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遇到一個(gè)有文化會(huì )自學(xué)、對避孕略知一二盲目自信還和我斗智斗勇的小病人，我多少有些不淡定了。大年初五，急診室沒(méi)有了平日里的熙熙攘攘，婦產(chǎn)科也暫時(shí)沒(méi)有其他病人候診，出于年輕和職業(yè)的雙重好奇以及個(gè)性中難以控制的征服欲，我決定和她多聊幾句。上大學(xué)的時(shí)候老師講過(guò)，病人應該對大夫說(shuō)實(shí)話(huà)，這是天經(jīng)地義無(wú)需討論的事情。但事實(shí)上，每個(gè)人都會(huì )說(shuō)謊，也永遠有病人因為各種理由對醫生說(shuō)謊。所以，醫生決不能單純地、全盤(pán)地、一廂情愿地相信病人。刻意隱瞞病史，尤其是向婦產(chǎn)科醫生隱瞞性生活史，最終誤了卿卿性命。曾經(jīng)的中國人可能會(huì )因為生活作風(fēng)問(wèn)題受到行政處分，生活方式和年輕人的個(gè)人名譽(yù)、社會(huì )身份、學(xué)籍、工作，甚至父女、母女關(guān)系都是緊密聯(lián)系在一起的，常常帶來(lái)一損俱損的悲劇。然而，再保守的社會(huì )觀(guān)念也無(wú)法徹底杜絕婚前性行為。在錯誤已經(jīng)鑄成的情況下，我們做的不應該是一味隱瞞，而是盡快找到解決辦法。（四）一切不懷在子宮里的受精卵都是耍流氓宮外孕典型的臨床癥狀是每年婦產(chǎn)科出科必考的題目，答案中有三個(gè)關(guān)鍵詞學(xué)生必須答出來(lái)，否則不給分。它們分別是：停經(jīng)、腹痛和陰道出血。看似簡(jiǎn)單的臨床表現，只有八個(gè)字，但是現實(shí)生活中，疾病表現起來(lái)可謂是五花八門(mén)。病人有以為自己得了胃腸炎去看消化內科的，有以為慢性闌尾炎又犯了去看急診外科的，還有以痛經(jīng)、例假不正常等等原因去看婦科內分泌的?？傊?，具體到每一個(gè)宮外孕病人身上，她們的表現都不是完全相同的。停經(jīng)就是正常該來(lái)的月經(jīng)不來(lái)了。平素月經(jīng)規律的育齡女性，一旦月經(jīng)過(guò)期7天以上，應高度懷疑懷孕，若停經(jīng)達到8周，懷孕可能性更大。有性生活的育齡女性即使一直在避孕，仍需把月經(jīng)這件事時(shí)刻放在心上，因為除了禁欲，世界上還沒(méi)有一種避孕方式能夠百分之百保證它的有效性?，F在的高科技檢驗技術(shù)已經(jīng)能夠在精卵結合后7天，也就是說(shuō)根本不用等到停經(jīng)，就能通過(guò)檢測胚胎分泌到血液里的一種特殊糖蛋白而確診懷孕了。千萬(wàn)不要像古裝劇中的女人，等到惡心、嘔吐、想吃酸的了，或者幾個(gè)月不來(lái)月經(jīng)肚子都大了才想到自己可能是懷孕了。人類(lèi)平均100次懷孕中就有一個(gè)既坑爹又坑娘的孩子是懷在子宮外頭的，而且隨著(zhù)現代人生活方式的變化，宮外孕發(fā)病率近年來(lái)一直呈上升趨勢。宮外孕病人大多是先停經(jīng)6-8周，之后開(kāi)始有陰道出血，常被女性誤以為是月經(jīng)雖然晚些，但是畢竟又來(lái)了，還以為沒(méi)有問(wèn)題了。實(shí)則不然，陰道出血多是宮外孕的胚胎發(fā)育不良或者已經(jīng)死亡的征兆，這也預示著(zhù)宮外孕隨時(shí)可能發(fā)生流產(chǎn)或者破裂，疾病馬上就要顯露其猙獰面目了。還有大概25%的女性根本沒(méi)有停經(jīng)史，月經(jīng)還是照樣來(lái)，突然腹痛發(fā)作就醫才可能被經(jīng)驗豐富的醫生通過(guò)仔細詢(xún)問(wèn)病史，結合腹痛，尿妊娠試驗陽(yáng)性，準確地診斷出宮外孕。