、葛根、防風(fēng)。
③六神丸治療五更瀉（劉玉坤） 組成：人參15g白術(shù)15g炮姜10g細辛2.5g吳茱萸10g補骨脂25g。加減：腰痛重者—加杜仲、菟絲子；泄瀉重—加芡實(shí)、肉豆蔻。余治療本病，著(zhù)重強調脾與腎，方用六神湯溫脾土，補命火，絕其陰寒內生之源，復其脾土命火之陽(yáng)，使水得正化，元氣得復，大腸自固 ，其瀉可止。
3．肝氣乘脾證
癥狀——素有胸脅脹悶，噯氣食少—肝郁乘脾，運化失職
抑郁惱怒或情緒緊張時(shí)發(fā)生腹痛泄瀉—七情所傷，肝失條達，橫逆侮
脾，脾失健運
腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作—肝脾不和，氣機不暢
舌淡紅，脈弦—肝旺脾虛
證機概要——肝氣不舒，橫逆犯脾，脾食健運
治法——抑肝扶脾
代表方——痛瀉要方加減
常用藥——白芍—養血柔肝
白術(shù)—健脾補虛
陳皮—理氣醒脾
防風(fēng)—升清止瀉
加減——①久瀉不止—加烏梅、石榴、訶子肉、山楂、甘草
②胸脅脘腹脹滿(mǎn)疼痛，噯氣—加柴胡、木香、郁金、香附（理氣止痛）
③脾虛甚（神疲乏力，納呆）—黨參、茯苓、扁豆、雞內金
備選方——四逆散合穹鞠散加味（氣泄）：
柴胡、川芎—疏肝理氣
枳殼、青皮—升降氣機
芍藥、甘草—柔肝緩急，抑土扶木
神曲、山楂—和胃化滯
車(chē)前子、澤瀉—分清泄濁
黃芩、黃連—泄肝而安腸胃
臨證備要——烏梅敗醬方治療潰瘍性結腸炎（路志正） 烏梅12-15g敗醬草12g黃連4.5-6g木香（后下）9g當歸10g炒白芍12-15g炒枳實(shí)10g太子參12g炒白術(shù)10g茯苓15g葛根12g炙甘草6g，水煎服，日1劑。功用：清熱化濕，調氣行血，健脾抑肝。適用于慢性非特異性結腸炎。
預防調護
1．起居有常，調暢情志，，保持樂(lè )觀(guān)情緒，謹防風(fēng)寒濕邪侵襲
2．飲食有節：宜清淡、富營(yíng)養、易消化食物為主，適當服食山藥、蓮子、山楂、白扁豆、芡實(shí)等助消化食物。避免進(jìn)食生冷不潔及忌食難消化或清腸潤滑食物。
3．急性泄瀉——予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，忌食辛辣炙博厚味、葷腥油膩食物；某些對牛奶、面筋等不耐受者應避免攝食。泄瀉耗傷胃氣者——予淡鹽湯、飯湯、米粥以養胃氣。虛寒泄瀉——予淡姜湯飲用，以振奮脾氣，調和胃氣。
辨病專(zhuān)方治療
一、腹瀉
1．烏梅訶子飲 烏梅18-24訶子10-15焦山楂18-24焦地榆15白芍15米殼10-15。水煎服，日1劑。功用：澀腸止瀉，緩急止痛。全方有澀腸、止瀉、止血、消積、止痛、生津之功。藥理：烏梅、訶子、白芍、地榆、山楂均有抑菌作用，諸酸相伍，使腸道PH值下降，不利細菌之生長(cháng)繁殖，而有利于疾病痊愈。
2．胃關(guān)湯 黨參20扁豆15茯苓15白術(shù)10山藥20澤瀉12陳皮10木香6厚樸12干姜10黃連3白芍15補骨脂15五味子12，日1劑。功用：溫腎健脾止瀉。
