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前額葉皮質(zhì)（prefrontal cortex，以下簡(jiǎn)稱(chēng)前額葉）是位于大腦前部的皮質(zhì)結構，恰好位于我們腦門(mén)的“后方”。從進(jìn)化上來(lái)講，前額葉是最晚發(fā)展的皮質(zhì)結構之一，在人類(lèi)尤其發(fā)達。人類(lèi)的前額葉約占大腦皮質(zhì)總面積的三分之一，直到青春期才漸趨成熟。前額葉與其他腦部結構的纖維非常復雜，功能繁多，但大致說(shuō)來(lái)，前額葉參與部分記憶功能（工作記憶等，如記電話(huà)號碼），主要負責高級認知功能，比如注意、思考、推理、決策、執行任務(wù)等等⁴。介紹前額葉的神經(jīng)解剖學(xué)、生理心理學(xué)等并不是本文的目的，本人只想在這里講幾個(gè)跟前額葉有關(guān)的小故事，希望大家能對此萌生興趣，從而可以根據個(gè)人的興趣選擇相關(guān)書(shū)籍、科研論文或綜述進(jìn)行深入了解。

一、漢尼拔的晚餐
《沉默的羔羊》三部曲塑造了一個(gè)聰明絕頂、冷靜出奇、殘忍無(wú)比的Hannibal Lector博士。Lector博士這個(gè)角色令人印象深刻，個(gè)中原因，除了他出色的心理學(xué)和醫學(xué)知識，還在于他對食用人體器官的濃厚興趣?；蛟S，他學(xué)習解剖學(xué)的初衷，就是為了如何把人體更好地轉化成食物。

在影片《漢尼拔》結尾的高潮部分中， Lector博士再次炫耀了他的解剖學(xué)知識。他將保羅的頭蓋骨打開(kāi)，扒開(kāi)腦膜（注：電影把這個(gè)過(guò)程處理得很理想化，無(wú)論頭皮還是腦膜均有豐富的血管分布，在沒(méi)有止血的前提下要搞得如此干凈是不可能的），用餐刀在血淋淋的腦子的前面部分比劃道：“保羅絕不會(huì )錯過(guò)這一小塊腦子，這前額葉的一部分據說(shuō)是優(yōu)雅禮儀之所在”。然后，保羅的一小塊前額葉成為了盤(pán)中餐。由于大腦本身并無(wú)感覺(jué)神經(jīng)元，保羅并不會(huì )因為被切除一塊腦子而感到疼痛，反而傻癡癡地說(shuō)：這個(gè)東西香噴噴，好好吃！這樣的情節有些可怖，但不幸的是，現實(shí)之中前額葉的故事似乎都與“血腥”沾邊。

http://www.youtube.com/watch?v=noupHDxmUTE

二、鐵夯的“功勞”
人們對于前額葉的認識，始于150多年前一位名叫Phineas Gage的著(zhù)名病例。

迄今僅存的Phineas Gage（1823-1860）的照片

1848年9月13日，25歲的鐵路建筑工頭Phineas Gage在實(shí)施地面爆破時(shí)，因疏忽大意，在助手向炸藥上覆蓋沙子之前，便直接用鐵夯搗在炸藥上。悲劇瞬間發(fā)生，直徑3厘米、長(cháng)達1米余、末端尖銳的鐵夯被巨大的爆炸沖擊力迅猛拋起，穿過(guò)Gage的頭顱后飛向半空，最后落在距他數十米之外的地面上。遭到如此致命的創(chuàng )傷，在旁人看來(lái)Gage是必死無(wú)疑。然而，奇跡卻發(fā)生了：片刻之后，他恢復了意識，可以與旁人交談，甚至可以在工友的攙扶下行走。接管Gage的John Harlow醫生詳細記錄了這個(gè)特殊的病人受傷之后的情況，并將文章發(fā)表在當年的《波士頓內科與外科學(xué)雜志》（即現在的《新英格蘭醫學(xué)雜志》）上。

Phineas Gage受傷的情況

重傷之后的Gage，恢復得一度頗為艱難，顱內感染就曾差點(diǎn)要了他的命。在Harlow醫生的幫助下，他終于幸運地活了下來(lái)。然而，半年之后，親友們漸漸發(fā)現，受傷后的Gage已經(jīng)不是從前那個(gè)勤奮、易于相處、富有責任心的Gage了。盡管在某種意義上，Gage似乎已經(jīng)完全康復——他的運動(dòng)、語(yǔ)言、學(xué)習與記憶能力沒(méi)有受到損害，智力方面也是聰明如前；但是在另一種意義上，Gage變得舉止粗魯、缺乏責任感、做事反復無(wú)常，以至因此丟掉了工作。遺憾的是，關(guān)于Gage受傷前后的記錄資料十分有限，因此很難更深入地分析腦部創(chuàng )傷對他行為與個(gè)性的影響。11年之后，為人所厭的Gage悄無(wú)聲息地死去¹。

