老年人用藥指導
西安市中醫醫院老年科 郭漢林
老年人生理儲備能力減弱，臟器功能和組織結構已經(jīng)出現不同程度的衰退和紊亂，同時(shí)患多種慢性疾病，影響許多藥品選用、劑量大小、和用藥的頻率，給老年病治療帶來(lái)很多困難。指導老人合理用藥不僅是醫務(wù)人員的職責，也是社會(huì )和家庭共同承擔的責任。
一 .老年人生理、病理特點(diǎn)
1. 藥物吸收
①老年時(shí)胃粘膜逐漸萎縮，胃酸分泌減少，PH增高，70歲的老年人胃酸可減少20-25%；
②胃腸道血流量65歲約減少40%，因此減少和推遲藥物的吸收；
③胃腸道蠕動(dòng)減少，排空速度變慢，藥物在胃腸道停留時(shí)間延長(cháng)，有利于藥物的吸收，可能造成血藥濃度的波動(dòng)；
④胃腸道吸收表面面積和吸收細胞減少，致其功能降低；
⑤老年人十二指腸憩室發(fā)生率增加，導致細菌在小腸繁殖，引起葡萄糖、B族維生素、鐵及鈣在老年人吸收減少，這是老年人吸收障礙，造成鐵、鈣、維生素缺乏、營(yíng)養不良的重要原因。
2. 藥物代謝
①肝臟是藥物代謝的主要場(chǎng)所，老年時(shí)肝重量減輕，成年人（20-40歲）肝重約1200克，老年人（71歲）以上平均肝重僅約741克；
②功能性肝細胞數量減少；
③肝血流量在60-80歲減少40-45%；
④老年人特別是營(yíng)養不良時(shí)肝合成蛋白的能力減少，易出現低蛋白血癥，結果可使血中結合型藥物減少，游離型藥物增多，血藥濃度增高。因此老年人用血漿蛋白結合率高的藥物如哌替啶、嗎啡、保泰松、地西泮、氯丙嗪、洋地黃毒苷、水楊酸鹽等，尤其是同用幾種藥物時(shí)由于竟爭性結合，導致藥物血漿濃度增高或消除延緩而出現更多的副作用；
⑤吸煙、飲酒、疾病、臨床用藥、飲食等諸多因素均影響肝臟的代謝功能；
⑥選用某些需經(jīng)肝臟代謝的藥物時(shí)更需考慮上述特點(diǎn)，例如可的松在肝臟轉化為氫化可的松而發(fā)揮作用，應盡可能應用氫化可的松而不用可的松。老年人代謝茶堿的功能比青年人低35%，阿普唑侖、利多卡因、甲磺丁脲等的代謝率亦隨增齡而明顯降低，藥物半衰期延長(cháng)，易在體內蓄積產(chǎn)生毒副作用。紅霉素與洛伐他汀、辛伐他汀、阿伐他汀合用，可升高他汀類(lèi)血藥濃度，增加肌病的危險性。因此老年人應用經(jīng)肝臟代謝，或血漿蛋白結合率高的藥物時(shí)，應減少劑量，通常是青年人1/2—1/3.
3. 藥物排泄
腎臟是藥物排泄的主要器官，增齡使腎組織出現玻璃樣變、動(dòng)脈硬化及間質(zhì)纖維化等形態(tài)改變，隨著(zhù)時(shí)間的推移，腎血流量、腎小球濾過(guò)率、腎小管的分泌和排泄功能降低，經(jīng)腎臟排泄的藥物在體內消除緩慢，血漿半衰期延長(cháng)，使老年人更容易發(fā)生副作用。例如地高辛、別嘌呤醇、利多卡因、地西泮、芐青霉素、氨基糖甙類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)抗生素、乙胺丁醇等。
二.老年人用藥的基本原則
首先應對老人所患疾病分析輕重緩急，權衡利弊關(guān)系，能不用藥者盡可能不用或少用。許多疾病可以通過(guò)社會(huì )因素和心理因素的改善來(lái)治愈。如高脂血癥患者，首先調整飲食結構、改善生活方式、加強鍛煉，而不是馬上服藥。
對于診斷明確、必須用藥的老人，選用的藥物必須是療效肯定的藥物，即能緩解癥狀，糾正病理過(guò)程或消除病因，而且劑量要小，種類(lèi)少，最好不超過(guò)3-4種，有相同作用或相同副作用的藥物避免合用。常見(jiàn)的副作用例如：
1. 鎮定藥、抗抑郁藥、血管擴張藥、降壓藥和利尿藥均可引起體位性低血壓反應；
2. 利血平可引起老年人中樞神經(jīng)系統抑制，抑郁，甚至因此而自殺，大劑量可引起震顫麻痹。含有利血平的復方制劑包括：復方降壓片、復方降壓平（北京降壓0號）、降壓靈等。
3. 青霉素由腎小管分泌排泄，老年人分泌功能衰退，排泄減慢，易出現中樞神經(jīng)的毒性反應，可誘發(fā)癲癇及昏迷；
4. 鐵制劑 可因胃酸分泌減少致吸收量不足，療效差。宜同服稀鹽酸、維生素C或增加劑量；