宮外孕的陰道出血經(jīng)常表現為短暫停經(jīng)后出現不規則流血，流血量不同于平時(shí)來(lái)月經(jīng)，經(jīng)常是很少，或者呈點(diǎn)滴狀，顏色暗紅或者深褐，呈醬油色或者淡咖啡色。但是這并不絕對，有些病人在停經(jīng)后甚至宮外孕已經(jīng)破裂了都一直沒(méi)有陰道出血。腹痛是宮外孕病人就診的最主要原因，宮外孕即使沒(méi)有流產(chǎn)或者破裂，增大的胚胎導致輸卵管極度膨大，繼而出現痙攣和逆向蠕動(dòng)，也會(huì )導致病人出現下腹隱痛或者脹痛。宮外孕破裂時(shí)，病人突感腹部撕裂樣劇痛，血液積聚在盆腔的最低部位直腸子宮陷凹中，血液刺激直腸導致病人出現肛門(mén)墜脹感。以上這段關(guān)于疼痛的描述是完全照搬人民衛生出版社供8年制和7年制臨床醫學(xué)專(zhuān)用的《婦產(chǎn)科學(xué)》教材上的話(huà)。我上大學(xué)的時(shí)候，老師就是這樣講的，到協(xié)和實(shí)習時(shí)，教授和帶教老師也是這么教的，就我個(gè)人而言，關(guān)于“肛門(mén)墜脹感”的了解和理解也僅止于此，沒(méi)人和我講太多，我也從來(lái)沒(méi)有過(guò)深入了解，但是工作后的第一個(gè)急診夜班讓我對這5個(gè)字有了刻骨銘心的深刻認識。（五）天下沒(méi)有絕對安全的安全期大年初五，急診室沒(méi)有了平日里的熙熙攘攘，婦產(chǎn)科也暫時(shí)沒(méi)有其他病人候診，我決定和這位自認為懂點(diǎn)婦科知識的病人聊聊安全期的事。安全期確實(shí)是一種避孕方法，也叫自然避孕法，它不用任何藥物和工具以及手術(shù)方法，是女性順應自然的生理規律，利用不同的生理信號識別自己是處于“易受孕期”或“不易受孕期”，從而選擇性生活日期以達到避孕目的的方法。關(guān)于安全期，民間確實(shí)有前七后八的說(shuō)法，分別指月經(jīng)之前7天和月經(jīng)之后8天（從月經(jīng)來(lái)潮的第一天算起）不會(huì )排卵，是相對安全的性生活時(shí)期。但所謂的“安全期”并不絕對的安全。首先，這種說(shuō)法只是針對月經(jīng)非常規律，而且月經(jīng)周期在28到30天的女性而言的。對于月經(jīng)周期過(guò)短的女性，這個(gè)“后八”是絕對不靠譜的。女性的月經(jīng)周期各不相同，短至21天、長(cháng)達37天都屬正常的生理范圍之內，但不管月經(jīng)周期多長(cháng)，排卵的日期是相對固定的，一般發(fā)生在下次月經(jīng)前的14天。卵子排出卵巢后能存活1~2天，受精能力最強是在排卵后24小時(shí)，精子在女性生殖道能夠存活3~5天，所以，排卵前后4~5天都被認為是易受孕期。如果女孩子的月經(jīng)周期是27天，那么排卵日應該在第13天，月經(jīng)后第8天如果有性生活，此時(shí)進(jìn)入女性體內的精子最長(cháng)能夠存活5天，正好在強弩之末的前夕等到排卵，就可能懷孕。和“后八”這個(gè)時(shí)間段相比，“前七”還是相對安全的，卵子一旦排出，最多存活1~2天，如果女性能夠通過(guò)測量基礎體溫準確觀(guān)測到排卵，甚至可以說(shuō)排卵后兩天一直到下一次來(lái)月經(jīng)之間的12天時(shí)間都是安全的。即便如此，仍然有可能懷孕，因為女性隨時(shí)可能發(fā)生意外排卵?？梢?jiàn)在理論上，天底下根本就沒(méi)有絕對安全的安全期。針對我面前的病人，她的月經(jīng)經(jīng)常提前，有時(shí)候還提前一個(gè)禮拜，如果按照月經(jīng)周期25天計算，排卵應該發(fā)生在第11天，剛才小妍告訴我她的月經(jīng)要一個(gè)星期才干凈，就是說(shuō)要月經(jīng)來(lái)潮7天，他們可能是在第8天性生活的。