在前文中我們知道降血壓藥有6類(lèi)，常用的一線(xiàn)藥物有5類(lèi)，我已經(jīng)分別介紹了3類(lèi)：《鈣通道阻滯劑（CCB）》、《血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）》和《血管緊張素受體II拮抗劑（ARB）》，本文來(lái)介紹臨床上常用的第4類(lèi)降血壓藥：β受體阻滯劑。
β受體阻滯劑（全稱(chēng)β腎上腺素能受體阻滯劑，或β腎上腺素受體阻滯劑）是能選擇性地與β腎上腺素受體結合、從而拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對β受體激動(dòng)作用的一類(lèi)藥物。腎上腺素受體分布于大部分交感神經(jīng)節后纖維所支配的效應器細胞膜上，其受體分為3 種類(lèi)型，激動(dòng)可引起心率和心肌收縮力增加、支氣管擴張、血管舒張、內臟平滑肌松弛等和脂肪分解等。這些效應均可被β受體阻滯劑所阻斷和拮抗。
（一）為了更好地了解作用機制，先來(lái)簡(jiǎn)單介紹幾個(gè)醫學(xué)概念。
1、腎上腺素能受體：是上文講述的腎素-血管緊張素系統（RAS）體液調節成員之一，參與調節和維持人體血壓、水、電解質(zhì)的平衡等人體內環(huán)境的相對穩定。腎上腺素能受體可分為α和β兩類(lèi)。
2、α受體分類(lèi)：α1受體和α2受體。α1受體興奮時(shí)主要引起心率加快、血管收縮。α2受體興奮時(shí)主要引起心率減慢、血管擴張。
3、β受體分類(lèi)：β1受體、β2受體。β1受體激動(dòng)后心肌興奮，收縮加劇、射血速度加快、心率上升、血壓升高等；β2受體激動(dòng)后血管、消化道、支氣管平滑肌等舒張，血管舒張，血壓下降，支氣管痙攣誘發(fā)哮喘。
（二）β受體阻滯劑作用機制
β受體阻滯劑通過(guò)選擇性地與β腎上腺素受體結合、從而拮抗（阻斷）神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對β受體的激動(dòng)作用，產(chǎn)生相應的生物效能，達到治療疾病的作用。
β受體阻滯劑主要阻斷β1受體，通過(guò)拮抗（阻斷）交感神經(jīng)系統的過(guò)度激活、減慢心率、抑制腎素-血管緊張素系統（RAS）的激活而發(fā)揮降壓作用。同時(shí)，β受體阻滯劑還有降低交感神經(jīng)張力以及預防兒茶酚胺心臟毒性的作用，可多方位的保護心血管系統，能改善心肌重構、減少心律失常、提高心室顫動(dòng)閾值等，在臨床上有廣泛適應證，用于高血壓、冠心病、心力衰竭、心律失常等心內科常見(jiàn)疾病。
（一）根據其對α、β受體阻滯類(lèi)型分三類(lèi)：
β受體阻滯劑根據對β1和β2受體的選擇性和是否具有α受體阻斷作用，可分為三類(lèi)：
1、非選擇性β1和β2受體阻滯劑：如普萘洛爾，因其阻斷β2受體而誘發(fā)或加重哮喘的不良反應發(fā)生率高，限制了其臨床應用。
2、選擇性β1受體阻滯劑：選擇性作用于β1受體，避免了因阻斷β2受體而引起的不良反應，此類(lèi)藥物中對β1受體的選擇性由高到低順序為奈必洛爾>比索洛爾>美托洛爾>阿替洛爾。
3、α、β受體阻滯劑：可非選擇性阻斷β受體，同時(shí)阻斷α受體，具外周擴血管作用，減少了因阻斷β2受體帶來(lái)的血管收縮不良反應。代表藥物有卡維地洛、拉貝洛爾、阿羅洛爾。
（二）根據藥動(dòng)學(xué)特征，可分為三類(lèi)：
1、脂溶性：如普萘洛爾、美托洛爾、噻嗎洛爾、奈必洛爾。