3．膈下逐瘀湯 五靈脂、當歸、烏藥、元胡、香附各10桃仁、川芎、丹皮、赤芍紅花、枳殼各12 甘草6。水煎服，日1劑。功用：行氣活血化瘀。藥理：有改善腸壁血流量的作用，并有減少血管通透性，促進(jìn)炎性滲出物吸收的作用。川芎、紅花的提出物和赤芍甙，還有解除平滑肌痙攣和鎮痛作用。故本方對慢性泄瀉引起的腸管病變可能有改善和修復的作用。
二、潰瘍性結腸炎
1．烏梅敗醬方 （見(jiàn)肝郁證）
2．斂潰愈瘍湯 黃芪30白術(shù)（土炒）20木香（面煨）12柴胡10三七粉（吞）3白芨12白礬（吞）1.5烏賊骨30赤石脂（一半入湯一半沖）24菟絲子30。煎兩遍兌和，早晚分服。功用：健脾燥濕，理氣導滯，斂瘍止血。藥理：黃芪、白術(shù)有明顯的強壯作用，黃芪尚能抑制消化道潰瘍的發(fā)生；木香所含的生物堿對組織胺引起的動(dòng)物平滑肌痙攣有明顯的解痙作用；柴胡有良好的鎮痛作用。其有效成分柴胡甙，有對抗炎癥滲出，抑制肉芽腫生長(cháng)，能防止大鼠的應激性潰瘍發(fā)生；菟絲子能抑制倡導蠕動(dòng)起止瀉作用；三七、白芍能縮短凝血酶元時(shí)間，有明顯的止血功效；白芨的黏液質(zhì)較多，在腸內形成一定厚度的粘狀膜，對腸黏膜有保護作用；白礬的收斂作用對潰瘍的愈合有重要意義，起其抗菌作用可抑制繼發(fā)的細菌感染；烏賊骨內含有大量的磷酸鈣、碳酸鈣，參與擰血作用有良好的止血作用；赤石脂能吸收腸道內異常的發(fā)酵物和炎癥滲出物，對發(fā)炎的腸黏膜有保護作用。
3．真人養臟湯基加減 人參、當歸、木香各10白術(shù)、煨肉豆蔻、訶子各12肉桂、炙甘草、黃連各6白芍、罌粟殼各15。水煎服，日1劑，分2次服。功用：補益脾腎。
4．灌腸方
（1）土苦湯 土大黃、苦參各30白芨、地榆碳、杜仲碳個(gè)10。每劑濃煎100溫度37-39以導尿管作插管插至20以上用100注射器緩緩推注，然后安靜臥床。20天一療程，療程間休息5天。
（2）白茶湯 白頭翁、地榆、黃柏、兒茶粉（沖）各16。水煎取液150，保留灌腸，日1-2次。
下篇 各論 第四章 肝膽病證
肝主疏泄，主藏血，主筋，開(kāi)竅于目。膽附于肝，內藏“精汁”，肝經(jīng)屬肝絡(luò )膽，肝膽相為表里。肝膽的病理表現主要是氣機的流暢、血液的貯藏調節和膽汁疏泄功能的異常。
肝體陰而用陽(yáng)，肝膽病證大致可分為肝體和肝用兩方面。若氣血壅結，肝體失和，腹內結塊，形成積聚；如濕邪壅滯，肝膽失泄，膽汁泛溢，則發(fā)生黃疸；肝脾腎失調，氣血水互結，釀生鼓脹。
肝為剛臟，喜條達而惡抑郁。疏泄失調，氣機郁結，則為肝氣；郁而化火，則為肝火；氣盛陽(yáng)亢，則為肝陽(yáng)；陽(yáng)亢化風(fēng)或熱極生風(fēng)，則為肝風(fēng)。肝氣、肝火、肝陽(yáng)、肝風(fēng)四者同源而異流，在病變過(guò)程中，每多兼夾或相互轉化。肝體屬陰，陰血不足，肝失濡潤，可致氣郁絡(luò )滯；陰血虧虛，陰陽(yáng)失調，可引起陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)。肝氣失疏，絡(luò )脈失和，則為脅痛；風(fēng)陽(yáng)上擾，或陰血不承，則致頭痛、眩暈；風(fēng)陽(yáng)暴升，夾痰夾瘀，氣血逆亂，上沖于腦，則為中風(fēng)；肝郁氣滯，痰瘀互結，頸前喉節兩旁結塊腫大，則為癭病。