5. 吩噻嗪類(lèi) 永久性震顫性麻痹在老年人發(fā)生率較高，盡可能避免長(cháng)期應用。復方降壓片、北京降壓0號、降壓靈等復方制劑均含少量噻嗪類(lèi)。
三.選擇合適劑型與劑量
根據老年人多病共存、用藥種類(lèi)較多、易引起藥物不良反應的特點(diǎn)，原則上種類(lèi)少、劑量小、易口服。
1.使用最低有效量，一般推薦使用成人量的1/2或1/3作為起始量；
2.老人在同一時(shí)間內用六種藥物不良反應發(fā)生率27%，即種類(lèi)越多，發(fā)生副作用的機會(huì )就越大，產(chǎn)生不良反應的可能性也就越大。特別是患慢性器質(zhì)性疾病的老年人用藥種類(lèi)應盡量減少，應控制在3-4種，最好不要超過(guò)5-6種。
3.老人吞咽片劑或膠囊有困難，多選用液體劑型或沖劑、口服液，必要時(shí)改為注射給藥，老人用緩釋劑型應慎重，因為老人胃腸功能減低，影響藥物的吸收，或因胃排空變慢、腸蠕動(dòng)減弱可使藥物釋放時(shí)間延長(cháng)，吸收量增加，而使藥物濃度增大產(chǎn)生不良反應。
四.按醫囑規定用藥
由于部分老人孤獨的生活，缺乏關(guān)愛(ài)與護理；文化水平的差異對遺囑理解不同；患不同程度的老年癡呆，記憶力、理解力、聽(tīng)力、視力均減退，妄服、誤服不按規定服；或因經(jīng)濟條件不同，承受藥物費用的能力有限導致部分病人不能按醫囑規定合理用藥。因此家人或養老機構的工作人員應擔負起監護老年人用藥的責任，把每次所服藥物分包，把每日3次或2次、一次的藥物用不同的顏色分包，并放在不同的位置，以免忘服或多服。對待生活不能自理、精神障礙、長(cháng)期臥床的老人把藥物放在老人接觸不到的位置，以防誤服或出現意外。
五.減少使用保健品，合理應用中藥
老年人少部分疾病需要短期藥物治療，大部分疾病需要長(cháng)期服藥，例如高血壓、糖尿病、冠心病等造成了老人用藥品種多的不利一面。為了減少用藥，醫生對一部分疾病采取非藥物治療，既降低副作用的發(fā)生，又減輕了社會(huì )和家庭的經(jīng)濟負擔。合格的保健品可用于預防疾病，增強體質(zhì)，延緩衰老，但本人不主張給一位高齡、多病的老人再服保健品，很難想象會(huì )帶來(lái)什么結果。
在我國中藥和西藥可同時(shí)用于治療疾病，但二者之間的相互作用既影響治療效果，亦影響不良反應的發(fā)生。例如麻黃及以其為主要成分的中成藥大活絡(luò )丹、人參再造丸等可拮抗利血平、復方降壓片、優(yōu)降寧等降壓藥的降壓作用，甚至使血壓升高。麻黃與洋地黃類(lèi)合用使強心苷類(lèi)藥物的心臟毒性增強；蟾酥與地高辛合用易致其中毒；鹿茸、甘草與胰島素、口服降糖藥合用可減弱其降血糖作用；大黃因含鞣質(zhì)可與抗生素、鈣劑、鐵劑、強心苷等生成沉淀，影響療效；神曲可減弱磺胺類(lèi)的抗菌作用。因此老年慢性病人應盡可能減少用藥種類(lèi)，醫生更應了解中藥和西藥之間的相互作用，并正確指導老人合理用藥。
六.加強用藥監測
對長(cháng)期服用藥物的老年人來(lái)說(shuō)應定期監測肝、腎功能、甲狀腺功能、血糖、血壓，電解質(zhì)及酸堿平衡，甚至包括對長(cháng)期服用地高辛、氨茶堿的老年人要做藥物濃度測定。
七.不提倡自購、自服藥物或保健品
防止進(jìn)入盲目、不科學(xué)的預防和保健的誤區?？磸V告、看藥品說(shuō)明書(shū)自己用藥治病對老年人極為不利?，F在許多廣告內容簡(jiǎn)單，很不規范，摻雜著(zhù)一些虛假成分，有意提高療效，夸大適用范圍和有效率，對藥品毒副作用及不良反應描述的很少，甚至有意回避。還有的病人醫藥衛生知識非常缺乏，僅憑親朋好友介紹及道聽(tīng)途說(shuō)，似懂非懂的擅自用藥。更可怕的是一些未正式上市，沒(méi)有經(jīng)過(guò)國家藥品管理局批準，或過(guò)期藥品另行包裝，通過(guò)非法手段出售給老年人長(cháng)期服用。對這些問(wèn)題社會(huì )應加強監管，家庭、子女合理勸導，醫務(wù)人員更應進(jìn)行健康教育，爭取還老人一個(gè)愉快的心情，健康的身體。
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