就個(gè)人而言，受到如此的創(chuàng )傷當然是件糟糕透頂的事情；但是對醫學(xué)（尤其是神經(jīng)科學(xué)）來(lái)說(shuō)，Gage受傷后行為與性格的巨大轉變引起了學(xué)者濃厚的研究興趣，研究人員開(kāi)始將前額葉與高級精神活動(dòng)聯(lián)系起來(lái)?？梢哉f(shuō)，這個(gè)極其罕見(jiàn)的病例，是人類(lèi)深入認識前額葉的起點(diǎn)。

此外，由于死后沒(méi)有做尸檢，就Gage腦部受損的定位問(wèn)題，學(xué)界對此頗有番爭論。近年有研究者利用三維技術(shù)模擬了爆炸瞬間鐵夯進(jìn)入Gage頭顱時(shí)的情況⁵。從目前的分析來(lái)看，Gage的情況屬于開(kāi)放性顱腦貫通傷（既有“入口”又有“出口”），雖然失血較多，卻不會(huì )發(fā)生閉合性損傷或者顱內出血時(shí)那種壓迫生命中樞的致命的腦疝。鐵夯穿顱而過(guò)，只破壞了左側前額葉，但是令上矢狀竇得以幸免，這樣既避免了大量失血，又避免了空氣栓塞。因此，Gage能夠生存下來(lái)并且成為前額葉功能研究的“范本”，還真要“歸功”于那根穿過(guò)他頭顱的鐵夯。

（插：突然想到，其實(shí)我們有個(gè)電影版的Phineas Gage，那就是《無(wú)間道》里的劉建明。在電影結尾，劉建明用手槍抵住自己的下巴開(kāi)槍自盡，但后經(jīng)搶救卻活了下來(lái)，不過(guò)成了永遠的“傻子”。射穿劉建明頭顱的那顆子彈，正如穿過(guò)Gage頭顱的鐵夯，二者通過(guò)了十分相似的路徑。）

三、前額葉白質(zhì)切斷術(shù)的興衰
1949年，諾貝爾生理學(xué)與醫學(xué)獎頒給了瑞士科學(xué)家Walter Hess博士和葡萄牙神經(jīng)科醫生、科學(xué)家Egas Moniz，后者因“發(fā)現了腦白質(zhì)切斷術(shù)對某些精神疾病的治療價(jià)值”而獲此殊榮（奇怪的是Moniz博士并沒(méi)有出席頒獎晚會(huì )）。一生頗具傳奇色彩的Moniz博士主要有兩個(gè)貢獻：一是至今仍被作為腦血管疾病診斷“金標準”的腦血管造影術(shù)，另一個(gè)則是曾經(jīng)鼎盛一時(shí)同時(shí)倍受非議、現已基本銷(xiāo)聲匿跡的前額葉白質(zhì)切斷術(shù)（prefrontal leucotomy，美國用“l(fā)obotomy”一詞）。

Moniz博士在諾貝爾獎網(wǎng)站上的照片及資料，參見(jiàn)：http://nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1949/

前額葉白質(zhì)切斷術(shù)屬于精神外科手術(shù)的一種，是通過(guò)手術(shù)的方式（試圖）切斷前額葉與其他腦區的神經(jīng)纖維聯(lián)系，用以治療比較嚴重的精神疾病，尤其是心境障礙與精神分裂癥。下圖為是Moniz博士等人使用的白質(zhì)切斷器和手術(shù)方式圖解（注：Moniz博士最初用直接向患者相關(guān)腦區注射酒精的方法，通過(guò)酒精溶解類(lèi)脂來(lái)破壞神經(jīng)傳遞。由于效果并不理想，他隨后采用了以下這種手術(shù)的方式。由于Moniz博士患有痛風(fēng)，手術(shù)由他的同事Almeida Lima操作）。

根據圖左側所示，醫生將白質(zhì)切斷器插入患者顱內，隨后延長(cháng)導絲，通過(guò)旋動(dòng)切斷器來(lái)切除前額葉與其他腦區的聯(lián)系。圖右側的三個(gè)同心環(huán)指示切斷器的插入位置，虛線(xiàn)表示Moniz博士估計的損壞范圍。在當時(shí)沒(méi)有任何輔助檢查手段（如影像學(xué)技術(shù)）的情況下，患者手術(shù)后腦區損害的范圍、程度等均不得而知²。根據資料，就短期來(lái)看，這種手術(shù)對心境障礙患者（如抑郁癥患者）的癥狀具有一定（改善）作用。