2、水溶性：如阿替洛爾，艾司洛爾。
3、水脂雙溶性：如比索洛爾、阿羅洛爾，兼具脂溶性口服吸收率高和水溶性首關(guān)效應低的優(yōu)勢，半衰期長(cháng)，中樞不良反應發(fā)生率低。
1、在高血壓中的應用：降低血壓。
β 受體阻滯劑通過(guò)拮抗交感神經(jīng)系統的過(guò)度激活而發(fā)揮降低血壓作用， 主要的降壓機制涉及降低心排血量，改善壓力感受器的血壓調整節功能， 以及抑制腎素血管緊張素醛固酮系統；還通過(guò)降低交感神經(jīng)張力而預防兒茶酚胺的心臟毒性作用。
β 受體阻滯劑是高血壓患者初始和長(cháng)期應用的降壓藥物之一， 可單獨或與其他降壓藥合用。無(wú)并發(fā)癥的中青年高血壓患者可考慮應用β 受體阻滯劑。合并下列情況的高血壓患者應優(yōu)先使用β 受體阻滯劑：快速性心律失常（如竇性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟?， 如心絞痛、心肌梗死后）、慢性心力衰竭， 以及交感神經(jīng)活性增高如焦慮、緊張等精神壓力增加， 圍手術(shù)期高血壓， 高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)如甲狀腺功能亢進(jìn)的患者。推薦應用無(wú)內在擬交感活性、β1 受體選擇性較高， 或兼有α受體阻滯擴血管作用的β 受體阻滯劑如比索洛爾、美托洛爾和卡維地洛。這些藥物對代謝影響小， 不良反應少， 可較安全地用于伴糖尿病、慢性阻塞性肺病以及外周血管疾病的高血壓患者。
β 受體阻滯劑和長(cháng)效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑合用是目前推薦的降壓藥物聯(lián)合方案之一；β 受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑聯(lián)合應用適合于高血壓合并冠心病患者。
2、在冠心病中的應用：降低心肌耗氧，減少心律失常，降低猝死率。
β 受體阻滯劑有益于各種類(lèi)型的冠心病患者。一是通過(guò)降低心肌收縮力、心率和血壓， 使心肌耗氧量減少；同時(shí)延長(cháng)心臟舒張期而增加冠脈及其側支的血供和灌注， 從而減少和緩解日?；顒?dòng)或運動(dòng)狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作， 提高生活質(zhì)量。二是可縮小梗死范圍， 減少致命性心律失常， 降低包括心臟性猝死在內的急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率。三是長(cháng)期應用可改善患者的遠期預后， 提高生存率， 即有益于冠心病的二級預防。
所有的冠心病患者均應長(cháng)期應用β 受體阻滯劑作為二級預防。ST 段抬高的心肌梗死或非ST 段抬高的急性冠脈綜合征患者如在急性期因禁忌證不能應用， 則在出院前應再次評估， 盡量應用β 受體阻滯劑，以改善預后。
3、在心力衰竭中的應用：增加心肌收縮力，逆轉心肌重構。
β 受體阻滯劑通過(guò)有效拮抗交感神經(jīng)系統、腎素血管緊張素醛固酮系統和過(guò)度激活的神經(jīng)體液因子，在心血管疾病的惡性循環(huán)鏈中起到重要阻斷作用， 從而延緩或逆轉心肌重構， 發(fā)揮改善內源性心肌功能的“生物學(xué)效應” 。