依據肝的生理功能和病機變化特點(diǎn)，我們將脅痛、黃疸，積聚、鼓脹、頭痛，眩暈、中風(fēng)，癭病歸屬為肝膽病證。上述病證歸屬肝膽，但與其它臟腑亦密切相關(guān)。臨證中，應注意臟腑之間的關(guān)聯(lián)，隨證處理。
此外，肝膽為人體重要臟腑，氣血、經(jīng)絡(luò )、情志方面的病證多與之有關(guān)。如郁證、厥證多有肝氣失調，痙證，顫證常因風(fēng)陽(yáng)擾動(dòng)等等，但從編排，講授角度著(zhù)眼，分別將其歸屬氣血津液病證，心系病證和肢體經(jīng)絡(luò )病證。至于肝氣逆肺之喘證、肝火內擾之不寐、肝脾失調之泄瀉、肝氣郁滯之癃閉等病證，依據其病證整體相關(guān)性，分別屬
于各個(gè)臟腑系統。
第一節 脅痛
脅痛是指以一側或兩側脅肋部疼痛為主要表現的病證，是臨床上比較多見(jiàn)的一種自覺(jué)癥狀。脅，指側胸部，為腋以下至第十二肋骨部的總稱(chēng)。如《醫宗金鑒·卷八十九》所言：“其兩側自腋而下，至肋骨之盡處，統名曰脅”。
有關(guān)脅痛的記載，最早見(jiàn)于《內經(jīng)》，《內經(jīng)》明確指出了本病的發(fā)生主要與肝膽病變相關(guān)。如《素問(wèn)·臟氣法寸論》中說(shuō)：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒。，，《素問(wèn)·繆刺論》言：“寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡(luò )陰器，系于肝，寒氣客于脈中，則血泛脈急，故脅肋與少腹相引痛矣。”在《素問(wèn)·刺熱論》中有“肝熱病者，小便先黃，……脅滿(mǎn)痛，手足躁，不得安臥”的記載， 《靈樞·五邪》篇言： “邪在肝，則兩脅中痛，……惡血在內。，，此外，《靈樞·經(jīng)脈》篇云：“膽，足少陽(yáng)也，是動(dòng)則口苦，善太息，心脅痛，不能轉側。”說(shuō)明
膽腑病變；了進(jìn)一步支脈虛，之與正氣用和《濟……多因脅痛；攻因主要與全書(shū)·脅i感，如天痛》篇五飲食過(guò)莊勞役房它宜補瀉寺之，不云
脅喬結石．B治。
脅g致肝氣1等諸多：
塞脅綽必歸肪
.
致肝芝票：子巖麥罷皇嚴畫(huà)畫(huà)蕓；嚴罷工忘乙嚴裴筆：厶千需要念念嚴蕓島稟乙產(chǎn)蕓急妻；
響識澀號驪毛二之識灣二嚴臘識皇士辰虛：為寒所乘故也。……此三經(jīng)之支脈并循行胸脅，邪氣乘于胸脅，故傷其竺竺：，邪三芝與正氣交擊，故令胸脅相引而急痛也。，，指出脅痛的發(fā)病臟腑主要與肝、膽、腎相；產(chǎn)。廠(chǎng)用和《濟生方·脅痛評治》篇中認為脅痛的病因主要是由于情志不遂所致， “夫脅捅之嚴，，川…多因疲極嗔怒，悲哀煩惱，謀慮驚憂(yōu)，致傷肝臟。肝臟既傷，積氣攻注，攻于左，則左脅痛；攻于右，則右脅痛；移逆兩脅，則兩脅俱痛。”《景岳全書(shū)》中進(jìn)一步指主，竺f氣竺竺因主要與情志，飲食．房勞等關(guān)系最為緊切，并將脅痛分為外感與內傷的兩大類(lèi)。竺，《主子全書(shū)，脅痛》曰： “脅痛有內傷外感之辨，凡寒邪在少陽(yáng)經(jīng)，……然必有寒熱表證者方是外感，如無(wú)表證，悉屬內傷。