隨著(zhù)我國老齡化社會(huì )的進(jìn)展，老年高血壓的患病率逐漸增加，且患者具有收縮壓增高、脈壓增大、心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險增加等特點(diǎn)。在老年高血壓人群中，單純收縮期高血壓（ISH）占60%以上。老年ISH是指65歲以上老年人，血壓值持續或非同3次以上達到標準，即收縮壓（SBP）≥140 mmHg和舒張壓<90 mmHg。ISH發(fā)生率隨年齡增長(cháng)而逐漸增加，因此加強老年ISH的管理具有重要意義。
老年ISH發(fā)生機制及病理生理改變
老年人大動(dòng)脈硬化：導致彈性減低，舒張期順應性下降，射血時(shí)的阻力大；總外周血管阻力升高；
老年人存在不同程度的器官退行性病變，血壓波動(dòng)緩沖能力、血壓波動(dòng)調節能力、心臟應激能力等體內各種血壓調節機制顯著(zhù)降低，導致老年人血壓波動(dòng)大，SBP尤其明顯；
老年人血管功能存在明顯障礙，心排血量降低，極易導致腦卒中、心力衰竭、冠心病等一系列并發(fā)癥。其中高血壓是卒中最重要的危險因素，80%的腦出血由高血壓引起；
老年人反應遲鈍，對長(cháng)期高血壓有一定的適應；
老年人由于心臟和血管系統逐漸硬化，交感神經(jīng)增強，血壓長(cháng)期偏高，壓力感受器敏感性減退，如體位突然發(fā)生改變或服用抗高血壓藥極易引起體位性低血壓。
老年ISH的處理策略
1、老年患者降壓目標值
（1）65~79歲的老年人，第一步應降至<150/90 mmHg；如果能夠耐受，進(jìn)一步降至<140/90 mmHg；
（2）≥80歲的老年人，應降至<150/90 mmHg，一般情況下不宜低于130/60 mmHg；多病共存患者治療過(guò)程中如果SBP<130 mmHg且耐受良好，可以繼續治療而不必回調血壓水平。
2、總體策略
改善血管彈性功能，抗動(dòng)脈粥樣硬化，增進(jìn)心臟和血管順應性，降低總外周血管阻力；
抑制全身及局部（心、腎、血管）RAS作用，改善腎臟對水鹽平衡和容量調節的作用；
降低血管平滑肌細胞鈉/鈣負荷，降低外周阻力；
改善血壓自身調節能力，減少血壓波動(dòng)；避免人為增大血壓波動(dòng)。
3、老年高血壓降壓治療原則
治療老年高血壓的理想降壓藥物應符合以下條件：①平穩、有效；②安全，不良反應少；③服藥簡(jiǎn)便，依從性好；
常用的5類(lèi)降壓藥物均可以選用；
小劑量開(kāi)始，逐步降壓；
慎重選藥，嚴密觀(guān)察；
聯(lián)合治療，逐步達標；
監測立位血壓，避免低血壓；
注意降壓速度和血壓的低限；
因人而異，個(gè)體化治療。
2018年中國高血壓指南推薦的聯(lián)合治療方案
4. 老年ISH的藥物治療原則
收縮壓高而舒張壓不高甚至低的ISH患者治療存在一定難度，建議一般老年患者舒張壓不低于60 mmHg。收縮壓≥150 mmHg、舒張壓60~90 mmHg時(shí)，選用一種或聯(lián)合治療；收縮壓150 mmHg、舒張壓<60 mmHg時(shí)，宜觀(guān)察，可不用藥物治療；如收縮壓150~179 mmHg，可謹慎使用小劑量降壓藥物治療；如收縮壓≥180 mmHg，則用小劑量單藥或聯(lián)合治療。
老年ISH的診治流程
5、衰弱老年ISH的降壓治療
（1）對于1級高血壓（SBP 140～150 mmHg）的高齡患者，降壓治療是否獲益缺乏證據，因此建議高血壓≥160 mmHg作為啟動(dòng)降壓治療的界值；
（2）高齡虛弱老年患者的SBP控制目標是<150 mmHg，但不低于130 mmHg；血壓低于此值時(shí)應考慮減小降壓藥物劑量乃至停藥；同時(shí)，重視家庭自測血壓與動(dòng)態(tài)血壓監測在高齡患者中的應用；
（3）鈣通道阻滯劑（CCB）、噻嗪類(lèi)利尿劑及ACEI應作為高齡患者優(yōu)選降壓藥物。
6、老年高血壓多病共存處理原則
（1）合并心力衰竭：如無(wú)禁忌證，可選用ACEI/ARB、β受體阻滯劑和利尿劑。盡量避免使用CCB，對血壓難以控制者，可選用血管選擇性較高的二氫吡啶類(lèi)CCB （非洛地平或氨氯地平）；
（2）合并冠心病：應首選β受體阻滯劑和ACEI，如無(wú)禁忌證，應早期使用；血壓難以控制的老年冠心病患者，或并發(fā)血管痙攣性心絞痛時(shí)可選用CCB加硝酸酯；
（3）合并心房顫動(dòng)：薈萃分析顯示，ACEI/ARB可顯著(zhù)降低心房顫動(dòng)合并心衰患者的房顫復發(fā)風(fēng)險，可作為首選用藥；對持續性快速房顫，可用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)CCB控制心室率；
（4）合并腦卒中：急性腦卒中患者應平穩降壓，對慢性期腦血管病的老年高血壓患者，關(guān)鍵是維持腦血流量；血壓目標為140/90 mmHg；可優(yōu)選長(cháng)效CCB、ACEI/ARB、利尿劑等；
（5）合并糖尿病：應用ACEI/ARB在降壓同時(shí)可改善糖代謝、內皮功能，降低尿微量白蛋白，延緩糖尿病腎病的發(fā)生，尤其ARB具有更好的腎臟保護作用，故應優(yōu)先選用；
（6）合并腎功能不全：ACEI/ARB可降低尿蛋白，減少終末期腎病的發(fā)生，可首選，但應監測血肌酐和電解質(zhì)水平；當降壓療效未達標時(shí)，可加用長(cháng)效二氫吡啶類(lèi)CCB，有液體潴留傾向時(shí)，可聯(lián)用小劑量袢利尿劑。
來(lái)源
黨愛(ài)民. 老年單純收縮期高血壓的管理. 長(cháng)城會(huì )2020.
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