Moniz博士對患者有嚴格的選擇條件，在術(shù)后也并沒(méi)有評估手術(shù)對患者長(cháng)期的影響。在這種主觀(guān)性較強、缺乏長(cháng)期隨訪(fǎng)研究的情況下，沽名釣譽(yù)的Moniz博士（同時(shí)也是一位政客）急不可耐地出書(shū)立說(shuō)，而他的這種手術(shù)理論與方法卻出奇地被許多醫生與科學(xué)家接受，這使得Moniz博士一躍成為精神外科領(lǐng)域的最高權威。1949年的諾貝爾生理學(xué)與醫學(xué)獎結果揭曉時(shí)，前額葉白質(zhì)切斷術(shù)迎來(lái)了鼎盛時(shí)期。

隨后，一些醫生對Moniz最初采用的方法做了一些改進(jìn)。美國醫生Walter Freeman博士發(fā)明了一種操作更便捷的經(jīng)眶前額葉白質(zhì)切斷術(shù)（tansorbital lobotomy）。Freeman博士在一生中做了約3500例此類(lèi)手術(shù)，其影響廣泛、門(mén)徒眾多。雖然其手術(shù)方式與Moniz博士的方式截然不同，但目的都是讓患者“沒(méi)腦子”。只不過(guò)，前者在操作速度與徹底性上真可謂空前絕后了。網(wǎng)絡(luò )上有關(guān)于這種手術(shù)的紀錄片片段?？催^(guò)這個(gè)片段，大家一定會(huì )對這種手術(shù)留下深刻的印象：http://www.youtube.com/watch?v=_0aNILW6ILk

經(jīng)眶前額葉白質(zhì)切斷術(shù)示意圖

就手術(shù)本身而言，其方法和條件是極其原始和粗糙的：在不用任何麻醉藥的情況下，用電驚厥使病人短暫?jiǎn)适б庾R；在不采取任何無(wú)菌措施的情況下，赤手空拳進(jìn)行操作；在沒(méi)有任何定位手段的幫助與驗證下，全憑感覺(jué)和經(jīng)驗進(jìn)行手術(shù)的全過(guò)程。雖然我經(jīng)歷過(guò)為數不多的幾臺手術(shù)（作為助手“拉鉤”），心理上對手術(shù)操作沒(méi)有什么不適的感覺(jué)，可是在看這段紀錄片時(shí)，仍不免感到腦門(mén)寒氣陣陣。

1950年12月11日，一種新的化合物——氯丙嗪——被成功合成。20世紀50年代，精神疾病走向了藥物治療時(shí)代（這又涉及一段傳奇：氯丙嗪最初是作為抗組胺藥被研發(fā)合成的，但在患有精神分裂癥的受試者中，科學(xué)家意外地發(fā)現，這種藥物可以有效緩解精神分裂癥的癥狀³）。與氯丙嗪為代表的第一代抗精神病藥相比，新一代的抗抑郁藥與抗精神病藥作用選擇性更強、副作用更小。目前，精神疾病的治療條件與精神外科手術(shù)興盛時(shí)期相比已經(jīng)有很大的進(jìn)步。盡管在藥物治療時(shí)代，仍有部分患者的癥狀得不到有效緩解，但至少他們不必去面對殘酷的手術(shù)了。

打一個(gè)不太恰當的比方：在前氯丙嗪時(shí)代，用白質(zhì)切斷術(shù)消除精神分裂癥/抑郁癥的癥狀，仿佛前抗生素時(shí)代，對于受到嚴重創(chuàng )傷的肢體所做的截肢處理。在某種意義上，截肢可以降低（膿毒）敗血癥的可能從而盡量保住人的性命，而前額葉切除術(shù)可以讓病人停止傷人或自傷、不會(huì )給社會(huì )帶來(lái)太多麻煩。但是，與截肢者仍能保留/代償部分運動(dòng)功能不同的是，人類(lèi)思維活動(dòng)的中心是無(wú)可替代的。一旦前額葉與其他腦區的聯(lián)系被切斷，患者的高級思維活動(dòng)將被破壞，沒(méi)有人格和尊嚴可言，幾乎成為行尸走肉了。

Reference
1. Damasio, H., Grabowski, T., Frank, R., Galaburda, A. M., and Damasio, A. R. (1994). The return of Phineas Gage: clues about the brain from the skull of a famous patient. Science 264, 1102-1105.
2. Feldman, R. P., and Goodrich, J. T. (2001). Psychosurgery: a historical overview. Neurosurgery 48, 647-657; discussion 657-649.
3. Freedman, R. (2003). Schizophrenia. N Engl J Med 349, 1738-1749.
4. Fuster, J. M. (2001). The prefrontal cortex--an update: time is of the essence. Neuron 30, 319-333.
5. Ratiu, P., and Talos, I. F. (2004). Images in clinical medicine. The tale of Phineas Gage, digitally remastered. N Engl J Med 351, e21.

（未完待續）

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