融媒體記者 秦苗

近日，來(lái)自美國弗雷德·哈欽森癌癥研究中心的研究者利用最新數據重新評估前列腺特異性抗原（PSA）篩查策略所導致的深遠影響。研究提示，對于年齡較大的男性，有可能通過(guò)停止檢測或降低檢測頻率，以及采用較保守的活檢標準來(lái)改進(jìn)對前列腺癌篩查的帶來(lái)的利弊問(wèn)題，該研究模型雖然尚未經(jīng)證實(shí)，但這些策略有改進(jìn)前列腺癌篩查的潛力；對于PSA水平較低的男性，有可能通過(guò)延長(cháng)篩查間隔時(shí)間來(lái)改進(jìn)對前列腺癌篩查的利弊權衡。（NEngl J Med.6月18日在線(xiàn)版）

PSA于20世紀90年代初廣泛應用后，隨之導致診斷出的前列腺癌迅速增加，同時(shí)死亡率在接下來(lái)的25年降半。近10年，隨著(zhù)相關(guān)“利弊”的初步結果和專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì )反對聲音，導致人們不再積極接受篩查的主要原因。雖然這并不能反映發(fā)生轉移性前列腺癌患者數量的變化趨勢，但有一些證據顯示，2010年前一直處于下降趨勢的轉移性前列腺癌發(fā)病率目前可能正在上升。PSA篩查減少有很多原因，但部分原因似乎是對現有隨機試驗數據的錯誤解讀，以及在評估利弊時(shí)缺乏對隨訪(fǎng)時(shí)間的關(guān)注，本文作者利用最新數據重新評估PSA篩查可能產(chǎn)生的遠期效應。目前，關(guān)于PSA篩查的主流觀(guān)點(diǎn)是“有關(guān)PSA篩查的兩項大型、隨機、對照試驗表明篩查的益處不明確或無(wú)益處”，作者認為這一觀(guān)點(diǎn)有問(wèn)題。

PSA篩查有待商榷

PLCO 試驗顯示，篩查組癌癥發(fā)病率增加，但在隨訪(fǎng) 13 年后，PSA 篩查沒(méi)有使癌癥特異性死亡率方面獲益。該試驗不能用于評估篩查相對于不篩查的效果，因為對照組中近90%的男性都接受過(guò)PSA檢測。

ERSPC研究最近一次更新的數據估計，在16年隨訪(fǎng)中，為了預防1例前列腺癌死亡，需要對570例55～69歲的男性進(jìn)行篩查?？紤]到前列腺癌的自然史，從隨機分組算起的16年隨訪(fǎng)期可能不足以分析篩查在死亡率方面帶來(lái)的獲益，因為男性通常從50多歲時(shí)開(kāi)始接受篩查，而前列腺癌死亡的中位年齡是80歲。這將對政策和患者決策具有指導意義的長(cháng)期益處和臨床試驗中的短期結果混為一談。在臨床上檢出前列腺癌并接受21年隨訪(fǎng)的男性中，15年后的前列腺癌死亡率是前15年的3倍。

因此，篩查帶來(lái)的長(cháng)期絕對獲益可能超過(guò)ERSPC研究在16年隨訪(fǎng)期間觀(guān)察到的獲益，因為前列腺癌死亡人數在不斷增加。作者指出，篩查的獲益不能只用死亡率降低來(lái)衡量，還應該反映出因避免了晚期前列腺癌而帶來(lái)的發(fā)病率降低。ERSPC中4個(gè)研究中心的相對短期（12年）數據表明，篩查使轉移性前列腺癌的絕對危險度降低了。

PROTECT 研究比較了主要為低風(fēng)險的局部前列腺癌的監測、手術(shù)和放療，結果也表明，采用確定性治療時(shí)，患者在10年隨訪(fǎng)時(shí)前列腺癌轉移有所減少。

鑒于篩查在腫瘤學(xué)上的益處，患者、醫師和政策制定者需要權衡篩查的獲益和危害。最大的危害可能是導致“過(guò)度檢出”，以及之后的與治療相關(guān)的長(cháng)期不良反應。雖然篩查必然與過(guò)度檢出相關(guān)，但許多可能會(huì )出現臨床表現的前列腺癌可能通過(guò)篩查更早發(fā)現。

例如，在ERSPC中，16年時(shí)，篩查組的前列腺癌累積發(fā)病率為13.3%，對照組為10.3%，而且篩查組與對照組相比，診斷出前列腺癌的相對危險度隨著(zhù)隨訪(fǎng)時(shí)間的延長(cháng)而降低。因此，發(fā)病率的這一差異很可能代表了與篩查相關(guān)的過(guò)度檢出的上限，因為隨著(zhù)隨訪(fǎng)時(shí)間的進(jìn)一步延長(cháng)，對照組發(fā)病率可能繼續“趕上”篩查組。

許多決策者現在主張對PSA篩查進(jìn)行“共同決策”，因此患者和醫師必須清晰了解篩查的利弊得失?，F有的前列腺癌篩查決策輔助工具（如美國預防服務(wù)工作組）和美國家庭醫師學(xué)會(huì )開(kāi)發(fā)的工具受限于依賴(lài)相對短期的隨訪(fǎng)（即13年）數據計算篩查帶來(lái)的獲益。這種對短期隨訪(fǎng)數據的依賴(lài)是基于一個(gè)未經(jīng)證實(shí)的假設：篩查帶來(lái)的額外獲益不會(huì )在男性一生中持續增加。

作者采用正規的透明模型給出了關(guān)于PSA篩查所產(chǎn)生遠期效應的模型。該模型預計，在美國，25年時(shí)，為了預防1例前列腺癌死亡，需要另外診斷出11例前列腺癌。雖然在ERSPC研究中，16年篩查期間診斷出前列腺癌的男性的死亡率相對降幅可否保持仍不確定，但支持上述預測的其他假設都是保守假設。其他篩查計劃的益處和危害大小可能不同，而來(lái)自隨機試驗的關(guān)于其他篩查計劃的數據有限。我們相信，上述預測可以幫助我們更全面地了解PSA篩查的遠期效應。這些估計值未能反映一些重要的考慮因素。

這些考慮因素包括因避免晚期前列腺癌而帶來(lái)的獲益，篩查和檢測的相關(guān)費用，以及檢出和診斷為癌癥對患者生活質(zhì)量的影響。在這些對生活質(zhì)量的擔憂(yōu)中，最主要的可能是通過(guò)篩查檢出前列腺癌后，男性可能將接受治療，而治療可能對泌尿和性功能產(chǎn)生長(cháng)期影響。