GLOBAL LEADERS試驗旨在探索對經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療后不同類(lèi)型冠心病患者，短期雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）繼以長(cháng)期替格瑞洛單藥治療對心臟事件的影響，是一項優(yōu)化PCI患者口服抗血小板治療的全新、突破性的探索試驗。
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抗血小板治療是抗栓治療的重要組成部分，DAPT中抗血小板藥物種類(lèi)的選擇和治療時(shí)程的決策長(cháng)期存在爭議。針對現有DAPT策略的爭議主要集中在以下幾個(gè)方面：
1、世界范圍內的權威指南對于PCI患者DAPT時(shí)程的推薦并不統一，指南推薦行PCI的ACS患者DAPT至少12個(gè)月，穩定型冠心?。⊿CAD）患者DAPT至少6個(gè)月。
由于入選患者的缺血風(fēng)險程度不一致、延長(cháng)DAPT的出血風(fēng)險程度不一致等原因，一些研究顯示，DAPT超過(guò)6~12個(gè)月的風(fēng)險大于獲益。而另一部分研究顯示，當DAPT超過(guò)12個(gè)月延長(cháng)到30個(gè)月時(shí)，支架血栓和主要心血管事件的發(fā)生風(fēng)險下降，但出血風(fēng)險與非心血管死亡事件增加。種種不統一造成了令臨床決策者困惑的局面。
2、傳統抗血小板藥物氯吡格雷不僅起效慢，且受基因多態(tài)性的影響，在DAPT中存在較大的局限性。
而新型P2Y12受體抑制劑替格瑞洛與氯吡格雷相比，不經(jīng)肝臟代謝直接起效、起效更快，抗血小板作用強，個(gè)體差異小，并可與血小板可逆性結合。
3、阿司匹林本身會(huì )損傷胃腸粘膜，研究顯示，替格瑞洛基礎上加用阿司匹林對血小板進(jìn)一步的抑制作用有限。此外，替格瑞洛可同時(shí)抑制COX-1通路，這為替格瑞洛單藥治療提供可能的同時(shí)，有利于改善如自發(fā)/消化道出血等安全性事件的發(fā)生。
機制決定了替格瑞洛有希望突破現有DAPT矛盾、開(kāi)創(chuàng )PCI患者在短期DAPT治療后抗血小板單藥治療的新局面。在本次ESC 2018上，入選Hot Line（熱點(diǎn)研究）環(huán)節的GLOBAL LEADERS試驗就交出了這樣一份令人滿(mǎn)意的答卷。
GLOBAL LEADERS開(kāi)創(chuàng )性研究設計
GLOBAL LEADERS試驗旨在探索更廣泛的接受生物可吸收支架的PCI患者，經(jīng)短期DAPT后，使用替格瑞洛單藥治療對心血管不良事件的長(cháng)期預防作用。
這項納入15991例年齡≥18歲、伴有任何行PCI臨床適應證的患者的前瞻性、隨機、多中心、多國、開(kāi)放標簽試驗在歐洲、亞洲、巴西、澳大利亞及加拿大的130個(gè)心臟介入中心進(jìn)行。研究者以1:1的比例將受試者隨機分為2組，分別接受2種不同的抗血小板治療方案，隨訪(fǎng)2年以上：
治療組：1個(gè)月阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛，繼以23個(gè)月替格瑞洛單藥治療；
對照組：在A(yíng)CS患者中應用替格瑞洛、SCAD患者中應用氯吡格雷，聯(lián)合阿司匹林治療12個(gè)月，再長(cháng)期單用阿司匹林12個(gè)月。
圖1：研究設計
研究的主要療效終點(diǎn)包括24個(gè)月內的全因死亡或非致死性、新發(fā)Q波心肌梗死的復合事件，關(guān)鍵安全性終點(diǎn)為研究者報告的3級或5級出血（根據BARC定義）。
圖2：BARC 3級和5級出血標準
研究得出結論，24個(gè)月時(shí)，治療組中發(fā)生304（3.81%）例主要終點(diǎn)事件，而對照組發(fā)生349例（4.37%）[RR 0.87(95% CI 0.75-1.01);P=0.073]，沒(méi)有證據表明在預定的ACS和SCAD組中主要療效結果存在差異（P=0.93）。關(guān)鍵安全性終點(diǎn)（根據BARC定義的3級或5級出血）在治療組中發(fā)生163例，實(shí)驗組中發(fā)生169例[2.04% vs. 2.12%;RR 0.97(95% CI 0.78-1.20);P=0.77]
圖3：主要終點(diǎn)結果
圖4：主要終點(diǎn)結果
研究結果證實(shí)，24個(gè)月時(shí)，主要療效終點(diǎn)治療組與對照組間主要終點(diǎn)不存在統計學(xué)差異，兩組間的出血風(fēng)險也沒(méi)有顯著(zhù)差異，24月時(shí)研究替格瑞洛單藥組能夠減少支架內事件，且具有較低的全因死亡率。
圖5：會(huì )議現場(chǎng)
此外，研究12個(gè)月時(shí)，替格瑞洛單藥組的事件率顯著(zhù)低于對照組（P=0.028），此結果具有統計學(xué)意義，為單藥臨床實(shí)踐提供了一定的參考價(jià)值。GLOBAL LEADERS試驗是探索優(yōu)化PCI患者口服抗血小板單藥治療的大樣本突破性探索，其價(jià)值毋庸置疑。作為目前擇期PCI使用替格瑞洛的首個(gè)大型研究，同時(shí)為替格瑞洛在SCAD患者中的抗栓治療的療效和安全性提供證據，并可能為更廣泛的CAD患者中行替格瑞洛單藥治療奠定基礎。
在今后的實(shí)踐中，旨在探究替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林對于替格瑞洛單藥用于高危PCI術(shù)后患者的安全和療效性研究：TWILIGHT研究能否為抗血小板單藥治療提供更進(jìn)一步的循證證據、GLOBAL LEADERS試驗的亞組分析結果能否驗證該策略的具體獲益人群？替格瑞洛時(shí)代傳統的雙抗方案是否能被顛覆讓我們拭目以待！
圖6：講者進(jìn)行總結
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