β 受體阻滯劑在心律失常中的應用β 受體阻滯劑是唯一能降低心臟性猝死而降低總死亡率的抗心律失常藥物。其應用指征作為Ⅰ類(lèi)推薦的有：部分竇性心動(dòng)過(guò)速、圍手術(shù)期心律失常、心房顫動(dòng)伴快速心室反應、室性心動(dòng)過(guò)速風(fēng)暴、交感神經(jīng)興奮引發(fā)的快速性心律失常，以及某些類(lèi)型的長(cháng)QT 綜合征。
4、在心律失常中的應用：是多種心律失常治療的首選藥。
β受體阻滯劑是唯一被證明能通過(guò)降低心臟性猝死而降低總病死率的抗心律失常藥物，不但在心力衰竭、高血壓、冠心病、心肌病等的防治中地位獨特，還是多種心律失常治療的首選藥物。
5、在其他心血管疾病中的應用
（1）擴張型心肌病：早期階段僅有心臟擴大而無(wú)心力衰竭臨床表現的患者， 即可應用β 受體阻滯劑， 以減少心肌損傷和延緩病變進(jìn)展， 尤其適用于心率快、伴室性心律失常， 以及β 受體抗體陽(yáng)性患者。中晚期已出現心力衰竭癥狀和體征者， 按慢性心力衰竭治療， 亦須應用β 受體阻滯劑。
（2）肥厚型心肌病：診斷明確的患者包括早期和輕癥者均適用β 受體阻滯劑；梗阻性肥厚型心肌病患者應用較大劑量可改善癥狀。
（3）二尖瓣脫垂癥：適用于有癥狀的患者。
（4）甲狀腺功能亢進(jìn)癥：β受體阻滯劑能迅速緩解本癥所致的心動(dòng)過(guò)速、震顫、焦慮等癥狀。
（5）主動(dòng)脈夾層：內科治療常聯(lián)合應用β受體阻滯劑和硝普鈉，減少血流對主動(dòng)脈的沖擊，減少左心室的收縮速率以減緩病情進(jìn)展。
（6）遺傳性QT延長(cháng)綜合征：遺傳性QT延長(cháng)綜合征（LQTS）：除非有嚴重的禁忌證，β受體阻滯劑是當今對有癥狀的LQTS患者的首選治療。若無(wú)絕對禁忌證，推薦終身服用最大耐受劑量的β受體阻滯劑，可明顯降低心血管事件的發(fā)生。到2015年止，認為，對于無(wú)癥狀的LQTS患者，也推薦應用β受體阻滯劑。
（7）左房室瓣脫垂：對于有癥狀的左房室瓣脫垂患者，β受體阻滯劑通常作為首選藥物。
β受體阻滯劑大劑量應用可發(fā)生一些嚴重不良反應：
1、心血管系統：可減慢心率， 甚至造成嚴重心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導阻滯， 主要見(jiàn)于竇房結和房室結功能業(yè)已受損的患者。
2、代謝系統：1 型糖尿病患者應用非選擇性β受體阻滯劑可掩蓋低血糖的一些警覺(jué)癥狀如震顫、心動(dòng)過(guò)速。
3、呼吸系統：可導致氣道阻力增加， 故禁用于哮喘或支氣管痙攣性慢性阻塞性肺病。
4、中樞神經(jīng)系統：可產(chǎn)生疲勞、頭痛、睡眠紊亂、失眠、多夢(mèng)和壓抑等。
5、撤藥綜合征：長(cháng)期治療后突然停藥可發(fā)生，表現為高血壓、心律失常、心絞痛惡化。
β受體阻滯劑禁用或慎用于下列情況：支氣管痙攣性哮喘、癥狀性低血壓、心動(dòng)過(guò)緩或二度Ⅱ型以上房室傳導阻滯、心力衰竭伴顯著(zhù)性鈉滯留需要大量利尿，以及血液動(dòng)力學(xué)不穩定需要靜脈應用正性肌力藥等。不過(guò)，對于絕大多數心血管病患者β受體阻滯劑療利大于弊，合并無(wú)支氣管痙攣的慢性阻塞性肺病或外周血管疾病的心血管病患者， 仍可從β受體阻滯劑治療中顯著(zhù)獲益；糖尿病和下肢間歇性跛行也不是絕對禁忌證。
1、阿替洛爾（氨酰心安）：β受體阻滯劑，尤其適用于心動(dòng)過(guò)速合并高血壓的患者