但內傷脅痛者十居八九，外感脅痛則間有之耳。”《證治匯補：嚴痛》篇對脅痛的病因和治療原則進(jìn)行了較為全面系統地描述，曰：“因暴怒傷觸，悲產(chǎn)主子，誤認過(guò)度，風(fēng)冷外侵，跌仆傷形……或痰積流注，或瘀血相搏，皆能為痛。至三濕產(chǎn)嚴A-，勞役房色而病者，間亦有之。，，“治宜伐肝瀉火為要，不可驟用補氣之劑，雖因于氣虛苧，，產(chǎn)乙補瀉兼施。……故凡木郁不舒，而氣無(wú)所泄，火無(wú)所越，脹甚懼按者，又當疏散升發(fā)以達之，不可過(guò)用降氣，致木愈郁而痛愈甚也，”
脅痛是臨床的常見(jiàn)病證，可見(jiàn)于西醫學(xué)的多種疾病之中，如急慢性肝炎、膽囊炎、膽子結石、膽道蛔蟲(chóng)、肋間神經(jīng)痛等，凡上述疾病中以脅痛為主要表現者，均可參考本節辨證淪
[病因病機]
等諸多病理變化，最終導致脅痛發(fā)生。
一、病因
肝乃將軍之官，性喜條達，主調暢氣機。若因情志所傷，或暴怒傷肝，或抑郁憂(yōu)思：產(chǎn)可使肝失條達，疏泄不利，氣阻絡(luò )痹，可發(fā)為肝郁脅痛。正如《金匱翼·脅痛統論·肝郁竺痛；云：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣。，，若氣郁日久，血行不暢，瘀血漸生，阻于脅絡(luò )，不通則痛，亦致瘀血脅痛。小臨證指南醫案·脅痛》云：“久病在絡(luò )，氣血皆窒”。
2 跌仆損傷
氣為血帥，氣行則血行?；蛞虻屯鈧?，或因強力負重，致使脅絡(luò )受傷，瘀血停留，阻塞脅藉，亦發(fā)為脅痛?！督饏T翼·脅痛統論·污血脅痛》謂：“污血脅痛者，凡跌仆損傷，污血
必歸脅下故也。”
3．飲食所傷
飲食不節，過(guò)食肥甘，如《景岳全書(shū)·脅痛》指出
損傷脾胃，濕熱內生，郁于肝膽，肝膽失于疏泄，可發(fā)為脅痛。‘：以飲食勞倦而致脅痛者，此脾胃之所傳也”。
4．外感濕熱
濕熱之邪外襲，郁結少陽(yáng)，樞機不利，肝膽經(jīng)氣失于疏泄，可以導致脅痛?！端貑?wèn)，繆刺淪》中言：“邪客于足少陽(yáng)之絡(luò )，令人脅痛”。
5．勞欲久病
久病耗傷，勞欲過(guò)度，使精血虧虛，肝陰不足，血不養肝，脈絡(luò )失養，拘急而痛?！毒霸廊珪?shū)·脅痛》指出：“凡房勞過(guò)度，腎虛羸弱之人，多有胸脅間隱隱作痛，此肝腎精虛。，，
二、病機
脅痛的基本病機為肝絡(luò )失和，其病理變化可歸結為“不通則痛”與“不榮則痛”兩類(lèi)。其病理性質(zhì)有虛實(shí)之分，其病理因素，不外乎氣滯，血瘀、濕熱三者，其中，因肝郁氣滯，瘀血停著(zhù)，濕熱蘊結所導致的脅痛多屬實(shí)證，是為“不通則痛”。而因陰血不足，肝絡(luò )失養所導致的脅痛則為虛證，屬“不榮則痛”。
一般說(shuō)來(lái)，脅痛初病在氣，由肝郁氣滯，氣機不暢而致脅痛。氣為血帥，氣行則血行，故氣滯日久，血行不暢，其病變由氣滯轉為血瘀，或氣滯血瘀并見(jiàn)?氣滯日久，易于化火傷陰；因飲食所傷，肝膽濕熱，所致之脅痛， 日久亦可耗傷陰津，皆可致肝陰耗傷，脈絡(luò )失養，而轉為虛證或虛實(shí)夾雜證。