進(jìn)入女性體內的精子最多能存活5天，就是說(shuō)一直到月經(jīng)的第13天，她體內仍然可能有使卵子受孕的精子活著(zhù)。最坑爹是，精子和卵子根本不是在子宮里面結合的，而是在輸卵管，精子能夠在輸卵管里耐心等待卵子長(cháng)達5天，精卵結合后還要在輸卵管里暫過(guò)4~5天的蜜月期才回到子宮大本營(yíng)，在這段時(shí)間里，月經(jīng)時(shí)剝落的子宮內膜早已長(cháng)好，也就是說(shuō)子宮早就準備好了等待受精卵的溫床。所以“后八”是絕對不靠譜的。即使把性生活安排在“前七”，也不絕對安全，卵巢是個(gè)動(dòng)搖派，排卵受情緒、個(gè)人生活變動(dòng)、性活動(dòng)、健康狀況以及外界環(huán)境等多重因素干擾，時(shí)而還有加班加點(diǎn)額外排卵的情況，安全期避孕的失敗率高達20%，理論上講，根本不存在絕對可靠的安全期。聽(tīng)完我的講述，小妍用手掩著(zhù)口鼻輕聲尖叫了一下，幽怨地看著(zhù)我。此刻，她終于徹底被我說(shuō)服，接受了安全期不安全、自己有可能懷孕的事實(shí)。接下來(lái)我要做的就是確認她是不是宮外孕。（六）為什么要建立“靜脈通道”為了確認小妍是不是宮外孕，我讓她先上我們婦產(chǎn)科專(zhuān)用的檢查床，給她補做一個(gè)婦科檢查。其實(shí)我更想讓她去照B超，看看胚胎到底在哪里。但我時(shí)刻記得老師的教導，先查體后做化驗和輔助檢查，永遠不能忽視婦科醫生親手進(jìn)行的盆腔檢查，這是很多高精尖檢查項目包括B超、CT甚至核磁都無(wú)法完全取代的。按照老師講過(guò)的步驟，按照臨床路徑和疾病診治指南行事，才能保證醫生和病人都安全。我用蘸了潤滑液的陰道窺具輕輕撐開(kāi)她的身體，一些暗紅色的血液隨即流出。我用鉗子夾了無(wú)菌棉球擦凈陰道內的積血，仔細觀(guān)察宮頸。對陰道和宮頸的視診是特別重要的，停經(jīng)、陰道出血和腹痛并不都代表宮外孕，還可能是宮內孕的自然流產(chǎn)，這時(shí)候如果醫生能夠看到宮頸擴張，甚至發(fā)現大團胚胎樣組織堵塞的宮頸口，就可以基本排除宮外孕診斷自然流產(chǎn)了。如果能夠及時(shí)鉗出組織物，病人的肚子馬上就不痛了，如果再做B超確認子宮里已經(jīng)沒(méi)有殘留物，問(wèn)題就解決了。她的宮頸很光滑，沒(méi)有異常發(fā)現。下一步是雙合診檢查。我戴了無(wú)菌手套的左手食指和中指放在她的陰道里，右手放在她的腹部，陰道里的兩個(gè)手指一邊向上托舉宮頸，一邊觀(guān)察她的面部表情，她很平靜。我問(wèn)她疼不疼，如果疼就叫宮頸舉痛陽(yáng)性，說(shuō)明盆腔內有炎癥或者出血，她說(shuō)不疼。我又摸了子宮，感覺(jué)稍稍大一些，軟一些，子宮右側輸卵管的部位有一些壓痛，但是摸不清具體的包塊。雙合診檢查對于女性來(lái)說(shuō)經(jīng)常是令人尷尬的，并不是人人都樂(lè )于接受并且能輕松對待的。尤其是小妍這種第一次上婦科檢查床的小姑娘，本來(lái)把兩腿分開(kāi)高高架起的姿勢已經(jīng)讓她十分難堪了，而且又是剛剛得知自己可能懷孕了還可能是宮外孕，雖然我一遍遍地學(xué)著(zhù)老師的樣子讓她深呼吸和放松，她仍然緊張得根本無(wú)法很好地配合我。這導致我根本沒(méi)有摸出什么陽(yáng)性的、結論性的發(fā)現。我只好讓她下來(lái)喝水憋尿去做B超，檢查暫時(shí)沒(méi)有太多異常發(fā)現，要好好看看右側輸卵管有沒(méi)有問(wèn)題。忽然想起來(lái)靜脈通道的事，我便提醒她：“喝水做B超之前，你要先去護士臺建立靜脈通道?！?div style="height:15px;">