阿替洛爾是一種心臟選擇性的β受體阻滯劑，無(wú)內源性抑制交感神經(jīng)活性，半衰期6～9小時(shí)，多數臨床研究表明，經(jīng)一次服藥能使血壓持續下降24小時(shí)，尤其適用于心動(dòng)過(guò)速合并高血壓的患者。與血管擴張劑、鈣拮抗劑或利尿劑合用，降壓效果更好。有人用于治療嚴重高血壓危象，口服10mg后，12小時(shí)內血壓逐漸下降，平均收縮壓下降7.5kPa （56mmHg），舒張壓下降5.3kPa（40mmHg），認為是安全有效的藥物。
2、美托洛爾（倍他樂(lè )克）：是一種選擇性β受體阻滯劑。適用于1、2級高血壓病人
美托洛爾1975年問(wèn)世后，在治療高血壓、心絞痛、心肌梗塞、心律失常等方面，都取得了一定療效。治療高血壓，口服100毫克，共4周，總有效率達82.4%，治療2周后血壓逐漸下降，而心率并不隨之下降，可明顯改善高血壓患者的頭昏、心悸、眩暈、胸悶等癥狀，適用于一、二期高血壓病人。其副作用有心率減慢、乏力、口干、胸悶等，多數能在治療一段時(shí)間后減輕或消失，但合并支氣管哮喘或心動(dòng)過(guò)緩者禁用。
3、卡維地洛：α、β受體阻滯劑，其β受體阻斷作用較強，用于高血壓合并慢性心衰。
卡維地洛是β受體非選擇性的阻滯藥，可同時(shí)阻斷β受體和α1受體，但是其β受體阻斷作用較強，是拉貝洛爾的33倍、普萘洛爾的3倍。阻滯α1受體，產(chǎn)生周?chē)軘U張作用，對心排出量及心率影響不大，能夠抵消因阻滯β受體對機體血糖、血脂的影響以及引起的冠狀動(dòng)脈痙攣，極少產(chǎn)生水鈉潴留。
卡維地洛口服后吸收迅速，首過(guò)效應明顯，因此生物利用度較低（25%），但對于肝功能損傷患者，由于其首過(guò)效應減弱，生物利用度會(huì )明顯提高（可達80%）?？ňS地洛的消除半衰期6-10小時(shí)，主要經(jīng)過(guò)膽道由糞便排出體外。同美托洛爾，卡維地洛也存在肝代謝酶基因多態(tài)性的問(wèn)題，個(gè)體間藥物濃度差異較大，每日需1-2次服用。
適應證：①原發(fā)性高血壓，單獨使用或與其他降壓藥如利尿藥合用。②有癥狀的慢性充血性心力衰竭。
給藥說(shuō)明：（1）本藥一般需長(cháng)期使用，同時(shí)避免突然停藥，宜用1～2周以上的時(shí)間逐漸停藥。停藥后2～3周內應盡量減少體力活動(dòng)，以免心絞痛惡化或其他嚴重的心血管疾病。（2）在終止本藥與可樂(lè )定聯(lián)合應用時(shí)，應先停本藥，幾天后再將可樂(lè )定逐漸減量。（3）嗜鉻細胞瘤患者使用卡維地洛前，應先使用α受體阻滯劑。（4）對心率<55次/分的心動(dòng)過(guò)緩，卡維地洛須減量。（5）雖然本藥服藥時(shí)間與用餐無(wú)關(guān)，但對充血性心力衰竭病人必須飯時(shí)服用，以減緩吸收，降低體位性低血壓的發(fā)生。
用法用量：（1）成人常用量：口服，①原發(fā)性高血壓及心絞痛，初次劑量為12.5mg，一日1次，口服；二天后25mg一天1次口服，以后可根據需要逐漸增加劑量至一日50mg，分1～2次服下。②慢性充血性心力衰竭，劑量必須個(gè)體化，增加劑量需密切觀(guān)察。推薦開(kāi)始2周劑量為3.125mg，一日2次。若耐受好，可間隔至少2周后將劑量增加至6.25mg，一日2次，然后每次12.5mg，一日2次，再到一次25mg，一日2次。劑量必須增加到病人能耐受的最高限度。體重<85公斤者，最大推薦劑量為25mg，一日2次；體重>85公斤者，最大推薦劑量為50mg，一日2次?？ňS地洛停藥超過(guò)2周時(shí)，再次用藥應從一次3.125mg，一天2次開(kāi)始，然后按上述推薦方法增加劑量。（2）老年人劑量：原發(fā)性高血壓患者初始劑量一次12.5mg，一日1次。若效果不好，可在間隔至少2周后將劑量增加到推薦最大劑量一日50mg，一日1次或分次服用。