脅痛的病變臟腑主要在于肝膽，又與脾胃及腎有關(guān)。因肝居脅下，經(jīng)脈布于兩脅，膽附于肝，其脈亦循于脅，故脅痛之病，當主要責之肝膽：脾胃居于中焦，主受納水谷，運化水濕，若因飲食所傷，脾失健運，濕熱內生，郁遏肝膽，疏泄不暢，亦可發(fā)為脅痛。肝腎同源，精血互生，若因肝，腎陰虛，精虧血少，肝脈失于濡養，則脅肋隱隱作痛：
脅痛病證有虛有實(shí)，而以實(shí)證多見(jiàn)。實(shí)證中以氣滯、血瘀．濕熱為主，三者又以氣滯為先。虛證多屬陰血虧損，肝失所養。虛實(shí)之間可以相互轉化，故臨床常見(jiàn)虛實(shí)夾雜之證。
[診查要點(diǎn)]
診斷依據
1．以一側或兩側脅肋部疼痛為主要表現者，可以診斷為脅痛。脅痛的性質(zhì)可以表現為痛、脹痛、灼痛、隱痛，鈍痛等不同特點(diǎn)。
2．部分病人可伴見(jiàn)胸悶、腹脹，噯氣呃逆，急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心等癥。
3．常有飲食不節、情志內傷，感受外濕．跌仆閃挫或勞欲久病等病史。
二、病證鑒別
脅痛與懸飲：懸飲亦可見(jiàn)脅肋疼痛，但其表現為飲留脅下，胸脅脹痛，持續不已，伴見(jiàn)咳嗽，咯痰，咳嗽，呼吸時(shí)疼痛加重，常喜向病側睡臥，患側肋間飽滿(mǎn)，叩呈濁音，或兼見(jiàn)發(fā)熱，一般不難鑒別。
相關(guān)檢查
各淪 第四章 肝膽病證
臨床上，脅痛以右側脅肋部疼痛為主者，其病多與肝膽疾患相關(guān)。檢測肝功能指標可以判斷是否屬各類(lèi)肝炎，檢測血清中的甲、乙，丙、丁、戊型肝炎的病毒指標，有助于肝炎的診斷和分型。B型超聲檢查及CT．MRI可以作為肝硬化．肝膽結石，急慢性膽囊炎、脂肪肝等疾病的診斷依據。血生化中的血脂，血漿蛋白等指標亦可作為診斷脂肪肝，肝硬化的輔助診斷指標。檢測血中胎甲球蛋白、堿性磷酸酶等指標，可作為初步篩查肝內腫瘤
的參考依據。
[辨證論治]
一、辨證要點(diǎn)
1．辨在氣在血
大抵脹痛多屬氣郁，且疼痛游走不定，時(shí)輕時(shí)重，癥狀輕重與情緒變化有關(guān)；刺痛多屬血瘀，且痛處固定不移，疼痛持續不已，局部拒按，入夜尤甚。
2．辨屬虛屬實(shí)
實(shí)證之中以氣滯、血瘀、濕熱為主，多病程短，來(lái)勢急，癥見(jiàn)疼痛較重而拒按，脈實(shí)有力。虛證多為陰血不足，脈絡(luò )失養，癥見(jiàn)其痛隱隱，綿綿不休，且病程長(cháng)，來(lái)勢緩，并伴見(jiàn)全身陰血虧耗之證：
二、治療原則
脅痛之治療原則當根據“通則不痛”的理論，以疏肝和絡(luò )止痛為基本治則，結合肝膽的生理特點(diǎn)，靈活運用。實(shí)證之脅痛，宜用理氣、活血，清利濕熱之法；虛證之脅痛，宜補中寓通，采用滋陰、養血，柔肝之法?
三、證治分類(lèi)
1．肝郁氣滯證
脅肋脹痛，走竄不定，甚則引及晌背肩臂，疼痛每因情志變化而增減，胸悶腹脹，噯氣頻作，得噯氣而脹痛稍舒，納少口苦，舌苔薄白，脈弦、
證機慨要：肝失條達，氣機郁滯，絡(luò )脈失和。
冶法：疏肝理氣。
代表方：柴胡疏肝散加減-本方功用疏肝解郁，理氣止痛，適用于肝郁氣滯，氣機不暢之脅痛!