4、比索洛爾：β1受體阻滯劑，用于高血壓、充血性心力衰竭。
比索洛爾是選擇性的β1受體阻滯劑，是目前國內上市的β阻滯劑中對β1受體選擇性最高的藥物，不對β2受體產(chǎn)生影響。它的β1受體的選擇性高于阿替洛爾、美托洛爾等。在治療劑量范圍內無(wú)細胞膜穩定作用。臨床上用于治療高血壓，可單獨使用或與其他抗高血壓藥合用、充血性心力衰竭。
比索洛爾口服后幾乎完全被吸收（>90%），由于其肝臟首過(guò)效應很?。?lt;10%），生物利用度很高（約90%）。比索洛爾半衰期相對較長(cháng)（10-12小時(shí)），用于降壓時(shí)谷峰比值為78%，一天一次給藥，可長(cháng)效降壓。比索洛爾通過(guò)兩條途徑從體內排出，50%通過(guò)肝臟代謝為無(wú)活性的代謝產(chǎn)物然后從腎臟排出，剩余50%以原形藥的形式從腎臟排出，故輕、中度的肝腎功能異?；颊咄ǔ２恍枵{整劑量。
5、艾司洛爾：速效、短效的β1受體阻滯劑，主要用于房撲、房顫等快速心律失常。
艾司洛爾是一種速效、短效的選擇性β1受體阻滯劑，臨床用其注射用制劑。艾司洛爾在體內代謝迅速，主要受紅細胞胞漿中的酯酶作用，使其酯鍵水解而代謝，其分布半衰期約2分鐘，消除半衰期約9分鐘，靜脈注射停止10-20分鐘后β受體阻滯作用即基本消失。因本品半衰期短，通過(guò)持續靜脈點(diǎn)滴可維持穩態(tài)血藥濃度，改變靜脈點(diǎn)滴速度即可改變血藥濃度，臨床上艾司洛爾主要用于房撲、房顫等快速心律失常急性發(fā)作時(shí)心室率的控制及圍術(shù)期高血壓的控制。
6、索他洛爾：用于危及生命的快速室性心律失常。
適用于危及生命的快速室性心律失常，如持續室速。但也可導致心動(dòng)過(guò)緩、Q-T間期延長(cháng)等不良反應，有時(shí)可極其嚴重。因有促心律失常作用，一般不推薦用于非持續性室性心動(dòng)過(guò)速和室上性心律失常。
7、普萘洛爾（心得安）：β1、β2受體阻滯劑，使心率減慢，但可誘發(fā)哮喘，較少用。
普萘洛爾是最早應用于臨床的β受體阻滯劑，口服后胃腸道吸收較完全，生物利用度約30%，消除半衰期為2-3小時(shí)，主要經(jīng)腎臟排泄。普萘洛爾可非選擇性地阻斷心臟上的β1、β2受體，拮抗交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺作用的同時(shí)，因阻斷β2 受體導致支氣管哮喘、末端循環(huán)障礙等不良反應更易發(fā)生，現已較少使用。
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總結：β腎上腺素受體阻滯劑簡(jiǎn)稱(chēng)β阻滯劑，是當前臨床廣泛應用的一種心血管藥物，其對多種心血管病如高血壓、心肌缺血、心肌梗死、心肌病和心律失常都有顯著(zhù)療效，新近的臨床研究顯示，β阻滯劑可降低充血性心力衰竭（CHF）患者的總病死率和猝死率，已成為心衰標準三聯(lián)治療（ACEⅠ+利尿劑 +地高辛）之外不可缺少的治療措施。有研究報告，心衰標準三聯(lián)加用美托洛爾，可明顯改善老年人CHF患者的心臟功能，提高患者的生活質(zhì)量和生存率，安全可靠。
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