常用藥：柴胡、枳殼、香附。川棟子疏肝理氣，解郁止痛；白芍、甘草養血柔肝，緩急止痛；川芎、郁金活血行氣通絡(luò )?
若脅痛甚，可加青皮，延胡索以增強理氣止痛之力；若氣郁化火，癥見(jiàn)脅肋掣痛， 口干口苦，煩躁易怒，溲黃便秘，舌紅苔黃者，可去方中辛溫之川芎，加山梔、丹皮，黃芩、夏枯草；若肝氣橫逆犯脾，癥見(jiàn)腸鳴，腹瀉，腹脹者，可酌加茯苓、白術(shù)；若肝郁化火，耗傷陰津，癥見(jiàn)脅肋隱痛不休，眩暈少寐，舌紅少津，脈細者，可去方中川芎，酌配枸杞、菊花，首烏，丹皮，梔子；若兼見(jiàn)胃失和降，惡心嘔吐者，可加半夏，陳皮、生姜、旋覆花等；若氣滯兼見(jiàn)血瘀者，可酌加丹皮，赤芍，當歸尾、川棟子、延胡索、郁金等。
2．肝膽濕熱證
脅肋脹痛或灼熱疼痛，口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，或兼有身熱惡寒，身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑數。 !
證機概要：濕熱蘊結，肝膽失疏，絡(luò )脈失和。
治法：清熱利濕。
* 代表方：龍膽瀉肝湯加減。本方具有清利肝膽濕熱的功用，適用于肝膽濕熱而致的脅痛。
常用藥：龍膽草清利肝膽濕熱；山梔、黃芩清肝瀉火；川棟子、枳殼、延胡索疏肝理氣
丸安蛔，再子驅蛔。
3．瘀血阻絡(luò )證
脅肋刺痛，痛有定處澀。
黃柏以清熱利濕退黃；若腸胃積熱，大便不通，腹脹腹結成砂石，阻滯膽道，癥見(jiàn)脅肋劇痛，連及肩背者，可或酌配硝石礬石散；脅肋劇痛，嘔吐蛔蟲(chóng)者，先以烏梅
痛處拒按，入夜痛甚，脅肋下或見(jiàn)有癥塊，舌質(zhì)紫暗，脈象沉
證機概要：瘀血停滯，肝絡(luò )痹阻。治法：祛瘀通絡(luò )。
代表方：血府逐瘀湯或復元活血湯加減。前方功用活血化瘀，行氣止痛，適用于因氣滯血瘀，血行不暢所導致的胸脅刺痛， 日久不愈者。后方具有祛瘀通絡(luò )，消腫止痛之作用，適用于因跌打外傷所致之脅下積瘀腫痛，痛不可忍者。
常用藥：當歸，川芎、桃仁、紅花，活血化瘀，消腫止痛；柴胡、枳殼疏肝調氣，散瘀止痛；制香附，川棟子，廣郁金，善行血中之氣，行氣活血，使氣行血暢；五靈脂、延胡索
散瘀活血止痛；三七粉活血通絡(luò )，祛瘀生新。
若因跌打損傷而致脅痛，局部積瘀腫痛者，可酌加穿山甲、絡(luò )止痛；若脅肋下有癥塊，而正氣未衰者，可酌加三棱、莪術(shù)、之力，或配合服用鱉甲煎丸。
酒軍、瓜蔞根破瘀散結，通地鱉蟲(chóng)以增加破瘀散結消堅
4．肝絡(luò )失養證
脅肋隱痛，悠悠不休，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，頭暈目眩，舌紅少苔，脈細弦而數。
證機概要：肝腎陰虧，精血耗傷，肝絡(luò )失養。
治法：養陰柔肝。
代表方：一貫煎加減。本方功用滋陰柔肝止痛，適用于因肝腎陰虛，肝絡(luò )失養而導致的
；火，耗傷枸杞、菊、旋覆花
或兼有
而致的脅
疏肝理氣
，腹脹腹背者，可先以烏梅
脈象沉
，脈細弦
而導致的
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